Psikiyatrik Hastalık Tipleri

Psikiyatrik hastalık tipleri

Genel hastanede psikiyatrik bozukluklar ile ilgili araştırmaların birçoğu, psikiyatrik tanıları esas almıştır. Ancak bu yaklaşım sorun alanlarını tanımlamakla sınırlıdır ve kapsamı dardır. Hangi semptomların psikiyatrik bozukluğa, hangisinin fiziksel hastalığa bağlı olduğunu belirlemek bazen oldukça güçtür. Sadece psikiyatrik belirtiler üzerinde odaklaşmak, hastanın ve tedavi ekibinin tutum ve etkileşimini dikkate almamak yetersizdir. Psikiyatrik hastalık tanısına dönük yaklaşım, genel hastanede tedavi ve yardım gerektiren psikiyatrik sorunların değerlendirilmesi için gerekli ancak yeterli değildir. Genellikle yaşamı tehdit eden hastalıklarda ve özürlülüğe neden olan fiziksel hastalıklarda ve fiziksel yakınmaları olduğu halde fiziksel hastalığı olmayan hastalarda, emosyonel bozukluk daha sıktır. Derogatis, anksiyete bozukluğunun; hiper tiroidizm, kardiyak hastalık, mitral kapak hastalığı, pemisiöz anemi, endokrin hastalıklar ve porfiride daha sık olduğunu bildirmiştir. Öte yandan akut hastalıklara kıyasla kronik hastalıklarda yapı, işlev, yetenek ve işlevsellikte önemli kayıplara yol açan hastalıklarda, daha sıklıkla depresyon gelişmektedir. Mayou ve Sharpe, fiziksel hastalıklarda emosyonel bozukluk gelişmesinde etkili faktörleri şöyle tanımlamışlardır: - yaş - cinsiyet - ruhsal durum - sosyal durum - fiziksel hastalığın tipi ve şiddeti - fiziksel hastalığın olmaması - psikolojik özgeçmiş - sosyal ve ailesel sorunlar - somatoforın bozukluklar Liyezon psikiyaırisi uzmanlığına sevk edilen olgular arasında, kaygı bozukluğu ve depresif hastalığın daha sık olduğu bildirilmiştir. Histeri önemli ancak yaygın olmayan sorunlardandır. Hengeveld ve arkadaşları ise, açıklanamayan somatik yakınmaların liyezon psikiyatrisine sevk edilen olgular arasında 3. sırada olduğunu belirtmiştir. Ancak kuşkusuz bu hastaların ancak küçük bir kısmı sevk edilmektedir. Genel hastanede psikiyatrik hastalık grupları şöyle tanımlanmıştır: - Organik ruhsal bozukluklar - Duygu durumu bozuklukları - Alkol ve madde bağımlılığı - intihar girişimi ve zarar verici davranışlar - Yapay bozukluk - Cinsel bozukluk - Yemek yeme bozukluğu - Diğer davranışsal sorunlar - Fonksiyonel psikolojik bozukluklar (affektif psikozlar ve şizofreni). Sevk gerekçeleri Liyezon psikiyatri ine sevk gerekçeleri, bu işbirliği için ilk basamaktır. Ancak genel hastanede psikiyatrik sorunların tip, nitelik ve yaygınlığı açısından, sevk edilenler sınırlı bir gruptur. Yardım istenen olgular hizmet planlanmasında önemlidir, ancak genel tıp uygulamasındaki psikiyatrik sorunların küçük bir grubudur. Çeşitli ülkelerde yapılan çalışmalar ya tan hastaların % 1-10 'undan psikiyatrik konsültasyon istendiğini göstermektedir. Ayaktan izlenen hastalarda bu oran daha da düşmektedir. Bir çok hekim, hastalarda ortaya çıkan güçlükleri "normal", "doğal" karşılayıp yardım talep etmemektedir. Bir sorunun ortaya çıkışının "doğal" ya da "beklenir" olması. yardım gereksinimini reddetmez. Ayrıca hastaların ve hekimlerin bu sevke ilişkin düşünce ve tutumları bir diğer unsurdur. Mayou, genel hastane ortamında psikiyatrik konsültasyon istenen olguları, istek sebeplerine göre 3 ana grupta incelemektedir: 1 - Fiziksel hastalığa eşlik eden psikolojik belirtiler ve güçlükler, 2- Herhangi sebebe dayanmayan, ya da açıklanamayan somatik belirtiler, 3- İzleme ve uyum güçlüğü yaratan davranış bozuklukları Mayou ve Sharpe, konsültasyon-liyezon psikiyatrisi bölümlerine sevk gerekçelerini şöyle sıralamışlardır: - kendine zarar verici davranışlar - açıklanamayan fiziksel belirtiler - organik ruhsal durumlar - fiziksel hastalığın psikolojik sonuçları - madde kullanım bozuklukları - bozuk hastalık davranışı - Fiziksel durum ile ruhsal durum arasındaki etkileşim şekilleri a) Fiziksel ve ruhsal bozuklukların rastlantısal birlikteliği. Bu durumda etyolojik bir ortak zemin yoktur, ya da biri diğerine neden olmamaktadır. Mevcut ruhsal durum, fiziksel hastalığın baş edilmesini güçleştirir ve fiziksel durum ruhsal bozukluğun seyrini etkiler. b) Ortak bir sebebe bağlı fiziksel ve ruhsal bozukluğun gelişmesi. Birçok yaşam güçlükleri ve alışkanlıkları, hem fiziksel hem de ruhsal bozukluk gelişimine neden olabilmektedir. c) Fiziksel hastalığın psikiyatrik komplikasyonları. Fiziksel hastalığın kendisi ve veya tedavi yöntemleri psikiyatrik bozukluklara yol açmaktadır. Delirium, demans ya da organik duygu bozukluğu, organik hezeyansı bozukluk, organik kişilik bozuklukları, bu çerçevede gelişir. Fiziksel hastalıklara bir tepki şeklinde gelişen davranış ve duygu bozuklukları vardır. Fiziksel durumlar ile ruhsal hastalık arasındaki ilişki iki şekilde olabilir. Mevcut fizyopatolojik süreçler, beyin işlevlerini etkileyerek psikiatrik bozukluğa yol açabilir. Psikiyatrik sorun, fiziksel hastalık, hastane ortamı, tedavi yöntemlerine psikolojik-davranışsal bir tepki olabilir. Kuşkusuz böyle bir ayırımı yapabilmek sıklıkla güçtür ve her iki türden etkileşim vardır. Örneğin felçlerden sonraki 6 ayda, depresyon sıklıkla gelişmektedir. Depresyonun sıklığı, şiddeti ve klinik özellikleri felç-depresyon ilişkisinin rastlantısal olamayacağını düşündürür. Aynı yaşam olaylarının hem felç, hem de depresyona yol açtığına, ya da depresyonsuz felçlere yol açtığına ilişkin görüşler, yeterli bilimsel zemine dayanmaktadır. Felcin yaşamı tehdit edici ya da özürlülüğe yol açan bir durum olması depresyon gelişimi açısından önemli bir etkendir. Ancak sol anterior beyin lezyonu olan hastalarda, beynin diğer bölgeleri etkilenen hastalara kıyasla, depresyon insidansı anlamlı olarak yüksek bildirilmiştir. Bu bağlantının, gelişen fiziksel özürlülükten bağımsız olduğu iddia edilmiştir. Öte yandan fiziksel hastalığın şiddeti arttıkça, depresyon gelişme sıklığı artmaktadır. Bu da organik depresyon-reaktif depresyon ayırım güçlüğünü gündeme getirmektedir. Felç sonrası gelişen depresyonu, fiziksel durum-ruhsal durum etkileşimi için bir örnek olarak alırsak; ruhsal bozukluk gelişiminde beyni etkileyen fizyopatolojik süreçler, hastalığın ve yakınmaların hasta için önem ve öznel anlamı, fiziksel yakınmalar ve özürlülük hali vs. bir bütün olarak etkilemektedir. d) Psikiyatrik hastalığın fiziksel komplikasyonları. Alkol ve madde bağımlılığına bağlı gelişen fiziksel hastalıklar, psikotrop ilaçların yan etkileri, yemek yeme bozukluklarının tıbbi komplikasyonları, ve intihar girişimleri bu grupta değerlendirilebilir. e) Fiziksel hastalığın psikolojik sebepleri (psikosomatik). Medikal-Psikiyatrik Durumların Etkileşim Biçimleri Tıbbi durumlar ile psikiyatrik durumlar arasındaki etkileşim eksenleri şöyle kavram sallaştırılabilir: 1- Etyopatogenez boyutunda (psikosomatik veya somatopsişik) 2- Davranışsal boyut 3- Tedavi süresi 4- Adaptif süreçler Herhangi bir tıbbi hastalık, tamamen ya da kısmen psişik