Kişilik Bozuklukları

Kişilik Bozuklukları

Konsültasyon-liyezoh genel psikiyatrisi uzmanı, genel hastane psikiyatrisi uygulaması içinde sıklıkla kişilik bozukluğuna bağlı gelişen uyumsuz davranış tepkilerinin çözümlenmesi sorunu ile karşılaşır. Tıbbi servislerdeki hastaların bir kısmı depresyon ya da psikoz gibi major psikiyatrik bozukluğa bağlı olmayan davranış bozuklukları gösterirler. Hatta denile bilir ki psikososyal bir kriz nedeniyle acil servislere başvuran hastaların arasında kişilik bozukluğu özelliği gösterenler önceliklidir. Bu hastalar hem kendileri hem de tedavi ekibinin üyeleri için güçlük yaratırlar. Temeldeki uyumsuz ilişki biçimi, hasta-hekim ilişkisine de yansır. Aşırı bağımlı, reddedici ya da saldırgan tutumları ile servis kurallarına uymazlar ve tedavi ekibinde karmakarışık duygulara ve baş etme güçlüklerine yol açarlar. Tıbbi hastalarda ortaya çıkan uyumsuz davranış tepkileri, kişilik bozukluğu, normal hastalık davranışı, hastaya bağlı psikolojik regresyon ya da karakter patolojisi olabilir. Hastanın kişiliğinin tanımlanması ve davranış bozukluğuna ilişkin psikodinamik faktörlerin belirlenmesi bir çok açıdan önemlidir. 1- Hastanın kişilik özelliklerinin tanımlanmaması yanlış tanı ve tedavilere yol açabilir. Örneğin pasif-bağımlı kişilik yapısındaki bir hastanın çaresizlik şeklindeki davranış ve düşünceleri "depresyon" diye değerlendirilip anti depresan tedaviye başlanabilir. 2- Uygunsuz tepkilerin denetlenmesi, hastalığın uygun tedavisinin sürdürülebilmesi için zorunlu olabilir (ilaç almayı reddetme, kendine zarar verici davranışlar vs.). 3- Hastayla olan ilişki ve etkileşim güçlükleri, etkileşim sorunları, klinisyenin hastayı ve hastalığı değerlendirmesini güçleştirebilir. Tıbbi uygulamada çeşitli sebeplerle yatarak ya da ayaktan izlenen hastalarda kişilik bozukluklarına bağlı gelişen psikiyatrik konsültasyon isteğine yol açan sorunlar şöyle özetlenebilir. 1- Tıbbi tedavi ve uygulamalara uyum sağlayamama. 2- Kızgınlık, taşkınlık, kendine zarar verici davranışlar. 3- Tedavi ekibinde kızgınlık, taşkınlık, engellenme duygularına yol açma. 4- Kaygı, depresyon, fiziksel yakınmalar ve somatizasyonun ortaya çıkması. 5- Sıklıkla alkol ve madde bağımlılığının birlikte oluşu. Kişilik bozukluklarının toplumdaki yaygınlığına ilişkin çeşitli veriler vardır. A.B.D.'de bu oran % 10 olarak bildirmiştir. Kuşkusuz bu olguların tanımlanmasındaki en büyük güçlük normal-patolojik ayırımı ve bu ayırıma ilişkin kültürel-toplumsal değer yargılarıdır. Genel olarak kabul edilen görüş bu grup hastaların özellikle acil servislere psiko msosyal çatışmalara bağlı gelişen çeşitli yakınmalarla daha sık başvurduklarıdır. Genel hastane psikiyatrisi uygulamasında çeşitli tıbbi-psikiyatrik nedenlerle konsültasyon istenen olgularda % 36 oranında

DSM-IlI-R, eksen II ölçütlerine uyan kişilik bozuklukları tanımlanmıştır. Acil servislerde en sık görülen kişilik bozuklukları, impuls denetim yetersizliği içinde olan ve davranışlarında uyumsuzluk, değişkenlik ve dengesizliğin ön planda olduğu hastalardır. Bu bakımdan histriyonik ve borderline kişilik bozukluğu tanımlayanlar daha yaygın olarak görülmektedir. Bu grup hastalar sürekli talepkar ve manipülatif tutumlar ile, tedavi ekibinin üyelerinde olası güçlüklere yardımcı olurlar. Bir anlamda, psikiyatrist uyum sağlayıcı, aracı işlevi (katalizör) üstlenir. Kişilik; fiziksel, ruhsal işlevler ve tutumlar yönünden bir bireyin sürekli yinelenen ve alışılmış davranış örnekleri olarak tanımlanır. Daha geniş anlamda kişilik, "bir bireyin objektif olarak gözlenebilen davranış ve subjektif olarak ifade edilebilen iç yaşantılarının tümünü" içine alır (Çifter, İ.). Bir anlamda kişinin kendi içsel dünyası, dürtüleri, biyopsikososyal gelişimi ile dış dünya arasındaki karşılıklı etkileşimini içerir. Biyolojik, psikolojik ve sosyo-kültürel çok boyutlu etkileşimlerin sentezidir. Kişilik bozukluğu ise iş, kişisel ve toplumsal alanlarda güçlüklere yol açan, uyumsuz, sürekli ve tekrarlayan çoğu kez kalıcı davranış ve düşünce kalıbıdır. Kişilik bozukluğu tanımındaki şu iki unsur çok önemlidir. 1- Davranış uyumsuzluğu geçici olmaktan çok sürekli, değişmez ve kalıcıdır. 2- Kişi bu davranışına dönük olarak normal, doğal ve kendisinin bir parçası şeklinde rahatlama ve kabullenme içindedir. Gelişen sorunlar ve çatışmalar karşısında eınpatik değildirler ve değişmesi gerekenin kendileri değil, dış çevre olduğunu belirtirler. Davranış kalıplan bir bütün olarak ego-sirıtoniktir. Çoğunlukla da bu davranış özellikleri ergenlik veya ön yetişkinlik aşamasında şekillenmiştir. Uyumsuz davranış kalıplarını değerlendirmede; hastadan, hasta yakınlarından, servis hemşirelerinden bilgi toplamanın yanında, dikkatli bir iç gözlem yeteneği ve psiko-dinamik değerlendirme gerektirir. Kişilik özelliklerinin abartılması ve hastalığa karşı geliştirilen geçici tepkilerin kişilik bozukluğu olarak yorumlanmaması gerekir. Tıbbi hastalığa karşı geliştirilen tepkiler kişilik organizasyonu ile ilgilidir.

