Radius Distal Uç Kırıklarının Tedavisi

Radius Distal Uç Kırıklarının Tedavisi : Distal radius kırıklarında çok farklı kırık ve hasta tipleri olabileceği için değişik tedavi seçeneklerinin uygulanabilir olması gerekir. Uygun hastaya, uygun tedavi seçilmesi halinde iyi bir sonuç alınabilir.Kırığın anatomik restorasyonu ile sübjektif klinik sonuçlar arasında direkt bir bağlantı olmaması nedeni ile radius distal uç kırıklarında tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi kolay olmamaktadır. Günümüzdeki klinik çalışmaların bir bölümü anatomik restorasyon ile fonksiyonel sonuçlar arasındaki bağlantıyayöneliktir. Howard, van der Linden, Porter ve Jenkins prospektif çalışmalarında anatomik restorasyonun yeterliliği ile fonksiyonel sonuçlar arasında belirgin bağlantı olduğu görüşündedirler. 20 dereceyi geçen dorsal angü- lasyonlar, 10 derecenin altındaki radiyal ink- linasyonlar ve 2 mm' den fazla radiyal devi- yasyon elin ve el bileğinin fonksiyonlarını önemli ölçüde etkiler.

Bu araştırmacılara göre immobilizasyonda atel veya eksternal fiksas- yon kullanılmasında sonuç açısından çok anlamlı bir farkı yoktur.Son yıllarda yayınlar gençlerde görülen impaksiyon kırıkları üzerinde yoğunlaşmaktadır. Karpal kemiklerin yüksek enerjili travmalar sırasında radiusta oluşturduğu impak- siyonların sekonder dejeneratif artrite yol açtığı ve bu kırıkların manipülasyon veya trak- siyon ile redükte olamadığı anlaşıldıktan sonra, özellikle 2 mm' den fazla impaksiyon gösteren kırıklar için karpal-distal radioulnar instabiliteye engel olabilmek için açık redük- siyon eğilimi ağırlık kazanmaktadır.Distal radius kırıklarının tedavisinde günümüze dek, kapalı redüksiyon ve alçı veya atel tesbiti, kapalı redüksiyon ve perkütan pinler ve alçı veya atel ile tesbit, kapalı veya açık redüksiyon ve eksternal fiksasyon, açık redüksiyon ve internal fiksasyon gibi tedavi yöntemleri uygulanagelmiştir. Kapalı redüksiyon ve alçı veya atel ile tesbit en hızlı ve etkin yöntemdir ve olguların çoğunda yeterli bir tedavi sağlar. Alçı veya atel ile tesbitin yeterincestabil olamaması halinde perkütan pin- ler ile tesbit yapılabilir. Pinlere ait komplikasyonlar olabilmekle birlikte ucuz, etkin ve hızlı bir yöntemdir.

Eksternal fiksasyon özellikle aksiyel uzunluğun restorasyonunda etkindir, fakat, intra artiküler fragmanların kontrolüne imkan sağlamaz ve önceki yöntemlere göre pahalıdır. Açık redüksiyon, internal fiksasyon ve gerekir ise greftleme kırığa yönelik direkt bir yöntemdir. Özellikle genç erişkinlerin impaksiyon gösteren parçalı intra artiküler kırıkları için uygundur. Buna karşılık bir cerrahi girişim olması ve implantan çıkarılması gerekliliği gibi sakıncaları vardır.Deplase olmayan veya minimal deplasman gösteren radius distal uç kırıkları çoğunlukla stabil olduğundan kapalı redüksiyon ve alçı veya atel tesbiti ile tedavi edilebilirler. Çoğunlukla ilk bir hafta için atel, daha sonra sirküler alçı uygulanır. Birinci ve ikinci hafta sonunda radyogramlar ile kırık pozisyonu kontrol edilir. Kırıklarda pozisyon kaybı sık görülür ve bu durumda tekrar manipülasyon yapılır.Stabil olmayan ekstra artiküler kırıkların tedavisinde perkütan pinleme, perkütan pin- ler ile birlikte inkorpore alçı ve eksternal fiksasyon yaygın uygulamalardır. Perkütan pinleme ile pozisyon olguların çok büyük bir bölümünde korunabilir. Yüksek enerji ile oluşan ve distal radiusun parçalanma gösterdiği ve yumuşak doku sorunları olan kırıklarda uygun değildir.

