Şekerli Diyabetle Diyet

Şekerli diyabet, insülin salgılanmasının mutlak ya da nisbi eksikliğine ve/veya insülin'in periferik hücrelerdeki etkisinin güçleşmesine bağlı olarak gelişen, başlıca göstergesi kan şekerinin yükselmesi olan endokrinmetabolik bir bozukluktur. Kan şekeri yükselmesi, idrara şeker geçmesi (glükozürir ile birlikte olabilir. En belirgin biyokimyasal bulgular karbonhidrat metabolizmasını ilgilendiren hiperglisemi ve glükozüri olmakla birlikte, protein ve yağ metabolizmasında da bozukluklar gelişir. Şekerli diyabet, insülin salgılanmasında ağır bir yetersizlik sonucu gelişmişse ve tedavisiz kalırsa, metabolik bozukluklar hızla diyabetik keto asidoz denen ağır bir biyokimyasal ve klinik tabloya ilerler ve acil olarak tedavi edilmesi gereken bir dahili acil vaka ortaya çıkar. Uzun dönemde ise gerek bu vakalarda gerek insülin eksikliğinin nisbi olduğu ve/veya insülin' in periferik etkinliğinin azalmış olduğu vakalarda, periferik sinirlerde otonom sinirlerde, küçük damarlarda ciddi komplikasyonlar gelişir ve diyabetik kimseler aterosklerotik hastalığa, doğum komplikasyonlarına, enfeksiyonlara diğer kimselerden çok daha fazla eğilimli olurlar. Küçük damarların, arterların ve sinirlerin tutulmasına bağlı olarak böbreklerde, gözde, ayaklarda ve kalpte bu organların anatomisini ve fonksiyonlarını ciddi şekilde bozan lezyonlar gelişir. Şekerli diyabetin belli başlı komplikasyonları Tablo 20.1 de özetlenmiştir.

Diyabet kelimesini ilk kez Anadolu' lu, Kapadokya' lı (Göreme - Ürgüp) bir hekim olan Aretaeus, İsa'dan bir yüzyıl önce kullanmıştı. Bu kelime Yunanca sızma anlamına gelmektedir. Aretaeus, hastaların bol idrara çıkışma ve zayıflamalarına bakarak etlerin eriyip idrarla süzüldüğünü düşünmüştü. Büyük Türk bilgin hekimi İbn-i Sina, şeker hastalığım idrarın tatlılığından teşhis edebilmekteydi. Gerçi, Aretaeus'tan da İbn-i Sina'dan da çok önceleri eski Hind Tababetinin klasik eserleri SusrutaSamhita ve Caraka - Samhita'da şeker hastalığında idrarın karıncaları ve böcekleri çekecek kadar tatlı olduğundan söz edilmiştir va İbn Sina'nın bu eserleri okumuş olması da büyük olasılıktır. İdrardaki tatlılığın glükozdan ileri geldiği ancak 18. yüzyılda anlaşılmıştır. 1889'da von Mering ve Minkowski, köpeklerde pankreasın çıkarılması ile insandaki diyabete benzer bir tablonun oluştuğunu gözlemlediler. 1921'de Banting ile Best pankreastan insülin hormonunu elde ettiler ve diyabetin insülin eksikliğinden ileri geldiğini gösterdiler. Bunu izleyen yıllarda, insülin salgılanma mekanizmaları, karbonhidrat metabolizmasını ayarlayan diker hormonlar, insülinin yapısı, şekerli diyabetin oluşmasını kolaylaştıran faktörler, tedavide izlenecek en etkili yollar birer birer aydınlandı. Günümüzde şeker hastalan en ideal tedaviye kavuşmuş sayılamazlar ama ideale en yakın tedavilerin gelişeceği günler yakın gibi görünmektedir. Şekerli diyabet aslında etyolojisi farklı bir grup hastalığa verilen ortak bir ad olarak düşünülebilir. Tablo 20.2 de şekerli diyabet sınıflandırılması için bir örnek verilmiştir. Yeni bilgiler şüphesiz yakın gelecekte bu sınıflandırmayı da değiştirebilir. Burada, şekerli diyabet denince, genellikle, insüline bağımlı veya insüline bağımlı olmayan, oluşmasında genetik faktörlerin şüphesiz rol oynadığı, etyolojisi veya etyolojileri henüz kesin olarak aydınlatılamamış olan idiopatik şekerli diyabetler anlaşılmalıdır. İnsüline bağımlı şekerli diyabet veya jüvenil tip şekerli diyabet denen şekil İBD kısaltmasıyla ve insüline bağımlı olmayan şekerli diyabet veya erişkin tip şekerli diyabet denen klinik forma ise İBOD kısaltmasıyla gösterilecektir.

