Viral Hepatitin Klinik Özellikleri Ve Sonuçları

Apatit virüslerine maruz kalındıktan sonra, bir takım klinik sendromlar meydana gelebilir:

• Asemptomatik enfeksiyon: Sadece serolojik olarak kam atlanabilir.

• Akut hepatit: Anikterik ya da isteriktir,

• Kronik hepatit: Siroza ilerler ya da ilerlemez.

• Kronik taşıyıcılık: Hastalık olmadan asemptomatik seyreder.

• Fulminan hepatit: Subma siften masife kadar ilerleyen hepatik nekroz meydana gelir.

Bütün Hepatotropik virüsler, bu klinik sendromların her birine neden olmaz. Ender olarak ortaya çıkan istisnalar dışında, HAV ve HEV taşıcıcık ya da kronik hepatit ile seyretmez. Daha önce de belirtildiği üzere, virüsün persistan kalması ve kronik hastalık gelişimi HeV enfeksiyonunda, HBV enfeksiyonunda olduğundan çok daha sıktır. Başta ilaçlar ve toksinler olmak üzere, diğer enfeksiyöz ve nonenfeksiyoz nedenler benzer sendromlara yol açabilirler. Bu nedenle, serolojik incelemelerin viral hepatit tanısının konmasında ve viral hepatit tiplerinin ayırt edilmesinde önemli yeri vardır. Burada viral hepatitlerin klinik sonuçları hakkında kısa bir özet yapacağız.

Asemptomatik Enfeksiyon

Bu gruptaki hastalarda tam, hafif yüksek serum aminotrasferaz seviyeleri ya da daha sonradan anti viral antikorların varlığı ile tesadüfen konur.

Akut Viral Hepatit

Hepatotropik virüslerden herhangi biri akut viral hepatite neden olabilir. Akut HBV enfeksiyonunu tanısı kolayca konabilir fakat HeV nedenli akut enfeksiyon nadiren saptanabilir. Aşağıdaki tanımlamalar özellikle HBV enfeksiyonu için geçerli olsa da, aslında ajan ne olursa olsun, akut hepatit az ya da çok benzer özelliklere sahiptir ve dört döneme ayrılır: (1) inkübasyon dönemi, (2) semptomatik preikterik dönem, (3) semptomatik ikterim dönem (sarılık ve sklerada ikter) ve (4) iyileşme dönemi. Farklı virüslerin inkübasyon dönemleri Tablo 164'te gösterilmektedir. Dolaşımda enfeksiyöz viral partiküllerin bulunduğu en efektif zaman, inkübasyon döneminin son asemptomatik günleri ile akut semptomların başladığı ilk günlerdir. Preikterik dönem, nonspesifık genel semptomlar ile karakterizedir. Halsizliği, birkaç gün sonra genel yorgunluk, bulantı ve iştahsızlık izler. Kilo kaybı, hafif ateş, baş ağrısı, kas ve eklem ağrıları, kusma ve ishal değişmez semptomlardır. Akut hepatitli, özellikle de hepatit Beli hastaların yaklaşık % 10'unda serum hastalığına benzer bir sendrom gelişir.

Bu sendromda görülen ateş, döküntü ve artraljiler dolaşımda immün kompleks varlığı ile açıklanmaktadır. Bütün bu semptomların hepatit ile ilişkili olan kaynağı ise, yüksek serum aminotrasferaz düzeyleridir. Fizik muayene bulgusu, hafif büyük ve hassas karaciğerdir. Bazı hastalarda, yüksek ateş, titreme nöbetleri, baş ağrısı gibi daha ağır nonspesifik semptomlar ve bazen sağ üst kadran ağrısı ve hassas büyük karaciğer dikkati çeker. Sarılık ortaya çıktığında ikterim döneme giren bu hastalarda, şaşırtıcı bir şekilde diğer semptomlar hafiflemeye başlar.

Sarılığa ön planda konjuge hiperbi1irubinemi neden olur. Konjuge bilirubin varlığı nedeniyle idrar koyu renklidir. Hepatosellüler hasar ve bunun sonucu olarak bilirubin konjugasyon undaki bozukluk nedeniyle konjuge olmamış hiperbilirubinemi de meydana gelir. Dışkı ise, açık renkli olabilir ve safra tuzlarının atılamaması ciltte yaygın kaşıntı (pruritus) ile sonuçlanır, ikterim dönem, HAV ile encekte yetişkinlerde (çocuklarda değil) sık görülmekle beraber, HBV vakalarının yaklaşık yarısında ve Hev vakalarıma büyük bir çoğunluğunda gözlenmez. Birkaç hafta, bazen birkaç ay içerisinde, sarılık ve sistemik semptomların çoğu yok olur ve iyileşme dönemi başlar.

