karaciğer biyopsisi acı verir mi
Karaciğer sivil travmaları takiben en çok yaralanan organdır. Yaralanma, minimal cerrahi işlemi gerektiren basit kapsüler ayrılma veya yırtılmadan sıklıkla fatal seyreden bilobar parankimal ayrılma ile birlikte giden retrohepatik vena kava yaralanmasına kadar değişen bir spektrum içerir. Karaciğer travmasının tedavisinde temel prensipler kanamanın kontrolü, devitalize dokuların çıkarılması ve perihepatik drenajın sağlanmasıdır.Karın travmasını takiben yapılan lapara- tomide karaciğer yaralanması olgularının %50'sinde kanama durmuştur. Bu olgularda o bölgenin uygun drenajı yeterlidir ve dikiş gereksizdir. Halen kanayan küçük yüzeyel laserasyonlar lokal kompresyon veya direkt dikişlerle kontrol edilebilir. Dikişler tek tek ve aralıklı olarak yara kenarlarından 2 cm uzaklığa konulmalıdır. Avitene (mikrokrista- lin kollagen tozu) seçilmiş hastalarda minör karaciğer yaralanmalarında kullanılabilir ve Gelfoam'ın aksine yabancı cisim reaksiyonuna neden olmaz. Karaciğer travmalarının %80'i basit yöntemlerle veya bazen ameliyat- sız tedavi edilebilir.Derin santral laserasyonlar sıklıkla sorun teşkil ederler.
Bu durumda hemodinamik olarak stabil olan hastalarda nonoperatif tedavi, selektif arteriyel embolizasyon, laserasyona derin dikiş konulması, perihepatik "packing", hepatik arter ligasyonu, karaciğer parankimi içine uzanan laserasyonun eksplorasyonunu takiben damarların ve safra yollarının tek tek bağlanması, rezeksiyonel debridman ve anatomik rezeksiyon gibi çeşitli seçenekler kullanılmıştır.Nonoperatif tedavi halen tartışmalıdır ve selektif arteriyel embolizasyon konusundaki deneyimler sınırlıdır. Kanamayı kontrol etmek için derin dikişler kullanılmıştır fakat bu yöntem alttaki yapılara zarar verebilir ve karaciğer içinde derinde drene olamayan ölü boşluk bırakır bu da apse ve hemobilia oluşumuna neden olabilir. Perihepatik "packing" koagulopatisi olan ve kesin tedavi için başka bir merkeze transfer edilecek hastalarda önerilebilir. Fakat "packing" kesin tedavi değildir ve hastalar en azından bir ameliyata daha gereksinim gösterir.
Hepatik arter ligasyonukaraciğer hemostazmda emin ve etkili bir yol olarak kullanılmıştır fakat önemli hepatik nekroz ve yeniden kanama olasılığı vardır ve ayrıca hepatik venlerden veya portal venin lobar dallarından olan kanamalarda kullanılmaz. Ancak travmatik hemobiliada ilgili lobun hepatik arter ligasyonu ve hepatik arter embolizasyonu ile başarılı sonuçlar alınmıştır.Hepatotomi, kanama noktalarının uygun ekspojürü sağlanana kadar eksplorasyonun derinleştirilmesidir. Kanama noktaları bu sayede direkt olarak görülerek bağlanır. Hepa- totomide yeniden kanama, nekroz ve sepsis insidansı düşüktür fakat bu eksplorasyon ameliyat sırasında şiddetli kanamalara yol açabilir. Bu yöntem esas olarak penetre karaciğer yaralanması olan hastalarda önerilmektedir.Karaciğer travmalarında iki ayrı tip rezeksiyon uygulanır. Bunlar rezeksiyonel debridman ve anatomik lobektomidir.
Rezeksiyonel debridman veya sınırlı "wedge" rezeksiyon silah yaralanmaları, yüksek hızlı tüfek yaralanmaları ve şiddetli künt travmalara bağlı karaciğer travmalarında önerilir. Sınırlı rezeksiyonel debridman bu tip yaralanmalarda etkili ve emin bir hemostaz sağlar. Rezeksiyonel debridmanın kenarları yaralanma noktasından 2-3 cm uzakta olmalıdır ve debridman sırasındaki kanama dijital paranki- mal kompresyon veya porta hepatisin geçici oklüzyonu(Pringle manevrası- 30', hipotermi yapılırsa 60') ile kontrol edilir. Karaciğer pa- rankimi künt olarak (finger fracture), aspiratör ucu ile veya bistüri sapı ile ayrılır. Karşılaşılan damarlar ve safra kanalları tek tek bağlanır. Eğer rezeksiyon yapılan yüzlerde kanama kontrol edildi ise rezeksiyon kenarlarını dikişlerle yaklaştırmak gereksizdir. Eğer hemostaz tam olarak sağlanamadı ise bu bölgeye omentum getirilebilir. Karaciğer paran- kiminde yıldız şeklindeki derin yaralanma nedeniyle uygulanan bu tip bir rezeksiyonda en azından karaciğerin bir segmentinin çıkarılması gerekebilecektir.
Rezeksiyonel debridman hızlı bir rezeksiyona izin verir ve bu durum eksanjine hastalarda önemlidir. Bu yöntem karaciğer yaralanması olan hastaların yaklaşık %4-5'inde gerekir.Anatomik lobektomi önceden portal yapılar ve hepatik damarların saptanmasındansonra anatomik planda yapılan rezeksiyon- dur. Hastaların ancak %2-3jinde gerekebilir. Anatomik rezeksiyonda mortalité insidansı oldukça yüksektir (%10-80, ort. %50). Ancak halen ciddi yaralanmalarda son çare olarak başvurulabilecek bir yöntem olduğu da unutulmamalıdır.Hepatik venlerde veya retrohepatik vena kavada olan yaralanmalar oldukça létal seyreder ve cerrahi tedavisi zordur. Eğer karaciğer mobilizasyonundan sonra direkt onarım yapılamıyorsa sternotomiyi takiben sağ atrium yolu ile intrakaval şant gerekebilir.Hepatik rezeksiyonu takiben koledoğun T- tüple drenajı izole karaciğer yaralanmalarında, safra yollarında yaralanma yoksa önerilmemektedir.
Rezeksiyon sonrası T-tüple drenaj septik komplikasyonları ve stres ülser kanamalarını artırmakta, etkili biliyer dekomp- resyon elde edilememekte ve infeksiyon ve safra yolu obstrüksiyonuna bağlı komplikasyonları (sarılık, kolanjit ve darlık) artırabilmektedir. Fakat eğer şiddetli karaciğer travması pankreatikoduodenal bölge yaralanması ile birlikte ise o zaman duktal dekompresyon düşünülmelidir.Karaciğer yaralanmalarında mortalité %10'dur. Perioperatif dönemde en sık ölüm nedeni şok ve transfüzyon koagülopatisidir. İntraabdominal apseye bağlı sepsis en sık görülen geç komplikasyondur.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
