Abdomen

Böylece aynı bilgisayarlı tomografide olduğu gibi tetkik öncesi oral yoldan verilen bu ilaçlar ile gastrointestinal sistem opasifiye edilmekte ve abdominal organlara ait patolojiler ayrıntılı incelenebil- mektedir.Abdominal patolojilerde MRG endikasyon- ları, bu tetkik yönteminin giderek artan gelişimine paralel olarak artmaktadır. Karaciğer, dalak ve pankreas'ın tüm fokal lezyonlarında MRG oldukça etkin bir tanı yöntemidir. Bu tür patolojilerde rutin ve yaygın olarak kullanılan ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi pekçok hastada yeterli tanısal verileri ortaya koyabilmektedir. Bu nedenle MRG halen bu organların değerlendirilmesinde ilk tetkik yöntemi olarak değil, diğer tanı sistemlerinde kuşkuyla karşılanan bulgular olduğunda ya da lezyon ile ilgili doku bilgisine gereksinim duyulduğunda yararlanılan bir yöntem olarak kabul edilmektedir.Diffüz karaciğer parankim hastalıkları, MRG de objektif veriler ile değerlendirmek mümkündür. Karaciğerdeki yağlanma diffüz olabildiği gibi bazan fokal alanlarda gelişebilir ve neoplastik gelişimleri taklit edebilir. Böyle olgularda MRG yağlı infiltrasyonu doku bilgileri ile görüntüleyebilmektedir. Burada rutin SE sekansları ile sonuç almak mümkün olmaz.

Yağlı infiltrasyonu görüntülemek için "yağ baskılama" tekniklerini ya da "spektroskopik kimyasal sapma: Dixon tekniği" ni kullanmak gerekmektedir. Karaciğer parankim hastalıkları arasında klinik yönden büyük önem taşıyan bir hastalık tablosu da siroz dur. MRG'de sirozlu karaciğerde gelişen kontur düzensizlikleri, boyut kaybı gibi genel görünüm özellikleri kolayca ortaya konabil- mektedir. Bunlara ek olarak siroz tanısında önemli rol oynayabilecek rejeneratif nodüllerT2 ağırlıklı MR serilerinde net olarak ortaya konabilmektedir. Siroz’da gelişebilen portal hipertansiyona ait vasküler değişiklikler de (örneğin özofageal varisler) MR ile noninvazif bir şekilde ortaya konabilmektedir. Bir diğer parankim patolojisi olan hemakromotozis'te de MRG tanısal bilgiyi net olarak ortaya koyabilmektedir. Karaciğerde artmış demir depolanması lokal magnetik inhomojeniteye yol açacağından T2-ağırlıklı sekanslarda belirgin hipointens görünümün gelişmesine neden olacaktır. T2 ağırlıklı serilerde sinyal kaybı, demir depolanması açısından oldukça karakteristik bir bulgu olarak kabul edilmektedir.Fokal karaciğer lezyonları, rutin inceleme yöntemleri olan ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile değerlendirmede zaman zaman tanısal güçlük çekilen patolojileri içermektedir. Abdominal MRG incelemelerinin büyük I bir bölümü de işte bu grup lezyonların tanı ve ayırıcı tanısı için yapılmaktadır.

Karaciğerin benign fokal lezyonları arasında yer alan ve en sık karşılaşılan lezyonlar; kavernöz he- manjiomlar, basit hepatik kistler, hidatik kistler, abseler, fokal nodüler hiperplazi ve hepatik adenomlar'dır. Karaciğerin en sık karşılaşılaşılan benign tümörü "kavernöz he- manjiom" olup, ultrasonografi, sintigrafi ve bilgisiyarlı tomografi ile değerlendirmelerinde zaman zaman tanısal güçlükler yaşanmaktadır. Kavernöz hemanjiomların büyük bir bölümü 4 cm. den küçük ve asemptoma- tiktir. Bundan daha büyük olanlara "dev (gi- ant) hemanjiom" tanımı kullanılmakta bunlar bası etkisiyle ya da spontan kanayarak semptomatik olabilmektedirler. MRG'de he- manjiomlar Tl ağırlıklı serilerde hipointens yada isointens sinyal karakteristiğinde izlenirler. Dış konturları düzgündür ve hafif lo- büle bir görünümle karakterize olurlar. T2 ağırlıklı serilerde belirgin bir hiperintensite gösterirler. Malign lezyonlar ile karşılaştırıldıklarında hemnjiomların T2 relaksasyon zamanı daha uzundur. Bu özellikleri ayırıcı tanıda oldukça yararlıdır. Paramanyetik kontrast maddelerin intravenöz hızlı enjeksiyonunu takiben "türbo fast spin echo" sekansları veya gradient echo sekansları kullanılarak yapılan "dinamik MR" incelemeleri ile erken periferal nodüler kontrastlanmalarının saptanması kesin tanı kriteri olarak kabul edilir (Şekil 5).Basit hepatik kistler uzun Tl ve T2 relak- sasyon zamanı gösteren ve bu özellikleri ile Tl ağırlıklı serilerde homojen hipointens, T2 ağırlıklı serilerde homojen hiperintens izlenen lezyonlardır. Sinyal karakteristikleri göz önüne alındıklarında hemanjiomlardan ayırd edilmeleri güçtür.

