Sle Hastalığı

SLE

SLE, deri döküntüleri, poliartralji, artrit, serozil (perikardil ve plörezi) anemi, trombosi topeni ve böbrek-kalp-sinir sistemi anomalileri ile seyreden kronik sistemik bir bağ dokusu (kollajen vasküler) hastalığıdır. SLE'de nöropsikiyatrik semptomların insidansı % 33 ila % 60 arasında bildirilmiştir. Nörolojik komplikasyon gelişen olguların çoğunluğunda psikiyatrik bozukluklar gelişir. Nöro psikiyatrik komplikasyonlar hem hastanın tedavisini güçleştirir, uyumu bozar, hem de prognozu olumsuz yönde etkiler. SLE'de ölüm sebepleri arasında sıklıkla status epileptikus ve intrakranyal kanarna bildirilmiştir (Leo-Harat). SLE'de psikiyatrik bozukluklar ile ilgili gözlem ve araştırmalarda konfüzyon mental, organik psikoz, delirium, toksik psikoz gibi üBS tabloları sıklıkla bildirilmiştir. Bunun yanında organik depresyon, major depresif hastalık, depresif mizaçlı uyum güçlüğü de bildirilmiştir. Klinik deksriptif açıdan düşününce, tüm bu psikiyatrik tabloları iki ana grup içinde tanımlayabiliriz: Organik beyin sendromu, duygulanım bozukluğu. SLE'de görülen akut organik beyin sendromu (delirium), organik psikoz tablolarında hastanın izlenmesi ve tedavisi yönünden temel soru i) Psikiyatrik sendrom MSS'in doğrudan tutulmasının yansıması mıdır ("Iupus serebritis"), yoksa 2) Tablo steroid kullanımına ya da diğer metabolik enfeksiyöz sebeplere bağlı bir organik beyin sendromu mudur. MSS lupusuna bağlı delirium tedavisinde steroid uygulaması sürdürülür. Kortikosteroidlere bağlı gelişen "kortizol psikozu" delirium da tedavide esas, kortizol dozunu mümkün olduğunca azaltmaktır. . SLE'lu bir hastada delirium gelişince, iyi bir fizik muayene, laboratuvar incelemeleri, nörolojik değerlendirme, metabolik ölçümler ve kapsamlı ruhsal durum muayenesi yapılır. Böbrek, karaciğer yetmezliği, sıvı elektrolit denge bozuklukları, enfeksiyonlar önce gözden geçirilmelidir. Tedavide kortikosteroid ve im munosupresif ilaçların (siklofosfamid) kullanımı, immun sistemin direncini daha da kırar ve enfeksiyon gelişimini kolaylaştırır. Lupus doğrudan beyini etkiler ve damar lezyonları doku hasarına enfarktlara ve kanamalara yol açar. Kan-beyin seddinin değişmesi antikorların beyne yerleşmesini kolaylaştırır. Beyinde vaskülit, hemorajik enfarkt alanları ve menenjite ilişkin bozukluklar gelişir.

Laboratuvar bulgularının negatif oluşu, ya da BüS'nın steril oluşu beyin tutulması olamayacağını belirtmez (Moran) SLE'de gelişen psikotik semptomların patogenezinde vaskülitden daha fazla nöron hücre membranıarındaki antijenlere otoantikorların bağlanmasının sorumlu olduğu bildirilmiştir (Bluestein). Anti-P etkinliği ile psikotik semptomlar arasında ilişki olduğu ve SLE'de psikoz gelişiminde nöron içi mekanizmaların rol oynadığı bildirilmiştir. Lupusun beyni etkilemesini, "Lupus serebritis" , ortaya koyan kesin laboratuvar ölçütü yoktur. Ancak bazı yazarlar trombositopeni ile MSS lupus arasında ilişki olduğunu, BüS'da 1 g G artışı ve deriye ilişkin yeni vaskülit lezyonlarının ortaya çıkışı ile delirium gelişimi arasında anlamlı zaman ilişkisi olduğunu bildirmişlerdir (Moran, Zudifler). MSS lupusda BüS'un normalolduğu ve patogonomik bir bulgu olmadığı belirtilmiştir, ancak mononuklear hücre sayısında ve proteinde hafif artışın (100 ml'de 80 mg'darı az) anlamlı olduğu belirtilmiştir. BBT çalışmaları, MSS bulguları gelişmeyen hastaların % 75'inde normal görünüm. bildirmiştir. MSS tutulması tanımlayan hastaların % 75'inde ise BBT'de belirgin atrofi bildirilmiştir. Ancak steroid kullanımı ile BBT'de atrofik görünüm arasında da ilişki bildirilmiştir. MR! bu alanda daha anlamlı bulgular vermektedir. MSS tutulması tanımlayan hastaların MRI incelemeleri, artmış yoğunluk, enfark alanları, gri madde alanlarında fokal yoğunluk artışı gibi serebritit lezyonları göstermiştir. Öte yandan steroid psikozu sıklıkla steroid dozunda ani değişikliklerden sonra, ya da 40 mg prednizol dozu aşılınca ortaya.çıkmaktadır (Hall, Moran). Yüksek doz steroid alan hastalarda, bu dozun hızla azaltılması da psikoz gelişimini kolaylaştınnaktadır. Steroidler sıklıkla duygu durumu oynamaları, depresyon, mani ve mikst tablolara yol açmaktadır. SLE deliriumunda etyolojiye dönük tedavi (steruid dozunu sürdürmek-azaltmak) yanında, psikotik belirtilerin ve ajitasyonun denetlenmesi için düşük doz nöroleptikler (2-5 mg, Haloperidol) kullanılmalıdır. Steroid psikolıktır. Herediter immunolojik yatkınlık olduğu düşünülmektedir. Tanıda klinik bulguların yanında romatoid faktör sero pozitifliği yardımcıdır. Romatoid faktör, IgG ile reaksiyona geçen otoantikorlardan oluşur. RA gelişimi ile psikolojik faktörler arasındaki ilişkiye ait yapılmış birçok çalışma vardır. RA, psikosomatik hastalıklar kapsamında sınıflandırılmıştır. Ancak psiko sosyal faktörlerin doğrudan neden-sonuç anlamında etyolojik etken olduğu düşünülmemelidir. Psikolojik faktörler hastalık başlangıcını kolaylaştırıcı, şiddetini arttırıcı ve seyrini kötüleştirici rol oynamaktadırlar. RA ortaya çıkışından önce psiko sosyal zorlanmalar bildirilmiştir. Ancak bu hastalığa özgü bir kişilik profili tanımlamak mümkün değildir. Etyolojisi bilinmemekle beraber, immunolojik bozukluk gelişimine zemin oluşturan bir genetik yatkınlıktan bahsedilmektedir (Silverman). Henüz belirlenmemiş bir antijenin sinoviumda antikor oluşmasına neden olduğu ve böylece antijen-antikor kompleksIerinin geliştiği düşünülmektedir. Böyle vücudun "self"ine yabancı antikor oluşumu romatoid faktör üretimine yolaçmaktadır. Bu süreçte immunolojik mekanizmalar rol oynamaktadır. RA oluşumunda psikolojik faktörlerin artrite nasıl neden olabileceğine ilişkin psikoimmu nolojik kurarlar vardır. Emosyonel gerginlik ler başta steroidler olmak üzere büyüme hormonu, tiroksin, androjen, östrojen gibi çeşitli hormonları etkilemektedir. Strese duyarlı hor monların çoğu (steroidler gibi) immunolojik sistemi baskılayıcı rol oynar. İmmun sistem işlevlerinin hipotalamik düzenlenmesi söz konusudur. Emosyonlar ile RA gelişimi ilişkisinde, hormonlar ve immun sistemin merkezi sinir sistemi ile düzenlenmesinde aksamalar olduğu bildirilmiştir. Yani, ya doğrudan hipotalamus yoluyla immun sistem baskılanmakta, ya da hipotalamo hipofizer eksen (hormonal) bozuklukları immun sistem işlevlerini bozmaktadır. Stres ile otoimmun hastalıklar arasındaki ilişkiyi yorumlarken etyolojik zeminde ya da klasik psikosomatik anlayışın "specifity" kapsamında neden sonuç şeklinde düşünmeden, yatkınlık ya da şiddetlendiren unsurlar şeklinde yorumlanmalıdır. RA hastaları ile yapılan psikolojik incelemelerde (MMPI) hipokondri, depresyon ve histeri puanlarının yüksek oldu-ğu bildirilmiştir. Kuşkusuz birçok kronik hastalıklarda benzer bulgular elde edilebilir. Fizyolojik işlevlerde bozulma ve hareketlerde azalma vücut bütünlüğünde azalma duygusu, özürlülük endişesi ve bir yas tepkisine yolaçar.