Etyoloji ve Epidemiyoloji: En sık rastlanan şekerli diyabet tipi insüline bağımlı olmayan diyabet (İBOD) tir. Çeşitli istatistikler bu tip diyabetin sıklığının toplam nüfusun yüzde biri ile yüzde beşi arasında değiştiğini göstermektedir. Şekerli diyabetin bu tipi bazı toplumlarda özellikle sıktır. Amerikan kızıl derililerinin Pima kabilesinde, Mikronezya'lı ve Polinezya' lılarda, bazı Avustralya yerlilerinde, şekerli diyabet çok sık gelişmektedir.

Bu kabilelerde 35 yaş civarında ve hele kişi şişmanlarsa, şekerli diyabet hemen daima belirmektedir. Bu topluluklarda diyabetin sıklığını; tarihlerindeki uzun açlık dönemlerini, vücutlarında yağ depo etmeye eğilimli, az enerji tüketen, tutumlu bireylerin asabilmesine ve bu kişilerin yeterli besin bulunca şişmanlamasına ve diyabetik hale gelmesine bağlayanlar olmuştur. Türkiye'deki sıklığın da, genel nüfus içinde yüzde bir iki arasında olduğu söylenebilir. İnsüline bağımlı olmayan diyabetin oluşmasında genetik faktörlerin rolü çok belirgindir. Buna karşılık genetik geçiş modeli üzerinde anlaşma olmamıştır. Diyabetin başlama yaşının ve ağırlığının kişiden kişiye çok değişmesi poligenik bir kalıtımı düşündürmektedir. Buna karşılık erişkin tip diyabetin, yani insüline bağımlı olmayan diyabetin de farklı formalarının olabileceği ve farklı şekillerinde genetik geçiş tarzının da farklı olabileceği düşünülebilir. Bu düşünceyi haklı çıkarabilecek gözlemler vardır. Örneğin seyrek bir şekil olan, çocuk ve gençlerde görülen insüline bağımlı olmayan diyabet tipinin otozomal dominant geçtiği telkin edilmektedir. Genetik geçen kusur, pankreas adacıklarındaki Beta hücrelerinin glikozu tanıma ve buna insülin salınımı ile cevap verme yeteneğinin azalması olabileceği gibi Beta hücrelerinin kendini yenileme yeteneğinin azalması da olabilir. II. tip şekerli diyabete yol açan genetik kusurun, sadece şişmanlığa bağlı olmayan, bir periferik insülin direnci olduğunu öne süren görüşler vardır. İnsüline bağımlı olmayan diyabette (İBOD), bu genetik kusur üzerine eklenen bir faktör şekerli diyabetin ortaya çıkmasına yol açar. Eklenen faktör sıklıkla şişmanlıktır. Genetik bir kusur olarak, yetersiz ve geç insülin salınımı şişmanlık, erişkin tip diyabetin (İBOD) klinik tablosunun ortaya çıkmasına neden olan örnekler içinde en sık rastlanılanıdır. Eklenen faktör gebelik olabilir veya gebelik önleme hapları, glükokortikoid'ler gibi bazı ilaçlar olabilir. Bunlar daha seyrek görülen örneklerdir. İBOD'da şişmanlık yaygın bir bulgudur. Bu tip diyabet vakalarının onda dokuzu veya onda sekizi şişmandır, yani ideal kilosunu yüzde on beş veya daha fazla taşmıştır. Şişmanlık insülin ihtiyacını birkaç kat arttırabilir. Şekil 20.1 de değişik tip diyabetiklerde ve normal kimselerde glikoza insülin salınımı cevabı ortalama değerlerle verilmiştir.

İnsüline bağımlı diyabet (jüvenil tip diyabet - İBD, İBOD'dan daha seyrektir. Ortalama bir sayı vermek gerekirse 4 - 5 İBOD'a karşılık ı İBD görülebilir. 20 yaşının altındaki her 300 - 500 çocuktan biri İBD‘lidir. İBD'nin etyolojisi İBOD'dan farklı olarak düşünülür. Burada bir genetik yatkınlık söz konusudur. Genetik geçişin HLA tipleri, yani doku grupları ile ilgisi vardır. İBD sıklıkla bazı doku tipleri ile birlikte olmaktadır. Özellikle DR 3 ve DR 4 tipleri ile birlikte görülür ve bu doku tipini gösterenler risk altında kabul edilebilir. Bu tip diyabette, diyabetin başlangıç döneminde, hatta diyabetin belirmesinden hemen önce pankreas adacık hücrelerine karşı oto - antikorların bulunduğu gösterilmiştir. Bu nedenle oto - immun bir adacık iltihabı ve harabiyeti sonucu geliştiği kabul edilir. İlk ortaya çıkışın mevsimsel değişiklik göstermesi, bazı vakalarda serumda Coxsackie B virüslerine karşı antikorların varlığı, seyrek bazı vakalarda Coxsekie B4 ansefalomyokardit, kabakulak ve hepatit virüslerinin bu tip diyabete yol açabildiğinin gösterilmesi ve bazı hayvan deneyleri, oto - immun adacık iltihabını bir virüs enfeksiyonunun başlattığını telkin etmektedir. Bu gözlemler bu tip diyabette genetik olarak geçen kusurun viral adacık enfeksiyonlarına ve bu enfeksiyonlar sonucu oto - immun hastalık gelişmesine yatkınlık olduğunu düşündürmektedir. Ancak, sanıyorum bütün vakalar için bu etyolojik görüşün kabulü bakış açısını daraltabilir. Genetik kusur bazı vakalarda farklı bir kusur olabilir ve aynı klinik tabloya yol açabilir veya genetik kusur sadece viral enfeksiyonlara değil, değişik zararlı etkenlere karşı adacık hücrelerinin savunma cevabının zayıflığı olabilir. Bu tip diyabetin oluşmasında, bildiğimiz kadarı ile besinsel faktörler önemli bir rol oynamaz.

