Erkek İnfertilitesi Tedavisi

Etioloji. Cinsel ilişki sıklığı, ejakülasyon tipi, koitus sırasında kayganlaştırıcı (spermisid) kullanım alışkanlığı ve kadının ovulasyon bozukluğu, ilk anımsanan infertilité nedenleri arasındadır. İnfertil erkeklerin %21-41'inde bulunan varikoselin sperm sayısını azalttığı ve özellikle normal hareketli sperm oranını düşürdüğü bilinmektedir. Bununla birlikte varikoseli olan pek çok erkek de fertildir.Kemoterapi, doza bağlı olarak, testis germinal epiteli üzerine ters etki yapar. Sulfasalazine ve nitrofurantoin benzeri ilaçların da sperm hareketlerini kötü yönde etkilediği bilinmektedir. Anabolik steroidler, simetidin ve spirono- lakton reprodüktif siklusu bozan ilaçlardır. Uygun olmayan ilaç kullanımı ve aşırı alkol alımı sperm sayısında düşmeye neden olabilir.iki taraflı testis yokluğu, oldukça seyrek görülen bir infertilité nedenidir (bilateral anorchia).

Germinal hücre aplazisi; konjenital germinal hücre yokluğu, genetik defekt veya androjenlere karşı duyarsızlık gibi değişik nedenle ortaya çıkan infertilité şeklidir. Klinik olarak normal virilizasyona karşın testisler küçüktür ve azoospermi vardır. Testis biyopsisi germinal hücre yokluğunu gösterir (Sertoli hücre sendromu).Mesane boynu rezeksiyonu (TUR veya Y-V plasti) veya testis tümöründe uygulanan rétropéritonéal lenf disseksiyonuna bağlı retrograd ejakülasyon ve emissiyon yokluğu Infertilité nedenleri arasında sayılır. Diabetik nöropati, retrograd ejakülasyon ve erektil disfonksiyon yakınmaları ile ortaya çıkar. Duktus deferens ve testisin kan dolaşımını bozan herni onarımı veya orşi- opeksi, bu yönde etkili olabilecek cerrahi girişimlerdir.Yüksek ateş veya yaygın sistemik hastalıklar spermatogenezi bozabilir.

Hastalığın ardından geçen ilk üç ay içinde, ejakülat kalitesinin normal olması yanıltıcı olabilir. Çünkü olgunlaşma evrimi yaklaşık 72-74 günde tamamlandığından spermlerdeki değişiklik, bu sürenin sonunda ortaya çıkar. Kabakulağa bağlı infertilité, hastalığı geçirenlerin %10’unda, iki taraflı kalıcı orşit sekelinln bir sonucudur.Sık sık yineleyen üst solunum yolu enfeksiyonuna, immotil silia sendromu eşlik edebilir.

Bu durumda sperm sayısı normal olsa da, yapısal bozukluğa bağlı olarak, spermler hareketsizdir, immotil silia sendromunun bir değişiktürü sayılan Kartagener sendromunda, kronik bronşektazl, sinüzit, situs inver- sus hareketsiz spermatozalarla birliktedir. Young sendromunda pulmoner hastalık bulunsa da, silier yapı normaldir; tıkalı epldidimisten ötürü azoospermi, değişmez kuraldır.Baş ağrısıyla birlikte libido azalması, görme bozukluğu ve galaktore dörtlüsü, hipofiz tümörünün belirtileridir. İnfertiliteye eşlik eden diğer patolojik olaylar arasında tiroid hastalıkları, epileptik durum ve karaciğer bozukluğu sayılabilir. Böbrek yetmezliği, sickle-cell anemi ve büyüme hormonu eksikliği de infertilité nedeni olabilir.

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealy- ticum benzeri cinsel ilişkiyle bulaşan mikroorganizmalar, erkekte üreme bozukluğu yapabilen etkenlerdir.Semptomlar ve Fizik Bulgular. Çocukları olmadığından yakınarak hekime gelirler, infertil çiftlerin değerlendirilmesinde iyi bir öykü almak ve fizik inceleme, temel dayanak noktalarıdır, inmemiş testis, testis yaralanması veya testis torsiyonu çocukluk dönemi hastalıkları arasındadır. Erken puberte (puberte praecox), adrenogenital sendromu anımsattığı gibi, gecikmiş erginlik Klinefelter sendromu veya idiopatik hipogonadizmin varlığını gösterebilir. Mesleğe bağlı radyasyon veya sürekli sıcak iklimde yaşama gibi çevresel etkenler öğrenilmelidir. Daha önce kullanılmış ilaçlar, geçirilmiş cerrahi girişim ve önceki evliliklerinden çocukları olup olmadığı çiftlere sorulmalıdır.