Kişilik-uyum değerlendirmesinde semptomatoloji ve davranışa dönük tanımlayıcı (deskriptif) gözlemin yanında hastanın bir birey olarak ego savunmaları, obje ilişkileri, psiko sosyal durumu ve tüm bunların tıbbi hastalığını algılayış ve yaşantılaması ile ilişkisi izlenmelidir. Ciddi tıbbi hastalık, travma, cerrahi müdahale, hastaneye yatış gibi yaşamsal stres arttığında insanlar (geçici olarak) regresif hatta primitif tepkiler geliştirebilirler. Narsistik benlik savunmalarının tanımlanması, bir yaşam boyu süregiden davranış kalıpları yok ise örneğin "borderline kişilik bozukluğu" anlamına gelmez. Öte yan dan obsesif kişilik yapısındaki bir birey, ciddi fiziksel hastalık ve hastane ortamı içinde, engellenmeler karşısında, paranoid davranışlara yönelebilir. Bu durumların yerleşik, sürekli bir özellik gösteren kişilik bozukluklarından ayırt edilmeleri önemlidir. Uygunsuz-uyumsuz davranış reaksiyonları: delirium, .demans, organik ruhsal bozukluk, psikoz, depresyon gibi diğer psikiyatrik bozukluklarından ayırt edilmelidir. Örneğin, major depresyon tanısı konan hastaların yaklaşık yarısında ayrıca kişilik bozukluğu özelliklerine (sıklıkla histrionik, kompülsif, bağımlı veya borderline) de rastlanabilir. Kişilik bozukluğu ile en sık gelişen psikiyatrik bozuklukların ilişkisi şöyledir: Obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu-depresyon, skizoid-şizotipal kişilik-şizofreni, anti sosyal kişilik-madde kullanım bozukluğu, bağımlı kişilik-anksiyete bozukluğu, madde kullanım bozukluğu (somatizasyonj-borderline kişilik. Uyumsuz davranış tepkilerinin kişilik bozukluğu dışında diğer major psikiyatrik bozukluklardan ayırt edilmesi, mediko-legal açıdan da zorunludur. Örneğin, uyumsuz davranış, delirium ya da psikoz gibi, sıklıkla hastanın kendi tıbbi durumunu anlama ve tedavi konusunda karar verme yetersizliğini gündeme getiren bir kişilik durumuna bağlı ise, gerek tedavi, gerekse hasta ile ilgili karar süreçleri ve yöntemleri farklı olacaktır. Davranış sorunları ortaya koyan hastalar karşısında kişilik bozukluğu tanımına yönelmeden önce ayırt edilmesi gereken diğer unsurların arasında bilgi iletişim eksikliğine bağlı, yanlış anlamaya ilişkin bir sorun olup olmadığı araştırılmalıdır. Örneğin sıklıkla hasta tedavisi ile ilgili ne yapması ya da, yapmaması gerektiği konusunda bilgilendirilmemiş ya da anlamamış olabilir. Somut, pratik sorunlara ilişkin anlaşmazlıkları duygusal davranışsal tepkilerden ayırt edilmelidir. Davranış uyumsuzluğuna ilişkin hastanın ne düşündüğü, ne hissettiği kendi beklentilerinin ne olduğu ve sorunun ne olduğu öncelikle sorgulanmalı ve belirlenmelidir. Hasta tedavi ekibi arasındaki bilgi akışı eksikliği ya da terapötik olmayan etkileşimlere bağlı sorunlar ayırt edilmelidir. Tıbbi hastalığa karşı geliştirilen en yaygın tepki olarak anksiyeteli ya da depresif mizaçlı uyum güçlüğü, kişilik bozukluğundan ayrı bir durumdur.

Organik faktörler ve organik kişilik bozukluğu Organik ve fizyopatolojik faktörler, kişilik değişikliklerine yol açabildikleri gibi, kişilik özelliklerinin abartılı bir biçimde ortaya çıkmasına da yol açabilirler. Tıbbi hastalık durumlarında kişilik özellikleri sıklıkla sendromal boyut kazanır. Örneğin, pernisiyöz anemi,lupus; paranoid özellikler taşıyan bir hastada, paranoid kişilik bozukluğu gelişmesine neden olabilir. Hipotiroidizm ile, bağımlı kişilik; temporal epilepsi ile şizotipal kişilik, sağ hemisfer lezyonları ile pasif-agresif kişilik tutumlan arasında ilişki bildirilmiştir. Noktürnal hipoglisemi sıklıkla mevcut kişilik özellik ve tutumlarının abartılı klinik boyutta bozması, davranış denetimini güçleştirmekte baskılamanın (inhibisyon) azalması ya da ortadan kalkması ile kişilik özellikleri patolojik boyut kazanmaktadır. Kişilik özelliklerinde artma ya da kişilik özelliklerinin değişmesi, farklılaşması durumlarında organik etyoloji dikkate alınmalıdır. Aileler genellikle hastanın eski bilinen kişi olmadığını, sanki farklılaştığını ifade ederler. O döneme dek ortaya çıkmamış tutum ve aykırı sosyal tutum ve değer dikkati çeker. Apati şüphecilik duygularında tutarsızlık, tepkilerini