Transplantasyon Sonrası Komplikasyonlar
Transplantasyon Sonrası Komplikasyonlar : Transplantasyon sonrası görülme zamanına göre erken teknik sorunlar (1-5 gün), infeksiyonlar (3-14 gün ve sonrası) ve rejeksi- yon (5-10 gün) üç ana sorundur.Her üç durumda da karaciğer büyür, sertleşir ve duyarlı hale gelir, sarılık artar, ateş ve lökositoz olur. Tanı için bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi, HIDA sintigrafisi, anjiografi, perkutan ve endoskopik kolanjiografi ve karaciğer biyopsisi gibi yöntemler kullanılır.
Erken Sorunlar:
1. Primer greft yetmezliği: Genellikle uygun olmayan prezervasyona bağlı kötü, bir karaciğerin transplantasyonu sonucu serum transaminazlarının sürekli yükselmesi, sarılığın derinleşmesi, azalmış safra yapımı, hi- perkalemi ve hipoglisemi ile belirgindir. Greft yetmezliğinin 4 ana nedeni: teknik olarak yetersiz ameliyat, donördeki tanınmamış karaciğer hastalığı, greftteki bir iskemik hasar ve akselere rejeksiyondur. Tek tedavi yeniden translantasyondur, durum düzelir ümidiyle gecikilmemelidir.
2. Teknik komplikasyonlar: Bu genellikle safra yoları ve damarları küçük olan çocuklarda daha sıktır (%30, erişkinde %10 dan az). Komplikasyonlar esas olarak vaskülertromboza bağlanabilir. Tamda ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografiden yararlanılır.
a. Kanama: Karaciğer transplantasyonu sonrası kanama %0-20 arasında görülür. Çoğu kez önlenebilir olsa da bu komplikasyonun mortalite oram %26'dır. Karında şişkinlik, drenlerden kan gelmesi, nabzın hızlanması, kan basıncı ve hemoglobinin düşmesi kanamayı düşündürür. Karaciğer transplantasyonundan sonra gastrointestinal kanamalar da görülebilir. Varis kanamaları en sıklıklıkla akut portal ven trombozuna ikincildir. Ancak peptik ülser, erozif gastrit ve skleroterapiye bağlı özofageal ülserler de kanama nedenleridir. Bu hastaların yüksek doz steroid almaları nedeni ile ülser profılaksisi indikasyonu vardır. Tedavi, transfüzyon, pıhtılaşma faktörlerinin replasmanı ve gerekirse yeniden ameliyattır.
b. Hepatik arter trombozu: Bu en sık görülen teknik komplikasyondur (%2-11.7). Ar- teriyel tromboz riski eğer damarlar 3 mm çapından küçükse, anastomoz revizyonu yapıldı ise veya aortik veya iliak greftler kullanıldı ise artar. Kliniğin bozulması, ateş ve gram- negatif septisemi ile kendini gösterir. Hastaların %20-30’u asemptomatik olabilir. Bazen infekte olan büyük hepatik infarktlar bulunabilir. Hepatik arter akımının bozulması donör safra yollarında nekroza neden olabilir ve bi- liyer fistül gelişmesine yol açabilir. Tanı rutin elektromanyetik akım monitorizasyonu ile konabilir. Ayrıca anjiografi ve Doppler ultra- sonografisi de tamda kullanılabilir. Tek tedavisi yeniden transplantasyondur.
c. Safra yolları komplikasyonları: Bunlar safra kaçakları, T tüpün yanlış pozisyonu ve genellikle striktüre bağlı safra yolu obstrük- siyonudur. %29'a varan insidansı bildirilmiştir. Biliyer anastomozun çok distale yapılması koledok dolaşımının bozulmasından sorumlu olabilir. Safra yolları devamlılığının kole- dokokoledokostomi ya da koledokojejunosto- mi şeklinde yapılması bu sorunu azaltılmıştır. Safra kaçaklarını göstermede HIDA sin- tigrafisi yardımcı olabilir. Bazı darlıklar transhepatik veya endoskopik stentler, dila- tasyon ve biliyer drenaj ile başarı ile tedavi edilebilir. Diğerleri yeniden ameliyat gerektirir. Safra birikimleri bilgisayarlı tomografi veya ultrasonografi önderliğinde perkütan olarak drene edilebilir. Safra çamuru oluşmasıkaraciğerin çıkarılması sırasında biliyer ağacın dikkatli irrigasyonu ile önlenir.
d. Portal ven trombozu: Nadirdir (%l-8.3) ve genellikle alıcının splanknik venöz yatağı bir portosistemik şantla, splenektomi veya başka bir ameliyatla değişmişse görülür. Venöz trombüs greftin portal veni yoluyla, özelikle donörde bir splenik yaralanma olmuşsa, alıcıya taşınabilir. Anastomozdaki teknik hata da tromboza neden olabilir. Anjiografi veya ultrasonografi ile tam konur. Doppler ultra- sonografisi portal vende düzensizlik gösterir. Erken portal ven trombozu genellikle yeniden transplantasyonu gerektirir. Fakat bazı hastalar portal venin erken veya gecikmiş ikincil rekonstrüksiyonu ile kurtarılabilir.