Klinik Özellikleri: İBOD (II. tip) genellikle 40 yaş civarında veya daha sonra başlar. Daha önce de belirttiğimiz gibi hastaların onda dokuzu veya onda sekizi şişmandır. Hastalık sinsi başlar. Glükozüriye bağlı poliüri, geceleri idrara kalkma (niktürt) , ağız kuruluğu, çok su içme başlıca şikayetlerdir. Kadınlarda vulva kaşıntıları çok sıktır. Bu tip diyabet ketoza dirençlidir ve önemli bir kolaylaştırıcı faktör araya girmezse (lökositozla seyreden ağır enfeksiyonlar vb.) hasta ketoasidoza girmez. Bazen bir komplikasyonu nedeniyle araştırılırken hastanın diyabetik olduğu ortaya çıkar. Bu tip diyabetik hastalar, diyabet komplikasyonları arasında özellikle aterosklerotik hastalığa adaydırlar. Tanı açlık kan şekerinin yüksekliği ve glükozürinin varlığı ile konur. Bazı durumlarda açlık kan şekeri tam bir fikir vermeyebilir ve yükleme yapmak gerekebilir. Son zamanlarda Dünya Sağlık örgütü (WHO), diyabet tanısı korken gözetilecek kriterleri standardize etmiştir. Tablo 20.3'te bu kriterlerin özeti görülmektedir. İBOD'da vakaların onda biri ya da onda ikisi şişman değildir. Bu vakalarda birkaç yıl sonra insülin yetersizliğin daha da ağırlaşması hastanın oral antidiyabeteklere cevapsız ve insüline bağımlı hale gelmesi beklenebilir. Şişman İBOD'lar ise oldukça uzun yıllar, bazen bütün bir ömür boyu insüline gereksinme duymadan ya sadece diyetle, ya da diyet ve oral antidiabetiklerle idare edebilirler.

İBD (1. tip) vakalarında ise diyabet çok daha genç yaşlarda başlar. Vakaların büyük bir çoğunluğunda diyabetin başlangıç yaşı 20nin altında veya 20 - 30 yaşları arasındadır. Bu vakalarda diyabet ani başlar, kısa sürede hasta keto - asidoza girebilir. İlk tanının hastanın diyabet komasıyla getirildiği hastanede konması, seyrek bir durum değildir. Bu vakalarda insülin salgılanmasında çok ağır bir yetersizlik vardır. Pankreastan hiç insülin salınamıyorsa, oynak diyabet denen ayarlanması zor bir diyabet tablosu ortaya çıkar. İBD'ler oral imtidiyabeteklere cevap vermezler, tedavide mutlaka insülin kullanmak gerekir. Bu hastalar Tablo 20.1 de gösterilen bütün komplikasyonlara aday olmakla birlikte, çoğunda ölüm nedeni mikroanjiopatinin bir sonucu olan diyabetik glomerulosklerozdur (diyabetik nefropati, Kimmelstiel - Wilson hastalığı). Diyabetik retinopatiye bağlı körlükler, ağır nöropatiler bu hastalarda sık görülen komplikasyonlardır. Tedavi ne kadar iyi düzenlenirse ve kan şekeri ne kadar normal sınırlar içinde tutulmuşsa komplikasyonlar da o kadar geç ve hafif olarak gelişir.

Genel Tedavi İlkeleri: Şekerli diyabette genel tedavi ilkelerini şöyle özetleyebiliriz :

1. Şişman, insülin bağımlı olmayan diyabette (şişman İBOD) kalori kısıtlaması ile hasta ideal kilosuna getirilir. Rafine karbonhidratlar kısıtlanır. Kompleks karbonhidratlar, diyetteki lif miktarı arttırılır. Sadece diyetle kan şekeri normal sınırlar içinde tutulamıyorsa (açlıkta ve toklukta oral antidiyabetikler verilebilir. Hastada kalp, solunum ve böbrek yetersizliği ya da karaciğer hastalığı varsa ve sadece diyetle idare edilemiyorsa diyet tedavisine, insülin tedavisi eklenmelidir. Ciddi damar ve organ komplikasyonları olmayan vakalarda, mümkünse hasta ideal kilosuna indikten sonra, sülfonilüre grubu oral antidiyabetikler de denenebilir.