denetleyememe eşlik eder. İleri muayene ve incelemelerle organik ruhsal bozukluğun etyolojisi açıklanmalıdır. Klinik uygulamada, en sıklıkla organik kişilik bozukluğuna neden olan durumlar şöyle tanımlanmıştır (Wise ve Rundell): - Kortikal demans (öncü belirti) - MSS tümörleri Frontal lob hastalıkları (özellikle dejeneratif) - Kafa travması - Zehirlenmeler - Postkunkussive sendrom - Felçler - Subaraknoid kanama - Subkortikal demans - Temporal lob hastalığı Hastalık karşısında ortaya çıkan tepkiler ve benlik savunma düzenekleri hiyerarşik bir yelpaze içinde tanımlanır. Bunlar altrynizm, subimasyon gibi olgun sağlıklı savunmalardan, psikotik inkar, yansıtma gibi narşistik ve primitif savunmalara dek bir yelpaze içinde ele alınmaktadır. Yaşamı tehdit eden tıbbi hastalık ve kişinin hastaneye yatış durumlarında, psişik denge ve uyumu zorlanır ve sıklıkla regresif davranış ve daha az olgun savunmalar ortaya çıkar. Bu savunma tepkilerinin bir sorun olarak ele alınıp alınmayacağına karar verirken; zorlanmanın şiddet, nitelik ve sürekliliği, hastanın temel psikolojik uyum ve işlevi, psiko sosyal destek sistemlerinin yetersizliği, savunma davranışının niteliği-tipi, özgül emosyonel çatışmalar dikkate alınmalıdır. Tıbbi psikiyatrik ortamda organik-tıbbi, semptomatolojik, destrüktiv, dinamik, psiko sosyal özellikler birlikte dikkate alınarak kişilik bozukluğu tanısı konabilir. Bütüncül değerlendirme sonunda bir sendrom olarak kişilik bozukluğu tanısına varmada bazı temel özellikler dikkate alınır. Bunları özet olarak şöyle tanımlayabiliriz:

- Sadece periodik ve duruma özgü olmayan kronik ve yerleşik davranış bozuklukları. - Sürekli çevreyi suçlayıcı tutum - Aşırı bağımlı tutum ya da bağımsızlık gereksiniminin fazla oluşu - Ego-sintonik tutum ve yorumlar - Empulsif ya da kompulsif yönelimler - Esnek olarnama lrritabilite - Empatik olamama - Çevreyi manipüle edici yönelimler - Ben-merkezci tutumlar - Tutarsız ve dengesiz ilişkiler. - Değer sisteminde polarite (aşırı yüceltme, aşırı değersizleştirme). Kişilik bozukluklarının birçok alt tipi belirlenmiştir. Ancak tıbbi-psikiyatrik uygulamada tedavi ve baş etme ilkeleri açısından bu alt tipleri savunma düzeneklerine göre iki ana grup içinde kümelendirebiliriz (Fogel). Hastanın benlik savunmaları ve obje ilişkilerine göre; 1) yüksek düzey savunmalar (sağlıklı veya nörotik) gösterenler, 2) düşük düzey borderline ve ya psikotik savunma ve obje ilişkileri ortaya koyanlar. Muayene ve tedavinin genel ilkeleri Yukarda belirtilen ve benzeri durumlar ayırdedildikten sonra temelde bir kişilik bozukluğu olduğu ve buna bağlı iletişim -etkileşim sorunları ortaya çıktığı değerlendirmesine varılmış ise hastanın ego gücü, savunma düzenekleri, obje ilişkileri ve psikososyal durumu dikkate alınarak tedaviye yönelinir. Tedavide temel ilke hasta ile uygun ilişki biçiminin kurulmasıdır. Tıbbi servislerde ve tıbbi hastalarda kişilik bozuklukları ile ilişkili sorunlarda psi koterapötik kriz müdahale yöntemlerine başvurulur. Burada amaç krizde olan kişiye yardımcı olmak, bu zorlu dönemi ego gücünü koruyarak, self-esteem'ini güçlendirerek geçirilmesini sağlamak ve kişinin, psikososyal desteklerini arttırarak olaylarla başa çıkabilme gücünü arttırmaktır. Her tıbbi hastalık, hastalığın nitelik, anlam, şiddet ve kişi tarafından algılanan önemine göre ve kişinin kişilik organizasyonu ve psikolojik dengesine göre hastayı etkiler. Etkili müdahale hastanın durumunu ve davranışlarının kökenini kavrayabilmek, hızlı bir işbirliğini kurmak, sorunun kökenini kavramak, ortama uygun geçerli ve hızlı bir tedaviyi yürürlüğe koymaktır. Doğru bir değerlendirme yapabilmek için aileden hastanın kişilik organizasyonu ve genel olarak zorlu durumlarla nasıl başa çıktığına ilişkin bilgi alınmasının yanında, yatan hastalarda hastanın sorumluluğunu üstlnrniş servis hekim i ve bakımını yürüten servis hemşiresi ile görüşülmesi gerekir. Bu alandaki sorunları değerlendirirken iki noktayı ayrıca dikkate almak gerekir: 1-Yargı bozukluğuna ve kendisi hakkında karar verme yetersizliğine neden olabilecek major bir psikiyatrik hastalık olasılığı.