3. Renal yetmezlik: Transplantasyon sonrası oligüri hemen hemen değişmez bulgudur fakat bazı hastalarda daha ciddi seyreder. Önceden var olan böbrek hastalığı, hipotansiyon ve şok, sepsis, nefrotoksik antibiyotikler ve siklosporin gibi pekçok nedeni vardır. Diyaliz gerekebilir. Eğer renal yetmezlik şiddetli greft rejeksiyonu veya infeksiyonla birlikte ise diyaliz yaşam süresini uzatmaz.
4. Pulmoner komplikasyonlar: Mekanik faktörler neden olabilir. Sağ diafragma paralizisi vardır ve sağ alt lob ateletazisi sıktır. Fizyoterapi ile tedavi edilir ve gerekirse terapötik bronkoskopi yapılır. Plevral effüz- yon hemen daima vardır. Yaklaşık hastaların 1/5'inde pnömoni, ampiyem ve akciğer apsesi vardır. Ameliyat sırasında ve sonrasında dolaşım yüklenmesi pulmoner ödeme neden olur.
İnfeksiyonlar: Her hastanın ortalama2.5 kez infeksiyon atağı vardır. Bunlar primer, reaktivasyon veya fırsatçı organizmalara bağlı olabilir ve fatal seyredebilir. Bu infeksiyonlar büyük oranda immünosupresyon ile ilgilidir ve karaciğer transplantasyonu sonrası en önemli morbidité ve mortalité nedenidir. Postoperatif hepatit ile rejeksiyonun ayırımı güç olabilir.Sitomegalovirus (CMV) en sık postoperatif hepatit nedenidir. Karaciğer transplantasyonu sonrası hemen daima gözlenebilir fakat her zaman klinik olarak belirgin olmaz. Primer olarak transfüzyon yapılan kandan veya donör karaciğerden geçebilir ya da sekonder reaktivasyon şeklinde olabilir. Genellikle be- nign seyreder, %20 asemptomatiktir.İnfeksiyon 1-4 ay sürebilir ve greft fonksiyonu bozuk olup yüksek dozda immünosupresyon gerektiren hastalarda yıllarca sürebilir. Klinik tablo infeksiyoz mononükleozise benzer ve ateş ve transaminazlarda artma vardır.
İleri evrelerde akciğerler tutulur ve defans mekanizmaları deprese olur.Karaciğer biopsisinde tipik intranükleer cisimcikler vardır. Erken tanı monoklonal antikorlar veya hücre kültürlerinde erken antijen flöresan foküslerin görülmesi ile konabilir. Primer CMV enfeksiyonunda hızlı tanı karaciğer biopsi spesimenlerinde CMV-DNA insitu hibridizasyon ile yapılabilir.Tedavide anti-CMV immünglobülin kullanılabilir. Şiddetli enfeksiyonlarda gancyclovir kullanılır. Ayrıca immunosupressif tedavi azaltılmalıdır. Kronik CMV infeksiyonunda yeniden transplantasyon endikasyonu vardır.Herpes simplex virüs infeksiyonu sıktır vegenellikle immünosupresyona bağlı reakti- vasyondur. Asemptomatik olabilir ve intrave- nöz acyclovire cevap verir.Benzer şekilde Epstein-Barr virüs infeksiyonu olabilir ve CMV gibi seyreder. Hepatit B virus infeksiyonu da postoperatif dönemde görülebilir. Ayrıca fungus ve nokardia infek- siyonları gibi fırsatçı infeksiyonlar da görülebilir.