2. Şişman olmayan ve insüline bağımlı olmayan diyabet'te (şişman olmayan İBOD) rafine karbonhidratlar kısıtlanır, bunun dışında serbest ve dengeli bir beslenme ayarlanır. Damar ve önemli organ komplikasyonu yoksa sülfonilüre grubu oral antidiyabetikler verilir. Bu hastalar şişman olmadıkları için, genellikle, sadece diyetle ayarlı tutulamazlar. Oral antidiyabetik olarak ikinci kuşak denen yeni sülfonilüreler seçilir (glybenclarnide, gliclazide (Dtamicron) glibornurid (Glutrit gibi). Önemli organ ve damar komplikasyonu varsa, insülin tedavisi tercih edilmelidir.

3. Açık diyabeti belirmemiş, sadece karbonhidrat tahammülsüzlüğü olan vakalar, şişmansa kalorileri kısıtlanarak ideal kilolarına getirilir, rafine karbonhidratlar kısıtlanır. Kompleks karbonhidratlar. diyetteki lif miktarı arttırılır, aterojen olmayan bir diyete geçilir. Genellikle başka bir tedavi gerekmez. İlk iki grupta olduğu gibi şüphesiz bu grupta da oturgan yaşayan hastalarda fizik faaliyet arttırılır.

4. İnsüline bağımlı diyabette (İBD) tedavinin ana kuralı diyet ve insülin tedavisidir. İnsüline bağımlı diyabet çocukluk ve gençlikte başlayan, ömür boyu süren bir hastalık olduğu için, bu hastalarda diyet ve insülin tedavisi kadar eğitim arkadaşça yaklaşım ve psikolojik yardımlar da önemlidir. İnsülin tedavisi için bazı genel kuralları tekrarlamak da yarar olabilir.

a. İnsülin infüzyon pompaları henüz yaygın kullanıma girmediğine göre, mutlaka multipi insülin enjeksiyonları yapılmalıdır. Bunun için iki türlü program uygulanabilir. Birinci programda:

- Sabah kahvaltıdan 20 - 30 dakika önce NPH + Solübi insülin

- Öğle yemeğinden 20 - 30 dakika önce solübi insülin (kristalize)

- Akşam yemeğinden 20 - 30 dakika önce solübl insülin tarzında insülin yapılır. İnsülinler deri altına yapılır. Günlük toplam insülin gereksinmesinin yarısı NPH insülin şeklinde, geri kalan yarısı ise üç öğüne bölünerek solübl insülin şeklinde (kristalize) yapılabilir. Hasta kendi enjeksiyonlarını kendi yapmalıdır. Bunun için hasta eğitilir. Çeşitli enjektörler kullanılabilir. Ancak, günümüzde disposabledenen plastik insülin enjektörleri çok kullanışlıdır. Ülkemizde de kolay bulunmaktadır. Bunlar dikkatli olarak açılıp kapatılır ve buz dolabında tutulursa 5 - 6 kez kullanılabilir. Hatta, iğneleri ayrı satın alınarak daha çok da kullanılabilir.

İkinci bir program örneği şöyle olabilir :

- Sabah kahvaltıdan önce

- Akşam yemeğinden önce NPH + Solübl insülin NPH + Solübl insülin

Bu programda sabah NPH dozu daha yüksek tutulur. Öğle yemeği hafif olur. Üçüncü bir seçenekte ise sabah ve akşam yemeklerinden önce solübl insülin ve akşam yatarken (23.00civarı) NPH insülin yapılabilir. MültipI ınsülin enjeksiyonu programları hekimin kararına ve hastanın yaşantı koşullarına göre çok değişik düzenlenebilir. Temiz domuz insülinlerinin, etki ve yan etki bakımından insan insülininden pek farkı yoktur. İnsülin dozlarının en iyi ayarı, kan şekerine hasta evinde bakarak ve kendi -yaşantısı içinde şeker profilini çıkararak yapılabilir (ev kontrolu). insülin tedavisinde kabilse iyi arıtılmış insülinler (monocomponent., -rare immunogenicum) seçilmelidir. Domuz insülini insan insülinine daha yakındır. Domuz insülinindeki tek amino asit farkını değiştirerek tam insan insülini haline getirmek ve genetik mühendisliği ile E. coli bakterilerine insan insülini ürettirmek mümkün olmuştur. İnsülin enjeksiyonlarını günde birkaç kez yapmak kan şekeri ayarını kolaylaştırır ve komplikasyonları geciktirir. Bazen deri altına yapılan insülin, dokudaki proteolitik enzimlerle kolay yıkılır ve sanki yalancı bir insülin direnci varmış gibi bir tablo oluşabilir. Bu antikeriara bağlı gerçek insülin direncinden kolaylıkla ayrılabilir. Bu durumda deri altına enjeksiyonlar yerine 4 saat aralıklarla kas içine solübl insülin yapılırsa çok daha az dozlarla kan şekerinin ayarlandığı görülür. Böylece durumlarda insüline aprotinin karıştırılması önerilmiştir. İnsülin tedavisinde hipoglisemilere de çok dikkat etmelidir. Hipoglisemi hecmelerinin ardından diyabet daha dik başlı bir hal alabilir ve hipoglisemi hecmeleri gözden kaçmışsa insülin dozları gereksiz yere arttırılır ve bir kısır döngü ve girilir. Buna Somogyi etkisi denir.