Psikoz, demans, organik, ruhsal bozukluk, delirium gibi bir psikiyatrik bozukluğun olup olmadığı ve varsa bunun nitelik ve şiddeti, hastanın yargı ve karar yeteneğini etkileme derecesi yeterli ve kapsamlı psikiyatrik muayene ile incelenmelidir. Hastayı muayene eden hekim hastanın kendi tıbbi durumunu anlama ve tedavisi konusunda karar verme yetersizliği düşünürse, mutlaka psikiyatrist ile görüşmelidir. 2-Hastanın tıbbi-hukuki hakları dikkate alınmalıdır. Hastaya, hastalığı hakkında ve olası bilimsel tıbbi seçenekler konusunda bilgi verilmeli. Kişilik bozuklukları, servis yapı ve hastalara göre çeşitli şekillerde olabilir: İlaç ve madde kullanım bozukluğu, tetkik, tedavi ya da ilacı reddetme, intihar girişimi veya kendine zarar verici davranışlar, saldırgan tutumlar, ön görülen ilaçları yanlış kullanma, serum ve benzeri aygıtları sökmek, çevredeki hastaları rahatsız edici tutumlar, serviste sigara içme, tedavi ekibi arasındaki ilişkileri ve görüş farklılıklarını kullanmak,empuls kontrol yetersizlikleri Bu tür durumlarda öncelikle hastanın tıbbi durumu, hastalığına reaksiyonları ve hastalığı ve veya tedavileri konusunda yeterli bilgisi olup olmadığı araştırılmalıdır. Klinik uygulamada "uyum güçlüğü" ya da "negativizm" denen tutumların sıklıkla, hastanın hastalığı ya da tedavi programı hakkında yeterince bilgilendirilmiş olmamakla ilişkili olduğu dikkati çekmektedir. Ayrıca tedavi ekibi ile ilgili sorun ya da hastanın hastalığı, psiko sosyal ortam, yaşam koşullarındaki bir değişme sıklıkla böyle bir kriter ve uyum güçlüğüne yol açmıştır. Acil servislerde bu tür hastalar talepkar, manipülatif tutumları ile tedavi ekibinde kızgınlık, taşkınlık yaratırlar. Bu da sorunu daha da karmaşık hale getirir. Hekim soğukkanlı, tutarlı, kavrayıcı, yeterli açıklamalarla birlikte, tıbbi sınırları ortaya koyan bir tutum sergilemelidir. Tedavi yöntemleri, ilkeleri, amaçları ve sınırları açıklanmalı; hastaya mümkün olduğunca kendi durumunu denetliyebileceği, sorumluluk alabileceği, tercihini yapabileceği mesajı verilmelidir. Hastanın kullandığı savunma düzeneklerini tanıması ve tıbbi hastalığın uygun biçimde tedavisini mümkün kılacak yöntemler belirlenmeli ve hastaya açıklanmalıdır. Tıbbi hastalar da ortaya çıkan uyumsuz tepkilerde genel olarak aşırı yüzleştirici ve analize yönelik tutum iki ve öncelikli değildir. Hastanın gereksinme duyduğu savunmaları yüzleştirmekten kaçınarak; hastanın tıbbi inceleme veya tedavisinin gerekliliğini kabullenmesini sağlamak, tedavi ekibinin kendisine yardımı olma amacında olduğu ve işbirliğinin hastalığın tedavisi için gerekliliği vurgulanması, hastanın durumundaki gerçek sıkıntıları belirleyerek, önemsenme-bağımlılık gereksinimi yüzleştirmeden uzak bir tutumla, "self-esteem"ini arttırarak dengelenmelidir. Hastanın kaygılarını açığa vurmasına izin vermesi ve olumlu savunmaları ve self-esteem'i güçlendirilmelidir. Hekim hastayla empatik ilişki kurmalı ve tepkilerinin kökenini anla maya çalışmalıdır. Bazı hastalar hastalıkları nedeniyle yaşadıkları kızgınlık ve isyan duygularını hekime yansıtırlar. Uygun bir tutumla, kimsenin "suçlu" olmadığı ve çevresindekilerin yardımcı olmaya çalıştıkları vurgulanmalıdır. Düşmanca tutumu olan ya da kural bozan hastalar, tedavi ekibinde tepki ve baş etme güçlükleri yaratırlar. Sürekli yakınma içinde olan hastalar da bıkkınlık yaratırlar.Aslında bu ya kınrnalar, ilgi ihtiyacının ya da sorunlarıyla yüzleşmekten kaçınmanın bir çabasıdır. Yüzleştirici tutum takınmadan, sorunu hastanın görüş açısıyla ve gerçeği içinde kavramalıdır. Sabırla dinleyebilen ve güvene dayalı bir ilişki tedavide en önemli unsurdur. Güveni ve güven verici bir tutum, hastanın hekimi manipüle etme dürtüsünü engeller. Tedavi ekibi bir araya gelerek durumu değerlendirmeli, aile ile de görüşülerek, hastaya uygulanacak tutum, yaklaşım ortaklaşa belirlenmelidir. Plan ve tedavi yöntemleri, karışıklık ve yanlış anlaşmaya yol açacak durumda olmamak. Tedavi ekibi kişilik bozukluğu gösterenlere karşı ortak bir uygun tutum belirlemeli, kendi aralarında işbirliği kurmalıdırlar. Bu grup hastalar hekimde sıklıkla karmaşık duygular uyandırır, ancak hekim, soğuk kanlı, güven uyandırıcı ve profesyonelce davranmalıdır Hastanın psikiş durumunun ve savunma düzeneklerinin değerlendirilmesinin yanında, psikososyal durumu ve destekleri gözden geçirilmelidir, Hastanın zorlu durumlarla başa çıkma yöntemleri ve sorunla başa çıkmada kullanılabilecek kaynaklar araştırılmalıdır.Böyle koşullarda (tedaviyi reddetme, em pulsif ya da zarar verici davranışlar) sorun acil nitelikte olduğundan, hekim dengeyi bozan etkenleri belirleyerek, o anda var olan sorunlara yönelmelidir. O andaki krizin, hastanın uzun süresi, kalıcı uyumsuz davranış kalıplarıyla ilişkili araştırılmalıdır. Kriz bir anlamda, tıbbi hastalık - kişilik organizasyonu- intrapsişik çatışmalar - psikososyalortam döngüsünde zaten yetersiz ya da dayanıksız olan bir dengenin yıkılmasıdır. Bu durumun değerlendirilmesi ve uygun yaklaşımı belirleyebilmesi için; hastayla işbirliği kurmak, hastanın davranışlarının kökenini kavramak ve bakış açısını anlamak, dikkatli bir tıbbi-psikiyatrik ve psiko sosyal öykü almak, sorun hakkında ve sorunun çözümü hakkında hastayla görüşmek esastır. İşbirliği kurarken hekim her şey den önce anlamlı ve net açıklamalı ve dikkatle dinlemelidir. Hastanın kendisinin sorunu nasıl algıladığı araştırılmalıdır. Suçluluk, tehdit edilmişlik haksızlığa uğramış gibi olası duygular ve tepkiler anlaşılmalıdır. Öykü, serbest görüşme içinde alınmalı, özel sorular ve örseleyici konular, işbirliği ve veriler arttıkça sorulmalıdır. Geçmiş de ki krizler ve baş etme yolları araştırılmalıdır. Sıklıkla hastalığa karşı katastrofik algılamalar görülür. Görüşmede patolojinin kaynakları araşurılırken, hastanın ego görüşleri ve yetenekleri de farkedilmeli ve desteklenmelidir.