veya davranışsal semptomatoloji ile ortaya çıkabilir. Psikiyatrik tablo, fiziksel belirtiler kümesi ile kendini ifade edebilir. Psişik faktörler, belirli bir fiziksel hastalığın ortaya çıkışını kolaylaştırabilir. Tıbbi-psikiyatrik durumlar arasındaki bu etkileşimleri dışında; davranışsal ve psişik faktörler; fiziksel hastalığın gelişimini, seyrini, gidişini ve sürecini etkileyebilir. Medikal psikiyatrik durumlar formüle edilirken; bu ilişkinin tanımlanması, psikopatolojik değerlendirme, laboratuar ve nöro biyolojik incelemeler ve klinik durum gözlenmesi birlikte ele alınmalıdır. Bu da doğrudan tıbbi tedavi ekibi ile psikiyatri elemanları arasında yakın işbirliğini gerektirir. Tanı ve alt tiplerin değerlendirilmesinde, etyoloji, semptomatoloji, hastalık davranışının sosyokültürel ve psikolojik bileşkeleri, psikopatoloji ve gidiş boyutunda izlenmesi dikkate alınmalıdır. Tıbbi psikiyatrik durumlar arasındaki bağlantı ve etkileşim Medikal-psikiyatrik durumların tedavi programı aralarındaki bağlantı ve etkilerin biçimlerine göre yapılır. Tedavi programında yapılacak işlemler şu şekilde gruplandırılabilir: 1- Doğrudan tıbbi durumun düzeltilmesi (medikal-cerrahi tedaviler) 2- Öncelikli tedavinin psikiyatrik olduğu tablolar 3- Fizyolojik araçlar ve süreçler üzerine etki edilmesi 4- Tıbbi-psikiyatrik durum ve tedavide sorun yaratan davranış ve risklerin giderilmesi. Konsültasyon liyezon psikiyatrist, tıbbi psikiyatrik değerlendirmeyi yapar; tedavi programını bu eksenler üzerinde formüle eder. Tanı ve değerlendirmede yardımcı olur. Tedavi süresince psiko biyolojik ve veya medikal psikoterapi gibi yöntemler kullanır. Bu tedavi girişimleri ile yukarda sıralanan eksenlerin herhangi bir ya da birkaçına etki eder (Şekil 5). IV. Klinik ortam Belirli klinik bozukluklarda ve klinik ortamlarda psikiyatrik bozukluklar daha fazla olmaktadır. Yatan hastalar açısından incelenince, psikiyatrik bozuklukların en sıklıkla on koloji (Derogatis ve ark.), nöroloji (Goldberg) ve yoğun-bakım birimlerinde (Goldstern) ortaya çıktığı bildirilmiştir. Yaşlılarda, akut hastalıklarda ve uzun süreli yatışlarda, bu oran artmaktadır. Nörolojik hastalıkların birçoğunda beynin etkilenmesi, bu hastalıklarda prognozun yüz güldürücü olmayışı, özürlülük haline yol açması dikkate alınınca, nöroloji servislerinde psikiyatrik bozuklukların sık olacağı beklenir. Nöroloji servisinde yatan hastaların % 30'unda kognitif bozukluk, % SO'sinde emosyonel bozukluk (GHQ ile) saptanmıştır. Emosyonel ve kognitif bozukluklar multipl skleroz, Parkin son hastalığı ve serebrovasküler hastalıklarda en sıktır. Psikiyatrik bozukluk ortaya çıkma riskinin yüksek olduğu bir diğer alan, kanser cerrahisidir. Hem kansere ilişkin kaygılar, hem de cerrahi girişimlerin psikiyatrik komplikasyonları, kanser cerrahisini psikiyatri ile işbirliği açısından öncelikli kılmaktadır. Genel hastane ortamında tıbbi hastalıklara eşlik eden psikiyatrik sendromlar şöyle tanımlanabilir: 1- Hastalığa emosyonel tepkiler 2- Organik beyin sendromları (delirium ve demans) 3- Depresif hastalık 4- Anksiyete bozukluğu 5- Somatoform bozukluklar 6- Kişilik bozuklukları 7- Alkol ve madde kullanım bozukluğu 8-Psikotik reaksiyon 1- Hastalığa emosyonel tepkiler Genel hastane psikiyatrisinde, emosyonel tepkiler ve uyum güçlükleri en sık karşılaşılan sorun alanlarıdır. Fiziksel hastalık kişinin homeostatik dengesini sarsar, emosyonel tepkiye neden olur. Her fiziksel hastalık bir krizdir. Basit (doğal) sıkıntıdan, kayıp - yas tepkisine, narsistik bütünlüğün tehdit edildiği duygulanımına dek tepkiler uyandırır. Ayrılık endişesi, gelecek endişesi, ölüm korkusu, bağımsızlığını kaybedeceği korkusu, vücut, organ ve bölümlerinin zedeleneceği kaybı kaygısı, pişmanlık-suçluluk duygusu gibi değişik tepkiler, hastanın duygu durumunu, zihinsel işlevlerini, dengesini, fiziksel-duygusal otonomisini, vücut imajını, sosyal alanını etkiler. Eski çatışma ve çözümlenmemiş odak noktaları manifest hale gelir. Kayıp tepkisi ile gerçekçi kabulleniş arasında çeşitli evreler vardır. Hastalığa ve hastaya göre değişmekle beraber, fiziksel hastalığa karşı geliştirilen davranışsal-emosyonel tepkileri değerlendirirken, hastayı bir bütün olarak anlamak ve özellikle bu etkenleri dikkate almak gerekir. - Hastalığın ne olduğu, etkilenen organ, fiziksel işlev kaybı ve bu kayba ilişkin hastanın değerlendirilmesi, kaybın kişisel anlam ve önemi - Kişilik yapısı (histirionik-paranoid) gelişimsel faktörler, inançlar, tutumlar - Hastalıkla ilgili daha önceki deneyimler - Ailenin hastalığa tepkisi - Hasta rolüne ilişkin tutumlar - Hastalığın (bu) kişi için anlam ve önemi. Hastanın hastalığını nasıl algıladığı, değerlendirdiği, belirtilere karşı ortaya koyduğu (ya da koymadığı) davranış ve tutumlar hastalık davranışını belirler. Bazı yazarlar hastalığa karşı geliştirilen tepkileri şu gruplara ayırırlar: - "Normal" tepkiler - Sakınma tepkisi - Reaktif depresyon - Premorbid patolojik anksiyetelerin, fiziksel hastalık ile ileri meşgul olmaya yol açması - Psikolojik yıkım. Hastalık, denge-uyumu bozar. Kaygı, suçluluk, kayıp, çaresizlik, suçluluk tepkileri uyandırır. Kişi, yaşadığı kaygı ve depresyonla baş edebilmek için çeşitli savunmalara başvurur. Kayıp tepkisi ile gerçekçi kabulleniş arasında çeşitli evreler vardır. Vücut imajı zedelenir. Kişiliğin derinliğindeki çözümlenmemiş çatışma ve gereksinmeler yüzeye çıkar. Sosyal işlevsellik azalır. Günlük rolleri sürdürmesi güçleşir, bireysel fiziksel gereksinmelerini yerine getirmek güçleşir. Geleceğe ilişkin ümit ve beklentiler zorlanır. Hastalığa. hastanın kişilik yapısına ve psiko sosyal ortama göre değişmekle birlikte, hastalığa karşı gelişen emosyonel tepkilerin en yaygınları şunlardır: - Matem reaksiyonu - Depresyon - Kaygı - İnkar - Kızgınlık - Hostilite - Yansıtma - Patolojik bağımlılık - Agresif direnç - Regresyon Suçluluk duygusu Hastalık (disease) tıbbi açıdan öncelikle fizyo patolojik-organik süreçleri içerir, hasta için ise biyolojik, ruhsal, sosyal, çevresel, ailesel, psikososyal, psikoseksüel çok boyutlu bir olgudur, bir yaşam, kimlik ve var oluş krizidir. Her fizik el hastalıkta, hastalığa tepkileri değerlendirirken şu üç katman arasındaki etkileşim dikkate alınır: Hastalık dinamikleri 1. Biyolojik - Kalıtsal yapısal etkenler - Temel fizyolojik süreçler - (Real) işlev kaybı _ Etkilenen organ (amputasyon, mas tektomi gibi) _ Hastalığın nitelik ve şiddeti _ Hastanın yaşı, cinsiyeti, yaşam evresi 2. Psişik _ Hastalığı algılama şekli - Kişilik yapısı - Ego savunma düzenekleri - Streslerle baş etme gücü ve stili - Obje ilişkilerinin olgunluğu - Yaşam dönemi - Daha önceki psikiyatrik ve psiko sosyal uyum yetenek ve öyküsü - Daha önceki hastalık yaşantılaması ve ilişkisi (deneyim ve tutumlar) - Yaşam idealleri Hı. (Psiko) Sosyal - Medeni durumu - Aile ilişkilerinin dinamiği - Kişisel-kültürel