Rejeksiyon: İmmünolojik olarak karaciğer diğer organlardan ayrıcalıklıdır ve immünolojik ataklara daha dirençlidir. Karaciğer hücreleri muhtemelen daha az yüzey antijeni taşımaktadırlar. Bununla beraber değişik şiddette akut rejeksiyon atakları söz konusudur.Akut rejeksiyon transplantasyondan 5-10 gün sonra görülür. Hasta kendini iyi hissetmez, ateş ve taşikardi vardır. Karaciğer büyür ve duyarlı hale gelir. Serum bilirubini ve transaminazlar yükselir ve protrombin zamanı uzar. Tanı karaciğer biopsisi ile konur. Rejeksiyon klasik üçlü olan portal inflamasyon, safra yolu harabiyeti ve endotelialitis ile gösterilir. Arteritis ve hepatosellüler nekroz gö- rülRejeksiyon üç kez intravenöz bolus olarak 1 gram metil prednizolon ve gerekirse monoklonal OKT3 (tüm matür T lenfositlere etkili) ile tedavi edilir. Eğer hasta bu tedaviye cevap verirse 1-2 mg/kg/gün azathioprine eklenir. Rejeksiyon devam ederse tek tedavi yeniden transplantasyondur.Hastalar akut rejeksiyondan nadiren ölürler fakat artan immünosupresyon infeksiyon- lara yol açar.
Kronik rejeksiyonda başlangıç transplantasyondan 6 hafta ile 9 ay sonra olabilir. Genellikle ilk 3 ay içinde görülür. Progresif ko- lestazis ile kendini gösterir. Safra yolları giderek tahrip olur ve sonunda yok olur. Histolojik olarak progresif, non-süpüratif kolanjit interlobular safra duktuslarmda kaybolma ile sonuçlanır. Safra duktus epitelinde fokal nekroz ve rüptür olur. Büyük arterler subintimal köpük hücreleri, intimai skleroz ve intimai hiperplazi gösterirler. Bu arteriyel lezyonlar safra duktusu harabiyetine katkıda bulunurlar.Hepatik anjiografi hepatik arterlerde peri- feral dolma olmayan belirgin bir daralma gösterir. Majör hepatik arteriyel oklüzyonlar, ko-lanjiografı ile gösterilebilen safra duktusu daralmalarına yol açar. CMV kolanjiti de skle- rozan kolanjit tablosuna yol açabilir.Majör biliyer darlıklar endoskopik veya transhepatik balon dilatasyonu ile tedavi edilebilir.Kronik rejeksiyon immünosupresyonu artırmakla düzelmez.
Tek etkili tedavi yeniden transplantasyondur.Karaciğer transplantasyonu sonrası santral sinir sistemi toksisitesi (siklosporine bağlı konvülsiyon, perioperatif hipotansiyon veya hava mikrotrombusa bağlı serebral infarkt, psikoz, genel enfeksiyona bağlı serebral apse), hepatik osteodistrofi (kolestazis, kortikos- teroid tedavisi ve yatak istirahatine bağlı), ektopik yumuşak doku kalsifikasyonu (infüze edilen taze donmuş plazmadaki sitrata bağlı hipokalsemiye sekonder, renal yetmezlik ve sekonder hiperparatiroidizme bağlı) görülebilir.Ayrıca siklosporin ve azathioprine koles- tatik olabilir fakat bu doza bağlıdır ve kan düzeylerinin dikkatli monitorizasyonu gereklidir.
SONUÇ: Karaciğer transplantasyonu sonuçlan son yıllarda belirgin düzelme göstermiştir. Transplantasyon sonrası 1 yıllık yaşam oranı %80 dolaylarındadır. 5 yıllık yaşam oranlarının %60 dolaylarında olması beklenmektedir. Uzun süreli yaşamın en önemli belirleyicileri primer hastalığın tekrarlaması ve immuno- supresyonun yol açtığı sorunlardır.Karaciğer transplantasyonu sadece cerrahi ile başlayıp biten bir işlem değildir ve ancak hazırlıklı, yeterli ve özel merkezlerde yapılabilir. Deneyimli cerrahların ve ameliyathane personelinin yanı sıra hepatopatolojist- ler, yoğun bakım üniteleri, gelişmiş nefroloji, enfeksiyon hastalıkları ve immünolojik üniteleri olmalıdır. Kan bankası olanakları yeterli olmalıdır. Hasta ve ailesine psikiatrik ve sosyal destek gereklidir. Organ temini için program olmalıdır. Yaşayanlar yaşam boyu tıbbi ve cerrahi izlem ile birlikte immünosupresif ve antibiyotik olarak pahalı ilaçlara gereksinim gösterirler. Bütün bu nedenlerden karaciğer transplantasyonu yararlarının yanısıra oldukça pahalı bir yöntemdir. Ancak teknik ilerlemeler, daha fazla transplantasyon ekiplerinin yetişmesi ve daha ucuz immünosup- resyon şüphesiz bu dezavantajı hafifletecektir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