Bu hastalarda mazohist eğilimlerin olduğu, öfke denetiminde güçlük çektikleri bildirilmiş-tir. Hastalığın hızla ilerlediği hastalarda uyumsuzluk, kaygı, hostilite ve öfkenin motor sistemle ifade edilişinin diğer gruba (hastalığı yavaş ilerleyen) göre daha sık olduğu bildirilmiş-tir. Öte yandan kortikosteroidleri yüksek dozda alan grupta depresyon ve bağımlılık gereksinimi fazla bildirilmiştir. Ancak bu araştırmalarda ilaç yan etkileri ve tıbbi durumlar yeterince dikkate alınmamıştır. Tedavide kullanılan ilaçların (salisilatlar, indometazin, sterodiler, non-steroid enflamatuariar) birçok nöropsikiyatrik yan etkileri vardır. Salisilatların 50 mg/I 00 ml dozun üstünde toksik etkileri bildirilmiştir. Endometazin kullanımı ile organik depresif sendrom, nonsteroid antienflamatuarların yüksek doz kullanımı ile paranoid psikoz bildirilmiştir. Öte yandan RA 'da saptanan "kişilik özelliklerinin" birço-ğunun, böylesine ağrı vs. ve kısıtlılık yapan bir kronik hastalığa bağlı gelişen uyum güçlükleri ile ilişkisi vardır. Emosyonel ve psiko sosyal faktörler hastalığın seyrini, gidişini, rehabilitasyonunu ve tedavi sürecini etkiler. Ancak bu hastalığa özgü "romatoid kişilik" tanımlamak güçtür. Fiziksel deformiteler, vücut görünümünde değişiklikler, bağımlılık endişeleri, eklem ağrı-ları vb. gibi-hastalığa ilişkin fiziksel ve hastaya ilişkin psikos osyal faktörler, depresyon gelişiminde potansiyel unsurlardır. Depresyon gelişen ya da impuls kontrol bozukluğu tanımlayanlarda prognozun daha kötü olduğu bildirilmiştir. Fiziksel tedavi ve bakım ile birlikte depresyon inkar anksiyete gibi durumların klinik psikiyatrik tedavisi, bakımı ve rehabilitasyon u yapılmalıdır. Açıklama, bilgilendirme, gerçekçi güvence verme ruhsal yönden destekleyicidir. Yorgunluk ve deformitelere rağmen cinsel yaşamın ve zihinsel etkinliklerin sürdürülebiieceği belirtilmesi gereken olgularda, eş ve aile ile görüşülmelidir. Gereken olgularda psikofarmakolojik ve medikal psikoterapötik uygulamalara geçilir. d} Kalp Hastalıklarının Psikiyatrik Yönü Kalp hastalıkları ve özelikle akut myokard enfarktüsü psikiyatrik komplikasyonların en fazla geliştiği hastalıklardandır. Yoğun bakım birimleri, hastane psikiyatrisi uygulamasında konsültasyonla sınırlı olmayan, liyezon bağlamında işbirliğinin en fazla gerekli olduğu bölümlerdendir. Myokard enfarktüsünde akut fazda ciddi emosyonel zorlanma söz konusudur.

Bunun temelinde ölüm korkusu vardır. Bir kişi kalbin den rahatsız olduğunu kavrayınca ölümü aklına gelir. Bu hastalarda kuşkusuz en büyük kaygı kaynağı ölüm korkusudur. ikinci en büyük kaygı kaynağı ise sağlığını ve yaşam amaçlarını tehdit altında hissetme ya da kaybetme korkusudur. Fiziksel hastalıkların kişi üzerinde stres yaratıcı krize neden olucu etkisi ile ilgili yapılan çalışmalar ve gözlemler, kalp krizinin en ciddi zorlanma yapan hastalıklardan olduğunu ortaya koymaktadır. Kalp krizi bir kayıp tepkisine ve yeterlilik - değerlilik duygusunun zedelenmesine yol açar. Bir anlamda kalple birlikte benlik (ego) da enfarktüs ve zedelenme yaşanmaktadır. Kişinin kendine yeterliliği, işi tehlikeye girmiş, yaşam amaçları, 'cinselliği tehdit altına girmiş veya azalmış gibi hissedilmektedir. Hasta istediği gibi yaşayamayacağını, her şeyin kısıtlanacağını düşünür. Bu aşamada hastalar en fazla kısıtlamaları ve neleri yapamayacaklarını düşünürler. Benlik enfarktüsü duygu ve algısı bir kayıp tepkisine ve böylece depresyon gelişimine yol açabilir. Bilgilendirme, krize erken müdahale ve psikolojik yönlendirme, psikopatolojinin gelişmemesi açısından çok önemlidir. Mass.General Hospital'da 15 ay süreli 445 hastada yapılan bir izleme çalışmasında koroner yoğun bakım ünitesine yatan hastaların % 33'ünden psikiyatrik konsültasyon istendiği saptanmıştır (Cassem, Hackett). En sık kaydedilen psikiyatrik durum kaygı bozukluğu olup, bunu depresyon izlemektedir. Tedavi, takip ve bakımda güçlüklere neden olan davranış uyumsuzlukları 3. en sık kaydedilen psikiyatrik konsültasyon isteme sebebidir. Bunu hostilite, deliryum, fonksiyonel yakınmalar, aile ile görüşme iste-ği, uyku bozuklukları, ilaç önerisi izlemektedir. Davranış bozuklukları arasında tedaviyi reddetme, agresif patlama, inkar en sık bildirilmiştir. İlk 1-2 günde anksiyete ön planda iken, 2. günde inkar ve tedaviyi reddetme, 3. Ve 5. günden sonra ise depresyon en sık görülmektedir. Bu durum inkar ve tedaviyi reddetme davranışının, kaygı ile başetmede geliştirilen davranış kalıpları olduğunu, kayıp tepkisinin ise depresyon gelişmesine yolaçtığını ortaya koymaktadır. Yoğun bakım birimleri, yaşamı tehdit eden hastalığı olan, ya da ciddi cerrahi girişimleri gerekli olduğu durumlar gibi kuşkusuz önemli duygusal zorlanma, kaygı, belirsizliğe neden olurlar ve bu durumlarda sıklıkla davranış ve düşünce bozukluğu ve değişikliği görülür. Koroner yoğun bakım birimleri davranışsal emosyonel ve nöropsikiyatrik komplikasyonların sık görüldüğü servislerdir. Bu birimIerde anksiyete, uyum güçlüğü, panik hali, depresyon, inkar reaksiyonu, organik beyin sendromutdelirium), kısa reaktif psikoz, travma sonrası stres bozukluğu gibi tablolar sık görülür. Göğüs ağrısı yakınması ve MI şüphesi ile koroner bakım ünitesine yatırılan bir hastada kaydedilen davranış kalıpları, kaygı -7 inkar -7 depresyon şeklinde bir seyir izlemektedir. Yatışı takiben kaygı ve ölüm korkusu en üst noktadadır. Burada şunu vurgulamakta yarar görüyorum. Bu hastalarda kaygı gelişmesinin beklenen ya da doğal oluşu tedavi ve bakım gereksinimini reddettirmez. Kaygı deyince sebebi ne olursa olsun, sonuçta psikopatolojik ve nöro fizyolojik değişiklik ve bozukluk eşlik eder. Kaygılı bir hastada otonom sinir sistemi aktivitesi bozulmuştur. Kaygılı durum kalp üzerinde ayrıca yüklenmeye yol açar. MI geçiren bir hastadaki ileri kaygı, koronerierin beslenmesini daha da etkiler. MI komplikasyonlarının artmasına neden olur. Psikiyatrik tedavi ve bakım sadece yaşam kalitesini ve tedavi hizmetlerinin kalitesini arttıran psiko sosyal bir hizmet değil, her şey den önce hastalığın prognozunu olumlu etkileyen, klinik tıp hizmetidir. MI şüphesi ile yatırılan hastalar arasında şişman olanlarda, sigara içenlerde, ailede kalp hastalığından

