Açık Kırıklarda Tedavi İlkeleri
Açık Kırıklarda Tedavi İlkeleri : Açık kırıklarda en önemli dönem hastanın görüldüğü ilk andır. Bu erken dönemde yapılacak mekanik temizlik ve debridman, ilgili ekstremitenin amput.asyonu ile sonuçlanabilecek veya çok uzun süreler ile tibbi ve cerrahi tedavi gerektirebilecek kronik osteomiyeli-te engel olabilir. Kırığı olan bir ekstremitede herhangibir açık yara osteomyelit için risk oluşturur ve yaradan debridman yapılmadan önce kültürler alınarak derhal steril pansuman malzemeleri ile örtülür. Açık kırıklarda yarada görülen kemikler yara içine itilmeden örtülür ve ekstremite atellenir. Açık yaralarda yara dışına çıkmış olan yumuşak dokular yara içine itilmez ve bu yaralar kimyasal maddeler ile yıkanmaz. Yara temizliğinde en uygun sıvı dengeli elektrolik solüsyonlarıdır.Kırıkların iyileşmesinde kırığın durumu kadar çevre dokuların durumunun da önemi vardır. Gustilo ve Andersonaçık kırıklarda değişik faktörlerin kırık iyileşmesi üzerine etkilerini analiz ederek bir sınıflama sistemi geliştirmişlerdir.
Bu sınıflamada beş tip vardır:İnfeksiyon, kırık tedavisinin en korkulan komplikasyonlarından biridir. İnfeksiyona bağlı olarak gelişen eksüdasyon ve püy oluşumu nedeni ile kemik içi basınç artar ve kan dolaşııhı engellenir. Ayrıca ağrı nedeni ile oluşan refleks vazospazm da kan dolaşımım engeller. İnfeksiyon nedeni ile yapılması gereken sık pansumanlar sırasında kırık mobilize olabilir. Tüm bu faktörler enfekte kemik dokusunun iyileşmesini geciktirir. Tüm yaralarda ve hatta hangi koşullarda yapıldığı bilinmeyen cerrahi kesilerde tetanoz profilaksisi yapılmalıdır.Açık kırıklarda veya geniş yumuşak doku laserasyonlarmda yaradan kültürler alındıktan sonra gecikmeden bakterisit antibiyotik tedavisine başlanır. Profilaksi için şu dönemde en uygun seçenek sefalosporinlerdir. Pratikte pénicilline karşı anafılaksi geçirmiş olan hastalar dışındakilerde, penicillin allerjisi tanımlayan hastalarda bile kullanılabilirler.Profilaktik antibiyotik kullanımı en fazla üç gün ile sınırlı kalmalıdır. Zira bu süreden sonra antibiyotik kullanmak gerekiyor ise bu profilaktik olmaktan çok terapötiktir.
Konta- minasyon olan yaralarda sefalosporinlere aminoglikozid gurubu antibiyotikler de eklenebilir. Fakat özellikle hipovolemik travma hastalarında nefrotoksisite ve ototoksisite yönünden dikkatli olunmaladır.Tüm geniş yaraların, açık kırıkların, sinir ve tendon lezyonlarının debridman ve onarı- mı ameliyathane koşullarında yapılır. Yara üzeri örtülü tutularak çevre cildi traşı yapılır. Pansman açılmadan yara çevresindeki traş- lanmış olan cilt chlorhexidine veya povidone- iodine ile yıkanır. Daha sonra pansuman kaldırılarak işlem tekrarlanır. Eğer cilt hazırla- ğmda tincture d'iode kullanılacak ise yara içine sızmamasına özen gösterilir.Debridman tüm yabancı maddelerin ve devital dokuların yaradan uzaklaştırılmasıdır. Debridmana yaranın en dış kısmından, cilt kenarlarının sirküler şekilde eksizyonu ile başlanır ve yaranın dengeli bir elektrolit solüsyonu ile irrige edilerek yapılır. Bu işlem sırasında yıkama sıvısı sabit bir hızla ve gerektiği kadar kullanılır. Çok bol sıvı kullanılması debridmanın gereği gibi yapıldığı anlamına gelmez.
Ancak yeterli özen gösterilir ise etkin bir debridman yapılabilir. Basınçlı veya "pulse" lavaj yöntemi etkin bir yöntem olmakla birlikte iyi bir debridman için zorunlu değildir.Açık kırıklarda devital, yani çevre yumuşak dokulardan tama yakın ya da tamamen sıyrılmış olan kemik fragmanları, eğer stabili- zasyon için mutlak gerekli değil ise eksize edilir. Eğer devital olmasına rağmen stabili- zasyon için mutlak surette gerekecek olan büyük fragmanlar, yıkanarak otoklavda sterilize edilip kullanılabilirler. Aşırı kontaminasyon göstermeyen ve erken dönemde gereği gibi debride edilebilen açık kırıklarda açık redük- siyon ve internal fiksasyon yapılabilir. Bunun dışındaki durumlarda çoğunlukla eksternal fiksasyon yöntemleri tercih edilir. Açık kırıklarda yara genellikle geç primer (3-5 gün) kapatılır. Ancak el yaralanmaları veya zemininde tendon, sinir veya damar bulunan yaraların primer kapatılması uygundur. Yumuşak doku defekti bulunan yaraların gerginlik altında dikilmesi, cildin ve çevre dokuların beslenmesinibozacağından infeksiyon için uygun bir ortam oluşturur.
Bu gibi durumlarda veya majör yapılar açıkta ise yumuşak doku lezyo- nunun kapatılması için rekonstrüktif girişimler gerekebilir.Özellikle kontamine yaralarda, kapillari- teye bağlı sekonder kontaminasyona engel olmak amacı ile dokuma niteliğindeki dikiş materyallerinden kaçınılır ve monoflament dikişler tercih edilir. Yara ya aralıklı dikişler ile penroz dren konularak veya yakın dikişler ile fakat hemovak konularak kapatılır.Tendinöz yapılar nisbeten avasküler olduğundan infeksiyon için uygun ortamlardır. İlke olarak 12 saatten fazla açık kalmış olan yaralarda profilaktik antibiyotikler kullanılsa bile primer tendon onarımı infeksiyon açısından daha risklidir. Tendon onarımlarında çok sayıda teknik tanımlanmıştır, fakat temel ilke tendon uçlarına daha fazla zarar vermemek ve dolaşımını bozmamak için paratendi- nöz yapıları korumaktır. Elde dijital fleksör tendonların kesilerinde onarım, bu konuda özel eğitimli cerrahlar tarafından yapılır.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