Hastanın gerçeği değerlendirme yetisi, engellenme eşiği, geçmişte ve şimdiki ilişki biçimleri, anlama ve dengeli ilişki kurup sürdürme becerisi araştırılmalıdır. Tedavi ekibine karşı gösterilen tutum, kişilerarası ilişki kurma biçiminin bir göstergesidir. Hastanın duygularını ve düşüncelerini sözlü ifade edebilme yeteneği değerlendirilmelidir. Hastanın, hastalığı, hastalığına tepkileri, bilgi düzeyi, kişilik organizasyonu, savunmaları, davranış kalıpları, şimdiki zorlayıcı duruma karşı tepkilerini dikkate alan bir ön ruhsal değerlendirmeden sonra, sorunun çözüm yolları hasta ile tartışılmalıdır. Sorunun çözümü ve hasta ile işbirliği bir tür uzlaşmadır. Sorunun niteliği ve kökeni anlaşıldıktan sonra, çözümde hastanın rol" ve sorumluluk alması sağlanmalıdır. Sorunun niteliği tartışılrnalı. Olumlu ve uyumlu çözüm yöntemleri desteklenmeli, benlik değeri korunarak, tepkileri sağlıklı alanlara yönlendirilmelidir. Kişilik bozukluğu tanımlayan hastalar kendilerini sorunun kaynağı olarak değil sorunların "kurbanı" olarak görürler. Acil kriz müdahalede amaç, hastada kişilik değişimi sağlamak ya da kişiliğini yeniden yapılandırmak değildir. Yukarda belirtilen ilke ve süreçler doğrultusunda empatik kavrayıcı bir tutumla, limitasyonları da açıklayarak destekleyici bir tutumla krize acil müdahale önceliklidir. Güven verme, telkin, bilgilendirme öncelikle başvurulan tutumlardır. Savunmaları zaten yetersizleşmiş. böyle durumdaki bir kişide, kalan ruhsal savunmaları da yokedici yaklaşım doğru değildir. Vaillant, benlik savunma düzeneklerinin bir hiyerarşisi olduğunu ve olgun-nörotik-im matür-narsisistik şeklinde bir eksen üzerinde kavramsallaştırılabileceğini düşünür. Deskriptif ve klinik açıdan kişilik bozuklukları 12 alt grupta incelenir. Martin ve Fogel, tıbbi ortamda karşılaşılan sorunlar açısından ve kullanılan savunma düzenekleri, özgül emosyonel çatışmalar ve obje ilişkilerinin olgunluğu açısından kişilik bozukluklarını 2 temel alt grupta incelerler. Bu yaklaşım tedavi yöntemleri açısından da anlam taşır. 1- Düşük-düzey savunmalara başvuran ve obje ilişkileri fakir olan grup Borderline, narsi sistik ve antisosyal kişilik bozukluğu olanlar bu grupta kümelenebilir. Bu tür kişilik bozukluğu olan hastada immatür ve narsisistik savunmaları sıklıkla kullanırlar ve denetleyemediklerini düşündükleri tedavileri tolere etmekte büyük güçlük çekerler. Talepkar ve manipüla tiftirler. Engellenme karşısında sıklıkla kendilerine ya da etrafa zarar verici davranışa yönelirler. Bu hastalar ünvanıarı (ve tedavi ekibinin üyelerini) iyiler-s,evilenler ve kötü ler-nefret edilenler diye iki zıt grubu algılarlar. bu tutum tedavi ekibi üyelerini de kendi içinde 2 farklı tutumuna böler.

Bir kısmı hastaya iyi anlaşılamayan birisi olarak düşünüp sempati ile yaklaşırlar ve korumaya dönük davranışlar ortaya koyarlar. Bir kısım tedavi üyeleri ise hastayı saldırgan biri olarak ele alıp kızgınlık ve tepki yaşarlar. Böyle durumlarda tedavi ekibi bir araya gelerek hastaya karşı uygulanacak ortak yaklaşım ve tutumu kararlaştırmaktadırlar. Hastaya ilişkin tedaviye ciddi uyum güçlükleri ortaya çıkınca ve tedavi ekibinin üyeleri de hastaya farklı ve zıt tutumlar yaşıyorlarsa; sorun daha da karmaşık hale gelir. Böyle durumlarda konsültasyon-liyazon psikiyatrist ile hastanın tedavi ve bakımından sorumlu uzmanların biraraya gelerek durumu değerlendirmeleri önemlidir. Hastanın davranış uyumsuzluğunun yeni çatışmaları yarattığı, tüm bu davranışların hastanın kişilik organizasyonuna ilişkin bir bilgi sağladığı dikkate alınması ve hastanın manipülatif tutum ve beklentileri ne olursa olsun, ortak ve tutarlı bir tutum ve tedavi planı programlanmalıdır. Bu grup hastalarla ilişkide hekim güven verici, fakat tutarlı ve profesyonel tutumunu korumalıdır. Tedavi ekibi üyelerinin kendi kızgınlık ve emotif tutumları etkileşimi daha da bozar. Hastaya hastaneye ya da tedavisine ilişkin kurallar ve sınırlamalar anlatılırken, bunların nesnel boyutu aktarılmalıdır. Hastaya kızıldığı için zorunlu olmadığı halde uygulamaya konan engellemeler, hastanın tepkilerini daha da denetimsiz hale getirir. Bu hastalara tedavi amaçları, yöntemleri ve sınırları net açıklanmalı. Kendi denetim ve otonomi hislerini arttırarak olası seçenekler sunulmalıdır (Parenteral, p.o., uygulama seçeneği gibi). Tedavinin bilimsel sınır ve güçlükleri ifade edilmeli. Bor der line kişilik bozukluğu olan hastalar, bir taraftan tedavi ilkelerine uymakta güçlük çekerler, diğer yandan sıklıkla acil servislere başvururlar. Bu hastaların insan ilişkisi kurmak ve sürdürmekteki güçlük ve istikrarsızlık temel özelliktir. Yadsıma, inkar, bölme (siplitting) gibi primitif savunmaların sıklıkla kullanılması, ilişkileri daha da güçleştirir. Kişiler iyiler ve kötüler diye ikiye bölünür. Hostil, kuşkucu ve işbirliğine yatkın olmama, hekimlerde olumsuz tepkiler uyandırır. Bu da durumu daha güçleştirir. Uygun bir ilişki ile bu kısır döngü kırılmalı ve yardımı güçleştirici tutumları düzeltilmelidir. 