Az gelişmiş sekonder seks karakterleri, önikoid iskelet yapısı, aksiller, pubik, yüz ve vücut kıllarının seyrek olması, temporal saç dökülmesinin olmaması hipogonadizmde ilk göze çarpan bulgulardır. Jinekomasti, feminlzan yapının değişmez fizik bulgusudur. Konjenltal hipogonadizmi olan erkekte renk körlüğü, serebral ataksi, tavşan dudak ve yarık damak gibi orta çizgi defektleri eşlik edebilir.Dış genital organların inspeksiyonu, infertilitede önemli ip uçları verir. Geçirilmiş inguinal keşi görülebilir, inmemiş testis tarafında skrotum bölmesi iyi gelişmemiştir. Normal erişkin testis boyutları ortalama 4.6 cm uzunlukta ve 2.6 cm genişliğinde olup ortalama hacmi 18.6 ± 4.8 ml'dir. Puberte öncesi seminifer tüpler zarar görmüşse testisler küçük ve serttir. Erginlik sonrası gelişen patolojik olaylarda testisler yine küçük ama bu kez kıvamı yumuşaktır. Özellikle sol tarafta varikoselin görünümü ve variköz venlerin ele gelmesi anlamlıdır. Epididimisdeki düzensizlik, iyileşmiş enfeksiyonun kalıntısını anımsatır.

Hipospadias, epispadlas ve küçük penis ilk bakışta göze çarpan genital anomalilerdir. Duktus deferens boydan boya palpe edilmelidir. Seyrek olmakla birlikte duktus deferens ve vesikula seminalislerin yokluğu %2 oranında infer- tiliteden sorumludur.Laboratuvar Bulguları. Semenin incelenmesi, spermatogenez ve erkeğin üreme yollarının açıklığı konusunda kabaca bilgi verir. 48-72 saatlik cinsel kısıtlılık sonrasında laboratuvarda, mastürbasyon veya koitus interrap- tus ile verilen semen, geniş kenarlı cam veya plastik bir kapta toplanır. Spermhareketliliği çok önem taşıdığı için semen, ilk bir iki saat içinde incelenmelidir. Örnek evden getirilecekse, koltuk altında taşınması öğütlenmelidir.

Toplam semen 1.5 ml'nin altına düştüğünde, vajinal asiditeyi nötralize etmeye yetmez ve 5 ml'nin üzerinde de sperm yoğunluğu azalacağından fertiliteyi kötü yönde etkiler. Verildikten kısa süre sonra koagüle olan semen, 5- 20 dakika içinde çözülür (liquefaction). Bu çözünme olayının 60 dakikadan daha uzun sürmesi, aksesuar gland fonksiyonlarında bozukluğu gösterebilir. Semen akışkanlığındaki artış, sperm dansitesi ve motilite belirlenmesinin doğruluk oranını etkiler.Likefaksiyon tamamlandıktan sonra, semenden löko- sit pipetine 0.5 çizgisine kadar çekilir. Üzerine %1 fenol içeren sodyum bikarbonat karışımından 1 işaretine kadar eklenir.

Pipet iki parmak ucuyla kapatılıp iyice sallandıktan sonra 1- 2 damla dışarıya akıtılır Karışımdan lökosit sayma lamına bir damla damlatılır ve beş büyük karedeki spermler sayılır (Resim 18-1). Görülen sperm sayısı 106 ile çarpılır. Böylece ml'deki sperm sayısı bulunur.Sperm yoğunluğu olarak, 20 milyon/ml ve tüm eja- külatta 50 milyon sperm, normalin alt sınırıdır.

Motilite, hareketli spermlerin toplam sperm sayısına olan oranına ek olarak, hızlı ve düz çizgide yüzebilme yetenekleriyle de saptanır. Spermlerin en az %50-60'ı hareketli olmalıdır. Normal sperm hücresi oval yapıda baş, orta parça ve kuyruktan oluşur. Fertil spermlerin sayısı toplam sayının %60'ı ve daha yukarısıdır. İnsan sperm yapısı büyük farklılık gösterirse de %80'inden çoğunda anormal sperm başı görülmesi olağan değildir. Özellikle sivri yapıda olanlar bozulmuş testis fonksiyonunun göstergesidir.