ölüm olanlarda, yaşam öykü ve stili kalp hastalığı yönünden yüklü olanlarda, kaygı en fazladır. MI şüphesi ile yatırılan bir hastadaki ileri kaygı, ölüm korkusu ve belirsizlik düşüncesi zaman geçtikçe ve hasta ölmediğini yaşayınca göreceli olarak azalır, hasta kendini daha iyi hisseder. Bu süre hastaya göre birkaç saatten 1-2 güne kadar devam eder. Hekimin ve tedavi ekibinin hastalığı ve hastayı algılama biçimi, hastanın hastalığını ve kendini algılama biçimini etkiler. Hekimin çaresizlik ya da katastrofik sözlü, sözsüz tutumu hastayı etkiler. İlk aşamadaki kaygı ve panikten sonra inkar davranışı ön plana çıkar. İnkar aslında ölüm korkusu ve genel kaygı ya karşı benliğin geliştirdiği bir savunmadır. İlk aşamada müdahale edilmesi gerekmeyebilir. İnkar hastalığın anlam ve öneminin yarattığı kaygıya karşı bir savunmadır. Hastalığın tehdit edici, ürkütücü boyutlarını düşünmekten kaçınmadır. Hasta bir kalp krizi geçirdiğine inanamaz. Hastaneye yatışa itiraz eder. Rahatsızlığını, anlam ve önemi daha az tehlikeli olan diğer sebeplere ("yoruldum biraz", "adale ağrısı olmalı. .. ") atfeder. Bir an önce "önemli işlerine" dönmek ister. inkardan sonraki aşama depresyon gelişimidir. Bu durum eğer gerekli tedavinin yürütülmesine engel değil ise bir süre için müdahale edilmez. Hana böyle ölümcül ya da katastrofık dönemlerde inkar davranışının kaygının artmasını engellediği ve mortalite ve morbiditeyi azalttığı belirtilmiştir. Ancak inkar çok ileri psikotik boyutta ve süreklilik kazanmış ise, tedaviyi aksatıyor ise ya da hasta inkar davranışı nedeniyle risk faktörlerini, dikkate almıyor ise müdahale ve tedavi gerektirir. İnkar davranışının giderilmesinde esas olan didaktik emirler vermek değil, bu davranışın ve direncin pskilojik nedenlerini anlamak, hastanın düşünce ve duygularını açıklamasına izin vermek, ona zaman tanımak, hastalığına rağmen yapabileceklerini göstermektir. Kalp krizinin akut dönemi geçtikten sonra ve genel olarak kronik kalp hastalıklarında depresyon ön plana çıkar. Kişi yaşam amaçları, duygusal yatırım alanları, ilgi alanlarının, programladığı uğraş ve hedeflerin gerçekleşmeyeceği endişesini duyar. İşin de,

ev ile ilişkisinde ve gerek aile içi gerek toplumsal rol ve işlevlerinde yeterli olamayacağı endişesini yaşar. Gerçek kayıplar, ya da hasta tarafından algılanan kayıp endişeleri, kaybedilen işlevler ya da işlev kaybı endişesi, cinsel yeterlilik endişesi, iş, ev ve sosyal etkinliklerini yürütemeyeceği kaygısı, kişide narsistik zedelenmeye yol açar. Yaşam amaçlarının kaybı endişesi, obje kaybı gibi kayıp tepkileri yanında, geçmişe ilişkin suçluluk düşünceleri gelişebilir. Sigara kullanıyor olması, kilolu olduğu, yeterince spor yapmadığı gibi yetersizlik ya da suçluluk düşünceleri gelişebilir. Kalp krizinden genellikle 3-4 gün sonra kalbinin hasar gördüğü ve bunun gerçek ya da hasta tarafından algılanan anlamı ve kısıtlamalarına ilişkin kaygı da gelişir. Bu süreç depresyon psikojenezinde rol oynar. Depresif dönemden sonra ise kişilik değişiklikleri dikkati çeker. Bu değişikliklerin birçoğu, hastalık öncesi çoğunlukla baskılanmış kişilik özelliklerinin abartılı şekilde ön plana çıkması şeklindedir. Kaygı inkar depresyon gibi tepkiler yanında, pre morbid yapı psiko sosyal çevreye göre değişken kişilik değişiklikleri gelişebilir. Bazı hastalar kendilerinin MI olmadığını ispat etme çabasına girerler. Sağlıkları için zararlı her türlü aktiviteyi israrla sürdürürler. İstirahat etmesi gereken hasta, örneğin dağcılık yapmaya girişebilir. Bir kısım hasta ise tam tersine her şey den vazgeçici bir tutum geliştirirler. Yaşamaktan, mücadele etmekten tümden vazgeçerler. Sarı ki günlük yaşamın zorluk ve uğraşlarından, hayatın gerektirdiği yükümlülükten sakınmak için geçerli bir sebep bulmuşlardır. Bir diğer savunma biçimi de, kardiyak nöroz veya hipo kondri gelişimidir. Bu grup hastalar tüm dikkat, enerji ve duygularını kalp bölgesine odaklaştırırlar. Normal sınırlar içindeki en ufak fizyolojik değişikliği veya diğer sebeplere bağlı olabilecek her türden bulguyu, kalp krizi şeklinde yorumlarlar ve doktor doktor dolaşırlar. Bu hastalıklarda istirahatle nefes darlığı, palpi tasyon, baygınlık, boğulma hissi ön plandadır. Bu kişilerin kaygısı ileri incelemelerle azalmaz, artar. Psikiyatri ile işbirliği içinde izlenmelidirler. Kalp hastalığında (MI) kaygı bir ölçüde normaldir. Ancak sempatik uyarılma arttıkça hem kaygı artar hem kalbe yükleme artar ve MI komplikasyonlarının gelişim riski yükselir. Hastanın erken ve programlı denetimli bir şekilde mobilizasyonu kaygı azaltılmasında yardımcı olur. Birçok kalp hastası yoğun bakımda kendini emniyette hisseder ve servise alınınca başlangıçta kaygılar artar. Ameliyat olan hastalarda ise tam tersine servise alınınca kaygıları azalır. Hastalara neyin •ne zaman serbestçe yapılabileceği açık olarak anlatılmalıdır. Hastalara neyi yapmayacaklarının yanında neyi yapabilecekleri, nelerin yapılmasının sakıncası olmadığı belirtilmelidir. Kaygının azaltılmasında ve olumsuz savunmaların gelişmesinin engellenmesinde bu bilgilendirme en önemli aramalardandır. Anksiyetinin tedavisinde psikotrop ilaçlar dan benzodiazepin en sık kullanılır. Benzodia zepin ile düzelmeyen panik ve kaygı hallerinde düşük doz haleperidol kullanılabilir.Sempatik sinir sistemi aşırı uyarılmış ise, beta-adrenerjik bloker (propranolol) kullanılabilir. Anksiyetinin tedavisinde gevşeme (relaksasyon) yararlı bir yöntemdir. Hastada yatak başı uygulanabilir. Ancak relaksasyon genel psikiyatrik tedavinin içinde bir yöntem ve aşamadır. Hasta seçimi ve zamanlama çok önemlidir. Tip A kişilik özellikleri taşıyanlarda MI gelişme riskinin yüksek olduğu belirtilmiştir. İhtiraslı, zamanla yarışan, başarı gereksini mi yüksek, yarışmacı, hostil özelikler taşıyanbu kişilerin koroner hastalıklara yatkın olduğu bildirilmiştir. Bu kişilerle ateromanın geliştiği, adrenalinin diürnal salgısının arttığı ve böylece myokardın oksijen gereksiniminin arttığı, ektopik vurumların geliştiği, kişinin kendisini tehdit altında hissetmesi ile kalp hızının arttığı bildirilmiştir. A tipi kişilik MI gelişmesi açısından bir risk faktörüdür. Modern yaşamın getirdiği sedanter yaşam, yağdan zengin gıdalar, ailede kalp hastalığı öyküsü, piknik tip, diabetes mellitus, şişmanlık, hipertansiyon, sigara kullanımı, miksödem v.s. diğer risk faktörleridir. A tipi kişilik diğerleri gibi bir risk faktörüdür. Holmes,