Ancak dinamik MR incelemesi ile bu ayırım kesin olarak yapılabilmektedir. Basit hepatik kistler herhangi bir kontrastlanma göstermezler.Hepatik abseler de uzun Tl ve T2 relak- sasyon zamanına sahip lezyonlardır. MRG karaciğer absesinde özgün bir tanısal kriter sağlamaz. Ayırıcı tanıda lezyon çevresinde inflamatuar değişiklikleri temsil eden ödeme ait sinyal değişikliklerinin saptanması yardımcı olabilir. Yine kontrastlı serilerde abse kapsülünün kontrastlanmasmın saptanması önemli bir bulgudur. Basit kistler ile karşılaştırıldıklarında, abse içeriğinin yoğun pro- teinöz materyalden zengin olması Tl ağırlıklı serilerde iç sinyal dağılımının heterojen ve kısmen daha az hipointens olmasına yol açar ki, bu bulgu kistlerde görülmez.Karaciğer hidatik kistleri sinyal özellikleri bakımından basit kistler ile aynıdır. Kist içindeki kız veziküllerin görüntülenmesi tanı-sal yönden anlamlı olmakla beraber bu bulgunun tüm hidatik kistlerde olmaması diğer lezyonları ekarte etmeye yeterli değildir. MRG bu tür olgularda kesin tamdan öteye lezyon sayısı ve lokalizasyonunun saptanması ve lezyonun sınırlarının çok planlı görüntüler ile saptanmasında yararlanılan bir tetkik yöntemi özelliğini taşımaktadır.Karaciğerin malign lezyonlarının tanı ve izleminde MRG, oldukça değerli bir görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmekte bu alandaki kullanımı günümüzde giderek yaygınlaşmaktadır. Karaciğerin en sık rastlanan primer malign tümörü hepatoma (hepatosel- lüler karsinom)'lardır. Hepatomalar, %50 oranında soliter, %20 oranında multipl ve G 30 oranında diffüz parankimal lezyon şeklinde gelişim göstermektedir.

Soliter nodüler hepatoma, kapsüllü yada kapsülsüz formasyonda gelişebilmektedir. Hepatomaların tüm bu değişken özellikleri, tıbbi görüntüleme yöntemleri ile tanısında sınırlayıcı zaman zaman da yanıltıcı yorumlara yol açabilmektedir. MRG'de de hepatomalar değişken sinyal özellikleri ile karakterize olabilmektedirler. Tl ağırlıklı serilerde genellikle inhomojen hi- pointens, T2 ağırlıklı serilerde inhomojen hi- perintens görünümle izlenirler. Sinyal özellikleri ile tanımlanmaları mümkün değildir. Ancak hepatomaların gross patolojik özellikleri ile son derece uyumlu MRG'deki morfo- anatomik yapı özellikleri tanısal yönden büyük önem taşımaktadır. Bunlar; tümöral kapsülün saptanması, intratümöral septalar, kız nodüllerin varlığı, santral skar dokusu ve büyük venler içinde tümöral trombus saptanması gibi oldukça değerli bulgulardır.Hepatomalar vasküler yatağı zengin tümörlerdir. Bu özellikleri nedeniyle kontrastlı serilerde değişik düzeylerde kontrastlanma- lar gösterirler. Kontrastlanma özellikleri tanıda yardımcıdır. Bunlar kontrast maddeyi genellikle tümöral alanın santral kısmından almaya başlarlar. Bu durum dev hemanjiom- lardan ayırıcı tanılarının yapılmasında oldukça önemlidir.Hepatik metastazlar karaciğerin en sık rastlanan malign hastalığıdır ve tüm metas- tatik patolojilerde karaciğer tutulumu %30 oranında görülmektedir. Metastaz saptanmasında MRG en etkin görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. Lezyonların gerçek sayı ve boyutlarının saptanması yanında segmental dağılımları da MRG ile ayrıntılı olarak ortaya konabilmektedir.