Şekerli Diyabette Diyet Tedavisi:

Günlük Kalori: İBOD vakalarının onda sekizinin şişman olduğunu söylemiştik. Şişman diyabetikler kilo verince karbonhidrat tahammülleri artar, insülinin dokulara bağlanması ve etkinliği önemli ölçüde düzelir. Hasta: kan şekerini normal sınırlar içinde tutabilmek için çok daha az insüline gereksinme gösterir. Diyabetiklerde günlük kalori hesaplaması için Tablo 20.4 teki örneğe uyulabilir. Şişman kimseler çok daha kısıtlı diyetlere de konabilir. Ancak çok kısıtlı diyetler iş gücünü azaltır, ayaktan uygulanmaları zordur. Aşırı açlık, insülin salgılanmasını tembelleştirebilir. Çocuklar için gerekli kalori hesaplanırken şu basit formülden yararlanılabilir: Günde 1000 kalori esas alınır her yaş için 100 kalori eklenir. Boy uzamasının hızlı olduğu buluğ çevresi çağlarda kalori gereksinmesi çok artar (245. sayfada Tablo 13.1 e bakılması). Erkek çocuklarda kalori gereksinmesi 14 - 15 yaşları civarında 3000 kalori kadardır. Kız çocuklarda kalori gereksinmesi biraz daha düşüktür. Şişman İBOD'lar için bazı hekimler diyetin başlangıcında bir veya iki hafta süren bir açlık kürü önerirler. Bu kür ideal ağırlığını 25 kg veya daha fazla taşmış olanlar için düşünülebilir. Bu diyette şekersiz çay, kahve, ıhlamur dışında hemen hiç bir şey verilmez. Hasta istenen hızla kalori vermezse bu açlık haftaları aralıklı olarak tekrarlanabilir. Açlık haftalarının arasında da verilen kalori 1000 kaloriyi geçmez. Bu açlık kürü sırasında aşağıdaki noktalara dikkat etmek gerekir.

1. Kanda ürik asit düzeyi yükselebilir. Eğilimli kimselerde gut krizi ortaya çıkabilir.

2. Önemli ölçüde protein kaybı olur.

3. Sodyum ve potasyum ile birlikte aşırı su kaybedilebilir, hipovolemi gelişebilir.

4. Plazmada keton cisimleri artar, pH 7.3080 kadar düşebilir.

5. Glikagon, büyüme hormonu gibi diyabetojenik hormonların salınımı açlıkta artar.

6. Açlık kürü sırasında kesinlikle diüretikler ve tansiyon düşürücüler verilmez.

7. Günde en az 3000 ml sıvı verilir.

8. Gebelere ve daha önce psişik bozukluklar geçirmiş olanlara uygulanmaz.

Bu diyet ağır bir uygulamadır, ama ideal kilosunu % 75 veya daha fazla taşanlara uygulamakta fayda vardır. Karbonhidrat metabolizması hızla düzene sokulabilir. Bu diyet günde 400 - 700 kalori içerecek şekilde hafifletilebilir. Günde 400 gm yağsız et veya balık veya tavuk eti öğünlere bölünerek verilebilir. Bunun ortalama 30 gm kadarı kaçınılmaz olarak yağdır. Bu diyet sırasında bir mültivitamin - mineral preparatı mutlaka verilir. Ayrıca günde 1 g KCI (potasyum klorür) verilmelidir. Bazı değişiklikler yapılabilir. Et 250 gm a indirilir, sabahları bir yumurta eklenir. 250 gm kadar yeşil fasulye veya bir kabak haşlanarak verilebilir. Ağır açlık veya açlığa yakın diyetler genç kız ve kadınlarda adet kesilmelerine yol açabilir. Anorexia nervosa gelişebilir. Çok şişman olmayan vakalarda mutlaka ılımlı diyetler tercih edilmelidir. Kilo vermenin durakladığı dönemlerde kısa süreli açlık kürleri yapılabilir. Şekerli diyabette ılımlı bir zayıflatıcı diyete şu örnek verilebilir:

Ilımlı fizik faaliyeti olan, orta derecedeki şişman bir İBOD'da diyet. Hasta ideal kilosuna inince, diyet fizik egzersiz tavsiyeleri ile birlikte açılır. Açılırken özellikle sebze ve baklagiller eklenir veya arttırılır.

Sabah: 1 dilim esmer ekmek şekersiz çay 40 gm beyaz peynir haftada bir gün bir yumurta

Öğle: 1 dilim esmer ekmek 150 gm yağsız et veya tavuk eti veya balık eti 1 tabak haşlanmış sarı veya yeşil sebze 1 hıyar ve ı domates veya 3 - 4 yaprak yeşil salata ve havuç rendesi.