A tipi kişilik ve diğer risk faktörlerinin varlığında, major bir yaşam olayından sonra angina geliştiğini ya da akut MI geliştiğini belirtmiştir. Öte yandan eşin aşırı koruyucu, ya da kaygılı oluşu, eşin olmaması, hastalık öncesi uyum güçlüklerinin prognozu kötüleştirdiği bildirilmiştir. Kuşkusuz psiko sosyal faktörler ile MI arasında neden - sonuç anlamında ilişki düşünmemek gerekir. Ki$ilik yapısı (A tipi) ile MI arasında da nedensellik anlamında ilişkiyi genelleştirmek doğru olmaz. Psikolojik yaşam stiline ilişkin davranışsal faktörler MI gelişiminde, diğer birçok unsurlarla birlikte rol oynar. Ancak MI'la birlikte psikolojik komplikasyonlar çok yaygın ve belirgin gelişmektedir. Kalp hastalıklarında en sık psikiyatrik konsültasyon istek sebepleri şunlardır: - Kroner hastalığın ortaya çıkışı, seyir ve gidişini etkileyen psişik sorunlar, - Kardiyak hastalarda kaygı bozukluğu ve depresyon tanı ve tedavisi - İlaç yan etkileri - Kalp hastalığı olmadığı halde sürekli göğüs ağrısında yakınma ya da uygun tedaviye rağmen yakınınaların geçmemesi - Yaşam biçiminin değiştirilmesi Bu çerçevede sigara, alkol kullanımının tedavisi, diyet ve kolesterol alınımının denetimi - Fobik düzeyde aktiviteden (cinsel işlevler v.s.) sakınına Kalp hastalıkları genelinde kaydedilen en yaygın psikiyatrik bozukluklar ise şunlardır: - kaygı bozukluğu - depresyon - nöropsikolojik bozukluklar (delirium ve diğer O.B.S.) - somatizasyon bozukluğu (anksiyete nörozu, kardiyak nöroz) - psikoseksüel bozukluklar. Nöropsikolojik bozukluklar özellikle kalp yetmezliği, kardiyak kaşeksi, konjenital kalp hastalığı, kardiyak cerrahi girişimler sonrası, kardiyak arrest ve endokarditlerden sonra sık görülür. Kalbin yetmezliğinde birçok organın yanında beynin iskemisi söz konusudur. Beynin perfüzyonu ve beslenmesi bozulur. Hipoksi ile birlikte başta glükoz olmak üzere besin maddelerinin geçişi azalır ve atık maddelerin birikiminin artışı ile beraber asidoz geli-şir. Pulmoner konjestiyonda (sol kalp yetmezilği ) hipoksi fazladır. Kronik kalp yetmezliklerinde ortopne ve paroksismal noktümal dispneye bağlı uyku bozukluğu, halsizlik letarji, kilo kaybı ve benzer somatik bulgular gelişir. Bilinç bulanıklığı, sersemlik hissi, yargı bozukluğu ve konfüzyon, ansefalopati bulgularıdır. Öte yandan metildopa, rauwalfa alkaloidleri, beta blokerler, merkezi sinir sistemindeki kimyasal ileticileri boşaltarak farmakojenik depresyon gelişimine yol açarlar. Aynı ilaçlar ve guanetedin benzeri postganglionik sempatikblokerleri ereksiyon, ejakülasyon güçlükleri ve empotansa yol açabilirler. Aritmi, angina, pulmoner emboli, kalp kapak işlev bozukluklarında sempatik boşalım olur, katekolamin salgısı artar. Bu durum hastada panik duygusuna neden olur. Ani ortaya çıkan panik tablolarında, akut kardiyak hastalık dikkate alınmalıdır. Kardiyak işlevler ile ruhsal işlevler her iki yönde birbirini etkileyebilirler ve her iki hastalık da birlikte olabilirler. Kardiyak hastalık psikiyatrik hastalığa benzer semptomatoloji ile belirgin olabilir. Psikiyatrik hastalık, kardiyak hastalık belirti ve yakınmaları ile yansıyabilir. Her ikisi birlikte olabilir. Somatoform bozuklukta (hipokondri, kardiyak nöroz, psikojen ağrı bozukluğu, konversiyon) kardiyak hastalıkayırıcı tanısında güçlük arz eder. Ancak her ikildesinin birlikte olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Panik ataklar ile kardiyak aritmiler ortak semptomatoloji gösterirler. Panik bozukluk tanımlayanlarda mitral kapak prolapsusunun daha sık olduğu bildirilmiştir. Taşikardi, palpitasyon, göğüs ağrısı, dispne ve yorgunluk yakınma ve bulguları hem panik bozukluk hem mitral kapak hastalığının ortak bulgularıdır. Aritmi nöbetleri, panik krizlere kıyasla daha az stereotipiktir. Panik nöbetler daha fazla ölçüde objeler ve psikososyal durumlarla ilgilidir. Panik bozukluk genellikle tipik olarak 5-10 dakika, içinde aritmi ise birkaç saniye ile günlere yayılan yelpazede değişkenlik gösterir. Öte yandan letarji, halsizlik, iştah azlığı, psikomotor retardasyon, kardiyak hastalığa (kalp yetmezliği) bağlı olabileceği gibi, depresyona ilişkin psiko fizyolojik bulgular da olabilir. Ruhsal çökkünlük, ilgi kaybı, zevk yerisinin azalması, suçluluk ve yetersizlik duyguları, intihar düşünceleri, düşünme akışında yavaşlama v.s. gibi duygulanıma ve düşünce akış ve içeriğine ilişkin belirti ve bulgular depresyon tanısında yardımcıdır. Kalp hastalığı ile açıklanamayan fizyolojik ve emosyonel belirtilerin, ruhsal kökenli olabileceği dikkate alınmalıdır. Göğüs ağrısı ile başvuranların % 10-% 30'unda kardiyak kateter ile normal veya normal sınırlar içinde bulgu elde edilmiştir. Bunların birçoğunda panik bozukluk ve depresyon söz konusudur. Kardiyak hastalarda ortaya çıkan psikiyatrik bozukluğun akut tedavisi yanında, hastalığın gelişimini kolaylaştıran, seyrini olumsuz etkileyen, tedaviyi güçleştiren davranış ve alış-kanlıkların (yemek yeme, şişmanlık, sigara kullanımı. ..) düzeltilmesi ve tedavisi söz konusudur. Bu risk faktörlerin azaltılması ve yaşam alışkanlıklarının düzeltilmesine dönük davranışçı tıp tedavi yöntemleri (eğitim, gevşeme eknikleri, duyarsızlaştırma, kognitif psikoterapi) vardır. Kalp hastalıklarında ortaya çıkan depresyon, kaygı bozukluğu, psikotik reaksiyon gibi major psikiyatrik bozuklukların yanında inkar, bağımlılık, uyum güçlükleri ve risk faktörü olan alışkanlıkların düzeltilmesi için de psikoterapi gereklidir.

Bu hastalarda psikoterapötik yaklaşımda her şey den önce hastanın korku ve kaygılarını serbestçe ifade etmesi sağlanmalıdır. Hastalığın, hasta için öznel anlamı ve hastalığın nasıl algılandığı anlaşılmalıdır. Hastalıkla ilgili gerçek ya da endişe edilen olasılıklarla ilgili kaygılarını ifade etmesi sağlanmalıdır. Hastanın hastalığına tepkileri, yaşı, yaşam dönemi, kültürü, kişilik yapısı, hayattan beklentileri ve duygusal yatırım alanlarına göre değişir. Bazı hastalarda ölüm korkusu öncelikli iken, bazılarında özürlülük endişesi, cinsel etkenlikte yeterlilik endişesi ön plandadır. Endişe kaynaklarına hastalıkla ilgili kaygı odaklarına göre yaklaşımlar farklıdır. Genel olarak, hastalıkları üzerinde yeterli denetim sağlaya bildiklerini hissettikleri ölçüde kaygı azalır. Uyum kolaylaşır, Bilgilendirme, güvence ve desteğe rağmen yakınmalar korku ve kaygılar devam ediyorsa, sistematik psikoterapi gereklidir. Yoğun bakım birimlerinde ortaya çıkan psikopatolojik sendromların tedavisinde psiko farmakolojik tedavinin yanında sıklıkla medikal psiko terapötik, davranışsal ve psiko sosyal müdahaleler gereklidir. Genel olarak izolasyona yol açmadan çevresel uyaran ve yüklenmeleri azaltmak, bilgi ve gerçekçi güvence, umut vermek, gerçeği değerlendirmesine yardımcı olmak, geçici bağımlılık ve inkara izin vermek gibi psiko terapötik girişimlerin yanında, duyarsızlaştırma ve sıklıkla gevşeme tekniklerin den geniş ölçüde yararlanılır. Kalp hastalıklarında psikotrop ilaç kullanımında dikkat edilmesi gereken ilkeler vardır. Bu hastalarda psikotrop kullanımına başlama dan önce ileri ileti kusuru olmadığından, konjestif kalp yetmezliğinin denetim altında olduğundan, potasyum, digital ve quinidin düzeylerinin normalleştiğinden emin olunmalıdır. Genellikle tedaviye düşük doz ile başlanılmalı, kan basıncı sürekli izlenmeli ve

