Testis Neoplazileri

Testis neoplanleri testisin sert, ağrısı; büyümesinin en önemli nedenidir. Bu neoplaziler 20 ve 34 yaşları arasında en fazla görülmek üzere kabaca her 100000 erkeğin 5'inde ortaya çıkar. Testis tümörleri germ hücre tümörleri ve seks kordonuJstromal tümörlerinden oluşan heterojen bir grup neoplaziden oluşur. Erişkinlerde testis tümörlerinin %95' i germ hücrelerinden kayrıaklanır ve hepsi de maligndir. Sertoli ya da Leydig hücrelerinden (seks kordonuJstromal tümörler) kayrıaklanan neoplaziler az görülür ve germ hücresi kökenli tümörlerin aksine çoğunlukla benign bir klinik seyir takip ederler. Bu bölümün geri kalan kısmında testisin germ hücre tümörlerine daha fazla yer ayıracağız. Testis neoplazilerinin sebebi bilinmemektedir. Daha önce de belirtildiği gibi, Kriptorşidizm karşı taraftaki inmiş testiste kanser riskini arttırdığı kadar, inmemiş testiste kanser riskini 3 ile 5 kat yükseltir.

Testis kanserli vakaların yaklaşık %10'unda bir Kriptorşidizm hikayesi vardır. Androjen duyarsızlığı sendromu ve gonadal disgeneziyi içine alan interseks sendromdan da testis kanserleriyle artan sıklıkla bir aradadır. Sitogenetik çalışmalar testis germ hücre neoplazilerinde geniş bir an omali yelpazesi bulunduğunu ortaya koymuştur. Bunlardan en çok görülen 12'inci kromozomun kısa kolundaki bir izokromozomdur. Bununla beraber, bu kromozomal hatalann testis neoplazisindeki rolü açık değildir. Her ne kadar artan bu risk için herediter genetik anormallikler belirsizliğini koruyorsa da erkeklerde testis kanserleri ile birlikte neoplazi riski artmaktadır. Bir testiste kanser gelişimi karşı testiste neoplazi riskinin belirgin artmasıyla birliktedir. Testis tümörleri beyazlarda siyahlardan daha fazladır ve görülme sıklığı son on yıllar içinde beyaz ırktan kişilerde artmıştır.

Kalsifikasyon ve Histogenez

Testis neoplazileri için tümörlerin histolojik görünümü temeline dayanan farklı bazı sınıflandırma şemaları ve histogenezlerini açıklayan farklı teoriler sunulmuştur. Birleşik Devletler' de en yaygın şekilde Dünya Sağlık Teşkilatının sınıflaması kullanılmaktadır.

Bu şemada testisin germ hücre tümörleri tek bir histolojik pate (vakaların %60'ı) ya da çoklu histolojik örüntü (vakalann %40'ı) içermeleri temel alınarak iki genel kategoriye ayrılmışlardır. Bu klasifıkasyon primitif hücrelerden kayrıaklanan testis germ hücre tümörlerinin gonadal hat boyunca farklılaşıp seminim oluşturması ya da bir totipotent hücre topluluğuna dönüşüp, nonseminomatii; germ hücre tümörlerinin gelişmesi temeline dayanır. Bu totipotent hücreler büyük oranda farklılaşmamış kalarak embriyonel karsinomalar, ekstra embriyonik hat boyunca diferansiye olarak yolk sak tümörleri ve karsinomlar, ya da somatik hücre yönünde diferan iye olarak teratolar oluşturabilirler.

Bu hitogenezi, nonseminomatöz germ hücre tümörleri arasında mik t hücre patelerinin fazla sıklıkta olması destekler. Çok fazla görülen şekillerininin morfolojisi, bir kiminin en dikkat çeken klinik belirtileri ile birlikte, aşağıda anlatılmıştır. Günümüzde yaygın olarak testis tümörlerinin çoğunun Intratübüler germ hücre neoplazisi olarak tarif edilen in site lezyonlardan çıktığına inanılmaktadır. Bu lezyon germ hücre tümörlerinin gelişmesinde yüksek bir riskin eşlik ettiği durumu gösterir (Örneğin Kriptorşidizm, disgenetik testis). İlave olarak bu gibi in sutu lezyon odaklan, tüm vakalarda bir testis germ hücre tümörüne komşu testis dokusunda görülmektedir.