tutumlar - Değer yargıları - Aile ve toplumdaki yeri ve statüsü - Ailenin ve toplumun mevcut hastalığa ilişkin tutumları - İnsanlar arası, profesyonel ve mesleki uyum ve işlevler. Hastalık ile ilgili zorlanmalar arsistik bütünlüğünü tehdit altında hissetme: Akut hastalık, hastaneye yauş, ölüm tehdidi, kişiliğin derinliklerindeki tepkileri gündeme getirir. Temel güven duygusu zedelenir. Hastalık ve tanı-tedavi yöntemleri; kısıtlamalar ve kurallar getirmiştir. - Yabancılar korkusu - Ayrılık kaygısı. Hastalık ve hastane ortamı, kişinin yaşan sırıdaki önemli sevilen kişi ve ortamlardan uzaklaşmasıdır. Kendisine destek ve doyum veren çevrenin terk edilmesi, yeni ortama uyum sağlanmasını geciktirir. Özellikle yaşlı hastalarda tanıdık çevreden uzak kalmak ciddi kaygı ve depresyona, katastrofik tepkiye neden olabilir. - İlgi onay ve sevginin kaybedileceği korkusu Akut olarak kişiyi immobil yapan pasif bağımlılığına neden olan, iş ve üretkenliğini, kendini varetmesini engelleyen hastalıklar, hastada yakınlarının sevgi ve onayını kaybedeceği endişesini gündeme getirir. _Vücut organ ve bölümlerinin zedeleneceği endişesi Hastaneye yauşı bir dizi incelemelere pasif olarak tabi olma ve özellikle ameliyatlar kişide değişik biçimlerde kastrasyon kaygısına neden olur. Kişi (bazı) girişimleri ve özellikle cinsel kimliği ile ilgili girişimleri (ürogenital operasyonlar), sembolik anlamıyla vücuduna "saldırı" olarak algılayabilir. Regresyon, sembolizm ve yer değiştirme savunma düzenekleri, vücut işlevleri veya parçalarının kaybolacağı, zedeleneceği endişesine yol açar. - Vücut işlevlerini ya da bu işlevler üzerinde denetimini kaybedeceği endişesi. Boşaltım ve idrar denetiminin, konuşma, hareket işlevlerinin, ya da duygu ve düşüncelerini ifade ve denetim yetisinin kaybolacağı endişesi sıklıkla görülür. Bu işlemlerde aksamalar, öz denetim kaybı ve sürekli işlev kaybı endişelerine neden olur. - Suçluluk ve cezalandırılma endişe ve tepkileri. Fiziksel hastalık ve hastaneye yauş, kişide geçmişte yaptıkları, ya da yapamadıklarına ilişkin bilinç dışı suçluluk duygularını zorlar. Bu suçluluk ve cezalandırılma korkuları, örneğin sigara kullanımından dolayı olabileceği gibi, evlilik dışı bir cinsel ilişkiye, ya da çocukluk deneyimleri ve bilinç dışı duygu biri kimleri ve bastırılmış tepkilerine ilişkin olabilir.Hastalığa ilişkin emosyonel ve davranışsal tepkilerde, bireysel değişkenler ve kişilik yapısına göre farklılıklar vardır. Örneğin, hastaneye yatış bazı kişiler için kayıp değil, bağımlılık ve bakım gereksinimlerinin doyurulmasına dönük bir ortam gibi de işlev görebilir. Tıbbi tedaviyi reddetme, bilinç dışı cezalandırılma gereksinimi ile ilişkili olabilir.Kişinin hastalıkla ilgili tepkisinde kuşkusuz gerçek endişeler rol oynar. Hastalık ya da cerrahi girişim, geleceğini, işini, yaşam amaçlarını nasıl etkileyecektir? Bir amputasyon ya da felç olayı hastayı yaşına, ne iş yaptığına, yaşamını nasıl kazandığına göre farklı etkiler. Hastalık evrensel olarak özgüven kaybı tepkisine neden olur. Kaygıya, çökkünlük ve çaresizlik duyguları eşlik eder. Bu kaygı ve elem veren duygu ve düşünceler devam ederse, zorlanma ile baş etmede çeşitli psikolojik savunmalar gelişir. Hastalık kişinin geçmiş deneyimleri ve gelişim öyküsüne ve uyum potansiyeline göre farklı tepkilere neden olur. Her birey mevcut durumu, geçmiş (çözümlenmemiş) çatışmaları, obje ilişkileri ve baskılanmış tepkiler ve yaşam amaçları içinde yaşantılar. Bilinçdışı duygu ve tutumlar, bu yeni durumun yarattığı zorlanma ile yüzeye çıkar ve sıklıkla bu defa ebeveyn yerine, tedavi ekibine yansıtılır. Hastalığın ne olduğu, hangi organ ya da dokuları etkilediği ve akut ya da kronik oluşu, gelişen psikolojik tepki ve savunmalarda etkili bir faktördür. Hastalık kişinin bağımlılık gereksinimlerine cevap veriyorsa, regresyon ve edilgen kabul etme tutumu gelişir, Hastalık, fiziksel ve duygusal yeterliliğine saldırı olarak algılanınca, ya da kastrasyon kaygıIarına yol açarsa, regresyon ve bağımlılık değil, güçlülük gösterileri, ya da yaygın inkar gelişecektir. Akut MI krizinde gelişen tepkiler ile, diyabet gibi kronik hastalıklarda gelişen tepkiler farklıdır. Fiziksel hastalıkta gelişen psikolojik tepkilerde 1- fizik hastalığın özelliklerine 2- hastanın bir birey olarak özelliklerine 3- psiko-sosyal çevreye göre farklılıklar söz konusudur. Bu üç alan arasındaki etkileşim emosyonel tepkiyi belirler. Fiziksel hastalığın ne olduğu, şiddeti, ciddiyeti, seyri, etkilenen organ sistemleri ve bunların kişi için anlamı ve önemi, psikolojik tepkide önemli unsurlardır. Kişinin, pre-morbid kişilik özellikleri, yaşam deneyimleri, yaşam biçimi, yaşı, cinsi, vücut imajı, fiziksel hastalığa geliştirilen tepki de önemlidir. Aynı hastalık, erkekte farklı, kadın da farklı tepki uyandırır. Bir kadın için histe rektominin anlamı ile mastektominin anlamı farklıdır. Psikolojik tepkide, gerçek zedelenme ve kayıp kadar, onun sembolik anlam ve önemi rol oynar. Kişinin vücut yapı ve işlevlerini kavrayışı, vücut bütünlüğü ve bölgelerine ilişkin ego algısı, düşünce, deneyim ve duyguları ve çevrenin tutumları vücut imajında rol oynar. Üro genital ya da jinekolojik sistemleri etkileyen bir hastalık cinsel işlevler ve cinsel üretkenlik endişelerini gündeme getirir. Kalın barsak hastalığı, ya da cerrahi girişimi, dışkı denetim bozukluğu endişesini gündeme getirir. Bu psikolojik yansımalar, temel fizyolojik sebeplerden ayrı düşünülrnemelidir, Bu kaygılar, kanserofobi, konversiyon, hipokondri ya da somatik delüzyonlardaki vücut organları ile ilgili (psikodinamik), kaygı ve bozukluklardan ayrıdırlar. Görünen vücut bölümlerinin (göz, diş, meme) kaybı veya işlev kaybı (kolostomi, histerektomi), matem reaksiyonu, depresyon, suçluluk ve utangaçlık duygularına yol açar. Örneğin kolostomisi olan hastalar ciddi narsistik zedelenme yaşarlar. Utangaçlık ve cinsel yakınlaşmaya ilişkin endişeleri ciddidir. Kolostomili vücut imajı, kişinin algısı için kabul edilmesini güçleştirir. Pre-morbid kişilik ile hastalığın algılanması ve tepki biçimi arasında ilişki vardır. Genel hastanede kişilik tipleri, hastalığa tepki ve uygun yöntemlerine ilişkin şöyle bir tanılama ve sınıflama yapılmıştır: 1- Histrionik kişilikte olanlar, hastalığı ceza gibi ve maskülinite ya da feminitelerine saldırı gibi algılarlar. Bu kişilerle ilişkide destek,takdir, güven ve telkin etkilidir, ancak ayrıntılı sembiyotik ilişki değil, duyguları üzerinde de netimin geliştirilmesi esastır. 2- Obsesif kişiler hastalığı ceza, işlerini denetleme eksikliği sonucu gelişen bir durum olarak algılarlar. Bu kişiler ayrıntılı bilimsel açıklamalar talep ederler. Entellektüalizasyon sık kullanılan bir yöntemdir. Hastaya açıklama yapılmalı ve tedavi kararları konusunda kendi katılım ve sorumluluk alması desteklenmelidir. 