Semendeki fruktoz, androjene bağımlı olup vesikula seminalislerde üretilir. Her azoospermi olgusunda fruktoz düzeyi belirlenmelidir (Normal değer: 120-450 mg/dl). Fruktoz, özellikle semen miktarının 1 ml'den düşük olduğu durumunda, vesikula seminalis anomalisi bakımından önem taşır.

Ayrıca semenin pH'ının 7'den küçük ve toplam atım hacminin 1 ml'den az olduğu durumda, obstrüksiyon veya vesikula seminalis yokluğundan kuşkulanılır.Postkoital testlerde tek tük aglütine sperm kümelerinin varlığı az rastlanan bir durum değildir. Fakat çok sayıda kümelerin görülmesi inflamatuar veya immünolojik olayı düşündürür.idrar, pyüri ve bakteriüri yönünden araştırılmalıdır. Bakteriyel prostatit düşündürecek bulgu varsa idrar, üç ayrı kapta toplanarak incelemeye alınır. Gerek görülürse kültürü de yapılabilir. İnfertll erkeklerin %10'unda Chlamydia antijeni pozitif bulunur. Bu açıdan özellikle Chlamydia trachomatis araştırması, infertil çiftlerde önemli laboratuvar verilerden biridir.

Hormonal Bulgular, infertil erkeklerin çoğunda hormon değerlerinin rutin olarak incelenmesi gerekmez. Çünkü erkekte primer endokrin defekte bağlı çocuk sahibi olamama oranı %3'den azdır. Hele sperm yoğunluğu 5 mil- yon/ml'den yüksek olanda, bu tür eksiklik oldukça enderdir. Testosteron, LH şahmına karşılık olarak, sabahın erken saatlerinde en yüksek değere ulaştığından en az 15-20 dakika arayla üç kez alınan kanla FSH, LH aynı örnekte araştırılmalıdır. Düşük LH ve FSH değerleriyle birlikte düşük serum testosteron düzeyi, hipogonadotropik hipogonodizmi gösterir. Buna karşılık yüksek serum FSH ve LH değeri, primer testiküler yetmezliği (hipergonadotroplk hipogona- dizm), sekonder testiküler yetmezlikten (hipogonadotropik hipogonadizm) ayırmada yardımcı olur.

Primer hipogonadizmli hastaların çoğunda ileri derecede irreversibl testiküler yetmezlik sözkonusudur. Diğer yandan sekonder hipogo- nadizme bağlı infertilité, hipotalamik veya hipofizer kaynaklıdır ve medikal tedaviye yanıt verir. Yüksek FSH değeri, genellikle zarar görmüş germinal epitel varlığının güvenilir belgesidir ve azoospermi veya ileri derecede oligospermiye eşlik eder. Testis biopsisi ve vesikuloseminografi yapmaksızın, yalnız hormonal değerlere bakarak primer spermatojenik defekti, obstrüktif lezyondan ayırmak olanaksızdır. Küçük, atrofik testislerle birlikte yüksek serum FSH düzeyi düzeltilmez infertiliteyi gösterir. Bu hastalarda biopsiye bile gerek kalmaz. Hiper- gonadotropik hipogonadizmi olan hastada LH ve FSH dışında diğer hipofiz hormonları da (adrenal kortikotropik hormon [ACTH], tiroid uyarıcı hormon [TSH] ve büyüme hormonu [GH]) araştırılmalıdır.

Çünkü hormonal disfonksiyon da infertilité nedenleri arasındadır.Germinal hücre aplazisinde plazma testosteron ve serum LH düzeyi normal olmasına karşın plazma FSH düzeyi yükselmiş bulunur.Hiperprolaktineminin oligospermiye neden olduğu bilinmektedir. Ancak semendeki bozukluğun ötesinde azalmış libido, erektil disfonksiyon ve hipogonadizm bulgularıyla desteklenmedikçe tanısal değer taşımaz. Prolaktin değerinin ölçümü, düşük testosteron düzeyiyle birlikte, serum LH düzeyinde yükselme olmayan infertil erkekte gerekir. Puberte preacox öyküsü olan erkekte konjenital adrenal hiperplazisi akla gelir. En sık görülen tipte {21 hidroksi- laz eksikliği), serum 17-OH progesteron ve idrar pregnantriol düzeyi yükselmiş bulunur.