Perkütan pinleme lokal bloklar ile veya infiltrasyon anestezisi ile görüntü yoğunlaştırıcı altında uygulanabilir. Manipülasyon ile yeterli redüksiyon sağlandıktan sonra tercihen iki adet Kirschner teli çapraz yapacak şekilde tatbik edilir. İlk Kirschner teli ra- diyal stiloidden yaklaşık 45 derece açı ile, ikinci Kirschner teli dorsoulnar kenardan tercihen 45 derece ile yerleştirilir. Bu tellerin pozisyonları görüntü yoğunlaştırıcıda kontrol edilir. Teller cilt altında kalacak şekilde kısaltılır. Atel uygulanır ve altıncı haftada harekete başlanır. Sekizinci haftada lokal anestezi altında teller çıkartılır.Böhler'in tanımladığı metakarpallerden ve ön kol kemiklerinden geçirilen pinlerin alçıya inkorpore edilmesi ile uygulanan tedavi yöntemi sık komplikasyonlara neden olduğu için günümüzde kullanılmamaktadır.Radius distal uç kırıkları son yıllarda giderek daha yoğun kullanılmaktadır. Özellikle yumuşak doku sorunlarının olduğu ve aksiyel uzunluğun korunması gerektiği durumlarda yararlı olmaktadır. Eksternal fiksatör kullanımına ait pin yeri komplikasyonları ve el bileği hareket kısıtlılığı için yeni pin yerleştirme yöntemleri ve uygulandıktan bir süre sonra el bileği ekleminin hareketlerine izin veren fakat distraksiyonu sürdüren fiksatör şekilleri geliştirilmiştir. Sadece eksternal fiksatör uygulaması özellikle impakte kırıkların tedavisinde yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle kimi araştırmacılar "minimal internal fiksas- yon"a ek olarak ekternal fiksatör uygulamaktadırlar.

Radius distal uç kırıkları için eksternal fiksasyon, ayrıntılara dikkat edilmesi gereken bir yöntemdir. Pinler redüksiyon öncesi yerleştirilir. Genellikle ikinci metakarpta iki ve ön kol 1/3 distal kesiminde iki pin tercih edilir. Özellikle ikinci metakarptaki pinlerin tutma gücünü artırmak için konverjan yerleştirilmesi ve eksternal fiksatör klempi ile birbirlerine komprese edilmesi önerilmekle birlikte, özellikle uzun süre kalması gerekecek fiksatörlerde bu uygulama pin çevresi kemik dokusunda nekroza yol açar. Pinler yerleştirilirken öncelikle bistüri ile küçük bir insizyon yapılır ve yumuşak doku koruyucuları ile me- takarpofalangeal eklem fleksiyonda iken dorsal interosseöz kas uzaklaştırılıp 2 mm lik matkap ucu ile horizontale 45 derece açı ile bir kanal açılır. 2.5 mm' lik Shanz vidaları yerleştirilir. Bu pinlere paralel olarak önkol 1/3 distal kesimine iki adet pin yerleştirilir. Radiyal sinirin duyu lifleri, başparmak uzun abduktoru ve ekstansörü korunmalıdır. Pinler yerleştirildikten sonra redüksiyon yapılır ve fiksatörün çerçevesi pinlere bağlanır. Uygulama sonrası kısa zamanda parmak ve dirsek hareketlerine izin verilir.

Distal metafiz oblik kırıkları ve nisbeten geç olgularda olduğu gibi kapalı redüksiyo- nun teknik olarak mümkün olmadığı eklem dışı kırıklarda açık redüksiyon, internal fiksasyon ve gerekir ise greftleme yapılır.Volar veya dorsal iki parçalı (Barton, ters Barton) intra artiküler kırıklarda el ve elbile- ği fonksiyonunun restorasyonu ve gelişebilecek dejeneratif artritin engellenmesi için anatomik redüksiyon sağlanmalıdır. Bu tip kırıklarda kapalı yöntemler ile anatomik redüksiyonun sağlanması çok nadiren mümkün olur. Bu nedenle açık redüksiyon ve destekleyici (buttress) plak ile internai fıksasyon tercih edilir. Cerrahi yaklaşım kırık fragmanının olduğu taraftan yapılır. Yumuşak dokular ret- rakte edilir ve kırık uçları temizlenir. Redüksiyon sağlanır. Gerekir ise radius distal eklem yüzünün redüksiyonunu kontrol etmek amacı ile küçük bir artrotomi yapılabilir. Bu sırada volar kapsüler ligamentler disseke edilir ise instabilité oluşabilir, iki adet Kirschner teli ile provizyonel fıksasyon sağlanıp görüntü yoğunlaştırıcı ile redüksiyon kontrol edilir.