3- arsistik kişiler hastalığı özerklik, otonomi, yeterlilik ve mükemmelliklerinin tehdit edilmesi olarak algılarlar. Başkalarına muhtaç olmaktan korkarlar. ilişkide benlik bütünlüğü, eşit-bağımsız katılımcı tutum desteklenir. 4- Oral kişiliktekiler için hastalık, terk edilme ve gereksinimlerinin karşılanmamasıdır. Bu kişilerde destek ve güvence gerekir, ancak ölçülü olunmalı, bağımlılık gereksinimleri ve regresyon arttırılmamalıdır. 5- Mazohistik kişiler için hastalık hakedilmiş bir durumdur. Geçmişte yaptıkları ya da yapmadıkları için bir cezadır ve değersizlik duygularını pekiştirici bir durumdur. Kendilerini zaten değersiz gördükleri için, tedaviyi de gereksiz görürler. Bu kişilerle ilişkide cesaretlendirici; güvenlerini arttıran tutum yararlıdır. 6- Şizoid kişilikteki insanlar için hastalık mahremiyet, kendilik ve özgünlüklerinin tehdit edilmesidir. Bu kişilere dengeli ilgi gösterilmeli, özgünlük, gizlilik ve mahremiyet gerek sinimlerine saygı gösterilmelidir. 7- Paranoid kişiler için hastalık bir dış tehdittir. Şüpheci ve sorgulayıcı tutumdadırlar. Bu kişilerle ilişkide dürüst ve açık olunmalıdır. Basit temel ve objektif açıklamalar sunulmalı, ayrıntılı tartışmalara girilmemelidir. Yakınmalarının kaynağının hastalık olduğu açıklanmalıdır. Fiziksel hastalık 3 alanda, bozulmalar ve değişikliklere neden olur: 1- Sistem içi alan (organ, hücre düzeyin de) 2- Sistemik alan (bir bütün olarak yaşayan belirli bir kişilik ve benliği olan canlı organizma düzeyi) 3- Sistemler arası alan (aile, alt kültür, toplum) Hastalıkla baş etme yöntemleri çevreden gelen talep ve değişikliklere uyum sağlamak için kişinin bilinçli ve bilinçdışı ortaya koyduğu davranışlardır. Bu kapsamda savunma düzeneği ise, kişiyi bilinç dışı dürtü ve duygulanımların yarattığı tehlikeden koruyan ruhsal süreçlerdir ve intrapsişik amaçlıdıriar. Baş etme yöntemleri, savunma düzeneklerini de içerir ve ondan etkilenir, ancak sadece onlardan ibaret değildir. Fiziksel hastalıkta ortaya çıkan baş etme ve savunma yöntemleri amaçlarına göre 3 grupta incelenebilirler: 1- Tehditten kaçma ve enerjinin korunması. Regresyon, hipokondri ve geri çekilme bu grup savunmalardır. Aşırı bağımlılık ve infantil gereksinimlerin doyum güçlüğü, iş birliği ve çabayı güçleştirir. 2- Tehdidin yadsınması veya öneminin fark edilmesinin reddi. Bastırma, inkar, rasyonalizasyon, deperson alizasyon, dışlaştırma, yansıtma ve içe alma bu grup içinde düşünülebilir. Bastırma; belirli düşünceleri dışlamaya dönük bilinçli ve iradi bir çabadır. İnkar, bir gerçeğin ve onun anlamının tanınmaması ve reddidir. Bir hastalık inkar edilebileceği gibi, hastalığın önemi, anlamı ya da kişinin ilişkili duygu durumu inkar edilebilir. İnkar hafif, zamanla sınırlı olunca, adaptif de olabilir. Tedavinin reddine ya da psikotik geri çekilmeye yol açarsa, müdahale gerektirir. Rasyonalizasyon; hastalığın nedeni ya da anlamı ve öneminin oransız yorumlanması, önemsenmemesi, ya da belirli bulgu ve gerçeklerin daha az tehdit edici başka sebeplere atfedilmesidir. Akciğer kanserinin, soğuk algınlığı, bronşit gibi yorumlanması gibi. Depersonalizasyon; benlik sınırlarının zorlandığı, ego ve non-ego ayırımının güçleştiği ve yaşantıların gerçek gibi değil, sanki rüya gibi algılandığı bir yaşantılama algı biçimidir. Dışlaştırma (externalization); kişinin için de bulunduğu tehlikeli, istenmeyen durum duygu ve düşünceleri çevredeki diğer kişilere atfetmesi, sorumlu tutmasıdır. Sıklıkla; kızgınlık, öfke, duyguları yansıtılır. Tehlike kaynağı dışlaştırılmıştır. 3- Tehlike ve tehdidin azaltılması ve denetlenmesine yönelik savunmalar. Entel lektüalizasyon; duyguların, düşüncelerden ayrıştırılması, kabullenme; yüceltme; bu çerçevedeki baş etme düzenekleridir. Tüm bu savunmalar , fiziksel hastalığın yarattığı engelleme ve kayıpların gerçekçi kabulünü ve bireysel toplumsal işlevsellik ve yaratıcılığın devam ettirildiği düşüncelerin, davranışsal çabalarıdır. Fiziksel hastalığın getirdiği zorlanma ile baş etme bir ego işlevidir. Adaptif savunmalar, dinamik dengeyi yeniden kurma ve uyuma dönüktür. Mal adaptif baş etme yöntemleri ise, hastanın gücünü-direncini azaltır. Çözmek durumunda olduğu sorunun çözümünü güçleştirir, kısır döngüye neden olur. Baş etme düzeninin adaptif olup olmadığı, hastaya, hastalığa, ortama ve süreye göre değişkenlikler gösterir. Gerçek kayıp ve zedelenme ile ilişkili korkunun yanında, kişinin kendi içinden, bilinç dışından kaynaklanan tehdit ve çatışma ile de bağlantılı bir tehlike olan, kaygı görülür. Kayıp ve kayıp algısı matem tepkisine yol açar. Hastalık ve hasarın yaptığı narsisistik zedelenme yanında, yaşam amaçlarının, sevdiklerinin kaybı söz konusudur. Başlangıçtaki şoktan sonra, kaybın anlam ve önemi kavranır, elem duygusu gelişir. Normal matem tepkisinde, obje kaybı zaman içinde kabul edilir ve enerji ve duygular yeni kişi, amaç, etkinlik ve işlevlere yöneltilir. Bu da yeni obje ilişkilerini geliştirir. Amputasyon gibi organ, vücut bölümü kaybın da, matem tepkisinin çözümü daha güçtür. Kaybın kabulü yanında, yeni vücut imajının kabulü ve self-esteem gelişiminin sağlanması söz konusudur. Normal sınırlarda kabul edilmesi gereken matem tablosu ile patolojik bir emosyonel tep ki olan depresyon, ayırt edilmelidir. Matem gerçek, kaybın bilinçli algısıdır. Depresyon ise gerçek, ya da hayali kayıp algısı ve yaşantısıdır. Depresyonda kişi tepkide bulunduğu kaybın ne olduğunun bilincinde değildir. Kaybedilen, ya da öyle algılanan obje ile ilgili ikilemli duygular vardır. Klinik uygulamada, sosyal geri çekilme, umutsuzluk, düşünceleri, tedaviyi red ve negativizm sıklıkla depresyon ile ilgilidir. "Niye ben" şeklindeki kızgınlık tepkisi, yakınlarını, aileyi, hekimi suçlayıcı, tedaviyi reddedici tutuma yol açabilir. İnkar, zaman zaman adaptifdir ve müdahale edilmez (akut MI, kanser tanısı konduğu aşama gibi), ancak yaygın ve uzun süreli olunca müdahale gereklidir. Kızgınlık ve hostilite bir tür" savaş" tepkisidir. Fiziksel hastalığın yarattığı kızgınlık ve engellenme, sıklıkla dışa yansıtılır. Bir otorite objesi olan hekime de, bu acı ve kızgınlık yansıtılabilir.Regresyon şeklinde emosyonel tepki de sık görülür. Hekime aşırı bağımlılık ve bazen sürekli eleştiri, aşırı yüce itme bu tür emosyonel tepkinin yansımalarıdır. Kişinin geçmişte anne ve babası ile yaşadığı ilişki biçimi (yetişkin-ergen-bebek) hekimle ilişkide etkilidir. 