Tanı amacıyla hCG'nin, LH’ya benzer biyolojik özelliğinden yararlanılarak, testiküler bozukluğu olan veya hipergonadotropik infertil erkeğin testis dokusunu veya Leydig hücre rezervinin varlığını ortaya çıkarmak için kullanılır (hCG testi). Dört gün 4000 ünite hCG verildiğinde, serum testosteron düzeyinin 3-4 gün içinde, iki katına çıkması yanıtın olumlu olduğunu gösterir.Buccal smear çalışmaları X kromozomu sayısı konusunda bilgi verir. Genel olarak birden çok her X kromozomu için bir tane kromatin veya Barrcisimciği vardır.

Özellikle oligospermi ve azoospermi olgularında ileri genetik çalışma yapılarak otozomal ve seks kromozom anomalileri aranmalıdır.İmmünolojik Bulgular. İnfertil erkeklerin %3-7'sinde kendi spermlerine karşı sperm antikorları bulunabilir. Geçirilmiş orşit, ürogenital enfeksiyon, testis torsiyonuna bağlı atrofi veya obstrüksiyon sperm antikorlarının oluşumuna neden olabilir. Sperm antijen aktivitesi kuyruk, kuyruğun sonu ve baş bölgesine karşı oluşan antikorlardır. Başa karşı oluşan antikorlar motilite üzerine hiç bir etki göstermez, fakat spermin ovumun zona pellucida tabakasına tutunma yeteneğini bozar. Fertiliteyi etkileyen yalnız antijen antikor İkilisi olmayıp varolan antikorların tipi ve sayısı da önemlidir.Sperm immunitesi olan infertil erkeklerin çoğunda, semen bulguları normaldir. Spontan aglütinasyon veya ileri derecede motilite anomalileri, antikor varlığı açısından ipucu olabilir.

İyi östrojenlenen kadının servikal mukusunun, cinsel ilişkiden sonra 2-8 saat içinde mikroskopik olarak incelenmesinde her görme alanında 5'ten az hareketli veya titrek spermlerin görülmesi sperm antikor testi uygulanması için yeterli nedendir (postkoital test). Çünkü servikal mukus, orta siklus dönemi dışında, spermlerin uzun süre yaşaması için uygun bir ortam değildir.İnsan sperminin fertilizasyon yeteneği, zona pellucida tabakası ayrılmış hamster yumurtasına spermlerin penetre olup olmamasıyla değerlendirilir {sperm penetrasyon testi). Yumurtaya yapıştığında ve spermin başı oosit içinde görüldüğünde sonuç olumludur. Laboratuvarlar arasında görüş ayrılığı olmakla birlikte %10'dan düşük penetrasyon, sperm disfonksiyonun ve erkek infertilitesinin kanıtı sayılır.

Görüntüleme Bulguları. Ve-sikuloseminografi, obstrüksiyonun yerini saptamaya yardım eden radyolojik bir incelemedir. Testis biopsisi sırasında duktuslar, bilateral olarak açığa çıkarıp, lümenine radyoopak madde verilerek görünür duruma getirilir (Resim 18-2). Skrotal ultraso- nografi, testisleri ve çevre dokuları görüntülemede yapımı ve değerlendirmesi kolay bir tanı yöntemidir. Transrektal ultrasonografi prostatın yokluğunu, ejakulator kanalların ve vesikula seminalislerin konjenital anomalilerini gösterir. Varikoseli görüntülemek için Doppler ultrasonografide kuşkulu damarsal regürjitasyon sesleri saptanır. Venografi, morbidite oranı yüksek, güvenilir girişimsel bir yöntemdir.

Testis Biopsisi. FSHdüzeyi normal azoospermik hastada, primer spermatojenik bozukluğu yalnız hormonal incelemeyle, obstrüktif olandan ayırmak olanaksızdır. Bu durumda testis biopsisi ve vesikuloseminografi kaçınılmaz olur. Azoospermi veya ileri derecede oligospermiye eşlik eden küçük testisler ve normalin iki katı düzeyinde FSH bulunduğu durumda testis biopsisi yapılmayabilir. Biop- siden önce en az iki kez azoospermi saptanmış olmalı ve eja- külasyon sonrası idrarın incelenmesiyle de retrograd ejakülasyon olasılığı ekarte edilmelidir.Biopside alınan testis dokusu, formalin solüsyonu yerine bu amaç için hazırlanmış özel solüsyonlarda saklanır (Corıroy, Bouin veya Zenker solüsyonu). infertilite yönünden araştırılacak testis dokusu, bu konuda deneyimli bir patolog tarafından incelenmelidir.