Morfoloji

Bazen aşağıda tartışılacak daha az rastlanan spermatositik seminomadan ayırd etmek için klasik seminomalar olarak tanımlanan seminomalar testis germ hücre neoplazilerinin yaklaşık %50 sini oluşturur. Histolojik olarak over disgerminomları ve santral sinir sistemi ile gonad dışı diğer alanlarda görülen germinomalarla ayrıdır. Seminomalar büyük, yumuşak, iyi sınırlı, genellikle homojen, etkilenen testisin kesit yüzeyinden dışa doğru kabarık gribeyaz tümörlerdir. Neoplazi tunika albugineada bir tutulum olmadan tipik olarak testiste sınırlıdır. Büyük tümörlerde çoğu kez kanamasız olan koagülasyon nekroz odakları bulunabilir. Kanama bulunması tümörde bir nonseminomatöz germ hücre kompenenti birlikteliğinin araştırılmasını hatırlatmahdır. Mikroskobik olarak seminomalar glikojenden zengin berrak sitoplazmalı ve belirgin nükleolusları olan yuvarlak çekirdekli, hücre sınırları belirgin büyük üniforma hücrelerden oluşur (Şekil 184). Hücreler sıklıkla fibröz septumlarla ayrılan küçük 10buller şeklinde dizilir. Lenfositik bir infiltrasyon çok kere bulunur ve ara sıra neoplastik hücreleri gölgeleyebilir. Granülamatöz bir iltihabi reaksiyon da bulunabilir. Vakaların %25'inde, insan koryonik gonotropin hücre (hCG) boyamaları için pozitif sonuç görülebilmektedir. hCG eksprese eden bu hücrelerin bir kısmı morfolojik olarak sinsisyotrafoblastlara benzer ve bunlar tahminen saf seminomlu bazı erkeklerde karşılaşılan yükselen serum hCG konsantrasyonunun kayrıağıdır.

Seminomanın az görülen diğer, smorfolojik varyantı spermatositik seminoma diye isimlendirilir. Klasik seminomaların görüldüğü hastalardan daha yaşlı hastalarda görülmeye eğilimli olan bu tümörler, orta büyüklükte hücreler, büyük tek nukleuslu yada çok nukleuslu tümör hücreleri ve sekonder spermatositleri hatırlatan yuvarlak nukleuslu küçük hücrelerin bir karışımını içerirler. Intratübüler germ hücre neoplaziyle ilişkileri yoktur ve metaztazları, klasik seminomanın tersine son derece nadirdir. Embriyonik karsinomalar kötü tanımlanan kanama ve nekroz odakları içeren, invaziv kitlelerdir (Şekil 185).

Sistemik metastazları olan hastalarda bile primler lezyonlar küçük olabilir. Daha büyük lezyonlar epididim ve sperm atik kordonu tutabilir. Bazofilim sitoplazmalı, hücre sınırları belirsiz ve belirgin nükleusları olan büyük nukleuslu primitif görünüşlü ve büyük hücrelerden oluşurlar. eoplastik hücreler farklılaşmamış, solid tabakalar veya glandüler yapılar ve düzensiz papiller dizilim yapabilir (Şekil 186). Vakaların çoğunda yolk sak karsinom, teratom, koryokarsinom gibi germ hücre neoplazinin diğer pateleri embriyonik alanlarla bir aradadır. Saf embriyonik karsinomalar tüm testis germ hücre tümörlerinin %2 ile %3'ünü oluşturur. Testislerin diğer germ hücre tümörlerindeki gibi Intratübüler germ hücre neoplazi odakları komşu seminifer tübülerde sıklıkla mevcuttur. Endodermal sinus tümörleri olarak da isimlendirilen yolk salk tümörleri 3 yaşından daha küçük çocukların en çok görülen primler testis neoplazisidir. Yolk salk tümörleri, erişkinlerde en sık embriyonel karsinoma ile birlikte görülür. Daha önce histogenetik şemada belirtildiği gibi yolk salk tümörler, totipotansiyel neoplastik hücrelerin endodermalsinus diferansiyasyonunu temsil eder.

Makroskobik olarak bu tümörler sıklıkla büyüktür ve iyi sınırlı olabilirler. Histolojk incelemede sıklıkla eozinofilik hyalin globuller içeren, mikrokistler, tabakalar, bezler ve papillalar oluşturan alçak küboidaldan kolumnar epitelyal hücrelere varan yapılar izlenir (Şekil 187). Dikkat çeken bir görünüm immün histokimyasal tekniklerle stoplazmasında afetoprotein (AFP) gösterilebilen, SchillerOuvall cisimleri diye isimlendirilen, primitif glomerullere benzeyen yapıların bulunmasıdır.

Koryokarsinomalar trofoblastik yönde diferansiyasyon gösteren pluripotent neoplastik germ hücrelerini temsil eder. Makroskobik olarak, primler tümörler sıklıkla, yaygın sistemik metastazları olsa bile, küçük, ele gelmeyen lezyonlardır. Mikroskobik olarak, Koryokarsinomalar küçük kübik hücre tabakalarıyla karışık bir şekilde ya da bunları örten, sırasıyla sitotrofoblastik ve sinsityotrofobiastik diferansiyasyonu temsil eden, büyük çok sayıda, koyu, pleomorfik nükleus içeren eozinofilik sisityal hücrelerden oluşur.

Tamamen oluşmuş plasenta villusları görülmez. hCG hormonu özellikle sinsisyotrofoblastik elementlerin sitoplazmasında uygun immün histokimyasal boyalarla tanımlanabilir. Teratomlar neoplazik germ hücrelerinin somatik hücre yönünde diferansiyasyonunu temsil eder. Bu tümörler kesit yüzeyleri sıklıkla kistler ve tanınabilir kıkırdak alanları içeren sert kütleler oluşturur. Histolojik olarak saf teratom anın üç ana varyantı tanımlanmıştır. Mamure teratomlar (nöral doku, kıkırdak, yağ dokusu, kemik, epitelyum gibi) rastgele dizilimde bir yada daha fazla germ hücre tabakasından oluşan, gelişimini tamamlamış dokular içerir .

İmmatür teratomlar, aksine, gelişmekte olan fetal dokulardakini düşündüren immatür somatik elemanlar içerir. Somatik tip malignitelerle birlikte olan teratomlar, çok kere bir skuamöz hücreli karsinoma veya adenokarsinoma şeklinde, önceden mevcut teratomatöz elemanlardan belirgin malignite gelişimi ile karakterlidir. Püberte öncesi erkeklerdeki pür teratomlar çok kere benigndir. Erişkinklerde vakaların %37 kadarında teratomlar metastaz yapar. Erişkinlerdeki testis teratomları başka germ hücre tümörlerindeki gibi, sıklıkla diğer malign germ hücre elemanları içerir ve bu nedenle genellikle malign neoplaziler olarak değerlendirilmelidir. Mikst germ hücre tümörleri önceden söylendiği gibi tüm testis germ hücre neoplazilerinin yaklaşık %40 ının oluşturur. Mikst tümörlerde tanımlanan patelerden herhangi bir kombinasyon görülebilir. En çok görülen teratom, embriyonel karsinoma ve yolk sak tümörünün bir kombinasyonudur.