İkindi: 1 bardak şekersiz süt veya ayran

Akşam: Öğle gibi, yalnız hıyar ve domates yerine ı elma veya 1 portakal veya ı dilim kavun veya karpuz vb.

Gece yatarken: 1 bardak ayran veya şekersiz bir fincan süt. Öğle ve akşam yemeklerinde 1 çorba kaşığı sıvı yağ haşlanmış sebze veya salataya konabilir. Günde yarım limon ve sirke serbesttir. Sabah kahvaltısında 1 dilim ekmeğe bıçak ucu ile tereyağı sürülebilir. Diyetin toplam kalorisi 1100- 1200 civarındadır. Hasta düzenli uyguladığı ve normal yaşantısını sürdürdüğü takdirde ılımlı bir tempoda kilo verir. Hasta kilo veremiyorsa, hastane gözetimi altında daha ağır diyetlere ve açlık kürlerine alınır.

Zayıflama rejimlerinde iştah kesici ilaçlardan yararlanma, bazı özel durumlar dışında, gerekli ve istenir değildir (Şişmanlık bölümüne bakılması). Cerrahi girişimlerle fazla yağlan alma ya da bağırsaklarda kısa devreler oluşturma, genellikle, tercih edilmez (Şişmanlık bölümüne bakılması).

Karbonhidrat Miktarı: İnsülin ve oral antidiyabetiklerin keşfinden ve tedaviye girişinden önce, diyabet tedavisinin ana ilkesi karbonhidrat kısıtlamasıydı. İnsülin ve oral antidiaybetiklerin keşfinden sonra karbonhidrat kısıtlamasının gereksiz olduğu düşünülmeye başlandı. Hatta hastayı fazla yağ almaktan korumak için fazla karbonhidrat öğütlenir oldu. Bazı çalışmalar, kalori sabit kalmak üzere, yağı kısarak karbonhidrat vermenin hafif diyabeti olan kimselerde, diyabet ayarını kolaylaştırdığını gösteriyordu. Ancak 1965 den başlayarak fazla karbonhidrat almanın, kan lipidlerini ve özellikle trigliseridleri arttırdığını gösteren çalışmalar, karbonhidrat korkusu yarattı. Şimdi hemen herkes zararlı olanın rafine karbonhidratlar olduğunda düşünce birliği halindedir. Sonuç olarak günlük kalori istenen düzeyde sabit tutulmak koşulu ile günlük kalorinin % 50 sinin karbonhidratlardan sağlanmasının diyabetin ayarlanmasını güçleştirmeyeceğini, tersine kolaylaştıracağını söyleyebiliriz. Yeter ki bu karbonhidratlar, sebzelerden ve baklagillerden alınan rafine edilmemiş karbonhidratlar olsun. Karbonhidratlar ne kadar rafine edilmiş durumda ise diyabet ayarını o kadar bozmaktadırlar. Tersine lifli karbonhidratlar diyabet ayarını kolaylaştırmaktadır. Bunu sağlamak için hastanın karbonhidratını, esmer ekmek, kuru fasulye, nohut, bakla ve mercimekten almasını sağlayacak şekilde diyet düzenlenir. Şeker içeren bütün besinler yasaklanır. Patates ve meyve ılımlı ve dikkatli verilir. Fazla kilolu değilse yeşil ve san sebzelerin alınması serbest bırakılır. Bu düzenlemede hasta bitkisel kaynaklı proteinleri de bolca alınır. Buna eklenecek az miktardaki süt, peynir, yumurta, et veya balık gibi besinlerle ideal bir beslenme sağlanabilir. Besinlerdeki karbonhidrat miktarları için 50. sayfada Tablo 5.4 e bakılabilir. Yapay tatlandırıcılar konusu Karbonhidratlar bölümünde oldukça geniş olarak anlatılmış ve tartışılmıştır. Okuyucu mutlaka o bölümü de gözden geçirmelidir.

Şişman olmayan, orta derecede fizik faaliyeti olan bir diyabetik hastaya şu şekilde tartısız diyet tavsiyeleri yapılabilir:

Kesinlikle yemeyecekleri: Şeker ve içinde şeker olan bütün yiyecekler.

Kısıtlı yiyecekleri: Makarna ve hamur işleri. Bunlardan herhangi birinden haftada iki porsiyondan fazla yememelidir.

Ilımlı yiyecekleri: Meyve (günde bir elma veya bir portakal veya 1 dilim kavun veya karpuz vb.). Pirinç pilavı, patates (az miktarlarda ve seyrek yenmeli, Çorbalara un konmamalı, sebze ve mercimek ve pirinç çorbaları tercih edilmelidir. Kurabiye, tuzlu krik krak vb. çok az yenmelidir.

