Omuz, Üst Sırt ve Üst Kol Ağrısı

Omuz, Üst Sırt ve Üst Kol Ağrısı: Omuz, üst sırt ve üst kol ağrısı oluşturan kasların tetik noktaları beş gruba ayrılır: skalenler, kürek kemiği kaldırıcı kasları, rotatör kol ağzı kasları, üst kol kasları ve spinal kaslar. Skalenler boyun kasları olmasına rağmen skalen tetik noktalar ön kol ile elde ağrı ve diğer belirtilere neden olur. Skalenler, o kadar önemlidir ki bu bölgedeki ağrıda her zaman akla gelmelidir.Kürek kemiği kaldırıcı kasları; rhomboidler, levator skapula ve trapeziustur. Bu kaslar, kürek kemiğini omurgadan itibaren kaldırırlar ve kol ile elin her fonksiyonu için kürek kemiğine şeklini verirler.Tetik noktalar esas olarak üst sırt ile boyna ağrı yollar ve omza nadiren yansır. Trapezius ve levator skapula 4. bölümde anlatılmıştır.Dört rotatör kol ağzı kası, supraspinatus, infraspinatus, teres minör ve subskapularistir. Kürek kemiğini üst kol kemiği olan humerusun üst kısmına tutturur. Kolu çevirir ve omuz eklemini bir arada tutar. Rotatör kol ağzı kaslarındaki tetik noktalar, omuzdaki ağrıların çoğuyla birlikte klik ve gıcırtı sesleri ve hareket kaybının esas nedenidir. Omuz ekleminin fiziksel bozulmasının dolaylı sorumlusu olup rotatör kol ağzı kasları yırtık ve çıkıkları dahil ciddi fizik bozukluklara yatkınlık yaratır (1999, 538-571, 596-607).Üst kolu hareket ettiren kaslar deltoidler, teres majör, latissimus dorsi, korakobrakialis, biseps ve triseps kaslarıdır. Sadece son üçü gerçekte kolun parçasıdır. Bu gruptaki kasların tetik noktaları omuz, sırt ve üst kola ek olarak ön kol, el ve parmaklara da ağrı yollar. Spinal kaslar, omurgaları birbirine bağlar ve ornuzla doğrudan bağı yoktur. Üst sırt ağrısının en sık nedeni olarak orta ve alt sırtın benzer kaslarıyla birlikte 8. bölümde anlatılmıştır.

Skalenler Skalenler, boynun her iki yanında bulunan üç veya dört adet küçük kas grubudur. Skalen, Yunanca "engebeli" kelimesinden türemiştir. Skalen kaslar, skalen üçgenin tüm kenarları gibi farklı boylardadır. Ek olarak tüm skalen kaslar, birkaç omurgaya bölünüp çeşitli uzunluklarda kas lifleri oluşturur. Tetik noktalar, kas liflerinin tam orta noktasında oluştuğu için skalenlerde pek çok noktada tetik nokta gelişebilir. Aşağıdaki vaka sunumları, skalen kasların ne kadar farklı sorunlar ortaya çıkarabileceğini gösterir. Her vakada da tetik nokta masajı sorunu çözmüştür.32 yaşındaki Betsy, birisi aracına arkadan çarpana kadar postanede çalışmaktaydı. Çok küçük bir kaza olmasına rağmen zaman zaman boynunun sağ tarajinda oluşan boyun spazmları onu işini yapamaz hale getiriyordu. Ağrı çok şiddetli olduğunda iyileşmesi için günler gerekiyordu. Bu arada çalışması imkansızdı.31 yaşında bir balet olan Hong sun, üst sırtta ve sol omuz iç kenarında oluşan bir ağrıdan yakınmaktaydı.Omzu üzerinden uzanıp parmaklarıyla buraya masaj yapabilmesi iyi hissettiriyordu ama ağrısını durdurmadı. Yıllarca ağrı