Klinik Görünümler

Klinik olarak testisin germ hücre tümörleri başlıca iki sınıf ta incelenir. Seminomlar ve nonseminomatöz tümörler. İlerdeki tartışmalardan da anlaşılacağı gibi bu iki gruptaki tümörlerin bazı farklı klinik bulgulan ve öyküsü vardır. Testis germ hücre neoplazisi olan bireylerde en sıklıkla testisin ağrısı; büyümesi vardır. Bununla beraber bazı tümörlerde özellikle de nonseminomatöz germ hücre neoplazilerinde tanı konulduğunda testiste elle hissedilen bir lezyon olmadan yaygın metastazlar bulunabilir.

Seminomalar sıklıkla uzun bir süre testiste sınırlı kalır ve tanı konulmadan önce oldukça büyüyebilir. Metastazlar özellikle üst lomber bölgede, en çok iliak ve paraaortik lenf düğümlerinde tanımlanır. Hematojen metastazlar daha sonra görülür. Bunun tersine, nonseminomatöz germ hücre neoplazileri erkenden hem lenfatik hem de hematojen yolla metastaza eğilimlidirler. Hematojen metastazlar en çok karaciğer ve akciğerlerdedir. Metastatik lezyonlar histolojik olarak primler testis tümörüne tipik benzerlik gösterir. Nadir olarak diğer germ hücre elemanlarını da içerebilir. Testisin germ hücre neoplazileri aşağıdaki gibi evrelendirilir.

Evre 1= Tümör testiste sınırlandırılmış

Evre 2= Yalnızca bölgesel lenf düğümü metastazları

Evre 3= Bölge dışı lenf düğümü ve/veya uzak organ metastazları

Germ hücre neoplazilerinin klinik değerlendirimi ve evrelemesinde tümör hücrelerinden salgılanan tümör belirteçlerinin çalışılması önemlidir . Neoplastik sinsisyotrofoblastik hücrelerin ürettiği hCG, koryokarsinomalı hastalarda daima yükselmiştir. Belirtildiği gibi seminomaları da içine alan diğer germ hücre tümörleri, sitotrofoblastik elemanlar olmadan sinsisyotrofoblastik hücreler içerebilir ve bu nedenle hCG açığa çıkartabilir. Seminomaların yaklaşık %10 ile %2S'i hCG açığa çıkartır.

Bir glikoprotein olan AFP normal olarak fetal yolk sak ve diğer bazı fetal dokular tarafından sentez edilir. Yolk sak (endodermal sinus) elemanları içeren nonseminomatöz germ hücre tümörleri sıklıkla AFP oluştururlar, hCG nin tersine, AFP nin mevcudiyeti, germ hücre neoplazisinde nonseminomatöz bir komponentin bulunduğunun güvenilir bir göstergesidir. çünkü saf seminomlarda yolk sak elemanları bulunmaz. Nonseminomatöz tümörlerin çoğunda mik t pate bulunduğundan hem hCG hem de AFP yükselmiştir. Testi germ hücre tümörlerinin primler tanı ve evrelendirmesindeki rollerine ilave olarak, tedavi sonrası persistan ya da rekürren tümörler için hCG ve AFP nin devamlı ölçülme i faydalıdır, Bununla beraber şunu da kaydetmelidir ki, AFP hepatosellüler karsinomada da yükselir. Testis germ hücre neoplazilerinin teda i kemoterapi için bir başarı öyküsü sayılır. Birleşik Devletlerde her yıl kabaca 8000 yeni testis kan eri görülse de, 400 erkekten azının hastalıktan öleceği tahmin edilmektedir.

Şu da bir gerçek ki Laince Em trong testi kanseri tedavisinden sonra Tour de France bisiklet yarışını yedi defa kazanarak rekor kırınıştır. Tedavi tanı konulduğunda tümörün histolojik yapısı ve hastalığın evresiyle tayin edilir. Seminomalar belirgin şekilde radyoterapiye duyarlıdır ve kemoterapiye de iyi yanıt verirler. çoğu nonseminomatöz germ hücre tümörünün prognozu platin esaslı kemoterapi yöntemlerinin uygulanmasıyla dramatik şekilde düzelmektedir.