Kronik Hepatit

Altı aydan daha uzun bir süre boyunca semptomatik, biyokimyasal ya da serolojik olarak devamlı ya da tekrarlayıcı bir şekilde varlığını sürdüren, histolojik olarak dökümante edilmiş inflamasyon ve nekroz ile seyreden hepatit olarak tanımlanabilir. Hepatit virüsleri çoğu vakadan sorumlu olsalar da, kronik hepatitin birçok nedeni vardır (daha sonra tanımlanacak), Wilson Hastalığı, antitripsin eksikliği, kronik alkolizm, ilaçlar (izoniazid, ometildopa, metotreksat) ve otoimmun hastalıklar bunlardan bazılarıdır. Kronik hepatitte, progresij kronik hepatit gelişimi olasılığını belirleyen en önemli faktörün histolojik pat temden çok etiyoloji olduğu anlaşılmıştır. Özellikle HeV, hastaların büyük bir yüzdesinde siroz ile sonuçlanan kronik hepatite yol açmasıyla ünlüdür. Bu durum, başlangıçta gözlenen histolojik özelliklerden bağımsızdır.

Kronik hepatitin klinik özellikleri çok çeşitli olup, hastalığın gidişi konusunda fikir verici değildir. Bazı hastalarda kronik hastalığın tek bulgusu, serum transminazlarının devamlı yüksek seviyelerde olmasıdır. En sık rastlanan belirti; yorgunluk, daha az sıklıkla da halsizlik, iştahsızlık ve hafif dereceli sarılık ataklarıdır. Fiziksel bulgular az olmakla birlikte, en sık spider anjiomlar, pallar erimem, hafif hepatomegali, karaciğer hassasiyeti ve hafif splenomegali görülür. Laboratuar incelemelerinde, uzamış protrombin zamanı ve bazı durumlarda hiperglobülinemi, hiperbilirubinemi ve alkalin fosfatız seviyelerinde hafif yükselme saptanır. HEV ve HCV vakalarında bazen, dolaşımdaki antijen antikor kompleksleri, vaskülit (subkutan ya da viseral, ve glomerülonefrit . (Bölüm 14) şeklinde kendini gösteren immün kompleks hastalığına neden olur. Hepatit Cali hastaların %50'sinde kriyoglobülinemi görülür. Hastalığın klinik gidişi çok çeşitlidir. Hepatit C'li kişilerde spontan remisyon görülebilir, ya da yıllar boyunca herhangi bir ilerleme göstermeyen yavaş gidişli bir hastalık. söz konusu olabilir. Bazı hastalar ise, tam tersine, hızla ilerleyen ve birkaç yıl içerisinde siroz ile sonuçlanan hastalık. ile karşı karşıya kalır. Siroza bağlı ölümün başlıca nedenleri, karaciğer yetmezliği ile beraber gelişen hepatik ensefalopati, özofagus varislerinden kaynaklanan masif hematemez ve hepatosellüler karsinomdur (Şekil 166 ve 168).

Taşıyıcılık

Bir organizmayı taşıyan, dolayısıyla başkalarına geçirebilen, ancak hastalığa ait herhangi bir semptom vermeyen bireylere "taşıyıcı" adı verilir. Hepatotropik virüsler söz konusu olduğunda, taşıyıcı O), virüslerden birini taşır, fakat ya çok az etkilenir ya da hiç etkilenmez; ya da (2) non progresif karaciğer hasarı olmasına rağmen semptomsuzdur ve bu durumdan herhangi bir şekilde etkilenmemiştir. Her iki durumda da taşıyıcı enfeksiyon kaynağıdır. Hayatın erken dönemlerinde geçirilen enfeksiyon, özellikle de doğum sırasında virüsün bebeğe anneden vertikal geçişi %9095 oranla taşıyıcılık ile sonuçlanır. Bunun yanında, yetişkinlik çağında edinilen HEV enfeksiyonlarının sadece %1lO'unda taşı yıkılık gerçekleşir. Özellikle zayıflamış bağışıklık sistemine sahip bireyler taşıyıcılığa daha meyillidir. Durum, HDV söz konusu olduğunda daha belirsiz olmakla birlikte, transfüzyon sonrası hepatit D riskinin, yani HEV ile birlikte HDV taşıyıcılığı riskinin düşük olduğu bilinmektedir. HCV'nin ise taşıyıcılığa neden olduğu son derece açık olup, ABD nüfusunun tahminen %0.20.6'sı bu durumdan etkilenmektedir.

Fulminan Hepatit

Akut hepatit A, B ya da Es‘i olan hastaların çok az bir kısmı akut karaciğer yetmezliğine girer. Akut yetmezlik masif hepatik nekroz sonucu meydana gelir. Birkaç hafta ya da ay içinde gelişen daha yavaş vakalar "subakut hepatik nekroz" olarak adlandırılırlar ve bu hastaların karaciğerleri hem masif nekroz hem de rejeneratif hiperplazi gösterir. İlaçlar ve kimyasallar ile meydana gelen masif hepatik nekrozdan daha ileride bahsedilmektedir.