Tedavi. İnfertilite tedavisi cerrahi, medikal, immünolojik, artifisyel ve invitro inseminasyon yöntemlerinden oluşur.CERRAHİ TEDAVİ. Varikoselektomi infertil erkeklerde en sık başvurulan cerrahi girişimdir. İnternal spermatik ven, inguinal kanalı geçtikten sonra hemen retroperitoneal bölgeye girdiği yerde bağlanır. Perkütan venöz oklüzyon, açık cerrahiye karşı bir seçenek olarak sunulmaktadır. Girişim sonrası, oligospermik erkeklerin 2/3'inde semen kalitesinde düzelme beklenir. Ameliyat sonrası geç dönemde, varikoselin yinelemesi veya venöz dolaşım yetersizliğine bağlı olarak hidrosel sorun olabilir.

Vazektomi sonrası onarımı için yapılan mikroskopik vasovasostominin başarı şansı, vazektomi sonrası geçen süreye bağlıdır. İlk 7-8 yıl içinde yapılan anastomozda fonksiyonel düzelme oranı %50-60 arasındadır. Vasovasostominin başarısızlığında stenoz, sperm antikorlarının varlığı, spermatik granülom oluşumu ve epididimis içi tübüler obstrüksiyon rol oynar.Doğumsal veya enfeksiyona bağlı epididimis tıkanıklığı, epididimova- sostomi endikasyonudur. Duktus deferensin epididimise ağızlaştırılması en alt kısımdan yapılmalıdır. Bu cerrahi girişimin başarı oranı %30'dan azdır.

Onarılamayacak üreme kanal anomalisi olanlarda spermatozalartn toplanabileceği yapay bir spermatosel oluşturulabilir. Buradan elde edilen spermler, artifisyel inseminasyon için kullanılır.Bilateral inmemiş testisi olan çocukta, cerrahi onarım 2 yaşından önce yapılmışsa normal spermatogenez beklenir. Daha büyük yaşlarda testisleri indirmenin spermatogenik aktlviteye olumlu katkısı olmaz. Torslyone olmuş testis yerinde bırakılacak olursa, otoimmun bir işleyişle, diğer testise de zarar verir. Bu açıdan torsiyone testise, orşiektomi yapmak daha akılcı yaklaşım olarak görülmektedir.

MEDİKAL TEDAVİ. Hipogonadotropik hipogonadizm, gonadotropin tedavisine uygun, infertil tek erkek adayıdır. Spermatogenezde gerekli olan testosteron üretimini indükleyen koriyonik gonadotropini (hCG), LH ile aynı özellikleri taşır ve interstisyel Leydig hücrelerini uyararak testosteron salgılanmasında etkili olur. İnfertil erkeğe dışardan LH verilerek interstisyel Leydig hücreleri uyarılır. İnsan menopoza! gonadotropini (hMG), 75 IU. FSH ve 75 IU. LH içerir (Humegon). Bu aktiviteyi daha etkin sağlamak için, günaşırı birkaç hafta 75 IU. FSH'ya eşdeğer miktarda urofollitropin (Follegon), 1000-2000 IU simültane hCG (Pregnyl) ile kombine edilir. Gebelik oluştuktan sonra FSH tedavisi kesilebilir Yalnız hCG uygulaması spermatogenezi sürdürmeye yeterlidir.Eksojen gonadotropin verilmesinde bir diğer seçenek, Gn-RH (gonadotropin releasing hormon) kullanılarak LH ve FSH saliminin endojen stimü- lasyonudur. Gn-RH, doğal şahmında olduğu gibi, aralıklı verilmelidir. Başlangıç dozu, her iki saatte bir 25-50 ng/kg şeklinde infüzyon pompasıyla veya nazal sprey aracılığıyla verilir. Ayrıca Gn-RH'nın yanlanma ömrü kısa ve oldukça pahalı bir ilaç olduğu da unutulmamalıdır.

Retrograd ejakülasyonu olan erkekte idrarın reaksiyonu önce, oral sodyum bikarbonat verilerek, alkali yapılır. Ejakülasyonun hemen ardından kateterle alınan idrardan spermler ayrılır. Yüzde 4'lük insan albümini eklenerek fertilité potansiyelleri arttırılan spermler, artlfisyel inseminasyona hazır duruma getirilir. Alfa adrenerjik stimülasyon tedavisiyle ve antidepresan imipiramin (Tofranil) günde 25-50 mg verilerek retrograd ejakülasyon giderilebilir.Erkek infertilitesinde en sık kullanılan ilaçların başında klomifen sitrat gelir (Gonaphene, Serophene, Fertilin).