2- Delirium ve demans Genel hastane psikiyatrisi uygulamasında tıbbi hastalıklara eşlik eden psikiyatrik morbi dite içinde, depresyondan sonra, organik beyin sendromları ikinci en yaygın sorun alanıdır. Genel hastanede psikiyatrik konsültasyonlar içinde organik beyin sendromu % 12-27 arasında bildirilmiştir (Wise, Murray, Halers McKegney). Organik beyin sendromları için de, delirium ve demans en yaygın sendromlardır. Organik beyin hastalığı, acil tıbbi-psikiyatrik müdahale gerektirir. Tıbbi-cerrahi hastalar da, özellikle yoğun bakım acil birimlerinde izlenen hastalarda, ortaya çıkan davranış bozukluklarında, öncelikle O.B.S. olasılığı dikkate alınmalıdır. Bu sendromların erken tanınması, tıbbi hastalığın tedavisi, hastanın uyumu ve sendromun geri dönüşümsüz aşamaya gelmemesi, ya da yaygın defisit bırakmaması açısın dan çok önemlidir. Bu tablolar, tıbbi birimlerle iş birliği içinde mümkün olduğunca kendi birimlerinde tedavi edilmeli, zorunlu durumlarda tıbbi-psikiyatrik liyezon servisine nakledilmelidirler. Organik bozukluklar ve buna bağlı belirti ve bulgular akut başlangıçlı ve geri dönüşümlü ise, akut organik beyin sendromu (delirium) (beyindeki bozukluklardan doğan işlev kayıpları); şu ya da bu ölçüde geri dönüşümsüz ve değişmez nitelikte ise, kronik organik beyin sendromu (dem an s) olarak tanımlanır. Tıbbi servislerde hastalarda ortaya çıkan davranış bozuklukları, şaşkınlık, huzursuzluk, durgunluk, yönelim bozukluğu, bilinç bozukluğu, ruhsal işlevlerde karışıklık, algı kusurları, bellek bozuklukları, duygulanımda uygunsuzluk, düşünce akışında ve içeriğinde bozukluk gibi belirti ve bulgular gözlenince, O.B.S. olasılığı düşünülmelidir. Delirium (konfüıyonel durumlar) Delirium; akut ya da subakut gelişen, serebral metabolizma ve beyin işlevlerinde yaygın geçici ve geri dönüşümlü bir bozuklukla belirgin, bir akutorganik beyin sendromudur. Potansiyel birçok organik ya da fizyo patolojik sebebi vardır ve çoğul nöropsikiyatrik bozukluklar yapar. Yönelim bozukluğu, bilinç bozukluğu, şaşkınlık, ruhsal işlevlerde karışıklık, psişik sentez yeteneğinde ileri derecede azalma belirgindir. Delirium, yönelim bozukluğu, gerçeği değerlendirme yeteneğinin azalması ya da kaybı, algı bozuklukları (illüzyon, hallüsinasyon), bilinç bulanıklığı, şaşkınlık ve konfüzyonla belirgin, kısa süreli bir ego parçalanması halidir (Çifter). Ajitasyon, stüpor görülebilir. Fikir akışında bozukluk (enkoherans), iradi ve spontan dikkatte bozulma, tespit ve anımsama belleğinde (geçici) bozukluklar, paramneziler, yargı kusurları, motor huzursuzluk gibi çeşitli psikiyatrik bozukluklar görülür. Psişik bozuklukların yanında; taşikardi, hipertermi, terleme, arter tansiyonunun değişmeleri. ekstrarenal ve serebral kaynaklı hiperazotemi, dehidratasyon, hipernatremi, kanın donma noktası değişimleri gibi (Özaydın,S.) klinik ve laboratuvar bozuklukları görülür. Deliriumun klinik özellikleri, hızlı gelişir ve hızlı değişkenlikler gösterir. Genellikle kaygı, uyku bozukluğu, huzursuzluk, hafif şaşkınlıkla belirgin, kısa bir prodromal dönem vardır. Dikkati odaklaştırma güçleşmiştir, hasta uyaranları kavrayamamaktadır ve korku-şaşkınlık hali dikkati çeker. Zaman yönelimi bozulur, bulunduğu yere yönelim de çoğunlukla bozulur, ancak kişi yönelimi daha geç ve ender olarak bozulur. Özellikle anlık ve yakın bellek bozulmuştur. Düzelmeden sonra, bazı hastalarda hastalık dönemine ilişkin total amnezi gelişir, bazıları ise bulanık hatırlarlar. Hasta deliriumdayken, normal diürnal ritmi bozulmuş ve tersine dönmüştür. Gündüz letarjik, gece ise uykusuz ve uyarılmış haldedir. Bu nedenle sedasyon ve uykunun sağlanması tedavide çok önemlidir. Bilgi akışı ve düşünme süreçleri bozuk ve karışıktır. İllüzyon, hallüsi nasyon ve hezeyanlar sıklıkla görülür. Görsel hallüsinasyonlar daha yaygın ve işitsel hallüsi nasyonlardan daha sıktır. Taktil hallüsinasyonlar, görsel ve işitsel hallüsinasyonlardan daha az görülür, ancak taktil illüzyonlar sıktır. Konuşma dağınık ve enkoherandır. Deliriumda birçok nöropsikiyatrik bozukluk görülür. Disgrafi, disnomik afazi ve "cons tructional" apraksi, sıktır. Özellikle disgrafi, konfüzyona ilişkin önemli uyaranlı bir ölçüdür. Tremor, myokloni, refleks ve kas tonusu değişiklikleri gibi motor bozukluklar görülebilir. Tüm bu klinik ve nöropsikiyatrik belirti ve bulgular şöyle özetlenebilir: - Prodromal kaygı, huzursuzluk, uyku bozukluğu - Hızlı değişim, flüktüasyonlar - Yönelim bozukluğu - Bellek kusuru (tespit, anlık bellek) - Dikkat azalması ve dağınıklığı - Uyku-uyanıklık ritminin bozulması, tersine dönmesi - Algı, yargı ve düşünce bozuklukları, yanlış yorumlamalar, illüzyonlar, sistematize olmayan hezeyanlar, hallüsinasyonlar - Psikomotor bozukluklar (hiperaktif, hi poaktif) ve aşın uyarılmışlık hali - Düşünce akışı ve konuşma bozuklukları - Disgrafi, "constructional" apraksi-disnomik afazi-motor bozukluklar-myokloni, asteriksis, refleks bozuklukları - E.E.G. bozuklukları (yaygın yavaşlama) Deliriumda hiperaktivite gibi hipoaktivite de olabileceği veya hastanın iki durum arasın da hızlı değişiklik gösterebileceği dikkate alınmalıdır. Delirium tremens gibi hiperaktif deliriumların daha kolay tanındığı, psikomotor re tardasyon ya da inhibisyon ile belirgin delirium tablolarının ise özellikle başlangıçta geç tanındığı ve "depresyon" "negativizrn'' gibi yorumlandığı bildirilmiştir (Wise, Rundeli). Çocuklar, yaşlılar, daha önceden beyin patolojisi tanımlayan, alkol ve madde bağımlısı olanlar, ileri derecede yanığı olanlar ve post kardiyoto mi hastaları, delirium için özellikle riskli hasta gruplarıdır. Tıbbi hastalarda kognitif işlev ve davranış bozukluklarında, öncelikle delirium tanısı dikkate alınmalıdır. Jacobs, yatan hastaların %37'sinde kognitif işlev bozukluğu bildirmiştir. Yatan hastalarda delirium-demans ortaya çıkma oranı % 23 bulunmuştur (Jacobs, Wise). Konfüzyonel durum, toksik psikoz, akut organik beyin sendromu, toksik-metabolik ensefalopati, akut serebral yetmezlik gibi değişik terimlerle de ifade edilen delirium tablosunun, erken tanı ve tedavisinin, gerek hastanın tıbbi hastalığı gerekse psikiyatrik bozukluk gelişim ve yerleşmesi açısından prognostik anlam ve önemi vardır. Tanınmayıp tedavi edilmezse, morbidite, mortalite yüksektir ve bazı olgularda demans yerleşir. Yatarak tedavi gören tıbbi hastaların %33'ünde ciddi kognitif bozukluk vardır. Delirium, kognitif bozukluk gösteren hastalar için ciddi bir risktir. Herhangi bir tıbbi-cerrahi hastada zihinsel karışıklık ve şaşkınlık ortaya çıkınca, delirium gelişimi yönünden dikkatli olunmalıdır. Kognitif işlevlerde bozulma, hastanın fiziksel durumunu ve homeostasisin bozulduğuna ilişkin öncü bulgudur. Terminal kanser hastalarında delirium insidansı % 25 olarak bildirmiştir (Massi ve ark.). Psikiyatrik konsültasyon ile delirium tanıları kesinleşen yatan hastaların izleyen 3 ay içindeki mortalite oranı % 33 olarak bildirilmiştir (weddingfon). Post ve arkadaşları delirium gelişen geriatrik hastaların Ij4'ünün birkaç ay içinde öldüğünü bildirmiştir. Aynı tıbbi hastalıktan dolayı tedavi gören hastalar arasında delirium geçirenlerde mortalite en az 2 kat fazladır. Delirium; sıklıkla depresyon, fonksiyonel psikozlar (şizofreni, paranoya), bipolar affektif hastalık ve kısa reaktif psikoz, demans ile ayırıcı tanı güçlüğü yaratır. Bu hastaların bir çoğundan, "depresyon", "negativizm", "uyum