EKG kontrolleri yapılmalıdır. Trisiklik antidepresan ilaçların kardiyak yan etkileri vardır. Bu grup ilaçlar ileti bozukluğu (quanidin etkileri), kalp hızında artma ve ortostatik hipotansiyona yol açabilirler. EKG'de PR, QR ve QT aralıklarında uzama yapabilirler. Sol ventrikül işlev bozukluğu, ileri blok tanımlayan ve antihipertansif ilaç alanlarda, hipotansiyon gelişimi yönünden .çok dikkatli olunmalıdır. Esasen kalp hastalığında trisiklik antidepresan kullanımında ortostatik hipotansiyon en ciddi yan etkidir. Yeni geçirilmiş MI, unstabil anjina, aritmi, hipotansiyon, kalp yetmezliği, ileri ileti kusurunda, trisiklikler başlanmamalıdır. Hangi an tidepresan ilacın hangi hastada kullanıldığı, depresyonun niteliği ve kalp hastalığının tipine ve ciddiyetine göre değerlendirilir. ileti kusuru olan hastalarda önce pace maker ile bu durum düzeltilmeli ve ondan sonra antidepresan kullanılmalıdır. MAOI'leri kalp hızı ve iletisini bozmazlar. Son yıllarda geliştirilen seçici ve geri dönüşümlü MAO inhibisyonu yapan moklobemid kardiyovasküler yan etkilerinin minimal olması antikolinerjik yan etkilerinin olmaması, sedasyona yolaçmaması, tiramin etkisinin olmaması, kardiyak glikozidler, antidiyabetik ajanlar, antikoagülanlar ve diüretiklerle etkileşime girme riski olmaması nedeniyle, kardiyovasküler hastalıklarda gelişen depresyonun farmakolojik tedavisinde dikkat çekinektedir. Antikolinerjik yan etkiden sakınılmak amacına dönük yeni geliştirilen diğer anti depresanların başlıcaları şunlardır: Fluoksetin, Fluroksamin, Trazodon, Amineptin, Mianserin, Alprazolam, Amineptin. Kalp hastalarında böbrek perfüzyonu ve glomerül filtrasyonu azalmış ise lityum düşük dozda kullanılmalıdır. Kalp hastalıklarında benzodia zepinler genel olarak emniyetle kullanılabilir. Lv. uygulama ile hafif hipotansiyon gelişebilir. Bu hastalarda antipsikotik kullanımında hipotansiyon kardiyak yönden dikkate alınması gereken yan etkidir. Antikolinerjik (yan) etkileri az olan antipsikotikler (haloperidol) kardiyoloji de ve kardiyak cerrahi girişimlerden sonra emniyetle kullanılabilir. Anksiyolitik etki sağlamak için de kullanılan, beta-blokerler (propranolol) konjestif kalp yetmezliğinde kullanılmazlar. Bu ilaçlar yetmezliği daha da arttırırlar. Bu hastalarda psikotrop ilaç kullanırken, bu ilaçların kardiyak ilaçlarla etkileşimi dikkate alınmalıdır. Kardiyak ilaçlar ile psikotropların birlikte kullanımında öncelikle hipotansiyon gelişimi yönünden dikkatli olunmalıdır. Hem kardiyak ilaçlar (diüretikler, antihipertan sifler, antiaritmikler) hem psikotroplar (anti depresan MAO I) hipotansiyon yaparlar ve birlikte kullanım ile bu risk artar.

Trisiklik an tidepresanlar PR, QR ve QT aralıklarında uzama yaparlar. Bu nedenle antiaritmikler ile birlikte kullanım ile ileti kusuru, atriyoventriküler blok ve uzun QT sendromu yönünde dikkat edilmelidir. Psikotrop ilaç ile kardiyak ilaçların etkileşiminde ayrıca aşağıdaki şekilde sinerjist, antagonist ya da toksik etkiler dikkate alınmalıdır: - Nitrat (dilaltı) + trisiklik antidepresan nitrat etkisinde azalma - Veraparnil + lityum ~ lityum etkisinde azalma - Beta bloker + fenotiazin ortak etkide artma - Beta bloker + benzodiazepin ~ benzodi azepin toksisite riski Veraparnil + karbamazepin toksisite riski MAO i + sempatomimetik ajanlar hipertansif krizler - Metildopa + lityum + rıöroleptikler toksisite Hipertansiyon Yüksek tansiyon, gelişmiş ülkelerde toplumun % 20'sini etkileyen kalp ve beyin hastalıkları (felç gibi) açısından önemli risk oluşturan bir hastalıktır. Komplikasyonları ile beraber önemli morbidite ve mortalite kaynağıdır. Olguların % 20-% 70'inde objektif bulguların yanında yorgunluk, bitkinlik, libido azlığı, ağız kuruluğu, palpitasyon, uyku bozukluğu, gast roentestinal işlev bozukluğu v.s. kaydedilmiştir. Klinik psikiyatrik dereceli ölçekler (G.H.Q) ile yapılan araştırmalar % 60 olguda depresyon ve veya kaygı hali olduğunu ortaya koymuştur. Hipertansif olgularda seyrek de olsa hipertansif ansefalopati gelişebilir ki çoğunlukla letaldir. Birçok olguda geçici nörolojik kusurlar, multipi minor iskemik epizodlar, bunlarla bağlantılı bellek kusurları, yüksek kortikal işlevlerde bozulma, kişilik değişiklikleri, paranoid bozukluklar şeklinde psikiyatrik semptomaıoloji görülür. Alexander, hipertansiyon gelişimi ile agresyonun represyonu arasında ilişki olduğunu ve stres karşısında yaşanan hostilitenin ifade edilmemesinin hipertansiyon gelişiminde rol oynadığını belirtmiştir. Hipertansiyonun etyolojisinde psikolojik faktörler belirli ölçüde rol oynar. Hipenansiyonlu kişilerde en sık gelişen psikiyatrik bozukluklar ise anksiyete, depresyon ve nöropsikolojik bozukluklar şeklindedir. Öte yandan hipertansif ilaçların (farmakojenik) depresyon ortaya çıkarıcı etkileri vardır. Kan-beyin seddini daha az geçebilen hidrofilik B-blokerler (atenolol) kullanımı ile lipofilik B-blokerlere (propranolol, metoprolol) göre daha az nöro psikiyatrik yan etki ortaya çıktığı bildirilmiştir. Reserpin, beta-bloker ve metildopa gibi ilaçlara bağlı gelişen (farmakojenik) depresyonda halsizlik, letarji unutkanlık, uykusuzluk, libido azlığı gibi vejetatif bulgular ön planda olup, kognitif ve affektif bulgular daha azdır. Antihipertansif B-Blokerlerin bırakılması ile de kaygı, huzursuzluk, kabuslar görme, tremor, baş ağrısı gibi yan etkiler görülebilmektedir. Trisiklik antidepresanlar guanetidin ve klonidinin etki ve eylemlerini kısmen azaltırlar. MAO neri aynı zamanda hipotansif etki ederler. MAO !'lerinin metildopa ile etkileşimleri letal sonuçlara yolaçabilir. MAO l'Ieri, sempatik sistemi blokerlerinin hipotansif etkilerini arttırırlar. Hipertansif kişilerde tıbbi tedavi ile birlikte genel psikiyatrik tedavi ve bakım, tedaviye cevabı ve prognozu olumlu etkiler. Psikoterapi yöntemleri arasında stresle baş etmede yardımcı olunmasına dönük gevşeme teknikleri ve biyo feedback'dan yararlanılır. e) Solunum Sistemi Hastalıklarının Psikiyatrik yönleri Solunum sistemi ile psişik durum arasında yakın ilişki ve etkileşim vardır.

Duygu durumu ve değişiklikleri kardiyovasküler ve solunum sisteminde yansır. Doğumdan itibaren. solunum sisteminin duyguların ifade ve iletişimin de işlevi vardır. Gülme, ağlama, kızgınlık, korku, cinsel uyarılma, kalp işlevleri ve solunum hız ve derinliğinde değişikliklerle ifade edilir. Hipoksi, hiperkapni, hipervantilasyon, solunum yetmezlikleri doğrudan beyin işlevlerini etkiler ya da kaygı ve korkuya neden olur. Solunum sistemi hastalıklarının tedavisindeki ilaçlar beyin işlevlerini etkiler, psikiyatrik komplikasyonlara yol açan solunum sistemi hastalıklarında, hastalığın etyolojisine, evresine, beyni etkileme derecesine, hastalığın komplikasyonlarına, hastanın yaşına, kişilik yapısına, yaşam dönemine bağlı olarak çeşitli psikiyatrik bozukluklar gelişir. Bu hastalıklar da organik beyin sendromu, uyum güçlükleri, kaygı bozuklukları, panik bozukluk. depresyon, kişilik değişiklikleri görülür. Başta astım olmak üzere geri dönüşümlü tıkayıcı bronkospastik akciğer hastalıklarında psikolojik faktörlerin etyoloji de rol oynadığı ve bu hastalıkların psikofızyolojik (psikosomatik) nitelikte olduklarına ilişkin birçok çalışma yapılmıştır. Özgül ruhsal çatışmaların hastalığın gelişmesinde özgün rolü olduğu belirtilmiştir. Astımda anneye ilişkin bilinçdışı bağımlılık çatışmaları ve ayrılık kaygısının etyolojik rol oynadığı belirtilmiştir. Limbik sistem, hem hormonların, hem duygulanımların otonom sinir sisteminin ve kimyasal ileticilerin düzenlenmesinde rol oynar. Limbik-hipotalamik sistem, hem hipofizer hormonlar aracılığıyla, hem de doğrudan hipoıalamik yoldan immun sistemi etkiler. Öte yandan astımın ortaya çıkış yaşı ve astımın ortaya çıkışından sonra ailenin (astımlı) çocuğa karşı geliştirdiği genellikle aşırı koruyucu ve kaygılı tutum, çocuğun okul ve sosyal ortamında ki kısıtlamalar ve değişiklikler de astımın seyrinde etkili olurlar. Aile genellikle aşırı koruyucu tutum ile ayrılmayı ve bireyselleşmeyi daha da güçleştirir. Hastalığın kendisi ve anlamı, kişinin yaşam biçimini, kendisini algılamasını, yaşam amaçlarını çevrenin algı ve tutumlarını etkiler.