Genel bir ifade ile metastatik lezyonların Tl ve T2 relak- sasyon zamanlarının uzun olduklarını söyleyebiliriz. Ancak bu tanım, metastazın cinsinebağlı değişkenlikler gösterebilmekte dolayısı ile her metastaz için çok kesin MR bulguları tanımlamak mümkün olmamaktadır. T2 ağırlıklı serilerde metastatik nodüller hiperintens izlenirler. Ancak bu hiperintensite hiçbir zaman hepatik kist ve hemanjiomlardaki kadar kuvvetli değildir. Metastatik nodüllerde sık rastlanan santral likefaksiyon ve kistik dejenerasyon alanları T2 ağırlıklı serilerde nodü- lün heterojen yüksek sinyaller ile karakterize olmasına yol açar ki bu tesbit metastaz açısından değerli bir veri olarak kabul edilmektedir (Şekil 8). MRG bulgularına bakarak metastazın primer kaynağı hakkında fikir yürütmek mümkün değildir. Ancak bazı tümörlerde (malign melanom, osteosarkom gibi) lezyonun özelliğine bağlı MR karakteristikleri tanısal değer taşımaktadır.Pankreas patolojilerinin değerlendirmesinde MRG, ultrasonografl ve bilgisayarlı tomografiye belirgin üstünlükler taşımamaktadır. Ancak, MRG'nin multiplanar görüntüleme özelliği cerrahi girişim planı yapılan olgularda lezyonun yayılım sınırları, vasküler yapılar ile olan ilişkisi, bölgesel invazyon ve metastaz açısından önemli bilgiler sağlar.

Pankreas karsinomu, MRG kesitlerinde fokal kitle. Karaciğer metastazı. (A) Tl-ağırlıklı aksiyal kesitte isointens olmaları nedeniyle ayırdedilemeyen, ancak (B) T2-ağırlıklı aksiyal kesitte multipl hiperintens nodül şeklinde karakterize olan metastatik nodüller izleniyor (Primer: Pankreas korpus karsinomu).lezyonu olarak saptanır. Tl ağırlıklı serilerde normal pankreas dokusu ile isointens sinyal özelliği gösterir. T2 ağırlıklı serilerde inho- mojen hiperintens görünümdedir. Paraman- yetik kontrast maddeler ile düşük oranlarda kontrastlanma saptanır. Pankreasın postinf- lamatuvar kistlerinden ayırıcı tanısında lez- yonun sinyal karakteristikleri yanında mor- fo-anatomik özellikleri gözönüne alınmalıdır. Pankreatik pseudokistlerin, iyi sınırlı kapsül formasyonu içerdikleri, iç sinyal dağılımlarının uniform ve homojen oldukları gözönüne alındığında, bunlar pankreas kanserlerinin aksine Tl ağırlıklı serilerde homojen hipoin- tens, T2 ağırlıklı serilerde yine homojen hiperintens görünümle karakterize olurlar.

Para-manyetik kontrast madde tatbikinden sonra kapsüler yapıda rim şeklinde kontrastlanma göstermeleri tanısal değer taşımaktadır.Abdominal patolojilerde MRG'nin kullanım alanlarını değerlendirirken tanısal katkılarının en önemli olduğu yapıların vasküler sistem olduğunu özellikle vurgulamak gerekir. Abdominal ana damar yapılarının patolojilerinin incelenmesinde MRG, son derece etkin ve daha da önemlisi kolay uygulanabilen noninvazif bir inceleme tekniği olarak kabul görmektedir. Abdominal aorta'nın ateroskle- rotik hastalıklarında, dissekan ya da nondis- sekan aterosklerotik anevrizmaların gösterilmesinde, aorta ya da ana dallarının tıkayıcı hastalıklarının görüntülenmesinde MRG, di-gital angiografiye alternatif bir tetkik yöntemi olma yolundadır. MRG temel fizik ilkeleri ışığında akışkanlığı görüntülemede oldukça duyarlı bir yöntemdir. Buradan yola çıkılarak geliştirilen MR-anjiografi (MRA) tetkik yöntemi sayesinde damarsal yapılar ayrıntılı olarak incelenebilmektedir. MRA, halen DSA eşdeğeri rezolüsyona sahip değildir. Ancak yüksek manyetik alan güçlü cihazlarda uygun teknikler ile yapılarak özel yazılım programlarına sahip çalışma istasyonlarına (workstation) sahip merkezlerde tanısal yeterliliğe sahip görüntüleri elde etmek mümkün olmaktadır.

SonuçMRG, yaşadığımız başdöndürücü teknolojik gelişmelerin tıp dünyasına kazandırdığı en önemli buluşlardan birisidir. İlk defa bir tıbbi görüntüleme yöntemi, incelenen organizmadaki mevcut fizyolojik parametrelerden yararlanarak görüntü elde etmektedir. Rutin klinik kullanıma girişinin henüz yeni sayılabileceği MRG yöntemi geçen 10-12 yıllık sürede gelişimini sürdürmüş, ilk kullanım alan ve amaçlarının ötesinde günümüzde son derece yaygın bir kullanım alanı bulmuş bulunmaktadır. Yapılan araştırmalar yakın bir gelecekte tetkik yönteminin daha yüksek resolüsyon- lu görüntüler elde etmesine olanak tanıyacak gelişmelere gebedir. Tetkik yönteminin fizik ilkeleri çerçevesinde, anatomik görüntülemenin ötesinde "fonksiyonel" görüntülemenin yapılabileceği bilinmekte bu alanda yoğun çalışmalar sürdürülmektedir. Önümüzdeki kısa süreçte MRG nin özgüllüğünü arttırıcı teknolojik aşamaların kaydedileceği, "patoloji spesifik" bulguları ortaya koyabileceği beklenmektedir.