güçlüğü" gibi davranış değerlendirmeleri ile psikiyatrik konsültasyon istenmiştir. Tıbbi hastalarda ortaya çıkan davranış bozukluklarında her şey den önce delirium gelişim riskini dikkate almak gerekir. Akut başlangıç, bilinç durumunda bozulma, ruhsal tabloda değişkenlikler, yaygın kognitif bozukluk, uyku-uyanıklık ritminin bozulması, yönelim bozukluğu, tablonun gece ağırlaşması, patolojik refleksler, görsel ve taktil hallüsinasyonlar, diğer fonksiyonel psikiyatrik bozukluklarda ayırıcı tanıda yardımcı ve patogonomiktir. Önceden beyin hastalığı geçirmiş olanlar, alkol ve madde bağımlılığı tanımlayanlar, özellikle riskli gruplardır. Kronik karaciğer, böbrek, kalp ve akciğer hastalığı mevcudiyeti ve organ yetmezlikleri risk faktörleridir. Birçok viseral hastalıkta, rutin biyokimyasal incelemelerde bir bozulma olmadan da delirium gelişebilir. Pnömoni, kanser, üriner enfeksiyon, hiponatremi, dehidratasyon, konjestif kalp yetmezliği, üremi ve stroke en sık delirium yapan tıbbi hastalıklar olarak bildirilmiştir (Lipowski). Delirium genel tıpta yaygın kullanılan birçok ilaç ve ilaç etkileşimlerine bağlı olarak da gelişebilir. Delirium, çoğul tıbbi hastalıkları olan ve uzun yıllar çoğul ilaçlar kullanan hastalarda (kronik hastalık, ilaç etkileşimleri) daha fazla orandadır. Delirium yoğun bakım birimlerinde sıklıkla karşılaşılan bir tablodur. Koroner yoğun bakım ünitlerinde, özellikle kardiyak arrest hallerinde görülen bir nöropsikiyatrik komplikasyondur. MI ve ventriküler aritmilerde kullanılan lidokain, merkezi sinir sisteminde yan etkilere neden olur. Koroner yoğun bakım birimlerinde, lidokain uygulanan hastaların % 11 'inde konfüzyon geliştiği bildirilmiştir. Yaşlılar, öykülerinde organik beyin hastalığı tanımlayanlar, ileri kalp yetmezliği içinde olanlarda bu risk artar. Konfüzyon en fazla lidokain uygulamasından sonraki i2 saatte görülür. Riskli gruplarda ve yüksek doz lidokain uygulananlarda delirium riski artar. MI geçiren hastaların birçoğunda duygu durumu, davranış değişiklikleri ortaya çıkar. Kaygı, inkar, depresyon, panik halinin yanında, kognitif işlevlerde bozulma görülür. Dikkat azlığı, yorgunluk, öğrenme güçlüğü, hatırlama zorluğu, apati, huzursuzluk, duygu ve dürtü denetim güçlüğü, yargı bozukluğu görülür. MI geçiren yoğun bakımdaki birçok hastada, özellikle zihinsel işlevlerde ortaya çıkan karışıklık ve şaşkınlık hallerinde, delirium gelişimi yönünden dikkatli olmak gerekir. Hipoksi, konjestif kalp yetmezliği, emboli, ilaç yan etkileri bu riski arttırır. Kalp ameliyatlarından sonra, nöropsikiyatrik komplikasyonlar ve delirium yaygındır. Kardiyak cerrahiden sonra delirium riski, genel cerrahi girişimlere göre, çok daha fazladır. Genel olarak kardiyak cerrahi girişimlerden sonra delirium görülme sıklığı % 12-70 arasında bildirilmiştir. Kapalı-kalp cerrahisine göre, açık kalp cerrahisinde (kapak değişimi) delirium görülme sıklığı 2 kat fazladır. Birçok olguda geçici nörolojik komplikasyonlar ve nöropsi kolojik bozukluklar görülür, ancak % 5 olguda bu bozukluklar büyük ölçüde geri dönüşümsüz ve kalıcıdır. Kardiyak cerrahi girişimlerden sonra çeşitli fizyopatolojik bozukluk ve mekanizmalar sonucu nöropsikiyatrik komplikasyonlar gelişir. Aterom gelişimi, hava embolizması, kan akışındaki bozukluğa bağlı serebral perfüzyonun yetersizleşmesi, intrakranial ve ekstrakranial tıkayıcı arter hastalığı, uyku-uyanıklık ritminin bozulması, anestezi etkisi, ilaç etkileri gibi birçok mekanizma söz konusudur. Ameliyat öncesi psikiyatrik sorunlar, delirium gelişimi açısından risk faktörü olarak bildirilmiştir. Ameliyat sonrasında delirium gelişimi, ya da major psikopatolojik bozukluklar tanımlayanlarda, mortalitenin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Kalp ameliyatlanndan sonra delirium gelişim riski açısından şu faktörleri dikkate almak gerekir: - ileri yaş - öyküde organik beyin sendromu - MI öyküsü - sol ventrikül basınç artışı - kalp büyümesi - alkol ve madde bağımlılığı öyküsü - kan kaybı - hipotansiyon, hipoksi - elektrolit denge bozukluğu - propranolol, lidokain kullanımı Delirium tanısında fizik muayene, nöropsikiyatrik muayene ve laboratuvar bulgulan yardımcıdır. Erken tanı tıbbi-psikiyatrik açıdan ve geri dönüşümsüz bozuklukların ortaya çıkmaması açısından çok önemlidir. Delirium tanısında bütüncül ruhsal durum muayenesi ve özellikle kognitif işlevlerin muayeneleri çok önemlidir. Hastanın özgeçmişi, tıbbi-psikiyatrik öyküsü irdelenmesi, tıbbi hastalığa ilişkin bulgular, halen almakta olduğu ilaçlar ve potansiyel ilaç etkileşimleri gözden geçirilmelidir. Fizik muayene ile beraber nörolojik muayene ve psikiyatrik muayene yapılmalıdır. Delirium Patogenezi Deliriumda esas olarak beyin metabolizması bozulmakta ve sinir hücreleri yeterli oksijen ve glukoz alamaz hale gelmekte ve böylece beyin işlevleri bozulmakta ve komaya kadar giden bilinç bozuklukları olmaktadır. Selye'rıin stres kavramı çerçevesinde bir anlamda di ensefal ve hipotalamusun aşırı uyarılması söz konusudur. Kanın osmotik basınç değişiklikleri, osmotik hipertoni, nörojenik hipematremi, hiperkatabolizma ve dehidratasyon gelişmektedir (Lipowski, Özaydın). Delirium (ve Demans) Sebepleri( - Enfeksiyöz: Ensefalit, menenjit, sifiliz, HIV,Creutzfeld-Jakob sendromu - Yoksunluk: Alkol, barbitüratlar, sedatif hipnotikler, benzodiazepinler Akut metabolik: Asidoz, alkaloz, elektrolit bozuklukları, böbrek ve karaciğer yetmezliği, diyaliz, purpura Travma: Isı şoku, postoperatif etkenler (post-operatif kardiyotomi) yanıklar, kafa darbesi MSS patolojisi psikopatolojisi: Abse, konversiyon, depresyon, Ganser sendromu, hemoraji, hidrosefali, MSS, Parkinson, şizofreni, konvülziyonlar, somatizasyon, tümörler, Wilson hastalığı - Hipoksi: Anemi, karbonmonoksit, hipotansiyon, kardiyak yetmezlik, pulmoner emboli-yetersizlik _ Yetersizlik halleri: B 12, folik asit, nikotinik asid, tiamin _ Endokrinopatiler: Hiper (hipo) adrenal kortikotizm, hiper (hipo) glisemi, hiper(hipo) tiroidi, hiper(hipo) paratiroidizm - Akut vasküler: Hipertansif ensefalopati, şok, vaskülit . - Toksinler: Medikasyon ve ilaç etkileşimleri, persistler, solventler, ilaçlar - Ağır metaller: Arsenik, kurşun manganez, civa, kalsiyum Deliriumda erken, ya da hastalığın ayrıcı tanısında özellikle şu durumlar dikkate alınmalıdır: Wernicke ensefalopatisi, zehirlenme, ilaç etkileşimi, menenjit, hipoksemi, intrakranial kanama, ilaç yoksunluk halleri. Tedavi ve İzleme Tedavi yoğun bakım ve yakın gözlem gerektirir. İlk kural kuşkusuz etyolojik ajanın bozukluklarının durdurulmasıdır. Sedasyon sağlanması ve sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması izlemelidir. Örneğin, ataksi ve lateral yüz felci olan (oftalmopleji) olan deliriumlu hastada Wernicke hastalığı olabilir. Bu belirlenip tiamin verilmezse, hastada psikoz gelişir. Deliriumun neden (leri) saptansa da