2- Daha yüksek savunma düzeneklerine başvuran ve obje ilişkileri daha olumlu olan grup. Bu grup hastalar sıklıkla nörotik savunma düzeneklerine başvururlar. Benlik bütünlüğü daha iyi korunmuştur. Bağımlı, sakıngan, obsesif-kompülsif kişilik bozuklukları bu grupta düşünülebilir. Uyum ve motivasyonu arttırıcı açıklamalar ve olumlu kişilik özelliklerinin desteklenmesi, telkin ve terapötik ilişki içinde açıklayıcı, yönlendirici tutum, hastanın emosyonel güçlüklerinin ifade etmesinin sağlanması yararlıdır. Güvene dayalı bir ilişki ve açıklayıcı tutum ile hastanın davranışları (tedaviye) uyumlu hale gelebilir. Bağımlılık ve otoriteye karşı çatışmaları olan hastalar, sağlıklarını olumsuz etkileyerek tutumlar sergileyebilirler. Hastalık ve tedaviye bağımlı kaldıkları için kendi denetimlerini kaybetmekten korkan bu hastalara bazı seçenek, inisyatif ve sorumluluklar vermek, ancak tedavilerini tehlikeye sokabilecek tutum ve yönelimler konusunda kesin zorunlulukları belirtmek yararlıdır.

Obsesif kişilik bozukluğu gösteren hastalarla ilişkide ise yeterli bilimsel, tıbbi açıklamaların sağlanması ve hastanın tedavi kararlarında rol almasının sağlanması yararlıdır. Fiziksel hastalığı olanlarda ve tıbbi ortamlarda kişilik bozukluklarına bağlı tedaviye uyum güçlüklerinin tedavi ve baş edilebilmelerinde başlıca 3 ana yöntem vardır: 1-Psikoterapi 2- Psikofarmakoloji 3-Ortam ve psiko sosyal duruma ilişkin düzenlemeler. Psikotrop ilaç kullanımı Herhangi bir major psikiyatrik bozukluğu olmadığı halde; kişilik bozukluğuna bağlı gelişen uyum sorunlarında psikotrop ilaç endikasyonu tartışmalıdır. Kuşkusuz ortaya çıkan davranış uyumsuzluğunun yanında hastanın intrapsişik durumu dikkate alınmalıdır. Böyle durumlarda psikotrop ilaç kullanımı genellikle semptomatiktir. Düşük doz nöroleptikler bu hastaların uyum güçlüklerinde yardımcıdır ve ileri regresyonu ve psikoz gelişimini engelleyici yönde katkı sağlarlar. Ayrıca impuls kontrol yetersizliği ve kaygıyı azaltırlar. Heterosiklik antidepresanlar kişilik bozukluğu üzerine eklenen affektif (depresif) belirti ve bulguların düzeltilmesinde yardımcıdır. Korku, depresyon, kompülsiyon gibi çoğul "rıörotik" semptomları olan olgularda antidepresanlar tercih edilmektedir (Klar, Fogel). Empuls kontrol yetersizliği ve affektif düzensizliği olanlarda lityum kullanılabilir. Bu grup hastalarda madde kullanım bozukluğu yaygın olduğundan ve bağımlılık riski dikkate alınarak, anksiyolitik ve sedatif kullanmaktan sakınmak gerekir. Eğer klinik olarak anksiyolitik gerekli ise, uzun etki süreli benzodiazepinler tercih edilmelidir. Kısa etki süreli benzodiazepinler, ilaç gereksinim ve arayışını arttırırlar. Saldırgan ve patlayıcı davranışları olan hastalarda Karbamazepin ve propranolol önerilmektedir. Beta-blokerler, tıbbi kontrendikasyonlar (astma) yok ise, özellikle vejetatif bulguların ön planda olduğu anksiyete durumlarında kullanılabilirler. Servis düzenlemesi Kişilik bozukluklarına bağlı tedaviye uyum güçlükleri karşısında, hastanın servisinde klinik duruma ve hastaya özgü bazı düzenlemeler yapılması gerekebilir. Bu düzenlemelerde kuşkusuz her şey den önce hastanın geçerli istekleri dikkate alınmalıdır. Örneğin, sürekli ve abartılı biçimde ağrıdan yakınan bir hastada, organik nedenlere bağlı ağrı önce denetlenmeli ve ağrının psişik anlamı ve bağımlılık sorunları daha sonra ele alınmalıdır. Tedavi ekibi kendi yaşadıkları kaygı, kızgınlık ve tepkilerini dengelemelidir. Konsültan psikiyatrist, hastanın kişilik organizasyonu içinde davranışlarının kökenini belirtmesi ve tedavi ekibinin kendi içinde ortak doğru tutum sergilemelerine yardımcı olmalıdır. Her şeyden önce hastaya neyin, ne için yapılmakta olduğu, hastalığı, tetkikler ve tedaviler konusunda yeterli bilgi aktarılmalı. Hastanın tedavisi ve izlenmesinde mümkün olduğunca belirli ve hastayı tanıyan kişiler üstlenmelidir. Olanaksız ve çelişkili istekler karşısın da, seçenekler ve zorunlu sınırlandırmalar açıklanmalı. Bu sınırlandırmaların, hastanın ortaya koyduğu davranışlarla değil, hastalıkla ilgili nesnel sınırlamalar olduğu ortaya konmalıdır. Tedavi ekibi kendi kızgınlıklarının, hastaya ilişkin bazı tutumlarla bağlantılı olduğunu, bu tutumların aslında hasta hakkında bilgi verdiklerini dikkate almalıdır. DSM-III-R'da kişilik bozuklukları 12 tipe ayrılmış olup, 3 ana kümede sınıflanmıştır: I. Küme Paranoid kişilik bozukluğu Skizoid kişilik bozukluğu Skizotipal kişilik bozukluğu II. Küme: Antisosyal kişilik bozukluğu Borderline "sınırda" kişilik bozukluğu Histrionik kişilik bozukluğu Narsisistik kişilik bozukluğu III. Küme: Çekingen kişilik bozukluğu