çekti.17 yaşındaki Ağrı, başarılı bir çello öğrencisiyken omuz, kol ve ellerinde uyuşukluk ve kuvvet kaybı nedeniyle çalmayı bırakmak zorunda kalmıştı. Ailesi, sorunun havuzda boynunu zorlayan bir kaza ile ilişkili olabileceğini düşünmekteydi. Binlerce dolarlık tıbbi testler sonuç vermedi.56 yaşındaki Gerhard, bir buçuk yıl önce buzda düştükten sonra sol omuz ve üst kolunda ortaya çıkan öldürücü ağrılardan yakınmaktadır.Herhangi bir şey kaldırmaya veya taşımaya çalıştığında ağrı artmaktadır.Fizik tedaviyle ağrı daha da kötü olmaktadır.49 yaşında bir çömlekçi olan Connie, omzunda ve sağ kolunun tümündeki ağrı nedeniyle acı çekiyordu. Sabahları her zaman daha kötü olmakta ve ağrı, bazen gece uykudan uyandırmaktadır. Ön kol ve eli çoğunlukla uyuşuk olup sıklıkla elini şişmiş hissetmektedir. Biraz daha kötüleşirse işini terk edip kendine bakamayabileceği fikri zihnini meşgul etmeye başlamıştır. Belirtiler Skalenlerdeki tetik noktalar, göğüs, sırtın üst kısmı, omuz, kol ve elde şaşırtıcı derecede yaygın ağrı, uyuşma ve diğer anormal duyulara neden olur (Şekil 5.1,5.2, ve 5.3). Ağrı, bazen de boynun arkasında olabilir (şekillerde gösterilmemiştir). Skalen kaslardaki tetik noktaların herhangi birisi, yansıma bölgelerinin herhangi birinde belirti oluştursa da bazı tetik noktalar belli bölgeleri tercih edebilir.

Örneğin, orta ve arka skalenlerin alt kısmında yer alan tetik noktalar,göğüs ağrısının en sık görülen nedenidir. Orta ve ön skalenlerin üst kısmındaki tetik noktalar ise daha sıklıkla kolun üst kısmındaki ve omuzdaki ağrının sebebidir. Skalenler, tamamen sternokleidomastoid kasları tarafından gizlendiği için nadiren sorunun nedeni olarak akla gelir (Şekil 5.4). Skalenlerde ağrıya nadiren rastlanır ancak skalen tetik noktalan, yansıma bölgelerindeki ağrıların temel nedeni olabilir. Klasik tedavilerin başarısızlığında sık rastlanan kritik bir nokta da, şüphelenilmeyen skalen tetik noktalandır. Skalen yansıma bölgelerinde uydu tetik noktaların oluşması, skalen tetik noktalarını göğüs, sırtın üst kısmı, omuz, kol ve eldeki ağrıların en sık görülen nedeni haline getirmektedir (1999, 514-525; Lindgren, Manninen ve Rytkonen 1996, 254-256). Skalenlerin yol açtığı belirtilerin başka belirtilerle karıştırılmasına da kolaydır. Skalen tetik noktalarının yol açtığı üst sırt ağrısına daima yanlışlıkla rhomboid kasların neden olduğu düşünülür. Skalen tetik noktalarının klasik bir bulgusu olan boyun ve omuzda huzursuzluk, sinirsel bir tik olarak değerlendirilir. Skalenlerden göğse yansıyan ağrı ise göğüs ağrısı olarak düşünülür. Skalenlerden omza gönderilen ağrı ise daima bursit veya tendinit olarak adlandırılır.