Serbest yiyecekleri : Et, balık eti, tavuk eti, peynir, yoğurt, yeşil ve sarı sebzeler, fasulye, nohut, mercimek, bakla, soğan, sarımsak.

Not: Diyabetik hastalar diğer kimselerden daha fazla koroner kalp hastalığına ve diğer damar hastalıklarına aday olduğuna göre yemekler sıvı yağlarla (ay çiçek yağ gibi) pişirmeli kabil oldukça et yerine haşlama veya ızgara balık yenmeli, sigara kesinlikle içilmemeli, sakatat'tan çekinmeli, yumurta haftada iki iyi geçmemelidir. Bol C vitamini sebzelerden alınmalıdır.

Lifli Besinler: Besinlerdeki lif miktarının aterosklerozdan, kolon divertikülozundan, safra taşından hatta akneden koruduğuna dair birçok yayınlar vardır (V. Bölüm - Karbonhidratlar, 52. sayfaya bakılması). Şekerli diyabetin lifli karbonhidratlarla çok daha iyi ayarlandığından biraz önce söz etmiştik. Kepek ve liflerin bu faydalı etkileri yanında bazı minerallerin, kalsiyumun emilimini azaltıcı etkileri olabilir. Her şeyde olduğu gibi aşırılığa kaçmadan liften ve kepekten zengin diyet tavsiyeleri yapılmalıdır.

Proteinler: Erişkin tip diyabette genellikle özel bir sorun değildir. Ancak karbonhidratları aşırı kısıtlamak ve yağlardan kaçınmak kaygıları, aşırı proteinli diyetlerin ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu diyetler pahalı olabileceği gibi, diyabetin ağırlaşması sonucunu da doğurabilir. Hayvansal proteinlerin biyolojik değerleri yüksektir, yani tüm esas amino asitleri içerirler (IV. Bölüm, Proteinler' e bakılması). Ancak erişkin kimselerin çok fazla hayvansal protein almaları zorunlu değildir. Erişkin bir kimsede kg başına 1.4- 1.6 gm protein alımı ve bunun yüzde yirmisinin biyolojik değeri yüksek hayvansal protein olması yeterlidir. Böbrek yetersizliği gelişmiş olan (azotlu madde retansiyonu başlamış olan) vakalarda günlük protein alımı 20 - 40 gm a kadar kısılır ve proteinin biyolojik değeri yüksek olan proteinler olmasına dikkat edilir. Büyüme çağındaki diyabetikler daha fazla protein almalıdırlar. Ekonomik güçlükler varsa, aile eğitilmeli ve bu çocuklar bitkisel proteinlere ek olarak hiç olmazsa günde bir yumurta yemeli ve sakatat vb. protein kaynaklarına yöneltilmelidir. Erişkin tip diyabetiklere et çok yendiği zaman ne kadar yağsız olmasına özen gösterilirse gene de önemli miktarda hayvansal yağ ve kolesterol aldığı hatırlatılmalıdır.

Yağlar önemli kalori kaynağıdır. Uzun zamandan beri, gerek diyetteki toplam yağ miktarının fazlalığının, gerek günlük alınan kolesterol fazlalığının ve özellikle alınan yağların doymuş yağ asitlerinden oluşan katı yağlar olmasının aterosklerozu hızlandırdığı görüşü yaygındır (VI. Bölüm - Lipidler ve xıx. Bölüm - Ateroskleroz'a bakılması). Bu görüş son zamanlarda da doğrulanmıştır. Şekerli diyabet ateroskleroza özellikle zemin hazırlayan bir hastalık olduğuna göre diyabetik kimseler aşırı yağ almaktan ve kolesterolden zengin besinlerden uzak durarak yaşamalıdır (besinlerin kolesterol ve yağ içerikleri için 64 - 65. sayfada Tablo 6.6 ya bakılması). Ayrıca hasta yemek yağı olarak çoklu doymamış yağ asitleri içeren sıvı yağlan (ayçiçeği yağı gibi kullanmalıdır. Balık yağı, et ve kümes hayvanları yağı gibi doymuş yağ asitleri içermez, bu bakımdan zararsız, hatta faydalı gibi kabul edilebilir (ibod sayılarına göre yağların doymamışlık derecesi için 57. sayfada Tablo 6.2 ye bakılması).

Sonuç olarak hastaların günde 50 - 70 gm yağ almalarının ve bu yağların mümkün olduğu kadar doymamış yağ asitlerinden oluşmasına dikkat etmeleri öğütlenebilir.

Vitamin ve Mineraller: Zayıflama diyetleri sırasında, ne kadar dengeli bir beslenme düzenlenirse düzenlensin bir mültivitaminmaden preparatı verilmesinin uygun olduğunu düşünüyoruz. Diyabetik kimselerin birçok vitaminlere olan gereksinmesi, diyabetik olmayan kimselerden fazladır. Diyabetikler poliüri nedeniyle bazı madenleri fazlaca kaybedebilirler ve osteoparaza da eğilimleri fazladır. Gereken' durumlarda kalsiyum ekleri yapılabilir. Diyabetik otonam nöropetiye bağlı ishaller, bazen emilim kusurları yaratabilir. O zaman eksik bütün vitamin ve madenler yerine konmalıdır: Krom eksikliği glikoz kullanımını büsbütün güçleştirebilir (135. sayfaya bakılması), çinko eksikliği ise, diyabetiklerde zaten geciken yara iyileşmesinin daha da gecikmesine yol açabilir.