Bağımlı kişilik bozukluğu Obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu Pasif-agresif kişilik bozukluğu Adlandırılamayan diğer kişilik bozukluğu Bunlardan gerek klinik tıbbi uygulamada görülme sıklığı, gerekse baş edebilme güçlüğü açısından öncelikli olan bazılarının tanımlayıcı özellikleri ve tanı ölçüleri sunulmaktadır. Histriyonik Kişilik Bozukluğu İçin DSM-III-R Tanı Ölçütleri Erişkinliğe geçerken başlayan ve birçok bağlamda süren; aşağıdaki ölçütlerden en az dördünün varlığı biçiminde görülen, aşırı duygusallık ve dikkat çekme amacı taşıyan ısrarlı davranış kalıbı: 1. Bağımlı, çaresiz, sürekli güvence isteyen 2. Görünüm ya da davranış olarak uygunsuz bir baştan çıkarıcılık 3. Fiziksel çekicilik konusuna karşı aşırı bir ilgi 4. Uygunsuz abartmalarla dolu duygu anlatımları (örneğin, rastlantısal olayları ateşli karşılama önem iz uyaranlara aşırı tepki, öfke nöbetleri gibi) 5. ilgi odağı konumunda olmayınca huzursuz olma 6. Duyguların dışavurumunda yüzeysel ve hızla değişen anlatımlar 7. Ben merkezci, anında doyum sağlamaya yönelik davranışlar, engellenme eşiğinde düşüklük 8. Ayrıntıdan yoksun, izlenimci konuşma biçimi (örneğin, annesini tanımlaması istendiğinde "çok güzel bir insandır" biçiminde yanıt verme Paranoid Kişilik Bozukluğu, DSM-III-R Tanı Ölçütleri Erken erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında, insanların kasten kötü davrandığını ya da olayların kasdi anlamı olduğu biçiminde yorumlama eğiliminin ön planda olması Aşağıdakilerden en az dördünün olması 1. Yeterli bir temele dayanmaksızın, başkaları tarafından sömürüleceği ya da zarar göreceği düşünceleri 2. Yersiz yere çevrenin kendisine olan bağlılık ve güvenilirliğini sorgular, 3. Sıradan söz ya da olaylardan, kendisine kötülük yapılacağı anlamlarını çıkarır, 4. Kincidir, görmezlikten gelmez, bağışlayıcı olamaz, 5. Söylediklerinin kendisine karşı kullanılacağından yersiz yere korktuğundan, başkalarına sır vermek istemez, 6. Görmezlikten gelinmesine öfke ve karşı saldırı ile tepki gösterir, 7. Haksız yere karısının kocasının ya da eşinin sadakatından kuşkulanır, Şizofreni ya da delüzyoner bozukluk süresi yoktur Paranoid kişilik bozukluğu Bu hastalar inkar ve yansıtma mekanizmalarını öncelikle kullanan, rijit yapıda kişilerdir. Yetersizlik ve sorumluluklarını inkar, içlerindeki kabul edilmeyen ya da doyumsuz istek ve eğilimleri başkalarına yansıtma temel özellikleridir. Referans fikirleri, kuşkular ve tetikte bekleyiş halleri ile pre-psikctik özellikler gösterirler. Aşırı zorlanma ya da tehlikede olduklarını hissettiklerinde saldırganlaşa bilirler ve paranoid psikotik tepki gösterirler. Bu kişilere karşı tehdit edici biçimde yaklaşmamalı. Onların çevrelerini ve tehditi yanlış anladığını farkettirici destek ve güven sağlanması önemlidir. Borderline kişilik bozukluğu için DSM III-R tanı ölçütleri Erken erişkinlikte başlayan; mizaç, kişilerarası ilişkiler ve benlik imajında kararsızlıklarla (instabilite) karakterize ve aşağıdakilerden en az beşinin varlığıyla gösterilen yaygın bir davranış kalıbı: 1.Kararsız ve yoğun insan ilişkileri (aşırı değerlileştirme ve değersizleştirme uçları arasında gidip gelmeler) 2.Kendine zarar verme potansiyeli taşıyan en az iki konuda dürtüsellik (madde kötüye kullanımı, 3.cinsel ilişki, ehliyetsiz araba sürme, aşırı yeme gibi)

4.Duygulanım dengesizliği (normal mizaçtan, çöküntü, sinirlilik ya da bunaltıya değişen, genellikle birkaç saat, ender olarak birkaç gün sürebilen belirgin kaymalar) 5.Uygunsuz ve şiddetli öfke ya da öfke denetiminde yetersizlik (öfke patlamaları, kızgınlık, kavgalar) 6.Yineleyici suisid jest ve davranışları, kendine zarar verici eylemler 7.Kimlik duygusunda kalıcı ve belirgin kararsızlık (benlik imajı, cinsel yönelim, arkadaş seçimi, değer yargıları konularından en azından ikisinde belirsizlik değerlendirilmelidir) 8.Kronik boşluk ya da sıkıntı duygusu Gerçek ya da tasarımsal bir terkedilmeye karşı çılgınca çaba sarfetme Narsisistik Kişilik. Bozukluğu, DSM-III-R Tanı Ölçütleri Grandiyazöte (davranış ya da kurgu), eşduyum yoksunluğu, başkalarının yargılarına aşırı duyarlılık olarak görülen, aşağıdakilerden en az beşinin varlığıyla gösterilen, kalıcı, yaygın ve erken erişkinlikte başlayan bir davranış kalıbı: 1.Eleştirilere karşı öfke, utanç ya da küçük düşme tepkisi (dile getirilmeyebilir) 2.