saptanmasa da, uygun ve yoğun bakım gerektirir. Hasta yakın gözleme alınmalıdır. Vital işlemler izlenmeli, parenteral beslenmeye geçilmeli, oksijen sağlanmalıdır. Zorunlu Demans Konsültasyon liyezon psikiyatrisi uygulamasında, tıbbi-cerrahi sevisler de özellikle yaşlı hastalar arasında demans sıklıkla görülür. ABD'de 65 yaş üstü nüfusun % Yinde ve 80 yaş üstü nüfusun ise % 20'sinde demans ge liştiği belirtilmektedir. Demans, delirium gibi, fiziksel hastalığa, ilaçlara ve psikiyatrik hastalıklara ikincil gelişebilir. Psikiyatrik hastalığa ikincil gelişen tablolara psödodemans denir. Demans da esas özellik, zihinsel ve entel lektüel işlevlerin, hastanın bireysel, toplumsal ve meslek yaşamlarını sürdürmesini güçleştirecek düzeyde azalması, kaybedilmesidir. Sıklıkla ileri yaşlarda ortaya çıkan, başta bellek olmak üzere, muhakeme, soyut düşünce gibi yüksek kortikal işlevlerde bozukluğun geliştiği, kronik organik beyin sendromudur. Yavaş sinsi başlayıp, progresif seyreden bir tablodur. Kişilik değişiklikleri, dürtü kontrol bozuklukları, bellek kusurları, yargı kusurları, iç görü azalması, retrospektif tipte, yenilerin daha çabuk unutulduğu (Ribot Kanunu) bellek kusurları, dikkat azlığı, sentez ve soyutlama yeteneğinin yoksunlaşması, puerilizm, duygulanım bozuklukları, egoizm, seksüel sapıklıklar, davranış kusurları görülebilir. Bir kısım hastada önce bellek kusurları (özellikle yeni olayları hatırlama güçlüğü) ve yargı bozuklukları ile genel zihinsel ve ruhsal yıkım görülür, bir kısmında ise depresyon, ajitasyon, paranoya gibi klinik tablolar ortaya çıkabilir (Çifter, İ). Hastalık yavaş yavaş ortaya çıktığı gibi, herhangi bir travma veya ameliyattan sonra da ortaya Çıkabilir. Bunamada konuşma bozuklukları, agnoziler, apraksiler, his kusurları gibi nörolojik defisitler görülür. Demansın öncül belirti ve bulguları davranışsal ve psiko sosyaldir. Başlangıçta genel olarak insiyatif azlığı, huzursuzluk, yaşam ilgi alanlarında azalma, yeni bilgileri öğrenme güçlüğü şeklindedir. Hasta, daha önceden kolayca öğrenebildiği yeni bilgileri kavramakta güçlük çeker ve yeni bilgi depolanmasına ilişkin belleği bozulmuştur.Kronik tıbbi hastalığı olanlarda, hastanın hastalığında yeni uyum güçlüğü gerektiren bir ilerleme, kötüleşme olmamasına rağmen, hastalığın ve bakımın gerektirdiği günlük işlevi yerine getirme güçlüğü dikkati çeker. Örneğin yıllardır tip II diyabeti olan ve insülin enjeksiyonlarını kendi başına uygulayabilen bir hastanın, enjeksiyon zamanını ve yöntemini karıştırdığı dikkati çeker, ya da kompanse kon jektif kalp yetersizliği olan bir hasta, kalp işlevlerinde bir bozulma olmadığı halde, örneğin arabasını kullanmaktan, yakınlarını çeşitli fiziksel gerekçelerle ziyaretten sakınması, dikkati çeker. Hastaların o döneme dek rutin ve kendi kendilerine yetecek şekilde yürütebildikleri günlük işleri ve işlevleri aksatmaları dikkat çeker. Cummings ve Benson, 708 hastada yaptıkları araştırmada, demans olgularının % 60'ının Alzheimer hastalığı, multi-enfarkt demans ve alkolik demans olduğunu bildirmiştir (Wise, Rundell, Cummings). Diğer olgular ise çoğunlukla geri dönüşümlü sebeplere bağlı (metabolik bozukluk, hidrosefali, neoplazma, akut sebepler) demansıardan oluşmaktadır. Görüldüğü gibi, bilinen tedavisi olan birçok bozukluklar da, bunamaya yol açabilir. Tedavisi mümkün olabilen demans yapma potansiyelinde olan hastalıklar arasında özellikle şu hastalıklar sıktır: - Kronik ilaç zehirlenmesi - Kronik alkolizm - Kronik kardiyovasküler, renal, akciğer bozuklukları ve yetmezlikleri - Pernisiyöz anemi - Hipo veya hipertiroidizm - Parkinson hastalığı - Amiyotrofik lateral skleroz - Cushing hastalığı - Multipl skleroz - Epilepsi - Normal basınçlı hidrosefali - İntrakrania tümörler - Enfeksiyonlar (menenjit, ansefalit) Bunamaların % IS-20'sinin uygun ve zamanında tedavi ile geri dönüşümlü olduğu, % 30'unda ise bazı defisitler kalsa da, tablonun ağırlığını azaltacak tedavilerinin mümkün olduğu görülmektedir. Geri kalan olguların % 50'sinde Alzheimer tipte demans, % 10'urıda multi-enfark demans olduğu anlaşılmaktadır. Olguların % 7-10 'unda ise, primer psikiyatrik hastalık (depresyon, şizofreni, hipo mani) kognitif bozukluğa yol açmaktadır (psödo demans). Genel tıbbi uygulamada, konsültasyon-liyezon psikiyatrist, demans tanısını koyarken ayrıntılı ve tam bir nöro psikiyatrik muayene yapmalıdır. Hastalık öyküsü, genel psişik muayene, nöro psikolojik testler ve tanı ya yardımcı tüm biyokimyasal, nöro radyolojik tetkikler yapılmalıdır. Tanı kadar, nedenin araştırılması ve özellikle tedavisi mümkün olabilen demans yapma potansiyelindeki hastalıkların ortaya konması önemlidir. Tüm incelemelere rağmen etyolojik anlamda tanı konamayan olguların büyük çoğunluğu, Alzheimer hastalığı, multi-enfark demans, alkolik demans veya psödo- demanstır. Psödodemansa yol açan psikiyatrik hastalıkların başlıcaları: Depresyon, somatizasyon bozukluğu, konversif hastalık, Ganser sendromu ve daha seyrek olarak yapay bozukluk, simülasyon, mani ve obsessif kompülsif bozukluktur. Kuşkusuz entellektüel, kognitif bozukluk yaparak psödodemansa neden olan önemli ve ciddi bir akıl zaafı olmaması, ancak yaşların mada görülür. Depresif psödodemans tablosu gösteren hastaların bazı klinik özellikleri, demans ayın cı tanısında yardımcıdırlar. Bu hastaların öz geçmişlerinde ve veya aile öykülerinde affektif hastalık sıktır, kognitif bozuklukların ortaya çıkışı akuttur, soru ve testlere "bilmiyorum", şeklinde cevaplar verirler, test ve muayene sonuçları tutarsızdır, hem yakın, hem uzak bellekte yavaşlama ve bozulma vardır. Duygulanımda ki çökkünlük birincildir. Primer dernansiyel sendromlarda ise affektif hastalığın öyküsü daha seyrektir, yavaş ve progresif seyir vardır, hasta zihinsel yetersizliklerini gizlemeye ve yeterliliğini ispat etmeye dönük zorlu çaba içindedir, yakın bellek bozukluğu daha öncelikli ve yaygındır, nöro psikolojik testlerde sürekli bozukluk saptanır. Alkol bağımlılarının yaklaşık % 3'ünde alkolik demans görülür. Alkolik dem an olgularımın çoğunluğu kadın hastalar olup, 10 yıldan daha uzun süreli ve sürekli alkol kötüye kullanımı vardır. Demans olgularında kuşkusuz en önemli olan erken tanıdır. Erken tanı, tedavi edilebilecek tıbbi bozuklukların fark edilmesini mümkün kılabilir. Özellikle kronik hastalığı olanlar ile yaşlı hastalarda kognitif işlevlerde çözülme ve fakirleşme bu yönde uyarıcı olmalıdır. Tedavisi ve Bakım Demanslı hastanın tedavi ve bakımında tıbbi psikiyatrik, çevresel ve sosyal boyutlar vardır. Kuşkusuz her şey den önce tedavisi mümkün olan alttaki hastalığın düzeltilmesi önceliklidir. Demans ve depresif psödodemans ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Demans üzerine depresyon tablosunun eklenebileceği ve (supe rempoze) depresyonun da kognitif işlevleri da ha da bozacağı dikkate alınmalıdır. Aileye ve çevreye