Üst kolun alt kısmında, ön ve arkada skalenden yansıyan ağrı ise yanlışlıkla kas zorlanması olarak teşhis edilir.Omuz, kol ve eldeki skalenden yansıyan ağrılar bir nöroloğun omurganın hasar gördüğünü veya çökmüş bir diskin, bir boyun siniri köküne baskı yaptığını düşünmesine neden olabilir (1999, 509-511; Long 1956, 22-28). Tetik noktalar, skalen kasları kısaltarak birinci kaburga kemiğinin, köprücük kemiğine doğru çekilmesine böylece o bölgeden kola doğru giden kan damarları ve sinirlerin sıkışmasına yol açar. Nöronasküler (sinir ve damara ait)yakalanma olarak tanımlanan bu durum,kan akımı ve sinir uyarı dağılımının engellenmesi durumu, kol ve elde ağrı, şişme, uyuşma, karıncalanma ve yanmaya neden olur. Sinir ve damarlara baskı sonucu oluşan belirtilerin toplamının adı, torasik outlet sendromudur (omuz bölgelerinde sinir sıkışması) ama genellikle yanlışlıkla karpal tünel sendromu (el bileğinde sinir sıkışması) tanısı konur. Umulmadık şekilde eşyaları düşürmenize neden olan skalen kaynaklı ön kol ve elde güçsüzlük, nörolojik bozukluk olarak değerlendirilir. Kesilmiş kol veya eldeki hayalet ağrı, skalen tetik noktadan kaynaklanıyor olabilir (1999, 505; Sherman 1980, 232-244).Skalen tetik noktalarının oluşturduğu belirtiler kaybolmayınca size olayın beyninizle ilgili olduğu söylenebilir. Bu tanı, özellikle skalen tetik noktası kaynaklı uykusuzluk, huzursuzluk ve depresyon durumunda konur. Bu kaynaktan çok çeşitli belirtiler ortaya çıkar ve ağrının nedeni yanlış anlaşılır. Bir kez nedenin boynunuzdaki skalen tetik noktası olabileceği anlaşıldığında, çözüm oldukça kolay ve hızlıdır (1999, 504-525).

Nedenler Skalen kasları sizin boynunuzun her iki tarafına ve üst iki kaburganıza tutunur. Skalenler, boynunuzun sabitlenip eğilmesine yardımcı olsalar da esas görevleri, soluk aldığınızda her iki taraftaki üst iki kaburgayı yukarı kaldırmaktır. Her nefes almada aktif olarak rol oynarlar ve zorlu aktivitede aşırı çalışırlar.Diyafram yerine alışkanlık olarak göğüs ile nefes almak, skalen kasları aşırı yorar. Basit gerginliğe bağlı sık soluma da onları aşırı çalıştırır, Ruhsal gerilime maruz kişilerin skalen kaslarında tetik noktalar oluşur. Astım veya akciğer zarı iltihabı gibi nefes alma mücadelesi verenler ve zatüre, bronşit, alerji, soğuk algınlığı gibi nedenlerle çok kötü öksürenlerde de skalen tetik noktası gelişebilir. Üremeli çalgı çalmak, skalen sorununa yol açabilir (1999, 510-511).Düşme veya araç kazasında şiddetli kafa hareketlerinin de daha sonra skalen tetik noktası gelişmesine neden olmasını bekleyebilirsiniz. Kazaya bağlı omurga travmasından skalenler ve sternokleidomastoidler kötü şekilde etkilenir ve bu tip kazalata bağlı ağrı tedavisinde bu durum kolayca göz ardı edilir. Kazadan sonra devam eden üst sırt, omuz, kol ve ellerdeki nörolojik belirtiler bizi skalenlere götürür (1999, 511). Skalenler, kafanın ağırlığını taşımaya yardım eder. Dengesizlik yaratan her şey onlara yük getirir. Postürdeki bozukluğun başın merkezini dışa almış olabileceğinin farkında olmalısınız. Omuzları çökertmek, kafayı öne çıkartmak bu kaslarda tetik noktaların oluşumuna neden olur (1999, 510-511).

