Şizofreni Çeşitleri

* DSM-IV sınıflamasına göre şizofreni beş alt tip ihtiva etmektedir:

* Paranoid tür: Bazen dine aşırı düşkünlük, metafizik, filozofik ya da cinsel uğraşlar görülür. Rahatsızlığı kabul etmez, belirtileri gizlemeye çalışır, sanrıları yüzünden savunmaya geçer ve toplumdan uzaklaşırlar. Düşünce bozuklukları baskındır. Kötülük görme sanrıları, büyüklük sanrıları, etkilenme fikir ve sanrıları, alınganlık, kuşkuculuk bu türde sık görülen düşünce bozukluklarıdır. Başlangıcı genellikle yavaş ve daha geç yaştadır.

* Dezorganize (Hebefrenik) tür: Düşünce ve devinim bozuklukları baskındır. Kişilikte dağılma ve yıkım hızlıdır. Hasta kendi özel dünyasında yaşar. Davranışlar ilkel ve çocuksudur. Kısa zamanda duygusal tepkilerde oynamalar (labilite), yüzeysellik, uygunsuzluk, sözcük uydurma (neolojizm), tutarsız sanrılar, yineleyici basmakalıp konuşmalar, ayrıca varsanılar daha sonra ortaya çıkmaktadır. Başlangıcı genç yaşta akut, renkli pozitif belirtilerle başlamaktadır. DSM kodlamasında dezorganize; ICD kodlamasında ise hebefrenik şizofreni olarak geçer.

* Katatonik tür: Devinim (hareket) bozuklukları baskındır. Dış çevre ile ilişkisini kesmiş gibi görünse de çevrede olup bitenleri tanımakta ve kaydetmektedir. Hastalar belli bir duruşta uzun süre kalır ve dışardan gelen tepkilere yanıt vermez (donakalma), katatonik dalgınlık, katatonik taşkınlık, karşıtçılık gibi belirtiler görülmektedir. Başlangıcı çoğunlukla 15-25 yaş arasında ve aniden olmaktadır.

* Ayrışmamış tür: Paranoid, dezorganize ve katatonik tür ayrışmamıştır.

* Kalıntı (Rezidüel) tür: Daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu süreğen şizofrenik bozukluktur. Değişmeye karşı istek ve ilgi azdır. Duygu küntlüğü, vurdumduymazlık, girişim ve eylem azlığı, toplumdan kopukluk, düşüncede somutlaşma ve fakirleşme, kendine iyi bakmama gibi negatif belirtiler gözlenir. Bir ya da birkaç aktif şizofrenik depreşmeden sonra başlamaktadır. 

* ICD-10 sınıflama sisteminde ise bu türlere ek olarak iki alt tip daha vardır.

* Şizofreni-ardı çökkünlük: Şizofrenik depreşmenin ardından hasta çok belirgin çökkünlüğe girebilir. Daha çok negatif belirtiler bulunmakla birlikte pozitif belirtiler de gözlenir. Kalıntı şizofreniden ayırmak zor olabilir. Ayırıcı tanı için hasta öyküsü önemlidir. 

* Basit şizofreni: Sinsi ve yavaş başlayan ve daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu şizofreni türüdür. Genellikle sanrılar, varsanılar, hareket bozuklukları görülmez. Kalıntı şizofreniden ayrımı öykü ile yapılır.

Şizofreni Nedenleri

Şizofreninin kesin nedeni tam olarak bilinememektedir. Bu konuda değişik teoriler ileri sürülmektedir.

Klinik izlemelerde kan bağı olan kişilerde genetik yatkınlığın olduğu başka nedenlerin de araya girmesi ile hastalığın ortaya çıktığı görülmektedir.

Hayret Edeceksin: Öğrendikçe şaşıracak, şaşırdıkça öğrenmek isteyeceksin

Tek yumurta ikizlerinin birinde şizofreni görülmesi durumunda diğerinde şizofreni ortaya çıkma olasılığı %50, anne babanın ikisinin birden şizofren olması durumunda çocuklarda şizofreni görülme olasılığı %40, anne veya babanın şizofren olması durumunda çocuklarda görülme olasılığı %8, kardeşlerden birinin şizofren olması durumunda diğer çocukta hastalığın görülme olasılığı %12’dir. Genetik geçişten sorumlu tutulan bazı genler vardır ancak bu konu henüz tam olarak aydınlatılamamıştır.