Morfoloji

Viral hepatitin genel morfolojik özellikleri Tablo 165'te sıralanmakta, Şekil 1610 ve 1611'de örnekler gösterilmektedir. Hepatotropik virüsleri n akut ve kronik hepatitte yarattığı morfolojik değişiklikler ortaktır. Çeşitli ilaç reaksiyonları da bunları taklit edebilirler. Akut hepatitte, hepato sit hasarı hepatositlerde diffüz şişme olarak (balo olaşma dejenerasyonu) gözlenir. Bu hepatositlerde sitoplâzma boş görünür ve sadece sitoplazmik artıkların parçalarını içerir. Her zaman rastlanmayan bir bulgu, kanaliküllerde safra tıkaçları ve hepatositlerde kahverengi pigmentasyon şeklinde kendini gösteren kolestazdır. Yağlanma Hav dışındakilerde az rastlanan bir bulgudur. Akut ya da kronik HBV enfeksiyonunda "buzlu cam" görünümünde hepatositlerin varlığı tipiktir. Bunlar, elektron mikroskobik incelemede, kürecikler ya da tubuler şeklinde büyük miktarlarda

HBsAg içerdiği gözlenen ince granüler, eozinofilik sitoplâzmalara sahip hepatositlerdir. HBV ile encekte olan diğer hepatositlerde yoğun HBSAG varlığına bağlı olarak "kumlu" görünümde nükleuslar gözlenebilir. iki tip hepato sit ölümü görülür. Birincisinde, hücre membranı arının parçalanması sitolize yol açar. Nekrotik hücreler, Kollajen retikülin hücre çatısının çökmesi ile yok olurlar. Çöpçü makrofaj agregatları bu bölgelerde belirgin olarak bulunurlar. Hücre ölümünün ikinci tipi, apoptozun özellikleri daha belirgindir. Apoptotik hepatositler büzülerek koyu eozinofilik hale gelmişlerdir ve parçalanmış bir nükleusa sahiptirler. Yakınlarında hala efektör T hücreleri bulunabilir. Apoptotik hücreler de saatler içerisinde makrofajlar tarafından fagosite edilirler. Bu nedenle, yaygın apoptozu olmadığı sürece saptanmaları oldukça zordur.

Ağır vakalarda, birleşen hepato sit nekrozu bölgeleri köprüleşme nekrozuna yol açar. Köprüleşme nekrozu, yan yana bulunan lobülleri portalportal, santral ya da portalsantral bölgelerinden birleştirir ve akut hepatitin daha ağır bir formunu işaret eder. Hepatositlerin şişmesi, nekrozu ve rejenerasyonu, vasküler sinuzoidlerin baskılanmasına ve parenkimdeki normal, az çok ışınsal dizilimin bozulmasına (lobular dizilim bozukluğu) neden olur. Karakteristik bir özellik olan inflamasyon, özellikle akut hepatitte belirgindir. Kupffer hücreleri hipertrofi ve hiperplaziye uğrarlar ve hepatosellüler debrisin fagositozuna bağlı olarak lipofuksin pigmenti ile doludurlar. Postal bölgeler sıklıkla karışık bir inflamatuar hücre popülâsyonu ile infiltredir. inflamatuar infiltrat tüm parenkime yayılarak periportal hepatositlerin de nekrozuna (interface hepatiti) yol açabilir. Son olarak, safra kanalı epiteli, özellikle HCV hepatitinde reaktif hale gelip prolifere olabilir ve bu durum postal bölge iltihabı içinde kanal yapısının seçilemez hale gelmesine neden olabilir. Bununla birlikte, safra kanalı hasarı görülmez.

Kronik hepatitimin histolojik özellikleri hafiften ağıra doğru değişir. Yavaş ama devamlı hepato sit nekrozu, kronik hepatitin tüm formlarında görülür. En hafif tiplerde, belirgin inflamasyon postal bölgelerde sınırlıdır ve lenfositler, makrofajlar, az miktarda plazma hücresi ve seyrek olarak nötrofil ya da eozinofil içerir. Postal bölgelerdeki lenfoid agregamlar özellikle HCV enfeksiyonunda sık görülür. Karaciğerin yapısı genelde korunmuştur. Devam eden periportal nekroz ve köprüleşme nekrozu ilerleyen karaciğer hasarının habercileridir. Geri dönüşü olmayan karaciğer hasarının başlıca özelliği fibroz doku birikimidir. Başlangıçta, sadece postal bölgelerde artmış fibrozis gözlenirken, zamanla periportal fibrozis gerçekleşir ve bunu lobüller arasında fibroz sapta oluşumu (köprüleşme fibrozisi) izler.

Devam eden hepato sit kaybı ve fibrozis, fibroz sapta ve rejeneratif hepato sit nodülleri oluşumu ile ortaya çıkan siroz ile sonuçlanır. Bu siroz pat temi, çeşitli çaplarda genellikle de geniş skor dokusu ile birbirinden ayrılmış çeşitli boyutlarda nodüller ile karakterizedir . Nodüllerin çapı genelde 0,3 cm'yi geçtiğinden buna makronodüler siroz adı verilir. Sirozun bu tipi etiyolojiye spesifik olmasa da post viral siroz için karakteristiktir. Çünkü hepato toksinler (karbon tetraklorid, mantar zehirlenmesi), farmakolojik ajanlar (asetaminofen, ometildopa) ve hatta alkol (daha sonra bahsedilecek) de makronodüler siroza neden olabilir. Vakaların %10'unda sirozun etiyolojisi belirlenemez.