İnsan ilişkilerinde çıkarcılık (kendi amaçlarına ulaşmak için başkalarını kullanma) 3.Kendi önemini grandiyöz biçimde hissetme (başarılarını ve yeteneklerini abartma, gerçek bir başarısı olmasa da "özel" biri olduğunu düşünme) 4.Sorunlarının benzersiz olduğunu ve ancak bazı özel insanlar tarafından anlaşılabileceğini düşünme 5.Sonsuz başarı, güç, güzellik ya da kusursuz aşk fantazileriyle düşünsel uğraş 6.Önemli bir kişi olduğunu düşünme (sağaltım için başkaları sırada beklerken kendisinin böyle bir zorunluluğu olmadığına inanma gibi) 7.Sürekli biçimde ilgi ve saygı beklentisi (yağ çekilmesini bekleme) 8.Eş duyum yoksunluğu (başkalarının olayları nasıl algıladığını ve hissettiğini anlama yetersizliği, randevusunu iptal eden ağır hasta arkadaşın anlayamama) 9.Kıskançlık duyguları ile zihinsel uğraş En az 18 yaşında olma 1. Sık sık okuldan kaçma 2. Geceleri evden kaçma (iki kez ya da bir kez kaçıp dönmeme) 3. Birden çok kavgada bir silah kullanma 4. Sık sık kavga çıkartma 5. Birisini cinsel ilişkiye zorlama 6. Hayvanlara karşı fizik güç uygulama 7. Diğer insanlara kaba davranma 8. Başka insanların mülküne zarar verme (yangın çıkarma değil) 9. Yangın çıkarma 10. Sık sık yalan söyleme 11. Kurbanla yüz yüze gelmeden birden çok hırsızlık (kaba kuvveti de kapsar) 12. Kurbanla yüzleşerek hırsızlık (örneğin, el koyma, yankesicilik) En az 15 ya~ından beri, aşağıdakilerden en az dördünün bulunduğu sorumsuz ve antisosyal davranış I. Sureklı bır ışte çalışamama (aşağıdakilerden biri) a. çalışması gerektiği halde 6 ay işsiz kalma ya da 5 yıllık bir süre için 6 aydan daha uzun süre çalışmama) 3. Sinirlilik ve saldırganlık (fiziksel kavgalarla karakterize)

4. Maddi yükümlülükleri yerine getirmeyi sık sık ihmal etme (borçları ödememe, çocuklannın bakımını aksatma) 5. İleriye yönelik planlar yapmama, impulsif davranma, yani aşağıdakilerden en az birisi: a. Açık bir amaç olmaksızın ya da işi olmaksızın gezilere çıkma b. i ay ya da daha uzun bir süre için adressiz kalma 6. Gerçeği önemsememe (sık sık yalan söyleme, başkalarını kullanma ya da zevk için çıkar ıçın başkalarını sömürme) 7. Kendisinin ya da başkalarının güvenliğini önemsememe, örneğin sarhoş araba kullanma ya da aşırı hız 8. Bakıcı ya da ebeveyn ise sorumluluklarını yerine getirmeme yani, aşağıdakilerden en az biri a. çocuğun bakımsız kalması b. Ağır hasta bir çocuğu tıbbi bakıma götürmeme c. çocuğun bakım için komşulara ya da uzak akrabalara muhtaç olması d. çocuğun bakımsızlıktan hastalanması e. Evden uzak kaldığında çocuğun bakımını sağlamayı ihmal etme f. Ev için gerekli parayı kişisel amaçlar için kullanma Histrionik kişilik bozukluğu Heyecansal immatürite, dikkat çekmeye dönük davranışlar, çevredekilere olgun ilişki kuramıyan, duygu ve tepkilerinde yüzeysellik ve değişkenliğin yoğun olduğu kişilerdir. Acil servislerde sıklıkla görülür.Ancak kuşkusuz bir kişinin "histerik" kişilik yapısında olması tıbbi hastalığı olamayacağı ya da hasta olamayacağı anlamına gelmez. Tıbbi hastalık ve hastane ortamında bu kişiler regresif davranış örnekleri sergilerken kendilerine özen gösterilmediğini düşününce tepki gösterirler. Somatizasyon sıktır. Pregresyon, sembolizasyon, inkar ve regresyon en sıklıkla başvurulan savunmalardır. Duygularını sözel ifade edememe, vücut dili ile sembolik iletişim yaygındır. Telkin ve destekleyici yaklaşımdan yarar görürler. Antisosyal kişilik bozuklukları Heyecansal yönden immatür, sorumluluk duygusu gelişmemiş, egosentrik, insanlara rağmen davranışlarını düzeltmeyen, yeterince sosyalleşemeyen, sosyal kurallara uyum gösteremeyen, ben merkezli ve terk ilkesine göre yaşayan bireylerde dürtü ve tepkilerini denetleyerek, çevreye uyumlu ve uygun hale getirerek üst benlikleri yeterince gelişmemiştir. Sıklıkla toplum kuralları ile çatışma içindedirler ve suça yönelik davranışlar ön plandadır. Sağlıklı bir özdeşleşme yaşayamamış olan bu kişilerde, antisosyal davranış kalıpları çocukluk ve ergenlik döneminde başlar. Zorlama altında ve genel olarak anksiyeteli durumlarda antisosyal eylemlere başvururlar. Bu hastalar tıbbi servislerde ve hekimle ilişkilerinde yakınmalarını anlatırken açık, içten ve dürüst değillerdir. Koşulları istismar ederler. Alkol ve madde bağımlılık öyküsü sıktır ve bir kısmı psikotrop ilaç alabilmek için öyküler anlatırlar. Çocukluk, iş, aile, okul öyküsü tanıda yardımcıdır. Bu kişilerle ilişkide, hastaya davranışlarının sonuçlarından sorumlu olacağı belirtilmesi, kesin kurallar konulması, hastane kararları ve tedavi ilkeleri açık ve kesi