Şizofren hastaların beyin tomografisi ve MR gibi radyolojik incelemelerinde beynin bazı bölgelerinde değişiklikler tespit edilmektedir ancak bu değişikliklerin şizofreniye özgü olmadığı bilinmektedir. Yine ölen şizofren hastaların beyin biyopsilerinde beyinde bazı doku değişiklikleri görülmektedir. Bu değişikliklerin de hastalık oluşmadan önce mi olduğu veya hastalığın ortaya çıkşıyla mı geliştiği bilinememektedir.

Beyin biyokimyası ile ilgili araştırmalarda beyinde haberci rolü üstlenen (nörotransmitter) maddelerden biri olan dopaminin aktivite artışının hastalığa yol açtığı bilinmektedir.

Son yıllarda dopamin yanında serotonin ve norepinefrin gibi diğer habercilerinde şizofreni oluşumunda rol oynadığı belirtilmektedir. Kullanılan ilaçlar da bu sistemler üzerinden etki etmektedir. Her hastada aynı belirtilerin ortaya çıkmaması,her ilacın her hastaya yaramaması hastalığın ortaya çıkışında bu maddelerle ilgili kişiden kişiye değişen özelliklerin olduğunu düşündürmektedir. Hastalığın ortaya çıkış nedeni olarak bazı hastalarda dopamin sistemi daha etkin olurken bazılarında sorun daha çok serotonin sisteminde olabilir. Bağışıklık sisteminin bu hastalığa yol açtığı öne sürülen teoriler arasındadır.

Gebelik sırasında grip enfeksiyonu geçiren annelerin çocuklarında bu hastalığın ortaya çıktığı ileri sürülmüştür, ancak araştırmalar bunu desteklememektedir.

Çevresel bazı etkenler hastalığın ortaya çıkışında rol oynamaktadır. Kalp hastaları nasıl çevresel stres yaratan durumlardan olumsuz etkileniyorsa veya stresli bir yaşam olayı nasıl hastalığın ortaya çıkmasında rol oynuyorsa şizofrenlerde de aynı durum geçerlidir. Bu hastalarda tek başına ilaç tedavisi genelde yeterli olmaz, stres yaratan durumların da ele alınması gerekir. Bazı aile yapılarının şizofreniye yol açtığı öne sürülmüş ve şizofren aileler modeli geliştirilmeye çalışılmıştır, ancak sonra yapılan araştırmalar bu teoriyi desteklememiştir.

Şizofrenlerde hormonlarda bazı değişiklikler olduğu ve bunun da hastalığa yol açtığı belirtilmektedir.

Bazı yapısal ve kimyasal bozuklukların şizofren hastaların algılarında bozulmalara yol açtığı ve hastaların algılarında seçicilik olmaması dolayısıyla beynin çok fazla uyaranla karşılaştığı öne sürülmektedir. Örneğin normal kişilerde bulundukları ortamda aynı anda ortaya çıkan seslere karşı bir seçicilik vardır, televizyonun sesini dinlerken dışarıda bağıran satıcının sesini algılamayabilir, oysa şizofrenlerde bu seçiciliğin olmadığı aynı anda var olan tüm seslerin algılandığı ve beynin fazla uyaranla karşı karşıya kaldığı belirtilmektedir.

Şizofreni Tedavisi

Şizofreni oldukça değişik şekillerde kendini gösteren ve neden ortaya çıktığı bilinmeyen bir hastalıktır.

Bu nedenle tedavide amaç semptomları yatıştırmaya ve hastalığın tekrar ortaya çıkışını önlemeye yöneliktir.

Hayret Edeceksin: Öğrendikçe şaşıracak, şaşırdıkça öğrenmek isteyeceksin

Şizofreni tedavisinde kullanılan antipsikotik ilaçlar ilk olarak 1950 yıllarında ortaya çıkmıştır. Bu ilaçlar hastalarda ortaya çıkan belirtileri yatıştırmakta hastanın günlük yaşama uyumunu artırmakta, iş verimini yükseltmekte ve hastalığın tekrar ortaya çıkışını önlemektedir ancak hastalığın tam olarak ortadan kalkmasına yardımcı olamamaktadır.