Emosyonel bozukluğu olan kişiler hastalıklarını daha ciddi algılamakta ve kişilik yapısındaki nörotisizm arttıkça, astımı denetlemek için kullanılan ilaç dozu artmaktadır. Psikiyatrik semptomlar astımın şiddetini ve ilaç dozu gereksinimini arttırıyorlar. Hastanın davranışsal ve duygusal güçlükleri, tıbbi değerlendirmeyi ve tedaviye uyumu güçleştirir. Öte. yandan astım tedavisinde kullanılan ilaç dozu arttıkça, psikiyatrik semptomların ve komplikasyonların artma riski ortaya çıkar. Astıma özgün psikolojik çatışma türü veya kişilik tipi tanımlamak, ya da kişilik özelliklerini genellemek, sebep-sonuç ilişkisi şeklinde yorumlamak güçtür. Ancak kişilik özellikleri hastalığın algılanmasın da, hastalığa tepki, tedaviyi kabullenme ve uyumda etkilidir. Yapısal ve karakterolojik olarak olayları kaygılı algılayanlar ve panik tepkisi gösterenler, bağımlılık gereksinimi fazla olanlar ve emosyonel güçlükler tanımlayanlar genelde her türden yakınma karşısında panik tepki gösterirler. Bu kişilerin hastane ve doktorlara baş- vuruları daha fazladır, davranışsal olarak daha yüksek ilaç dozu gereksinimi gösterirler. İnkar tepkisi gösterenler ise yeterli dozda ve düzende ilaç almazlar. Sürekli kaygılı olanlarda, hastalıkları karşısında kayıp tepkisi gösterenlerde ve inkar davranışı sergileyenlerde psikiyatrik mü dahale önemlidir. Kaygı, olası dispnenin felaket gibi (katastrofik) algılanmasına yol açar, bu durumda kaygıyı arttırır. En küçük solunum yetmezliği panik yaratır, bu panik solunum sorununu aruınr ve böylece kısır döngü gelişir. Bu döngünün psikiyatrik yardım ile tedavisi doğrudan solunum güçlüğünün tedavisi açısın dan önemlidir. Öte yandan kronik hastalığın yarattığı engellemeler, kısıtlamalar. güçlükler, çevre ilişkilerini bozar. beden algısım öz beğeniyi, cinsel işlevleri bozar. Astmatiklerde yeni nöbet gelişmesinde enfeksiyon (% 30), alerjik etkenler (% 30), emosyonel güçlükler (% 30) oranında rol oynamaktadır. Astım başta olmak üzere, solunum güçlüğü olan hastalarda çevrenin kaygılı, aşırı koruyucu tutumu, ilgi ve destek sağlayıcı ikincil kazançların sağlanmasına dönük bir tür operan koşullanmaya neden olur. Solunum sistemi hastalıklarında kaygı en yaygın psikiyatrik sorundur. Kaygı hali, solunum sorununun ortaya çıkmasını kolaylaştıran, şiddetini arttıran bir durumdur. Kaygı hiper vantilasyona yol açar. Kaygılı kişi mevcut dispnesini daha da endişe ile yorumlar, korku artar. Bazı hastalar agorafobik olacak derecede her türlü dış etkinliklerden sakınırlar, hastalıklarını şiddetli yaşarlar ve ilaç gereksinimleri artar. Solunum sistemi hastalıklarında kaygı bozukluğundan sonra en yaygın görülen ruhsal bozukluk depresyondur.

Özellikle kronik, komplikasyonları ve işlev kayıpları fazla olan olgularda depresyon gelişim riski artar. Depresif hastalık, depresif mizaçlı uyum güçlüğünden, intihar riski ile seyreden major depresif hastalığa dek uzanır. Bu hastaların bir kısmında tedaviyi reddetme, uygun tedaviyi ak satma, açıkça ifade edilmeyen dolaylı intihar davranışları gibidir. Kortikosteroid tedavisi altında olanlarda depresyon gelişimi ve intihar girişimi açısından özellikle dikkatli olunmalıdır. Kortikosteroidler immun cevabı baskılarlar, biyokimyasal değişikliklere yol açarak deprenejonik etki ederler. Ayrıca çeşitli yan etkileri (ay dede yüz, şişmanlık, akne, hirsutizm, görünüm değişikliği) kişinin öz beğenisini zedeler, depresyon gelişimini kolaylaştırır. Solunum sistemi hastalığı olanlarda gelişen depresyonun immun sistemi baskıladığı ve depresif hastalarda üst solunum sistemi enfeksiyonlarının daha sık geliştiği kaydedilmiştir. Kortikos teroid tedavisi altında olan ve depresif sendrom tanımlayan bir hastada, kortizol dozunu arttırmazdan önce depresyonun tedavi edilmesi gerekir. Özelikle fiziksel güçlerinde ileri azalma tanımlayan, görünüm bozulması gelişen, işlerini ve kendi kendilerine yeterliliklerini kaybeden, hastalığın getirdiği kayıpları fazla olan olgularda, depresyon gelişim riski artmaktadır. Solunum sistemi hastalıklarının psikiyatrik değerlendirme ve tedavisinde dikkate alınması gereken bir diğer alan tedavide kullanılan ilaçların psikiyatrik yan etki ve komplikasyonlarıdır. Hastalığın kendisi kadar, tedavide kullanılan ilaçlar da hastanın affektif ve kognitif işlevlerini etkiler. Özellikle kronik akciğer hastalıklarında arteryel kan gazları normal de olsa, bu insanlar solunum yetmezlikleri ve ciddi hipoksiler geçirmişlerdir. Hipoksi ve hiperkapni nöbetleri olanlarda kontrol gruplarına göre nöropsikolojik testlerde saptanacak düzeyde kognitif bozukluk ve bellek işlev bozukluğu bildirilmiştir. Uzun süre tekrarlayan hipoksi ve hiper kapni nöbetleri özellikle üst kortikal işlevler den soyut düşüncede, karmaşık algısal motor becerilerde bozulmalara yol açabilir. Bunlarla birlikte yargı bozuklukları, kişilik değişiklikleri, uyum güçlükleri görülür.