Alkol: Önemli bir kalori kaynağıdır (1 gramında 7 kalori Kısıtlı kalori alan bir hastanın alkol alması doğru değildir. Bazı tatlı alkollü içkiler karbonhidrat da içerir. Kilo fazlalığı olmayan ve diyabetik nöropati gelişmemiş kimseler ılımlı bir şekilde alkol alabilir. Bazı diyabetikler alkol ile birlikte bir oral antidiyabetik olan klorpropamid alırlarsa, yüzde kızarıklık, baş ağrısı gibi hoş olmayan belirtiler ortaya çıkar. Bu genetik özellik, bazı ailelerde diyabete yol açan genle birlikte geçer ve bu tip diyabette, diyabetin organ komplikasyonlarının hafif seyrettiği öne sürülmüştür.

İnsüline Bağımlı Diyabeti: İnsüline bağımlı diyabetiklerde n. tip) diyabet başlangıç yaşı genellikle çocukluk ve gençlik çağındadır. Bu hastalar bedensel ve ruhsal gelişmelerini tamamlamak toplumda bir yer tutmak durumundadır.

Bu kimselerde endojen insülin az olduğu için mutlaka dışarıdan insülin verilmesi zorunluluğu olmakla birlikte insülin eksikliğinin derecesi hastadan hastaya farklı olabilir. Endojen insülini hiç olmayanlarda kan şekeri daha kaynaktır ve diyabetin ayan daha güç olabilir. Bu, tip insüline bağımlı diyabete kaynak diyabet (brittle diyabetes) denir. Ancak son zamanlarda bu tip diyabette asıl nedenin bazı kimselerde deri altından verilen depo insülinlerin emilimlerinin diğer insanlardan farklı ve düzensiz olması olduğu telkin edilmektedir. İnsüline bağımlı diyabette aşağıdaki diyet ilkelerine uymamak da diyabetin ayarını çok güçleştirir. Aşırı ve gereksiz diyet öğütlemeleri ise hastayı bezdirebilir.

1. Hastanın alması gerekli kalori miktarı tespit edilmeli ve her gün hastanın yaklaşık bu civarda kalori alması sağlanmalıdır (Besinlerin enerji değerleri için Tablo 20.5 e bakılabilir).

2. Hasta saf şeker içeren besin alamaz. Bunun dışında. yani şeker konarak hazırlanan besinler dışında her türlü besini dengeli şekilde alabilir. Karbonhidratlar mümkün olduğu kadar kompleks ve lifli karbonhidratlar olmalıdır.

3. Öğün zamanları oldukça sabit olmalıdır. Hasta şeker hastası olduğunu çevresinden gizlememeli. Öğün saatleri geldiği zaman öğünlerini kaçırmamalıdır.

4. Öğünler küçültülmeli, sayısı arttırılmalıdır. İkisi veya üçü ana öğün olmak üzere günlük öğün sayısı en az 4 öğün olmalıdır (yukarıda genel tedavi ilkelerine bakılması).

Bu ilkeler içinde eğitilecek hasta önemli bir mahrumiyet çekmediğini görecek, diyetini benimseyecektir. Diyabetik hasta damar komplikasyonlarını kolaylaştırmaması için, sigara içmemelidir. Ciddi spor yaptığı zaman ek kalori almalıdır, bu ek kalori ile birlikte, ek çabuk etkili insülin yapılabilir. Mümkünse hasta kendi şekerini kendi kontrol etmeli (idrarda veya daha iyisi kanda), kendi kendine ayarlama önlemleri alabilmelidir. Diyetle ilgili sorularına serbestçe hekimine veya diyet uzmanına sormalıdır. Şekerli diyabette suni tatlandırıcılar ılımlı bir şekilde kullanılabilir.

Bu tatlandırıcıların yapıları ve muhtemel zararlı etkileri 39. ve 49. sayfalarda geniş olarak tartışılmıştır. Bu tatlandırıcılar kullanılarak yapılmış ve diyabetikler için satılmakta olan reçel, çikolata gibi tatlılar vardır. Bunları zayıflama rejimi içinde olan diyabetikler yememelidir. Ancak fazla kilo sorunu olmayanlar bunları kullanabilir. Cebelikte, rafine karbonhidrat dışında her besin gebe diyabetiğe verilir. Yeterli sıklıkta yapılan insülinlerle kan şekeri kontrol altında tutulur. Okula giden çocukların beslenmesine anneleri ve öğretmenleri özen göstermelidir. Koşullar elverişli olmadıkça, diyabetik çocuklar yatılı okula verilmez.