bunamanın yaşlanmadan farklı bir hastalık olduğu açıklanmalı ve hastanın unutkanlığı ve dağınıklığını "yaşlılık işte" diye ikna edici tutumlar, düzeltilmelidir. Öte yandan bunamanın, ileri yaşlarda görülen bir çok hastalık gibi, tıbbi psikiyatrik bir bozukluk olduğu düşünülerek tedavisi yapılmalıdır. Bu hastalar güvenli ve tanıdık bir çevrede tutulmalıdır. Yeterli beslenme ve diğer tıbbi komplikasyonlar (enfeksiyon, ağrı, kalp-böbrek hastalıkları) tedavi edilmelidir. B u hastalara aşırı yüklenmenin, yetersizleşmiş egolarını daha da bozacağı ve katastrofik tepkiye yol açacağı dikkate alınarak, destekleyici ve koruyucu yaklaşım korunmalıdır. Ani ve sık çevre değişikliklerinin daha fazla gerginlik ve çözülmeye yol açacağı dikkate alınmalıdır. Tedavi ve bakırnda geri dönüşümsüz olarak kaybedilmiş yetilere gereksinimi azaltma, yok olmamış geri kalan işlevlerden en üst düzeyde yararlanılması, kaybedilmiş işlevlerin geri getirilebileceklerin geri getirilmesi, geri getirilemeyeceklerin ise destek ile telafisine yönelik bir yaklaşım sürdürülür, Demansa eşlik eden davranışsal ve diğer psikiyatrik bozuklukların ilaçla tedavi ya da denetimde, antikolinerjik ve hipotansif (yan) etkileri en az olan psikotroplar tercih edilir. Genel olarak psikotroplar daha düşük dozda kullanılır. Düşük doz haloperidol bu çerçevede emniyetli gözükmektedir. Kafa travmasından sonra gelişen agresif davranışlarda propranolol için, yararlı olduğu belirtilmiştir (Wise, Murray, Curnrnings, Thompson). Organik beyin hastalıklarını kavramsal ve klinik açıdan şöyle özetleyebiliriz: ORGANİK BEYİN HASTALıKLARı 1. Tanım: "Beyin Yetmezliği: A. "Beyin Yetmezliğinin" klinik yansımaları 1- Yüksek kortikal işlevlerde bozulma a) Bilinçlilik düzeyi önemli faktördür. Tıbbi hastalarda depresif semptom ve sendromlar yaygın olmakla birlikte çoğunlukla tanınmazlar ya da uygun tedavi edilemezler. Fiziksel hastalığa eşlik eden depresyon, hastanın uyumunu, yaşam kalitesini, tedaviye cevabı, prognozu, fiziksel hastalığın seyrini, mortalite ve morbiditeyi olumsuz etkiler. Tıbbi hastalarda ortaya çıkan depresyon, hastalığa tepki biçiminde ya da uyum güçlüğü şeklinde ortaya çıkan durumdan, ya da normal üzüntü-matem tepkisinden niteliksel olarak ayrıdır. Kaldı ki depresyonun beklenir olması, tedavi gereksinimini reddettirmez. Depresyon tanısında somatik-vejetatif bulgulardan çok, affektif ve kognitif bulgular esas alın malıdır. Ayrıca affektif ve kognitif semptomla rın sayı ve şiddetinin artması ile depresyon şiddeti arasında doğru orantılı bir ilişki saptanmıştır. Ancak somatik yakınmalar açısından böyle bir ilişki saptanmamıştır. Depresyon şiddeti ile, hastanın pre-morbid kişilik yapısı, ruhsal özgeçmişi, zorlanma ile baş etme biçimi, psiko sosyal destek sistemleri, tanı ve tedavi yöntemlerinin yarattığı ağrı ve diğer güçlükler, hastalığın yarattığı engellemeler, vücut imajı değişiklikleri, tanı ve hastalığın seyri arasında ilişkiler bildirilmiştir. Genellikle uzun süredir hastanede yatan, yatağa bağımlı olan, şiddetli ağrısı olan, fiziksel bakıma muhtaç olanlarda depresyonun daha şiddetli olduğu bildirilmiştir. Tıbbi hastalığın niteliği ile depresyon şiddeti arasında anlamlı bir ilişki bildirilmemiştir. ancak kanser hastalarında depresif sernptorna tolojinin en fazla olduğu belirtilmiştir. Tıbbi hastalarda depresyonun tanınması yanında, sınıflandırılmasına ilişkin de güçlükler vardır. Tıbbi Hastada Major Depresif Hastalık Tanısında Cavanaugh Kriterleri (DSM-Ill-R'dan modifiye edilmiştir): A) Aşağıdakilerden en az 5'inin iki hafta dan fazladır devam ediyor olması (semptomlardan en az biri veya ikisi olmalı). (Fiziksel hastalık la ilişkili somatik belirtileri dikkate alma). 1- Yaygın ve sürekli depresif duygu durumu. 2- Hemen her gün ve yaklaşık gün boyu devam eden ilgi alanları ve etkinliklere dönük yaygın ilgi ve zevk duygusu azalması (özellikle insanlar arası ilişkide ilgi azalması). 3- Değersizlik duyguları (kişi durumu hakkında değil, kendisi hakkında kötü hissetmektedir) veya uygunsuz suçluluk duyguları (hastalığı, işlediği yanlışlıklar için ceza gibi algılama). 4- Tekrarlayıcı ölüm düşünceleri (ölüm korkusu değil), belli bir planı içermeyen intihar düşünceleri veya intihar girişimi. 5- Organik mental bozukluk, hastalık ve tedavi yöntemlerine bağlı açıklanamayan düşünce yetisi ve dikkat odaklaştırmada azalma, kararsızlık. 6- Hemen her gün psikomotor retardasyon veya ajitasyon ( sadece huzursuzluk veya yavaşlama değil). 7- Hasta, yeterli olmasına rağmen tedavi ye katılmıyor, tıbbi durum düzelmesine rağmen kendini iyi hissetmiyor ve/veya tıbbi durumun elverdiğinden daha alt düzeyde işlevsellik gösteriyorsa. Affektif ve kognitif belirtilerle ilişkili ve orantılı olarak. 8- Kilo kaybı veya kilo artımı (% 5). 9- İnsomni veya hipersomni (hemen her gün). 10- Yorgunluk veya enerji kaybı (fiziksel hastalık veya tedavilere bağlı olmayan bu kriter yatan ya da terminal hastalarda kullanılmamalıdır). Birçok tıbbi hastada. hastalığın getirdiği hastanede yatmanın getirdiği zorlanmalar, görünüm değişiklikleri, tedavi güçlükleri, fiziksel, sosyal işlev kayıpları, sevdiklerinden ayrı kalma, yaşam kaybı olasılığı bir tür yas reaksiyonuna yol açar. DSM-III-R da bu durum "sevilen kişinin kaybına normal tepki" olarak tanımlanmış olup, yas reaksiyonunun nedeni olarak fiziksel hastalık tanımlanmıştır. Öte yandan DSM-lll-R'da (depresif duygu durumu gösteren) uyum bozukluğu tanısı için 2 temel özellik tanımlanır: I) Gösterilebilir bir psiko nsosyal stres kaynağına, stres kaynağının başlamasından sonraki üç ay içinde ortaya çıkan tepki. 2) Mesleki işlevsellikte toplumsal ilişkilerde, başkaları ile olan ilişkilerde bozulma. Bu çerçevede belirtilen beklenebilen olağan tepkiye göre aşırı olması gerektiği ifade edilir. Tıbbi hastaların birçoğunda sosyal ve mesleki işlevsellik zaten bozulmuştur. Bu bozulmanın ne ölçüde hastalığa bağlı, ne ölçüde "maladaptif" savunma olduğunu belirlemek güçtür. DSM-III'de fiziksel hastalığın kendisinin yaşam alanı sorunu olarak belirtilmemesi eksik bir değerlendirmedir. Tanı ve snıflamaya ilişkin bu sorun alanları nedeniyle Cavanaugh, tıbbi hastalardaki depresyon alt tiplerini sınıflar: - major depresif hastalık - distimik bozukluk - organik depresyon - reaktif depresyon Bu sınıflamadaki "reaktif depresyon" Winokur'un yaklaşımına uygundur. Tıbbi hastalarda depresif semptomatoloji ayırıcı tanısında major depresif hastalık reaktif depresyon tedavi yöntemleri açısından önem taşır. Yaygın ve sürekli depresif duygu durum ve anhedonia, major depresif hastalıkta çekirdek bulgulardır. Reaktif depresyonda ise, depresif olmayan dönemler vardır. Major depresif hastalık, bir tür otonomi kazanmıştır ve tıbbi durumun düzelmesi ve çevre desteği ile tam kaybolmaz. çevreye, günlük etkinliklere yaygın ilgi kaybı, zevk alma yetisinin kaybı, sabah erken uyanma maj