Oksijen parsiyel basıncı deniz seviyesinin % 75'i olunca davranış denetimsizliği, karmaşık işleri değerlendirme güçlüğü, kişilik değişiklikleri görülür. Oksijen parsiyel basıncı % 30-40'a düşünce (ileri hipoksi) veya CO parsiyel basıncı ileri artınca (ciddi hiper kapni) bilinç kaybı ve koma gelişir. Solunum sistemi hastalıklarının tedavisin de kullanılan ilaçlardan teofilin'in anksiyete yapıcı yan etkisi bilinmektedir. Teofilin'in (çocuklarda) uzun süreli kullanımının okul başarısını olumsuz etkilediği ve davranış bozukluklarına yol açtığı da iddia edilmiştir (Stoudemi re). Efedrin, fenilefedrin gibi seçici olmayan sempatomimetikler ve bronkodilatatör ve de konjestan ilaçlar ile kaygı, depresyon ve psikotik semptom gelişimi bildirilmiştir. Seçici Bı agonistleri (terbutaline, albuterol, rnetaproterenol) ise psikiyatrik yönden daha emniyetlidir. Solunum sistemi hastalıklarında psikotrop ilaç kullanımına karar verirken, etki, yan etki, komplikasyon ve ilaç etkileşimlerini dikkate almak gerekir. Psikotrop ilaçların solunum sistemi üzerinde depresyon yönünde etkide bulunmaları, dikkate alınması gereken en önemli unsurdur. Özellikle ileri hipoksi ve CO retarısiyonu tanımlayan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Öte yandan hem trisiklik antidepresan ilaçlar, hem de MAOI'leri sempatomimetik ilaçlarla fetal etkileşime girebilirler. Efedrin ile birlikte MAOI'leri hiçbir şekilde kullanılmazlar. MAOI'leri ile hipertansif krizlerin gelişimi yönünden ayrıca dikkatli olunmalıdır. Berızo diazepinlerin, solunum üzerinde depresif etkileri dikkate alınmalıdır. Benzodiazepinler, panik durumlarda geçici kullanılabilirler. Arnitriptilin, maprotiline ve doksepin gibi antidep resanlar kaygı ve insomnide etkilidirler. Bu ilaçların antidepresan etkileri için birkaç gün beklenmelidir. Trisiklik antidepresanlar, bron kodilatatörlerle kullanılabilirler. Trisiklikler steroidlerin etki ve eylemini potansiyelize ederler. Haloperidol sakıncasız kullanılabilir ve özellikle düşük periferik otonomik etkileri nedeniyle tercih edilir. Anksiyeteli durumlarda anksiyetenin psikojenik boyutu ile hipoksiye bağlı, ya da ilaçlara ikincil gelişen anksiyete Ayırt edilmelidir. Akciğer hastalarında benzodiazepin kullanmak gerektiğinde (oksazepam, alprozolam) gibi yarı yaşam süresi kısa olanlar tercih edilmelidir. Anksiyolitik amaçlı propranolol (bronkokonstriksiyon yapıcı etkisi nedeniyle) kullanılmamalıdır. Sedatif ve bağımlılık yapıcı etkisi olmayan (Buspiron) anksiyolitiklerin akciğer hastalıklarında kullanımına ilişkin araştırmalar yapılmaktadır. Buspiron, MAOI'leri ile birlikte kullanılmamalıdır. Antidepresan ilaç seçimi klinik durum, depresyon tipi yanın da, antidepresanların yan etki profiline göre yapılmalıdır. Genellikle fiziksel hastalığı olmayanlara göre daha düşük doz kullanılır. KO AH ve uyku apnesi olan hastalarda sedatif etkisi az olan antidepresanlar tercih edilir. Anti depresanların solunum işlevi üzerinde depresan etkisi daha azdır. Doksepin'in ise bronko dilatasyon yaptığı bildirilmiştir. Haloperidol'ün hafif bronkokonstriksiyon yaptığı bildirilmiş (Steen, Thompson) olmakla birlikte, genellikle emniyetlidir. Ancak akut distonik reasiyon ve ya tardiv diskinezi gelişimi yönünden dikkatli olunmalıdır. Allerjik bünyeli olan ya da bron kospazm tanımlayan hastalarda tartrasine içeren ilaçlardan sakınılmalıdır. Solunum sistemi hastalıklarında psikotrop ilaç kullanımında, bu ilaçlar ile kronik akciğer hastalığının tedavisinde kullanılan ilaçlar arasındaki etkileşim dikkate alınmalıdır. Trisiklik antidepresanlar atropin'in antikolinerjik etkilerini potansiyalize ederler. Bronkodilatatör inhalasyonlarında (atropin) bu açıdan dikkat edilmelidir. Antidepresanların (trisiklikler) selektif beta-2 agonistleri (terbutaline, metap roterenol, albuterol, izoetarin) emniyetle kullanılabilmektedir. MAOI'leri antihistaminik ve antikolinerjiklerin merkezi etkilerini güçlendirirler. Solunum sistemi hastalığı olan kişilerde gerek psikofar makolojik, gerekse psikoterapötik yardımların temel amaçlarından birisi dispne kaygı kısır döngüsünü kırmaktır. Açıklama, eğitim önemli ön aşamalardır. Klinik gözetim altında uygulanan fiziksel tedaviler, bu kısır döngünün kırılmasına dönük psikote rapötik yöntemlerle (sistemik duyarsız taştırma) desteklenmelidir. Dispnenin, boğulma ve ölüm olmadığı ve fiziksel faaliyetin dengeli ayarlanması ile. yaşam kalitesinin korunabileceği gösterilir. Kronik akciğer hastalarında psikoterapi uygulaması ile hastanede yatış süresi, acil başvurular azalmakta, tedavi daha iyi düzenlenmekte, yaşam kalitesi artmakta, fiziksel durum daha çabuk dengelenmekte, uyum artmaktadır. Kriz müdahale psiko terapisi, davranış tedavi yöntemleri, kognitif psikoterapi ile olumlu sonuçlar alınmaktadır. Astmatik hastaların psikoterapisinde çatışma alanlarının ortaya konması ve iç görü kazanılmasına dönük derinliğine psikoterapi uygulaması ile olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Bu uygulamada kaygı, hipervantilasyon ve atak gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır. KOAH hastalarının her türlü heyecan ve duygu boşalımından sakınıcı tutum geliştirdikleri bildirilmiştir. Bu hastalar emosyonel boşalımdan, dispne yapacağı endişesi ile sakınırlar.

Duyguların uygun boşalımının dispne yapmayacağı anlatılmalıdır. Hastalıkların dan dolayı sosyal geri çekilme ortaya koyan ve çevreden uzaklaşan (isolasyon) hastalarda grup psikoterapisi daha yararlı olmaktadır. Solunum sistemi hastalığı olanların psikiyatrik tedavisinde eğitim, uyuma dönük yeteneklerin geliştirilmesi, olumsuz savunmaları giderici, gerçekçi değerlendirmeyi ve sorun çözücü davranışı yönlendirici, ilgi alanlarını geliştirici yöntemler yararlıdır. Fiziksel ya da ruhsal kontrendikasyon olmayan olgularda solunum alıştırmaları, gevşeme yöntemleri yararlıdır. Bu çerçevede biyofeedback, davranış tedavi yöntemleri, duyarsızlaştırma ve diğer çeşitli psikoterapötik yöntemler vardır. Bu hastaların bütüncül değerlendirilmesinde, panik korku düzeyi,kişilik stili, hastalığa tepki biçimi. alınan ilaçların etkileri, cinsel öykü, mevcut ilişki biçimleri, obje ilişkileri, psikolojik savunma yöntemleri, hekim ve sağlık elemanları ile ilişki biçimi, aile öyküsü, rol çatışmaları irdelenmelidir. Hastalığın etkin fiziksel tedavisi ve profilaksisinin yanında, hastanın bütüncül kavraması, ruhsal durumun değerlendirilmesi, major psikiyatrik bozuklukların tanınıp tedavisi, kronik hastalığın getirdiği uyum güçlüklerinin. dispne kaygı döngüsünün dikkate alınması gereklidir. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığının (KOAH)'nın Psikiyatrik Yönleri KOAH akciğer işlevlerinde süregen bozulmaya neden olan nefes darlığı, öksürük ve ilerleyici özürlülük ile belirgin bir hastalıktır. etleyici ve yaygın güçlükler açısından, kronik kalp hastalığından sonra ikinci en yaygın kronik hastalı kur. Hastalık geri dönüşümsüz doku değişiklikleri ile seyreder ve ilerleyicidir. Tedavi yöntemleri de genellikle palyatiftir ve enfeksiyon gibi çeşitli diğer etkenleri denetim altına alarak ileri yıkımı azaltmaya dönüktür. KOAH'ın psikiyatrik boyutları şu düzlemlerdedir. - Hastalığın kendisi, emosyonel zorlamalara, uyum güçlüklerine yol açar. Bu psişik süreçler tedavi ve bakımı güçleştirir. - Kaygı bozukluğu,depresyon, somatizasyon, paranoid reaksiyon gibi psikiyatrik komplikasyonlar gelişebilir. - (psiko) seksüel bozukluklar, sıklıkla eşlik eder. - KOAH beyin işlevlerini bozarak. Ciddi nöropsikolojik bozukluklara yol açar. - Tedavide kullanılan ilaçların psikiyatrik komplikasyonları vardır. - KOAH'li hastada psikotrop ilaç kullanımının riskleri vardır. Beyin işlevlerine etki KOAH'lı haştada hipoksi hiperkapni ve ilaç interaksiyonları beyin işlevlerini bozarak konfüzyonel ve delüzyonel durumlara neden olabilir. Hafif derecede hipoksemik hastaların % 10 'unda, orta derecede hipoksemik hastaların % 2S'inde ve ileri hipoksemik hastaların % 40'ında depresyonla açıklanamayacak kognitif defisitler bildirilmiştir (Stoudemire, Angle) Akut solunum yetmezliğinde delirium gelişmesi riski vardır. KOAH'lı hastada delirium gelişince, kan gazlarının ölçümü yapılmalı ve oksijen tedavisine geçilmelidir. Süregen, tekrarlayan ve ilerleyici beyin hasarı, kronik beyin sendromu (demans) ve organik kişilik bozukluklarına neden olabilir. Emosyonel zorlanmalar, psikolojik tepkiler ve psikiyatrik komplikasyonlar