Östrojen etkisine karşı yarışmalı inhibitor olarak işlev görür. Klomifen sitrat, 3-6 ay boyunca ve günlük 25-50 mg şeklinde verilir. Gonadotropin düzeyi normal olan infertil erkekte, klomifen sitratm infertilité üzerine etkinliğini gösterecek objektif veriler yoktur.Testosteron, parenteral 3-4 ay boyunca verilip ansızın kesilecek olursa, sperm kalitesinde birdenbire bir düzelme ve sayısal artış beklenir (rebound). Parenteral enjeksiyonların güvenilir olmamanın ötesinde, supres- yondan sonra sperm sayısının bazan eski durumuna bile dönmemesi, kullanımda sorun yaratmaktadır.

Düşük doz oral androjenler, doğrudan doğruya germinal epiteli ve epididimisi etkilemek için kullanılır. Metiltestosteron 10-15 mg/gün, fluoxymesteron 15-20 mg/gün veya 50-75 mg/gün mesterolon spermatogenezi baskılayabilir. Fakat sperm motilitesini geliştirdiğine ilişkin bilgiler yoktur.Varikoseli olan ve sperm yoğunluğu 10 milyondan az olan infertil erkekte, varikoselektomiyle birlikte hCG uygulandığında %20-45 oranında fertilite ile sonuçlanır.İMMÜNOLOJİK TEDAVİ, immünolojik infertilite tedavisinde en basit ve en eski yöntem, 6 ay süreyle kondom kullanılarak, kandaki antikor düzeyini azaltmaya yönelik önlemdir. 3-12 ay süreyle günde 15 mg gibi düşük dozda prednison verilmesi, oligospermik hastaların çoğunda, sperm sayısının normale dönmesine ve oligospermik erkeklerin eşlerinin 1/3'ünde gebe kalmalarına neden olmuştur.

ARTİFİSYEL İNSEMİNASYON. Kocanın spermleri kullanılarak yapılan inseminasyona denir. Bu yöntem, semen miktarının az olduğu ve postkoital testlerde servikal yıkım saptanan infertil çiftlerde uygulanır. Ultrasonografi ile büyüyen folikül görülür ve idrarda LH saliminin üst düzeyde olduğu durumda uygulamanın başarı oranı daha yüksektir. Erkekten alınan spermenler vajen, serviks veya uterus kavitesine verilerek doğal inseminasyonun olması beklenir

İNVİTRO FERTİLİZASYON (IVF). Kadına bağlı infertilitede uygulamak için geliştirilen bir yöntemdir. Ancak erkek infertilite faktörünün etkili olduğu çiftlerde de başarılı olmaktadır. Günümüzdeki bilgilere göre 20.000-100.000 arasında hareketli spermi olanlarda bu yaklaşım kullanılarak fertilizasyon gerçekleştirilebilir.invitro fertilizasyon; var olan minimal sayı ve kalitedeki spermlerin değerlendirilebilmesi, oositi çevreleyen ve sperm penetrasyonuna fiziksel engel oluşturan zona pellucidanın aşılması ve spermlerin oolemma veya perivitellin boşluğuna iletilmesini sağlayan mikromanüplasyon işlemlerinin tümüdür. Bu yöntem mekanik veya kimyasal olarak zona pellucida delinmesi, parsiyel zona pellucida disseksiyonu, subzonal inseminasyon veya direkt intrasitoplazmik sperm enjeksiyonundan oluşur Spermatosel, epididimis veya obtrüksiyonun proksimalindeki duktus deferensten aspirasyonla alınan spermler ile invitro fertilizasyon yapılabilir. Vajinal ultrasonografi eşliğinde oositler, kuldosentez yoluyla toplanır.

Elde edilen spermler, özel yöntemlerle yıkanarak ve konsantre edilerek hazırlanır. Zona pelucidanın mikro iğne ile delinerek spermlerin oolemma ile zona pelucida arasındaki perivitellin boşluğuna enjekte edilmesi subzonal sperm enjeksiyon (SUZİ) olarak tanımlanır. Oosit sitoplazması içine spermlerin doğrudan enjeksiyonu ise intrasitoplazmik sperm enjeksiyonudur (ICSI). Bu işlemler labo- ratuvarda gerçekleştirildikten sonra embriyo, kadının uterusuna yerleştirilir. IVF ve diğer yardımcı yöntemlerle yanlız ABD'de doğan bebek sayısı 72.000 bulmuştur.