İlacın seçimi ve doz ayarlaması hastaya ve hastanın belirtilerine göre değişir. Hangi ilacın, ne dozda kullanılacağı ancak deneme ve yanılma yolu ile anlaşılmaktadır. Her ilaç her hastaya yaramamakta, bazı hastalarda bazı ilaçlar ufak dozlarda bile şiddetli yan etkiler çıkarabilmektedir. Bazı hastalarda yüksek doz ilaç kullanımına rağmen belirtiler azalarak devam etmekte, nadir de olsa bazı hastalar halen var olan hiçbir ilaç tedavisinden faydalanamamaktadır.

Son on yılda atipik antipsikotikler olarak adlandırılan yeni bir grup ilaç şizofreni tedavisinde kullanılmaktadır. Bu grup ilaçlardan ilki ve en etkili olanı Clozapine’dir. Etkinliği yanında kandaki beyaz hücrelerde ani düşme gibi hayatı önemi olan bir yan etkisi olması dolayısıyla doktor kontrolünde ve dikkatli kullanılması gerekir. Bu grupta yurdumuzda halen kullanılan diğer ilaçlar Risperidone, Olanzapine ve Quetiapine’dir. Bu ilaçların yan etkileri Clozapine göre daha az olmasına rağmen yine de değişik yan etkiler görülebilmektedir. Bu grup ilaçlar klasik ilaçlara göre oldukça pahalıdır. Bunlar dışında halen yeni ilaçlar geliştirilmeye çalışılmaktadır.

Şizofreni tedavisinde kullanılan ilaçlar özellikle ses işitme, hayal görme, şüphecilik gibi bazı belirtileri kolayca ortadan kaldırabilirken, ilgi, istek azlığı ve duygulanımda azalma gibi bazı belirtilere fazlaca etkili olamamaktadır.

Haloperidol gibi klasik antipsikotiklerin uygulanmasında ilave ilaç kullanımını gerektirecek yan etkiler sıkça görülürken atipik antipsikotiklerle bu yan etkiler çok nadirdir.

Hastaları ve yakınlarını en çok kaygılandıran konu hastalarda bu ilaçlara bağımlılık gelişmesidir. Ancak bu ilaçların bağımlılık yapıcı yan etkisi kesinlikle yoktur.

İlaçların Etki Mekanizması Nedir?

Şizofrenide beyinde varolan ve düzenleyici, haberci gibi işlevleri olan dopamin, serotonin ve glutamat gibi nörotransmitterlerde işlev bozukluğu olduğu ve hastalığın bu nedenle ortaya çıktığı düşünülmektedir. Her hastada bu maddelerle ilgili ortaya çıkan işlev bozukluğu farklı şekillerdedir ve buna bağlı olarak ortaya çıkan belirtilerde hastadan hastaya değişir. Bazı hastalarda sorun ağırlıklı olarak dopamin sistemindedir ve bu hastalar dopamin sistemini etkileyen klasik nöroleptiklerden daha çok faydalanır. Bazı hastalarda ise sorun daha çok serotonin sistemindedir ve bu hastaların klasik ilaçlara yanıtı azdır ve yeni grup ilaçlar bu hastalarda oldukça etkili olmaktadır.

Her hastaya uygun ilaç, uygun doz ve kullanım şekli farklıdır. Hastalığın belirtilerinin ani ortaya çıktığı ve şiddetli olduğu vakalarda kas içine verilen iğne formları kullanılabilir. Yine hastanın durumuna göre ağızdan damla, şurup veya hap şeklinde uygulama yapılır.

İlaçlara ne kadar devam etmek gerekir?