Tedavi Skalenlerleri bulma ve onlarla uğraşmadaki başarınız onların sternokleidomastoidle olan ilişkisini anlamanıza bağlıdır (Şekil 5.4). Ön skalen, en öndeki skalen kastır ve sternokleidomastoidle boyun omuru arasında yer alıp tamamen gizlidir. Orta skalen, ön skalenin arkasında yer alıp boynun daha yan tarafındadır ve alt yarısı, sternokleidomastoid den bağımsızdır. Arka skalen, orta skalenin arkasında yatay olarak köprücük kemiğinin üzerindeki üçgenin üzerinde ve trapeziusun Şekil 5.5 Ön Skalen Masajı ön kenarının altında bulunur. Dikey yerleşimli dördüncü skalen kası skalenus minimus ön skalenin hemen arkasında bulunur. Herkeste skalenus minimus bulunmaz: bu normal bir insan varyasyonudur.Skalenler, boyna sıkıca tutunur ve yumuşaklar, gevşek sternokleidomastoidlere göre daha sıkı hissedilir. Skalenlere masaj yaptığınızda aslında altındaki kemik omurgaya karşı basınç uygularsınız.Soruna neden olan temel ön skalen kaslara masaj uygulamak için parmaklarınızı sternokleidomastoidle boyun omurgaları arasında sokmanız gerekir. Bunu yapmak için sternokleidomastoidi sanki masaj yapacakmış gibi başparmak ve parmaklarınız arasında kavrayın. Sonra başparmağınızı ilerletip parmaklarınızla sternokleidomastoidi nefes borusuna doğru itin. Burada amaç, sternokleidomastoidi bir kenara iterek parmak uçlarınızı omurga önünde mümkün olduğu kadar ilerletmektir. Bu pozisyonda ön skaleninizi parmak uçlarınızla vertebraya karşı yoğurabilirsiniz (Şekil 5.5).Bu işlem, tetik nokta ile karşılaşana kadar acı vermez ki tetik nokta çok ağrılıdır. Skalen tetik noktasına baskı, aşırı ağrıya ve başınızı aniden kaldırıp çekmenize neden olur yani, sanki bir sinire bastırıyormuşsunuz hissi verir. Aynı zamanda yansıyan ağrı veya diğer belirtilerin oluştuğunu ya da arttığını hissedersiniz. Bu, yansıyan miyofasiyel ağrının gerçek olduğunu gösteren ikna edici bir kanıttır.

Masaj vuruşlarını, parmak uçlarınızla boynun kenarına doğru kas içinden iterek uygularsınız. Boynun cildi,parmaklarınızca birlikte hareket etmelidir. Vuruşun sonunda, ki bu en fazla 3 cm olmalı, basıncı kaldırın, parmağınızı tekrar başladığınız noktaya getirin. Bu işlem, sternokleidomastoidin arka kenarından ve kulak altından köprücük kemiğine kadar uygulanmalıdır. En kötü tetik noktalarınızın bazılarını sternokleidomastoidin arkasındaki köprücük kemiğine tutunduğu yerde bulacaksınız (Şekil 5.6). O noktada, köprücük kemiğinin arkasına saklanmış tetik nokta bile bulabilirsiniz.Orta skalene masaj uygulamak için aynı vuruşları boynun kenarlarında kullanın. Bir seansta her bir skalen tetik noktaya 6 vuruş yeterlidir. Her gün 6-8 kez seansı tekrarlayın. Skalenlerinizde beş tane bile tetik nokta bulabilirsiniz. Arka skalene masa; yapabilmek için orta parmağınızı trapezius kasının altına, kasın köprücük kemiğine tutunduğu bölgeye doğru bastırın (Şekil 5.7). Aşağıya doğru basınç uygulayın. parmağınızı boğazınıza doğru köprücük kemiğine paralel sürükleyin. Bu vuruş 3 cm uzunluğunda olmalı ve elleriniz ciltle beraber hareket etmelidir. Vuruşlarda parmağınızın ucunda hissettiğiniz kemik yapı, birinci kaburganın üst yüzeyidir. Arka skaleni ihmal etmeyin. Diğer skalenlerde olmasa bile o noktada tetik nokta bulunabilir. Cilde hasar vermeden skalenlere etkin bir .şekilde masa; yapmak için tırnakları dibinden kesip törpülemek gerekir. Skalenler anlayıp, yerini bulup tedavi edilmesi en güç kaslardır ancak başarı sağlamak için uğraşmaya değer.