Kişinin duygu durumu ve ruhsal yaşantısındaki herhangi zorlanma ve bozulma, psiko fizyolojik solunum işlev değişikliğine yol açar. Öte yandan solunum güçlüğü ve nefes açlığı panik, kaygı ve ölüm korkusuna yol açar. KOAH'lı hastada hastalıkla ilişkili ve kişiyi zorlayıcı bir dizi bozukluklar vardır. Nefes açlığı ve ölüm korkusu hastanın tüm ruhsal güçlerini zorlayan, akut katastrofik kaygıya yol açabilir. Daha sıklıkla ise ilerleyici ve zorlayıcı bozukluklar gelişir. Bu hastalarda anksiyete, depresyon halleri, huzursuzluk ve geri çekilme şeklinde davranış değişiklikleri, inkar, sakınma gibi çeşitli psikolojik savunmalar gözükebilir. KOAH'lı hastada en sıklıkla kaygı bozukluğu görülür. Dispnenin kendisi ve boğulma ölüm korkusu en önemli faktördür. Nefes darlığı gelişeceği korkusu, en ufak fiziksel faaliyetin yapılmasında dahi sakınmaya yol açar. Klinikte ve denetim, güvence altında tekrarlayıcı egzersiz uygulamalar yapılması ve hastanın korku ve dispnesi ile belirli bir program içinde yüzleştirilmesi ve duyarsızlaştırıcı davranış tedavileri yararlıdır. Bu uygulama kaygı-dispne kısır döngüsünün kırılması ve dispnenin tolere edilmesi ve karamsarlığın giderilmesi, gerçekçi yaşam amaçlarının sağlanmasını kolaylaştırmaktadır. Depresyon KO AH'lı hastada yaşam amaçları ve beklentiler zorlanır ve kayıp algı ve tepkileri gelişir. Fiziksel gücün ilerleyici kaybı, insanlar arası ve sosyal etkinlikleri yürütme güçlüğü, cinsel güç azalması, mesleği yürütme güçlükleri ve benzeri sorunlar ve kayıplar hastanın öz beğeni ve güvenini azaltır ve aile ve toplumdaki işlevleri ve yeterliliği azalır. Tüm bunlar depresyon gelişmesi açısından potansiyel risklerdir. İş ve ailede rol değişimleri, zorlanmalara neden olur. Erkek hastalarda işlerini istedikleri ölçüde yürütememeleri ve psiko seksüel işlevleri yerine getirememeleri, ev ve ev işlerine kapanma ciddi zorlanmalara yol açar. KO AH'da depresyon ortaya çıkma sıklığı ve yaygınlığı açısından sistemli çalışma yoktur. Bunun bir nedeni de tanı koyma güçlüğüdür. Depresyonun somatik belirti ve bulguları ile KOAH belirti bulguları karışır. Yorgunluk bitkinlik, kilo kaybı, iştah azalması, uyku bozukluğu KO AH'a bağlı olabileceği gibi, psiko motor retardasyon ve ilgi istek azalması ile belirgin depresyona da bağlı olabilir. Öksürüğünün sık oluşu uykusuzluk nedenidir. Elem hali, ilgi azalması, motivasyon azalması, değersizlik-yetersizlik-ölüm düşünceleri ciddi depresyonu düşündürür. Vücut işlevleri ile aşırı uğraş, kardiyovasküler solunum sis temleri açısından çoğul organ yakınmaları, abartılı somatik yakınmalar depresyona ilişkin bulgulardır. Cinsel işlev bozukluğu olan, iş ve evdeki işlerliklerini kaybeden hastalarda (sıklıkla erkek) paranoid tutumların gelişebildiği bildirilmiştir (Agle ve Baurn) Cinsel işlev bozukluğu KO AH'lı hastaların % i7 (Karl, Muffly) ile % 9S'inde libido azlığı ve ereksiyon bozukluğu bildirilmiştir. Hastalar cinsel işlev bozukluğunu, nefes darlığı ve çabuk yorulma ile ilişkili yorumlarlar. Ancak ölçülebilen fizyolojik bozukluk ile cinsel işlevler arasında doğrudan bir ilişki saptanmamıştır. Efor ve fiziksel etkinlik ile nefes darlığı ve boğulma gelişeceği gibi, gerçekçi olmayan korkular diğer alanlarda olduğu gibi cinsel işlevsellikteki bozulmada da etkilidir. Fiziksel sebeplere bağlı cinsel güç lükler daha çok hastalığın ilerlemiş aşamalarında ve özellikle istirahatte de dispne geliştiği zaman sözkonusudur. Diğer olgularda cinsel işlev bozukluğu hipoksi ve bozulmuş solunum işlevi ile doğrudan ilişkili değildir. Depresyon, marital ve intrapsişik çatışmalar, yeni duruma uyum güçlüğü rol çatışmaları, cinsel işlev bozukluklarının gelişiminde önemlidir. Açıklama, cinsel ilişkide fiziksel olası daha pasif rol alma, cinsel ilişkiye eşlik edebilecek nefes darlığının diğer fiziksel faaliyetler den daha tehlikeli olmadığının, tolere edilebileceğinin açıklanması önemlidir.

Psikolojik savunmalar ve baş etme güçlükleri Kronik fiziksel hastalığı olan insanlarda olduğu gibi KOAH'!ı hastalar da, hastalıklarının getirdiği engellenme kaygı, hayal kırıklıkları ve güçlüklerle baş etmek için çeşitli psikolojik ve davranışsal savunmalar geliştirirler. Bu savunmaların bir kısmı adaptifdir, bir kısmı ise tedaviyi ve uyumu bozar. Hastanın anlaşılması ve uygun tedavi ve bakımının sağlanması için bu savunmaların anlaşılması gerekir. Hoş olmayan duygu, gerçek ve düşüncelerin göz ardı edilmesi şeklinde represyon ve supresyon biçimindeki savunmalar, KO AH'lı hastada sıklıkla görülür. Bu savunmalar, bu hastalarda baş etme güçlüğü çektikleri yoğun kaygı ve öfkeleri açısından geçici olarak adaptif olabileceği gibi, duyguların ifadesinin reddi, tedavinin reddi, yeni gerçekçi amaçların belirlenmesini güçleştirir ve olumsuzdur. İnkar davranışı gerekli tedavilerin yürütülmesini güçleştirip, gerçekçi değerlendirmeyi, tedaviyi, uyumu bozuyorsa müdahale gerektirir. Birçok hasta sorumluluk almaktan sakınır, hastalığın sebebini dışsal faktörlere atfeder. Bazen bu davranış bir tür dolaylı kronik intihar davranışı (depresyon) şeklindedir. f) Deri Hastalıklarının Psikiyatrik Yönleri Deri ve sinir dokusu aynı embriyojenik dokudan kaynaklanır. Bir sistemdeki bozukluk diğerini de etkiler. Deri lezyonları ile psikolojik durumun ilişkisi psikosomatik hekimlik anlayışının gelişmesinde somut örnek oluşturmuştur. Broc ve Jacquet ilk kez 19.yüz yıl sonunda bu ilişkiyi tanımlamak için "nöroder mit" terimini kullandılar. Deri, duygusal durumun "aynası" ve göstergesi gibidir. Korku, sevinç, utanma, kızgınlık gibi günlük duygusal değişiklikler deride fizyolojik tepkilere neden olurlar. Deri, organizmanın ısı ve sıvı düzenlenmesinde rol alarak, homeostatik denge ve uyumun sağlanmasına katkı sağlar. Organ iz manın çevresel ve içsel değişikliklerine uyum da önemli işlev görür. Ağrı, dokunma ve ısı duyu reseptörleri boldur. Bu anlamda vücut egosunun homeostasi sinden sorumludur. İnsan kişiliğinin gelişiminde, insanlar arası ilişkide ilk bebeklikten başlayarak en önemli iletişim ve etkileşim aracıdır (Harlow ve Harlow).

Freud, derinin ve fiziksel temasın cinsel kimliğin gelişiminde, cinsel işlevlerdeki rolünü ve bu çerçevede libidinal erotojen bölgelerin, psikoseksüel gelişim basamaklarındaki yerini sistematik biçimde ifade etmiştir. Emosyonel durum, psiko sosyal değişkenler ve çatışmalar ile, deri hastalıklarının etyolojisi, ortaya çıkışı, şiddeti ve seyri arasında ilişki olduğu ilk çağlardan bu yana dikkati çekmiştir. Cannon bu ilişkinin psikofizyolojisini ve otonom sinir sisteminin rolünü deneysel olarak göstermiştir. Psişik durum ile deri hastalıkları arasındaki ilişki şu şekilde gruplandırılabilir: - (Fiziksel) yakınma, öncelikle psişik (emosyonel) bozukluğun bir belirtisidir. - Organik (deri) lezyonu kişinin psikolojik durumunu bozmaktadır. - Hem organik, hem emosyonel unsurlar değişik dönemlerde etkileşim içinde semptomlara ve hastalığa neden olmaktadır. Organik lezyonlar ruhsal krize neden olmakta, ruhsal çatı