Bu ilaçlar hastalığı kontrol altına aldığı gibi tekrarlama şansını da düşürürler. Bazı hastalarda ilaç kullanımının devam etmesine rağmen hastalık tekrarlayabilir. Ancak ilaçların kısa süreli kullanılıp kesilmesi ile hastalığın tekrarlama şansı daha fazladır. Hastalığın alevli olduğu dönemde ilacı daha yüksek dozda kullanılmalı, belirtiler yatışınca doz azaltılmalıdır. Bazı hastalarda dozun azaltılması ile hastalık tekrarlayabilir, bu durumda dozun tekrar artırılması gerekir. İlaçların uygun dozda uygun sürede kullanılması, düzenli doktora gitme hastalığın kontrol altında tutulması yönünden önemlidir. Bu hastalar tedavilerini düzenli sürdürme konusunda genelde güçlük çekerler. Hasta yakınlarının bu konuda hastalara yardımcı olması önemlidir.

Hastaların düzenli ilaç kullanmamasının çeşitli nedenleri vardır:

1. Bazıları hasta olduğunu kabul etmez ve ilaç kullanmaya ihtiyacının olmadığını düşünür

2. Düşüncelerinde dağınıklık olduğu için düzenli ilaç alamayabilir

3. Hasta yakınları hastalığın tam bilincinde olmadığı için hastayı ilaç kullanımı konusunda olumsuz yönde etkileyebilir

4. Yan etkiler nedeni ile hasta ilaç kullanmak istemeyebilir, tedavi eden hekim bu konuyu dikkate almaz ise hastanın tedaviye uyumu bozulabilir

5. İlaç kullanımı uzun süreli olduğunda hastanın ekonomik gücü dikkate alınmalıdır. Alım güçlüğü içinde olan hastalara pahalı ilaçların başlanması tedaviye devamı güçleştirebilir

6. Tedavinin kolay uygulanabilir olması önemlidir. Çok sayıda ve gün içinde değişik zamanlarda uygulanan çok sayıda ilacın kullanılması tedaviye uyumu bozabilir

Tedavide uyum güçlüğü olan hastalarda uyumu artırıcı önlemler alınabilir: Yan etkisi çok olan ilaçtan az yan etkili ilaca geçme, ilacın en etki ve en düşük dozda kullanımı, ağızdan alınan ilaçlar yerine iğne ile kas içine vurulan depo ilaçların kullanımı v.b.

Bazı hastalar bir günde kullanacağı ilaçları bir kutuya koymakta ve oradan alarak ilaç alıp almadıklarını kontrol etmektedir. Hasta yakınlarının da bu konuda hastalara yardımcı olmaları önemlidir.

İlaçların yan etkileri nelerdir?

Klasik nöroleptiklerin en sık görülen yan etkisi kaslarda kasılma, sertlik hissetme, ayakları sürekli hareket ettirme ihtiyacı, hareketlerde yavaşlamadır. Daha seyrek olarak ağız kuruluğu, bulanık görme,kabızlık, sersemlik hissi, kadınlarda adet düzensizliği ve memelerden süt gelmesi, erkeklerde ejakülasyon güçlüğü görülebilir. Daha çok sakinleştirici ve uyutucu etkisi olan ilaçlarla ağız kuruluğu, tansiyon düşmesi, bulanık görme, kabızlık gibi yan etkiler daha fazla görülürken, sakinleştirici ve uyutucu etkisi az olan belirtileri daha iyi kontrol altına alan haloperidol gibi ilaçlarda kaslarda kasılma, yerinde duramama gibi yan etkiler daha fazladır.

İlaçların uzun süre kullanımı ile kalıcı yan etkiler ortaya çıkabilir. Bu yan etkilerin başında ağız, dudak, yüz ve beden kaslarında görülen istemsiz hareketler gelir.

Atipik antipsikotikler olarak adlandırılan yeni grup ilaçlarla bu tip kalıcı yan etkiler çok nadiren ortaya çıkmaktadır. Özellikle genç hastalarda daha az yan etkisi olan ve kalıcı yan etkiler ortaya çıkarma olasılığı düşük olan ilaçlar tercih edilmektedir.

Atipik antipsikotiklerden clozapine kullanan hastaların %1’inde kandaki beyaz kürelerde düşme olabilmektedir. Bu durumda ilacı kesmek gerekir. Bu yan etkiyi kontrol edebilmek için hastaların düzenli kan kontrollerine gelmeleri uygundur. Bunun dışında sersemlik, uyku hali, yorgunluk, tansiyon düşmesi, salya artışı gibi yan etkiler görülebilir.