Eğer redüksiyon yeterli ise anatomik özellikte bir destekleyici (buttress) plak ile kalıcı fik- sasyon yapılır. Anatomik destekleyici (buttress) plakta distal fragmana vida yerleştirilmesi zorunlu değildir.İki parçalı impaksiyon gösteren kırıklarda iki tip ayırt edilir. Birinci tipte lunat kemiğin kompresyonu ile radius distal ucunda oluşan fragman radiyal metafize impakte olur. İkinci tipte ise bu fragman bir kama şeklinde ayrılır. Birinci tipte radius distal ucunun impakte olan lunat yüzü kaldırılarak kemik kaybı olan bölge greftlenir ve vida veya Kirschner teli ile fikse edilir. İkinci tip ise distale doğru aksiyel olarak redükte edilerek bir Kirschner teli veya vida ile ilkse edilir.Radiyal stiloid kırıklarında volar karpal ligament ve interkarpal ligamentin zarar görebileceğinin anlaşılmasından sonra bu kırıkların tedavisi ile ilgili görüşler değişmiştir. Radiyal stiloid kırıkları üç veya dört parçalı intra artiküler kırıkların bir komponenti olabileceği gibi, başlı başına bir kırık olarak da görülebilir.

Klasik olarak önkol supinasyondaiken uzun kol alçısı uygulanarak tedavi edilmekle birlikte, açık redüksiyon ve interfrag- manter vidalar ile fıksasyon da sık tercih edilen bir yöntemdir.İntra artiküler kırıklarda fragman sayısı arttıkça tek bir yöntemin yeterli olması olasılığı azalır. Bu nedenle üç veya daha fazla fragman içeren kırıklarda, internal fıksasyon, greftleme, Kirschner telleri ile fıksasyon ve eksternal fıksasyon kombinasyonları uygulanması nadir değildir. Bu tip kırıklarda fik- sasyon yöntemi, ameliyat öncesi gerekir ise bilgisayarlı tomografi incelemesi yapılarak planlanır. Eklem anatomisinin restorasyonu ile iyi bir fonksiyonel sonuç elde etmek ve de- jeneratif artriti geciktirmek mümkün olabilir.Distal radius kırıklan komplikasyonların sık olduğu kırıklardır. Mediyan sinir lezyonu, radiokarpal ve radioulnar eklemlerin dejene- ratif artriti, tendon rüptürleri, parmaklarda sertlik, kompartman sendromu ve refleks sempatik distrofi en sık rastlanan komplikasyonlardır.

Distal radius kırıklarında akut mediyan sinir lezyonu redüksiyon sonrası düzelmez ise veya kısmi lezyonlarda en az bir hafta geçmesine rağmen nörolojik bulgularda değişiklik olmaz ise cerrahi eksplorasyon gerekir. Mediyan sinir lezyonun diğer bir yönü, refleks sempatik distrofiye öncülük etmesidir. Ayrıca refleks sempatik distrofisi olan hastalarda mediyan sinir dekompresyonunun yararı olduğu bilinmektedir.İntra artiküler distal radius kırıklarında postravmatik dejeneratif artrit yaklaşık olarak % 20-30 kadar olguda görülür. Dejeneratif artritin kırık olduğu andaki deplasmana bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir.Radius distal uç kırıklarında en sık rüptü- re olan tendon extensor pollicis brevis tendo- nudur. Bu rüptürün mekanik nedenlerle değil, iskemi nedeni ile oluşması olasıdır. Extensor indicis proprius transferi tedavide iyi sonuç verir.Kubital tünel sendromu, pseudo-Dupuyt- ren nodülleri, piso-triquetral ağrı ve karpo- metakarpal dejeneratif artritte alevlenme diğer nadir komplikasyonlardır.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp