Hastaya Psikolojik Yaklaşım Ve Medikal Psikoterapi

HASTAYA PSiKOLOJiK YAKLAŞıM ve MEDiKAL PSiKOTERAPi

Hastaya psikolojik yaklaşım kavrayıcı, empatik ve destekleyici ve tıbbi etik ilkelere uygun olmalıdır. Bu ilişkide iletişim, uygun ilişki biçimi ve bilgilendirme en önemli aşa rnadır. Hekim açıklayıcı, yardım edici, ger çekçi, güven verici, yol gösterici olmalıdır. Hastaya destekleyici psikolojik yardımda gü ven verme, bilgilendirme, açıklama temel bir aşamadan sonra sorunlar ile başa çıkmada yol gösterme, yönlendirme sağlanmalıdır. Hasta nın özgüvenini ve kendine saygısını destekle yici, mevcut gücünü kullanmayı cesaretlendiri ci bir tutum berıimsenir. Güvenli ve destekleyici bir ilişki hastanın kendine güvenini korumasında önemli rol oy nar. Hekim uygulamada duyguları, düşüncele ri, gelecek beklentileri, yaşam amaçları, çeliş kileri, yetişme biçimi ve kişiliği ile bir bireye yardımcı olduğunun bilinci içinde davranmalı dır. Hasta hekim ilişkisinde (uygun) iletişim en önemli basamaktır. Güvenli bir ilişki, hastanın duygularını ve endişelerini paylaşmasını ko laylaştırır. Önyargısız, kabullenici, empatik tu tum, hastanın sıkıntılarını ifade etmesini, uyu munu kolaylaştırır. Hastayla sağlıklı iletişim ve etkileşim, ona değer veren tutum, kişiliğine yaşamına ve tasarruf1arına saygı, yardımcı olabilme nin ilk ve temel adımıdır. Ruhsal tedavi ve bakım ile fiziksel tedavi ve bakım, bir bütürıcül tedavinin ayrılmaz un surlarıdır ve eşgüdüm ve eşzamanlı sunulmalı dır. Hastaya yardımcı olmak durumunda olan, tedavi ve bakımında rol alan her uzman hasta ya uygun psikolojik yaklaşım içinde olmalıdır. Ancak fiziksel hastalıklarda ve hastalarda geli şen psikiyatrik sorunların tanımı, tedavisi ve psikososyal bakım psikiyatrik tıp uzmanlığı gerektirir. Tedavide, psikofarmakolojik yön temlerin yanında, eğitsel, davranışçı ve ileri psikoterapötik yöntemler vardır. Fiziksel hastalığı olan insanların psiko lojik tedavileri, hastayı anlamadan hastalığı ve tepkileri anlayamayacaımız temel düşün cesine ve sadece vücut organları ile değil bir bütün olarak insan varlığı ile uğraştığımız gerçeğini temel alır. Hastalıkların oluşumun da kalıtsal, ekolojik, gelişimsel. fiziksel, sos yal, enfeksiyöz, immünolojik, psikolojik bir çok unsurun ve bunlar arasındaki etkileşimle rin rolü vardır. Kişilik özellikleri ve psikolojik çatışmalar psikosomatik hastalıkların gelişi minde daha fazla roloynarlar. Fiziksel hastalıkların etyolojisinde birçok faktör rol oynar. Gelişen psikiyatrik sorunlar ise doğrudan (fiziksel) hastalığın gidişinde, te daviye cevabında, seyrinde, prognozda hasta nın uyum ve yaşam kalitesinde olumsuz etki ederler.

Fiziksel hastalığı olanlarda uygulanan psikolojik tedaviler ile, hastalığın semptomla rının şiddetinin nüks riskinin ve komplikas yonlarının azaldığı, güven duygusunun arttığı, hastalığa ve tedavi programına uyurnun arttığı olumsuz alışkanlıkların azaldığı, yaşam kalite sinin arttığı, hastanın hastalıkla ilgili yaşadığı yas, elem, ayrılık yaşantılamasının, adaptif ol mayan davranışlarının azaldığı belirtilmiştir (Karasu, Weiner). Hastalığa Reaksiyonlar ve Medikal Psikoterapi Genel İlkeleri Medikal psikoterapi hasta ile terapist ara sında hastalığın ve hastanın biyolojik, psişik ve osyal boyutlarını birlikte anlama ile başlar. Hastalık ne olursa olsun evrenselolarak ernos yonel yanıt uyandırır ve kayıp yaşantısı olarak algılanır, kişinin işlevlerini, imajını, fiziksel ve ruhsal durumunu, çevre ilişkilerini etkiler. Hastalık kişinin emosyonel, davranışsal, kog nitif yaşantılamasını ve psikososyal alanını et kiler. Her fiziksel hastalıkta şu üç katrnan arasın daki etkileşim değerlendirilmelidir Fiziksel patoloji İntrapsişik yaşantı Psikososyal çevre Her fiziksel hastalık bir krizdir. Basit (da ğal) sıkıntıdan, narsistik bütünlüğün tehdit edildiği duygulanımına dek tepkiler uyandırır. Ayrılık anksiyete i, bağımsızlığını kaybedece ği korkusu, vücut organ ve bölümlerinin zede leneceği, kaygısı, suçluluk duygusu gibi deği şik tepkiler yaşanır. Hastanın duygu durumu, zihinsel işlevleri, dengesini, fizikselduygusal otonomisini, vücut imajını, sosyal alanını etki ler. Eski çatışma ve çözümlenmemiş odak nok taları manifest hale gelir. Fiziksel hastalıklara en yaygın tepki biçimleri depresyon ve regres yondur. Hastalığa karşı geliştirilen tepkileri Bellak şu gruplara ayırır "Normal"reaksiyonlar Sakınma tepkisi Reaktif depresyon Premorbid patolojik anksiyetenin fizik sel hastalık ile ileri meşkul olmaya yol açması Psikolojik yıkım Hastalığa emosyonel reaksiyonlar genel olarak şu şekilde sınıflandırılabilir Anksiyete Depresyon İnkar Hostilite Yansıtma Regresyon Agresif direnç Patolojik bağımlılık Fiziksel hastalığa karşı geliştirilen em os yoneldavranışsal reaksiyonları belirleyen et kinler çok çeşitlidir. Bunlar hastaya ve hastalı ğa göre değişir. Bu alanda değerlendirilmesi gereken faktörler şunlardır Hastalığın ne olduğu, etkilenen organ (lezyon) ve fiziksel işlev kaybı ve bu kayba ilişkin hastanın değerlendirme i, kaybın kişisel anlam ve önemi Kişilik yapısı, gelişimsel faktörler, bi linçdışı çatışmalar Hastalığın nedenine ilişkin kültürel gö rüşler ve tutumlar Hastalıkla daha önceki deneyimler Hasta rolüne ilişkin tutumlar Hasta doktor ilişkisi Hastalığın ve geliştirilen reaksiyonların an laşılması için hastanın bir bütün olarak anlaşıl ması gerekir. Hastalığın kişi için anlam ve öne mi, hastanın davranışını etkiler ve takipdeki durumu belirler.

Hastanın hastalığını nasıl algı ladığı değerlendirdiği, belirtilerine karşı ortaya koyduğu (ya da koymadığı) davranış tutumlar hastalık davranışını belirler. Fiziksel hastalığa reaktif gelişen depresyo nun oluşumundaki unsurlardan birisi de kişinin içsel kaygı ve tepkilerini, öfke ve kızgınlığını ifade edememisidir. Kızdığı kişiler aynı za manda (geçmişteki annebabası gibi) kendi du rumunu tedavi ederek, kendisine bakacak kişi lerdir. Hastahekim ilişkisindeki açık, örtülü düş kırıklığının ve kızgınlıklarının içe dönmesi depresyon gelişimini kolaylaştırır. Hastaya duygularını ve kızgınlığını ifade edebilmesine fırsat vermek bu açıdan da önemlidir. Bazı hastalar, hastalık ve tedavi güçlüklerinden do layı yaşadıkları kaygı ve öfkeyi çevreye yansı tırlar ve geçici paranoid reaksiyon geliştirirler. Örneğin yoğun bakımdaki bir dizi tıbbi gi rişim ve bu girişimlerin yarattığı ağrı, korku, yatağa bağımlılık, temel gereksinimlerini kar şılama güçlüğü çevreye bağımlılık zorunluluğu içinde kızgınlık ve gerilim yaşayan bir hasta, bu durumdan dolayı çevreyi suçtayabilir ya da tedavi ve bakımdaki aksamaları sorumlu tuta bilir. Hastanın kendi iyiliği için de olsa ağrılı bir girişimden dolayı gerilim ve kızgınlık yaşa masının doğalolduğunun ifade edilmesi ve an laşıldığı duygusunun yaşanması büyük ferahlık sağlar. Bu grup hastalarla ilgili, ülkemiz içinde yaygın olan bir diğer durum da, hastaların has talıkları, inceleme tedavi yöntemleri, alternatif ler konusunda yeterince bilgilendirilmemeleri dir. Konunun medikolegal, etik ve hümanistik boyutundan başka, hastalara yeterli bilginin aktarılmaması, hastanın değerlendirmesinde boşluklar yaratmakta, her hasta da bu boşluğu kendi algı sistemine göre yorumlamaktadır. Hastalara, tıbbi durumlarına ilişkin yeterli bil gilendirmenin sağlanmaması ve alternatiflerin tartışılmaması, hastanın, hastalığına ilişkin ka tastrofik algı ve tepkiler geliştirmesini kolay laştırmakta ve daha sonra olumsuz, maladaplif davranışların ortaya çıkma riski artmaktadır. Bu bilgilendirme kuşkusuz gerçekçi değerlen dirme ve sorunları alt basamaklara indirgeyip olası çözümleri ortaya koyma sürecini kolay laştırmaktadır. Hastalara hastalıkları, etraftaki kişiler ve ortam hakkında bilgi sağlamak, duy gusal destek, gerçekçi güvenceler vermek, kaygı azaltılmasında yardımcıdır ve gereklidir. Bu bilgilendirme aynı zamanda hastalığın te davi izlenmesinde, hastanın aktif katılımı ve sorumluluk almasını kolaylaştıracaktır. Tıbbi duruma ilişkin bu bilgilendirmeyi ilgili tıbbi servis sağlar. Psikiyatrik liyezon ekibi, bunun yöntemi konusunda yardımcı olur ve bazen tıb bi servisteki doktora eşlik eder ve sıklıkla da daha sonra ortaya çıkabsilecek psişikdavranış sal reaksiyonların çözümlenmesi ve tedavisin de rol alır.

Fiziksel hastalığı olanlara uygun psikolojik yardım, anlayışlı, kavrayıcı ve destekleyici bir tutum gerektirir. Psikolojik sarsılma hali bir öl çüde bir süre normaldir. Ancak yeni durum kaygı ve sosyal çatışmalar yaratmadan düzel tilmelidir. Hekim bir katalizör gibidir ve öznel algıyı etkiler. Her fiziksel hastalık nörotik ge reksinimleri uyarır. Bakımı sağlayan kişi ger çeküstü beklentilerle karşılaşır. İşte bu aşama da hastanın içgörü kazanması sağlanmalıdır. Hasta beslenme ve bakım yanında insan ilişki sine ve iletişime ihtiyacı olan bir bireydir. Has talar sıklıkla "hastalığım konuşuluyor ama ben konuşulrnuyorum" şeklinde iletişim ihtiyacını ifade ederler. Hasta gelişme gösterdikçe sempati artar. Bu sempati sınırsız değildir, ancak ilgi hep ol malıdır. Hasta, tepkileri ve kuvvetsiz görünü mü için yargılanmamalı ve esas olarak bir bi rey olarak temelde değerli olduğu duygusu ve rilmelidir. Ciddi hastalık tanısı sıklıkla inkar tepkisine yolaçar. Bu, hastanın sağlığını riske sokmuyorsa hemen kırılmamalı. Hasta gerçeği kabul etmeğe hazırlanmalıdır. Krizle baetmede destek sistmleri sağlanmalıdır. Görüşme açık, dürüst tutum la yapılmalıdır. Uyuma dönük olmayan tutumların düzeltilme sine, kişisel bütünlük korunmaya yöneliktir. Hastalığın öznel anlamı tartışılmalıdır. Hasta nın yaşadığı kaygı, kızgınlık ve depresyondaki enerji; tedavide yararlanacağımız yakıtdır. Hastalık "narsisistik" zedelenme, korku, özgüvende sarsılma, yaşam amaçlarının tehdit altında hissedilmesi, utanma, pişmanlık, suçlu luk vs. duygularını uyandırır. İster kernoterapi ye bağlı saç dökülmesi olsun, ister amputas yonda değişen vücut görünümü hasta ve çevre si için ürkütücüdür. Destekleyici yaklaşım, olumsuz düşünme ve duyguları düzeltmeğe ve olumlu ve uyuma dönük başetme yöntemlerini geliştirmeği hedefler. Destekleyici bir ilişki ıçın, aktif dinleme ve iletişim ilk aşamadır. Hastanın kendini ifadesi bir rahatlama sağlar. Hekim, hastayı anladığını durumunun önem ve ciddiyetini kabul ettiğini, ancak durumun ka tastrofik olmadığını, değişik seçenek, süreç ve düzelmeler olabileceğini ifade etmelidir. Fizik sel sağlığı bozulan insanlar kızgınlık ve çare sizlikten dolayı kaygı ve engelleme yaşarlar. Bazı hastalar çevresinde iyi durumda olanlara tepki yaşarlar. Tepki duyudğu kişilere (aile, Dr.) bağımlı olduklarında, hostil duygularını ifade etmekten sakınırlar. Anlayış ve empati ile duygularını ifade etmeleri cesaretlerıdir il meli ve bu aşamada yüzleştirmeden sakınmalı dır. Fiziksel hastalığı olanlarda psikoterapi uy gulama kavram ve yöntemleri 19?Oli yıllardan sonra hız kazanmıştır. Bu konuda metodolojik sorunlar halen devam etmektedir. Psikiyatri hastalarındaki klasik psikoterapötik ve psiko sosyal yöntemlerin, fiziksel hastalığı olanlara uyarlanması gereklidir. Hastalığın hangi organ işlevini tuttuğu, hastalığın hangi aşamasında olduğu homojen grupların hangi ölçüte göre oluşturulması gerektiği konusunda sistematik ileri çalışmalar gereklidir. Bu konuda kontrollü istatistiksel anlamlı çalışmalar yetersizdir. En sıklıkla, destekleyici, eğitsel, dinamik ve kog nitif yönelimli yaklaşımlar kullanılmaktadır. Fiziksel hastalığı olanlarda sıklıkla kriz müda hale psikoterapisi uygulanır. Gerek tanı kondu ğu aşamada, gerekse medikal tedavi öncesinde ya da nüks ve tıbbi tedavi sonuç vermeyince, kriz müdahale modeline dayanan (kısa) des tekleyici psikoterapi uygulanır. Daha önceden mevcut bir psikiyatrik hastalık var ise, sıklıkla şiddetlenerek ortaya çıkacağından, uzun süreli psikoterapötik müdahale gerekir. Kriz müda hale uygulamasının dışında, en sık kognitif (problem çözücü algısal çerçeveyi yeniden yapılandırıcı) kognitif psikoterapi, eğitsel yöntemler, genelolarak destekleyici psikote rapi ve kısa dinamik psikoterapi uygulanır. Psikoterapi uygulanan hastalarda yaşam kalitesinin arttığı, kaygı, çökkünlük durumları nın azaldığı görülmüştür.

Ancak bu tür uygula maların hastalık progresyon ve yaşam süresine etkisini saptamak güçtür. Bu konuda kontrollü, kapsamlı çoğul parametreleri dikkate alan lon gitudinal araştırmalar gereklidir. Bu alanda uğraşan terapist herşeyden önce hastanın tıbbi durumunu bilmeli, seyrini değer lendirebilmeli, tıbbi hastalık ve tedavisine iliş kin komplikasyon ve yan etkileri anlamalıdır. Psikoıerapi her eyden önce hastanın ve hasta lığın anlaşılma i, hastanın kendi durumunu ve hastalığını nasıl algıladığının kavranması ile başlar. Bilgilendirme, umudu yok etmeden gerçekçi kabullenme, tedavi olanaklarının ve seçeneklerinin anlatılması, yanlış tutum ve bil gilerin düzeltilmesi verahatlatma esastır. Teda vi, seyir ve yan etkilerin, hastalığın ne olduğu nun anlaşılmasını ağlamalıdır. Hastadaki olası katastrofik yorumlar düzeltilmelidir. Tıbbi psi kiyatrist; hastaya hastalığı, tetkikler, sonuçları ve hastalığın genel gidişine ilişkin; ilgili uz man ile görüşerek bilgi sağlar. Hastanın psiko lojik dinamiklerini irdeleyerek, savunma düze neklerinin yorumunu yapar, daha etkili olumlu savunma düzeneklerinin gelişimine yardımcı olur. Hastanın normal psikolojik ve emosyonel reaksiyonlarını ifade etmesini cesaretlendirir. Tanı, yeni tedavi, nüks, tedavi başarısızlığı gi bi kaygı ve çaresizlik duygularının en yoğun olduğu dönemde kriz müdahale tedavisi uygu lanır. Hastanın mevcut güncel sorunları tartışılır. Hastanın reaksiyonlarının anlaşılmasının ge rektirdiği ölçüde, hastalık dışı durum ve olgu ları araştırır. Aile, iş, sosyal çevreye ilişkin kaygı odakları değerlendirilir. Terminal dönem hastalarında psikoterapide esas subjektif dene yimlerini tartışmalı, yaşam odak noktalarını ele almalıdır. Fiziksel hastalıklarda Medikal psikoterapi tedavi, hastalığın fi ziksel tedavisini tamamlayıcıdır. Tedavinin bü tünleyici ve ayrılmaz bir bölümüdür. Kişiye, hastalığın tipine, evresine, psikososyal çevreye göre değişmekle beraber, fiziksel hastalık ve komplikasyonları, psikolojik güçlük ve bozuk luklara yolaçma potansiyeli yüksektir. Bu teda vi ilgili uzmanlar ile işbirliği içinde ve ruhsal tepkilere ilişkin olumsuz (ön) yargılardan uzak, kavrayıcı anlayış ve işbirliği içinde sür dürülmesidir.

Tıbbi muayene ve incelemelerden sonra bütüncül psikiyatrik değerlendirme, psikolojik ölçümler psikososyal alana ilişkin gözlem, mu ayene ve değerlendirmeler yapılır. Fiziksel du rum ile ruhsal durum arasındaki etkileşimler araştırılır. Psikoterapötik ilişkide duyguların, tutum ların, düşüncelerin serbestçe ifade edilmesi bi rincildir ve temeldir. Sorunu çözmeye dönük girişimler ancak bu aşamadan sonra mümkün dür. Hastanın bir bireyolarak anlaşıldığını ya şantılaması en önemli unsurdur. Terapist ile hasta, hastanın sorunlarını anlamak ve çözmek için işbirliği ve anlayış içinde birlikte çalışan bilimsanat adamları gibidir. Hastanın ruhsal durum değerlendirmesin de, biyopsikososyal formülasyon tanımlandık tan sonra hastalığa özgül reaksiyonlar ve sorun alanları değerlendirilir. Bu sorunların en yay gın olanları şöyle özetlenebilir fiziksel sorunlar (bulandı, ağrı, letarji ki lo kaybı, organ kaybı) genel sorunlar (çaresizlik, umutsuzluk duyguları, ölüm korkusu, nüks korkusu, gele cek endişesi, belirsizlik ... ) özgül sorunlar (mastektomi sonrası femi nite duygusunun zedelenmesi, kolostomi ile il gili kirlilik duyguları...) ruhsal ve emosyonel bozukluklar (kaygı, suçluluk, kızgınlık, öfke duyguları, depresyon) zihinsel işlevlerde bozulma (dkkat azlığı, bellek kusurları...) insanlararası ve psikososyal sorunlar (eş ile ilişkiler, rol sorunları, iletişim güçlükleri, işdeki değişiklikler, sosyal geri çekilme ve izo lasyon) Her hastada bu sorun alanları, bunların hastalıkla bağlantısı, kişinin bu sorunlara atfet tiği anlam ve önem değerlendirilir. Her hastanın, hastalığı ile ilgili yaşadığı öznel zorlanmalar belirlenmelidir. Hastalık ile ilgili stresieri şöyle gruplandırabiliriz Hastalık kişinin narsisistik bütünlüğünü tehdir eder. Yaşam amaçları sarsılır. Beden selruhsal özgüven zedelenir. Yabancı ortam ve kişi(ler) korkusu. Ayrılık kaygısı (yakınlarından, çevre den). Sevgi, ilgi, destek ve onay kaybetme korkusu (mastektomiestetik kaygı). Temel işlevlerini, otonomisini, vücudun üzerindeki denetimini, yeterliliğini kaybedece ği endişesi. Vücut organ ve bölümlerinin hasar göre ceği, kaybolacağı endişesi (kastrasyon anksi yetesi). Suçluluk ve cezalandırılma endişeleri (içki, sigara, cinsel işlevler). Fiziksel hastalığı olanlarda Psikolojik tedavinin amaçları şöyle özetle nebilir psişik morbiditeyi düzeltmek ve azalmak psikolojik acıyı azaltmak psikolojik ve sosyal uyumu sağlayarak yaşam kalitesini arttırmak kaygı, depresyon, katastrofik tepkiler ve diğer psikiyatrik semptomları düzeltmek mücadele ve yaşama güç ve dürtüsünü arttırıcı, hastalığa ruhsal davranışsal uyumu güçlendirmek hastalıkta ve yaşamlarında kendi dene timlerinin olduğu duygusunu geliştirip, arttır mak, aynı zamanda kanser tedavilerinde etken katılımı sağlamak hastalık la ilişkili fiziksel ve psikolojik sorunlarla başedebilmek, etken yöntemleri ve tutumları geliştirmek kızgınlık, öfke, suçluluk vs. gibi (örtülü) duygu ve tepkilerin serbestçe ifade edilmesini ve hastalıkla ilgili düşüncelerin anlatılmasını cesaretlendirmek hasta ile aile ve sosyal etkileşim alanları arasındaki iletişimi güçlendirmek. Hastanın bir bireyolarak hastalığına ilişkin yorum, algı ve değerlendirmeleri, ortaya koy duğu duygusal ve davranışsal tepkilerde en önemli unsurlardır. Hastalığın nesnel belirti ve bulgularından çok, hastanın bu değişikliklere ve anlamlarına ilişkin yorumları ve algıları, tepkileri belirlemektedir. Uyumda, hastalık ve anlamına ilişkin ne düşündüğü en önemli un surdur. Hastalık fiziksel güç, rol, beklentiler ve geleceğe ilişkin bir kayıp olarak algılanınca, hasta depresif bir tepki göstermektedir. Fizik sel bozukluk, sağlığın, yaşamın, kendisinin, bağımsızlığın, otonominin tehdit edilmesi ola rak algılanınca, kaygı ve panik bozukluğu ön celikle olacaktır. Hasta, hastalığını haksızlığa uğrarna, başkalarından dolayı bu duruma düş me olarak algılayınca, öfke ve kızgınlık ön planda olacaktır. Tıbbi açıdan hastalık, biyo medikal ve fizyopatolojik bir olgudur, ancak hasta için bunun ötesinde öznel anlamı olan, ruhsal, ailesel, sosyal, psikoseksüel anlam ve önemi olan (bio) psikososyal bir olgudur. Psikiyatrik tıp alanındaki tedavi yöntemleri programlanırken, herşeyden önce hastanın fi ziksel hastalığının ve tanı(larının) ne olduğu, tanı ya yönelik girişimlerin ve fiziksel tedavi yöntemlerinin nöropsikiyatrik komplikasyorı ları, ilaç etkileşimleri mutlaka ve öncelikle de ğerlendirilmelidir. Antihipertansif ilaç alan ya da kortizol kullanan bir hastadaki depresyonun değerlendirilmesi, organik ve reaktif psikojen boyutlarının anlaşılması psikiyatri uzmanlığı görüşü gerektirir.

Bu da hastanın fiziksel teda visini yürüten hekim ile psikiyatri uzmanı ara sında yakın işbirliği gerektirir. Fiziksel hastalı ğı olan kişilerde, fizikselruhsal durumlar ara sındaki etkileşim değerlendirildikten sonra te davi öncelikleri ve tedavi programı belirlenme lidir. Kortizol kullanımına bağlı affektif hasta lık tanımlayan ya da özgeçmişinde bipolar af fektif hastalık olan ve antitbc ilaçlar nedeniyle manik ajitasyon gösteren bir hastadaki duru mun anlaşılması ve buna uygun düzenlernele rin yapılması gerekebilir. Bu düzenleme ilgili hekim ile psikiyatri uzmanının yakın işbirliği ve görüş alışverişini gerektirir. Aynı şekilde örneğin kemoterapi uygulanan bir hastada bu uygulamanın (nöro) psikiyatrik konıplikasyon ları bilinmeden tedavi öncelikleri belirlerıe mez. Hastadaki kusmanın ne ölçüde ilaç etkisi ne bağlı, ne ölçüde davranışsal koşullanma ile ilgili olduğunun anlaşılması hep tıp, hem ruh sağlığı uzmanlığı gerektirir. Öte yandan organ kaybı (örneğin mastektomi) sonrası depresyon gelişen bir hastanın psikolojik değerlendirmesi yapılmadan, ailesel ve sosyolojik desteği n na sıl olması gerektiği belirlenemez. İster kanser ağrısı olsun ister disk hernisine bağlı ağrılı sendrom olsun herhangi ağrılı has tada ağrının ne ölçüde fizyopatolojik sebeplere bağlı olduğu, ne ölçüde (örneğin) depresyonla ilişkili (yakınmaların şiddetinin artması) oldu ğu ya da tamamen psikojenik olupolmadığı psikiyatri uzmanlığı değerlendirmesi gerektirir. Bu doğrultuda analjezik kullanımının dozu ya da antidepresan tedavi gereksinimi hekirnlera rası (fizik tedavialgolojiorıkoloji uzmanı ile psikiyatri uzmanı) işbirliği içinde anlaşılır. So nuç olarak hastanın bütüncül değerlendirilme si, tanının doğruluğu ve tedavi programındaki önceliklerin belirlenmesi psikiyatri uzmanı le işbirliği gerektirir. Bu çerçevede klinik tıpda psikiyatrikpsikososyal hizmetlerin sorum luluğu psikiyatrik tıp alanında çalışan psiki yatri uzmanıdır. Bu değerlendirmede bir kli nisyen olarak psikiyatri uzmanı psikometrik ve sosyolojik ölçüm ve değerlendirmelerden ya rarlanır. Psikiyatri uzmanı biyopsikososyal de ğerlendirmeyi yapar, (psikiyatrik) tanıyı bel ir destekleyici yaklaşım kriz müdahale ve kısa psikoterapiler davranışsal teknikler (assertivite eğiti mi, relaksasyon) içgörü kazandırıcı psikoterapi kısa dinamik psikoterapi kognitif yönelimli psikoterapi grup psikoterapisine uygunluğu diğer (aile tedavisi ... ) Psikososyal bakımve terapötik ortama ilişkin düzenlemeler Tıbbi tedavi ekibine öneriler. Fiziksel hastalığı olan kişilere, eğitim gör müş ruğ sağlığı uzmanlarınca uygulanması ge reken birçok psikoterapi okul ve yöntemi var dır. Ancak başta hekimler olmak üzere, hasta tedavi ve bakımında işlevi olan her uzman ve elemanın hastaya uygun psikolojik yaklaşım ortaya koyması gerekir. Hekimlerimiz bu an lamda en önemli konumda olup model olmalı dırlar. Gözlem ve deneyimleri m çerçevesinde temel kural ve ilkeleri tanımlamak istiyorum. Medikal Psikoterapötik Yaklaşım ilkeleri Empatik tutum Kendi tepkilerimizi, yargı ve önyargıla rımızı tanıyalım. Sempatik, kavrayıcı olalım. İnsaninsana iletişim kuralım. Aşırı sembiyotik ya da sakınma davranı şından sakınalım. Temel güven duygusunu verelim, esnek olalım. Hastanın kişisel tasarruf ve gizliliğine saygı gösterilmesi Bilgilendirme Açık iletişim, hastalığı ve endişeleri ile ilgili konu, yanlış bilgi ve tutumları düzeltmek Kızgınlık, öfke, suçluluk vs. gibi (örtülü) duygu ve tepkilerin serbestçe ifade edilmesini ve hastalıkla ilgili düşünce ve duyguların anla tılmasını cesaretlendirilmesi Hasta ile aile ve sosyal etkileşim alanları arasındaki iletişimi güçlendirilmesi

Tedavide etken katılım ve işbirliğinin sağlanması (coworker) Hastalık ve yaşamlarında kendi denetim leri olduğu duygusunu geliştirmek Umudu koruyarak, gerçekçi kabullerıişin sağlanması Kaygı, depresyon, katastrofik tepki gibi davranışsal semptomları düzeltmek Psikolojik ve sosyal uyumu sağlayarak yaşam kalitesini arttırmak Mücadele ve yaşama güç ve dürtüsünü arttırmak Uyum için taman tanımak Önce olumlu tepkileri desteklemek, has tadaki yedek güçleri harekete geçirmek Nelerin mümkün olamayacağından önce (limitasyonlara içinde) yapabileceklerini orta ya koymak, (gerçekçi) güvenceler vermek Bilgi ve soruları cevaplandırmak, orta mın terapötik kılması Psikososyal destek sistemlerini harekete geçirmek Bağımlılık gereksinimini arttırmayacak, bireyselliği ve gizliliği zedelemeyecek şekilde destek verelim Aşırı tutarsız, bozuk ve süre giden teda viyi bozan tutumlar ortaya çıkınca (kişilik bo zuklukları) tüm tedavi ekibi ortakkararlıtutar lı bir tutumu benimsemeli, hastaya limitasyon lar, neyi yapabileceği neyin mümkün olmadığı ifade edilmeli Transferans ve countertransferansının farkında olunması Davranış bozuklukları ve psikiyatrik sendromlar, tıp bilimi disiplini ve etiği içinde ele alınmalıdır. Psikiyatriye ilişkin stigrnalar dan arınıp, bilimselhümanistik tutum takın dıkça, iletişim ve etkileşim daha pozitif ola caktır Sorunlar karrnaşıklaşıp yangın çıkma dan, ilgili psikiyatri uzmanı ve liyezon psiki yatrisi birimi ile ilişkiye geçmek ve işbirliği is teme. Fiziksel hastalığı olan hastalara dönük eğitsel davranışçı, kognitif, psikoanalitik, kriz müdahale, kısa, dinamik ve diğer birçok psiko terapi kavram, kuram, yöntem ve uygulamaları vardır. Bunlardan psikiyatrik tıp alanında en yaygın olanlarından bazılarına kısaca değine ceğim. Bazı yazarlar tüm bu yöntemleri iki alt grupta değerlendirirler. Medikal psikoterapide iki temel yaklaşım vardır lSupportif (anksiyeteyi baskı layı cı) Destek, güven, telkin, abreaksiyon gibi teknikler kullanılır. Aktif yöntemdir. Sernpto matolojiktir. Problem çözücü, ruh halini kal kındırıcıdır. Birkaç günden, bir birbuçuk aya kadar sürer. Bu yaklaşım egonun zayıf olduğu, genetikbiyolojikgelişimsel nedenlerle olgun savunmaların geliştirilemediği durumlarda kul lanılır. Güven verici yöntemler kullanılır. Gerekli durumlarda, çevresel düzenlemeleri içerir.

Te rapist temeldeki çatışmaları (anksiyeteye karşı geliştirilen) regresif savunmalar tanır ancak analitik yapılandırmaya girişmez. egatif tu tumları maladaptif başetme yöntemlerini gi dermeye yöneliktir. Bilgilendirme, kataris gü ven verme gibi yöntemler kullanılır. 2Anksiyeteprovoke edici medikal psi koterapi İçgörü kazandırmaya yöneliktir. Bi linçdışı ego savunma düzenekleri, çatışmalar analiz edilir, yorumlanır. Maladaptif savunma ları göstermeye yöneliktir. Bu yöntem ego ye terli, temel adaptasyon iyi, motivasyon yerinde ve hasta değişmeye açık ise tercih edilir. Örne ğin klasik psikofizyolojik sendromlar ve soma toform bozukluklarında içgörü kazandırıcı ye niden yapılandırıcı yöntemler tercih edilir. "Transactionel" yöntemden sıklıkla yararlanı lır. Kriz Müdahale Psikoterapisi Son yıllarda Eriksonun gelişim kuramını Lindeman ve Caplanın ileri çalışmalarını, halk sağlığı, psikiyatri, psikoloji ve sosyolojinin "krize ilişkin yaklaşımlarını bütünleyen kriz müdahale psikoterapisi klinik uygulamaya gittikçe yaygın olarak yerleşmektedir. Organ iz ma, içsel ve dış ortamla uyum içinde dinamik bir denge ve uyum içinde olmak durumunda dır. Bu dengeyi sarsan ve o döneme değin kişi nin alıştığı başetme yöntemleri ile çözemediği yeni bir durum ya da sorun (sevilen kişinin kaybı, organ kaybı) krize neden olur. Kişi yeni durumla başedememektedir ve işlevselliği bo zulmuştur. Kriz "kişinin yaşam değerinde ve amaçlarında engelle karşılaşınca sorunu o dö neme dek alışageldiği yöntemlerle çözemerne si, çözüm için yeni yöntemle geliştirememesi, şoke olması, şaşkınlaşması, düzenin ve işlevle rin aksaması" (Kaplan) olarak tanımlanmakta dır. Kişi sorunla yüzleşememekte ya da yeni duruma dönük yöntemler geliştirememektedir. Yardımda amaç krizin kişi açısından ruhsal yönden çözümlenmesi ve (yaşam) işlev düzeyi nin en azından kriz öncesi duruma getirilmeli dir. Kişi krizi maladaptif yöntemlerle "çözme ğe" çalışabilir. Bu durumda psikolojik ve sos yal işlevler bozulur ve hatta intihar davranışı ya da saldırgan davranışlar gelişebilir. Kişilik yapısına göre bazen de paranoid tutumlar ya da alkol ve madde kullanımına yönelme başgöset teribilir. İkinci olasılık olarak uygun ve uyuma dönük davranışlar ve beceriler geliştirilebilir ve kriz öncesi işlevselliğe dönülebilir. Üçüncü olarak ise kriz öncesinden de daha üst düzey iş levsellik ve olgunluk gelişebilir. Kaplan krizin başarılı çözümünün kişiyi daha deneyimli ve olgun kıldığını belirtmektedir.Aslında tüm tıp da geçerli olan SelyeningenelAdaptasyon Sendromu (GAS) kanaatirnce bu yaklaşımın davranış bilimleri ve fizyolojikbilimlerin bul gularını sentezleyen zeminini ortaya koymuş tur. Bu çerçevede fiziksel hastalık kişinin tüm denge ve uyumunu bozan zorlanma yaratan bir unsurdur. Hastalıklar kişiye, topluma, yaşa, kültüre, algıya ve hastalığın ima ettiği güçlük lere bağlı olarak ruhsal denge ve uyumu bozar. Hastalıkla ilgili zorlanmalar, ölüm korkusu, rol, işlev kaybı, çözümsüzlük, çaresizlik kişide zorlanma yaratır. Zorlanmanın şiddeti, tipi, ni teliği, sürekliliği yanında, organizmaya ilişkin kalıtım, cinsiyet, yaşam dönemi, mizaç, zeka, kişilik yapısı, öğrenmeler gibi kişisel ve aile topluma ilişkin tutum ve değer yargıları uyumu olumlu ya da olumsuz etkiler.

Bu yeni durumun (fiziksel hastalık) yarattı ğı güçlüklere karşı fiziksel, davranışsal, düşün sel savunmalar yeterli değil ise, yeni durumla sağlıklı uzlaşılamamışsa denge ve uyum sağla namaz. Yeni durum gerçekçi değerlendirme, olumsuz savunmalardan sakınma, mantıklı çö zümler, olumsuz çıkarsamalardan uzak durma, gerçekçi ve uyumlu başetme yöntemlerini ge liştirme, ruhsal, davranışsal sağlıklı yöntemler geliştirme, yeni duruma uygun yaşam ilgi ve yaratıcı alanlar geliştirme sağlanmalıdır. Kriz müdahale uygulamasında kişi psiko patolojik anlamıyla hasta birisi olarak değil, sorunları olan yardım ve yolgöstericilik ihtiya cı içinde olan birisi olarak ele alınır. Kriz sağ lıklı çözümlenemezse psikopatoloji gelişme olasılık ve riski artar. Bu da psikiyatrik tıp ala nında, psikiyatri ile erken işbirliğinin koruyucu ruh sağlığı potansiyelini gösterir. Fiziksel hastalık nesnel yansımaları ve öz nel algıları ile o döneme dek belirli bir uyum ve denge içinde olan sıklıkla önemli ruhsal pa tolojisi olmayan kişide bir krize neden olur. Krize maruz kalan kişide ya yeni durum uyu mu gerçekleşecek ya da uyuma dönük olmayan davranışdüşüncetepkilerle birlikte ruhsal den ge bozulacaktır. Kuşkusuz psikiyatrik tıp ala nında aslolan kişiye bu kriz aşamasında, henüz uyuma dönük olmayan davranışlar ve psikopa toloji gelişmeden yardımcı olabilmektedir. Kri zi sağlıklı çözemeyen kişide çeşitli olumsuz savunmalarg elişecek (regresyon) ve daha ön ceki çözümlenmemiş çatışmalar sağlıklı uyu mu daha da güçleştirecektir. Bu uygulamada sorun gerçekçi tanımlanır, soruna ilişkin duyguların ifadesi (bir kontrendi kasyon yok ise) cesaretlerıdirilir. Seçenekler ortaya konur, uygun olanlar hayata geçirilir, Kişi kendi durumu ile ilgili denetimini korudu ğu duygusu geliştirilir. Dirençler ve olumsuz savunmalar aşama aşama ele alınır. Hastanın kendi durumu hakkında yeterli ve sorumlu his setmesine fırsat verilmelidir. Olumlu savunma lar desteklenir. Kişilikteki yedek güçler hareke te geçirilir. Krizin uyuma dönük çözümü mev cut durumun denetim altına alınmasını, bazı geçmiş (ilişkin) çatışmaların çözümlenmesini ve gelecekte krizlerle başetmeki çin daha iş levsel yöntemlerin geliştirilmesini amaçlar (Caplan). Terapist krizi anlama ve durumu değerlen dirmede etkin yöntem izler ancak çözüm üretil mesinde otoriter ve empoze edici değildir. Bu kişinin mevcut enerjisinin uyumlu kullanımı amaçlanır. Sorunun kognitif değerlendirilmesi, duyguların uygun fadesi ve yeni uyuma dönük (davranışsal, düşünsel,duygulanıma ilişkin) ba şetme yöntemlerinin geliştirilmesi amaçlanır. Amaç öncelikle kişinin kriz (fiziksel hastalık) öncesi uyumunun sağlanması ve mümkünse daha da ileri götürülmesidir. Mevcut kriz kişiyi ileriki krizler konusunda daha deneyimli ve ol gun da kılabilir, Enfeksiyöz hastalıklarda bağı şıklık gelişimine benzer psikolojik süreç ve uyum da gelişebilir. Yaşam dönemlerinde de (menopoz, emek Iilik ... ) benzer süreçler yaşanır. Benjamin Franklin "Güçlükler ve kayıplar bizi üzgün ama akıllı yapmaktalar", Nietzsche daha keskin bir yorumla "Bizi öldürrnernişse, daha güçlü yapar" özdeyişleri fiziksel, doğaya ilişkin, sosyal ve çevresel krizlere bireysel ve toplumsal yorum getirmişlerdir. Kısa

Dinamik Psikoterapi Hastayı anlamada dinamik psikiyatriyi te me alan ancak ego psikolojisinden en geniş öl çüde yararlanan kısa (dinamik) psikoterapi kısa acil psikoterapi yaygın uygulanmaktadır. Bu uygulama edilgen alıcı dinlemeden, etkin müdahaleye dek geniş bir süreci izler. Bu uy gulamada mevcut hastalığın kritik özellikleri üzerinde odaklaşılır. Hastayı psikoanalitik di namikler ve yapı içinde anlamaya çalışır. Psi koanaliz geçmişle şimdi, çocuklukla yetişkin lik, patoloji ile sağlık arasındaki süreklilik ve etkileşim üzerinde odaklaşır. Hastanın mevcut sorunları geçmişşimdi etkileşimi içinde, çeşit li biyolojik, ailesel, sosyal ve diğer boyutları ve zorlayıcıarttırıcı unsurları ile ele alınır. Bu çerçevede, semptomlar sorun çözmeye, çatış ma ve eksiklikler ile başetmeye dönük çabalar dır. Tüm psikoterapiler gibi kısa acil psikotera pi de öğrenme, yanlış öğrenme, unutmabaskı lama ve çeşitli yöntemlerle yeniden öğrenme sürecidir. Uygulamada yanlış öğrenilmiş olan, yetersiz ve uyuma dönük olmayan başetme yöntemleri ve yeniden öğrenilmesi gereken noktalara odaklaşır. Kısa (dinamik) kriz psiko terapisi hastaya göre değil tedavi olması gere ken soruna göre seçilir. Bu uygulamada yakınma, esas yakınmanın öyküsü, ikincil yakınmalar, yaşam öyküsü, aile öyküsü değerlendirilir ve mevcut yakınmalar, özgeçrniş, kişilik yapısı ve ego yapılanması çerçevesinde dinamik formülasyon yapılır. Transferans, terapötik işbirliği ve terapötik sözleşme ilişkideki 3 temel unsuru oluşturur. Hastanın yakınmalarının ortaya çıkışı ile, has tanın yaşamındaki ilk deneyimler arasındaki bağlantı araştmlır, Yetişme biçimi, çocukluk deneyimleri, or tam, alt kültür ve yaşamdaki önemli kişiler de ğerlendirilir. Hastanın kişilik yapısı ve sorunla rı arasındaki bağlantı ve dinamikler anlaşıld kça, içgörü gelişir. Amaç daha iyi uyum, umu du koruyarak, sorunun çerçevesini gerçekten kabullenmedir. Terapötik süreçde egonun sen tetik ve entegratif işlevleri geliştirilir. Hekim hastanın yakınmalan. mevcut davranışı, özgeç miş ve terapötik ilişki arasındaki etkileri ve bağlantıları, geçmiş, şimdi ve transferans du rumları ile hastanın davranış ve duygu durumu arasında ilişkiyi örneklerle gösterir ki bu yo rum (enterpretasyon) dur. Hastada bu yorum içgörü aşamasıdır. Bu yorum sadece entellek tüel değil, duygu yüklüdür. Hasta edindiği iç görüleri yaşam durumlarına uygulayınca so runları çözme "working through" başlar. Bu bir anlamda koşullama ile (yeniden) öğrenme dir. Bu yeni içgörü ve süreçler, bu gibi durum ları farklı ve daha uyuma dönük tepkiler geliş mesini sağlayacaktır. Nörotik ve diğer patolo jik çarpıtmalar, geçmiş deneyim ve algıları, ha lenki algıyı etkileyip bozmaktadır. Geçmiş deneyimlerin ışığında halenki algısal yanlışlık lar tanımak, anlamak ve kavramın çarpıtmaları düzelterek (yapılan) değişiklik sağlanması amaçlanır. Temelde yeniden öğrenme üreci dir. Örneğin fiziksel hastalığa eşlik eden dep resyonda somut bir uyarıcı, başlatıcı etken var dır. Bu etken hastanın özgüven ve beğenisini zedeler, narsisizmi örselenir.

Burada özgü ve nin çözümlenmesi ve restorasyon u sözkonusu dur. Fiziksel hastalık ve hasar bir tür zorlama tepkisine neden olur. Kişinin bedeninde ve ya şamında bir değişiklik olmuştur ve bu yeni du ruma uyum çabaları çeşitli davranış, duygu dü şünce ve tepkileri içerir. Sıklıkla derindeki ça tışmalar ve özellikler yüzeye çıkar. Kısa dina mik psikoterapi bu yeni duruma adaptasyonu sağlamaya ve böylece gelişen uyum güçlükle rini ve kaygı depresyon gibi durumları tedavi ye dönüktür. Yeni durum (fiziksel hastalık) ve onun kişisel sembolik anlam, önem ve öznel yorumlama biçimi duygu durumunu etkiler. Korku, üzüntü, kızgınlık, suçluluk vb. duygu lar gelişir. Hasta hoş olmayan bazı duygular ya da an lamlarla yüzleşmekten sakınabilir. Yeni durum hem bilinçli, hem de bilinçdışı alanda algılan maktadır. Böylece psikolojik gelişimsel yapı ve kişilik özelliklerine göre değişen bir dizi duygu ve düşünceler, çağrışımlar ortaya çıkar. Savunmaların anlaşılması, yorumu, ve uyuma dönük başetmelerin geliştirilmesi amaçlanır. Davranış Tedavileri Davranış tedavileri, gerek hastalığın orta ya çıkmasında gerekse seyrinde etkili olan olumsuz ve yanlış öğrenmeleri ve uyuma dö nük olmayan koşullanmaları düzeltmeyi amaç lar. Olumlu ve olumsuz pekiştiricileri denetle meyi hedefler. Klasik ve operan yöntemleri içerir. Sistematik duyarsızlaştırma, progresif gevşeme, klasik koşullandırrna ve "assertive" eğitim teknikleri şeklinde birçok yöntemi içe rir. Davranış değiştirilmesini hedefleyen bu yöntemler, astma, anoreksi nervoza, nöroder mit, uyku bozuklukları, üriner sistem hastalık ları, menstruasyon bozuklukları, gerilim başağ rıları gibi birçok "psikosomatik" hastalığın ve fiziksel hastalığa eşlik eden psikolojik bozuk lukların tedavisinde uygulanabilmektedir. Özellikle i 970Ii yıllardan sonra fiziksel hasta lığa eşlik eden p işik ve davranışsal sorunların tedavisine yönelik olarak çeşitli davranış al yöntemler geliştirilmiştir. Hastalık davranışı nın (çevresel, sosyal pekiştiriciler) düzeltilme si, organik hastalığın psişik savunmalarının te davisinde belirli teknikler geliştirilmiştir. Maladaptif hastalık davranışı, korku, sa kınma davranışı, içkisigara gibi alışkanlıkla rın tedavisinde söndürrnepekiştirme (olumlu olumsuz) yöntemleri kullanılmaktadır.Fizyolo jik yanıtların (barsak motilitesi, kas gerginliği, kan basıncı, kalp hızı vs.) denetlenmesi ve bu işlevler üzerinde denetimin geliştirilmesine yö nelik olarak "Biyofeedback" özgün bir davra ruş tedavi yöntemi olmaktadır. Migren, irritabl kolon, MI, ameliyat sonrası vücut işlevlerinin ve psikofizyolojik bozuklukların düzenlenmesi ve benzer davranış bozuklukları ve psikosoma tik sendromlarda biyofeedback diğer tedavi ler le birlikte başarıyla uygulanmaktadır. Davranış tedavileri son yıllarda ayrıca ke moterapinin davranışsal ve psikofizyolojik yan etkilerinin denetlenmesinde uygulanmaktadır. Relaksasyon yöntemleri, anksiyete ile başede bilmede yardımcı önemli bir yöntemdir. Fizik sel hastalıklara eşlik eden genel ve yaygınlaş mış anksiyete bozukluklarında kullanıldığı gi bi, psikiyatrik tıp alanında, migren, başağrıları, esansiyel hipertansiyon, hipervantilasyon, irri tabı barsak hastalığı, dispneik durumlar, vagi nusmus, organikpsikojen ağrı sendromları gi bi geniş bir yelpazede başarıyla uygulanmakta dır.Astmatiklerde ve ağrılı sendromlarda hip noz ve otohipnoz tekniklerinden de yararlı so nuçlar alındığı bildirilmektedir. Kuşkusuz tüm bu yöntemlerin endikasyonları (ve kontrendi kasyonları), uygulama şekilleri; bütüncül kli nik psikiyatrik değerlendirme ile anlaşılabilir. Tüm bu yöntemler genel anlamıyla psikotera pinin teknikleridir. Psikiyatrik tıp alanında, fi ziksel hastalıkruhsal durum etkileşimlerine dönük klinik psikiyatrik değerlendirme ile tanı ve tedavi yöntemleri belirlenmeden psikoterapi tekniği olan bu yöntemler uygulanamaz. Kognitif Psikoterapi Kognitif kuram, psikolojideki fenomeno lojik yaklaşıma ve öğrenme kuramlarına daya nır. Bireyin düşünce yapısını ve kognisyonları nı davranış ve duygu üzerindeki rolü ve etkisi ni temel alır. Tedavinin amacı da bu kognis yonların ve kognitif hastaların hasta tarafından farkedilmesi, değiştirilmesi ve düzeltilmesidir. Kuşkusuz erken çocukluk yaşantıları bu dü şünce şekillerini etkilemektedir. Tedavide has tanın basmakalıp otomatik düşünceleri ile tu tumlar arasındaki ilişkide odaklaşır. Kendini çaresiz algılayan kişide depresyon gelişimi ko laylaşacaktır. Bu uygulama aktif, direktif ve yapılandırılmış ve yönlendirici, eğitici, öğretici bir tedavi yöntemidir. Kişinin kendisini (içinde bulunduğu du rum), çevresini, geleceğini olumsuz algılaması depresyon gelişiminde esastır. Olumsuz dü şünceler, olumsuz duygular ve maladaptif dav ranışlara yolaçmaktadır.

Kişi erken deneyimle rin geliştirdiği öğrenmeler üzerine işlevsel ol mayan çıkarırnlar yapmaktadır. Tetiği çeken uyaran, bu çıkarımları uyarmaktadır. Sonuçta negatif otomatik düşünceler gelişir. Böylece depresif algı ve yaşantı gelişmektedir. Kişi kendisini, çaresiz ve geleceğini olumsuz algıla maktadır. Beck, depresyon gelişiminde rolü olan kognitif hataları şöyle tanımlamıştır keyfi çıkarma seçici soyutlama aşırı (olumsuz) genelleştirme abartma ve küçümseme kişiselleştirme mutlak düşünce Bu otomatik düşünceler işlevselolmayan tutumlara yolaçmaktadır. Tedavide; bilgi verme durumu gerçekci değerlendirme olumsuz algıları düzeltme alternatif çözümler ortaya koyma sorunları alt basamaklara indirgeyip, muhtemel diğer çözümler ortaya koymak gibi süreçleri içerir. Beck, kişinin kendisi, dünya ve gelecek hakkındaki olumsuz düşüncelerin depresyon gelişiminde "kognitif triad" oluşturduğunu be lirtir. Fiziksel hastalıklarda, hastalığın tanısının imaları, bu konudaki algılar ve tutumlar, gidiş ve seyrine ilişkin algılar, prognoza ilişkin dü şünceler depresyon gelişiminde önemli olmak tadır. Fiziksel hastalıklarda depresyon gelişi mi, hastalığa ve komplikasyonlarına ilişkin olumsuz düşünceler, tepkiler ve algısal hatalar ile ilgilidir. "Ya hep ya hiç" ya da "beyazsi yah" "tam iyileşme ölüm" keskinliği içindeki yorumlar gelişir. Her maladaptif uyum stilinin, belirli bir düşünce stili vardır. Böylece olum suz düşünceler gelişir. Bu olumsuz düşünceler duygusal gerginlik, elem yaratır. Bu düşünce ler hastanın etkili başetme yöntemler geliştir mesini ve tedavide uyumu güçleştirir, gerçeği ve yaşamı daha da karamsar ve umutsuz algıla maya yolaçar. Hastalığın seyrine ilişkin bilgi lerin sadece belirli ve olumsuz bir boyutunu al gılama, "seçici algı" belirsizlik ve olasılıklar karşısında hep en olumsuz düşünce geliştirme "keyfi çıkarma" olumsuzlukları ve sınırlamala rı tüm yaşam ve ilgil alanlarına genellerne "aşı rı genelleştirme" ve diğer kognitif hatalar dep resyon gelişiminde roloynamaktadır. Kognitif yaklaşımlı Psikoterapi maladaptif düşünce sü reçlerini ve olumsuz düşünce sistematiğini he defler. Fiziksel hastalığa eşlik eden depresyon da ve bazı psikofizyolojik sendromlarda yay gın kullanım alanı vardır. Ayrıca akut stres du rumlarında ölüm riski taşıyan hastalarda, diya bet, M.S. gibi uzun süreli fiziksel hastalıklarda ve organ kayıplarında (mastektomi) başarı ile uygulanabilmektedir. Fiziksel hastalığı olan hastaların psikolojik bakım ve psikoterapisindeki kognitif model, uyumda hastalığa ilişkin algısal süreçlerin ve çerçevenin öncelikli ve önemli olduğu düşün cesine dayanır. Genelde fiziksel hastalıklarda ortaya çıkan emosyonel tepkilerde, algısal sü reçler birincildir. Fiziksel hastalıklarda ortaya çıkan depresif tabloda, önce katastrofik algı ve hastalığageleceğe ilişkin çaresizlik düşüncele ri ve olumsuz otomatik düşüncelerin yaygın laştırılıp genelleştirilmesi görülmekte, duygu lanıma ilişkin acı, elem, kaygı yaşantılaması bu algılara ikincil ve paralel gelişmektedir. Kognitif psikoterapinin, bu alandaki uyarlan masında da hastalık dinamikleri ve hastalığa ilişkin tutum ve algıların irdelenmesi düzeltil mesi ve yeniden yapılandırılması amaçlanmak tadır. Duygu, düşünce ve tutumların serbestçe ifade edilmesinden sonra, temel sorun alanları belirlenir. Bu alanlara ilişkin uyum güçlükleri irdelenir. Bu alanlardaki yanlış düşünce, tutum ve görüşler tartışılır. Bu süreçlerin yürütül mesinin her aşamasında duyguların (öfke, kızgınlık ... ) ifadesi önemlidir. Tedavi aşamala rında kaygı, depresyon gibi emosyonel tepki lerde çeşitli davranışçıkognitif tekniklerden ayrıca yararlanılır. Hastanın hastalığına ilişkin ve tüm yaşam alanlarına genelleştirdiği dene tim ve etkili olmanın kaybedildiği duygusu azaltılır. Hastalığının seyrinde ve yaşamında kendi rolü ve etkisi olduğunun gösterilmesi ve bu de netleyebilrne duygusunun geliştirilmesi için et kin katılım cesaretlendirilir. Hastalığına, yan etkiler, geleceğine prognoza ilişkin yaygın laşmış olumsuz otomatik düşünceler birlikte incelenir. Hastalık ile "son" arasında birçok basamaklar olduğu gösterilir. Hastanın olumsuz otomatik düşüncesini kendisinin gör mesi sağlanır.

Gerçekçi, kaygılı, üzüntülü duy gu ve tepkiler, çarpıtılmış olumsuz düşünce lerden ayırdedilir. Gerçekçi ve olumlu seçe nekler, yaklaşımlar ve algılar geliştirilir. Ka tastrofik algı irdelenir ve alternatif algılar ge liştirilir. Bu tedavi sürecinde aile görüşmelere katı labilir, ya da sıklıkla olduğu gibi hastayı cesa retlendirerek, olumlu, güçlü boyutları güçlen direrek, olumlu başetme süreçlerini destekle yerek katkı sağlar. Kuşkusuz herşeyden önce hasta ile aile arasında iletişiminin arttırılması ve duyguların serbestçe ifade edilmesinin sağ lanması çok önemlidir. Bu tedavi süreci kognitif modeli esas ol makla birlikte, emosyonel katarsise geniş ölçü de yer verir, davranışçı tekniklerden ve insan lararası iletişim yöntemlerinden yararlanılır. Tedavinin başlangıcında fiziksel ve ernos yonel yakınmaların azaltılması önemlidir. Bunlar ağrı, bulantı gibi fizikselolabileceği gi bi, kaygıdepresyon gibi psişik. yakınmalar da olabilir. Major sorun odakları ve bunlara iliş kin algısal süreçlerin çözümlerıip, yeniden ya pılandırılmasından sonra, sosyal uğraş ve etki leşim alanlarına ilişkin düzenlemeler yapılır. Hastalığın elverdiği sınırlar içinde yaşam kali tesinin arttırılması ve buna uygun yeni amaç ve ilgi alanlarının belirlenmesine yardımcı olu nur. Hastanın bütün yaşamını ve dünyayı ka tastrofik algılaması çözümlenir. Kendi yaşa mında, etkili ve yaratıcı olabileceği yatırım alanları (catexis) cesaretlendirilir. Hasta, hastalık ve yaşam korkusunun ya nında ve bununla birlikte, hastalığının nesnel sınırlandırmaları içinde, bu sınırlanmaları tüm yaşam alanlarına genelleştirmeden. mevcut güç ve psikolojik durumlarını en üst düzeyde sürdürmeye, bu çerçevede yaşamını doğal bir biçimde sürdürmeye cesaretlendirilir. Duygu ların ve özellikle kızgınlık ve çaresizlik tepki lerinin ifade edilmesi yorumlanır. Bu (katastro fik) duyguların gelişimindeki yanlış ve genel leştirilmiş tutum ve görüş, algılar düzeltilir. Algısal çerçevenin yeniden yapılandırılmasın da, bilgilendirme ve gerçekçi değerlendirme kuşkusuz çok önemlidir. Kognitif yönelirrili kısa psikoterapi uygula nan hastalarda, kaygı ve depresyon insidansı nın azaldığı hastanede yatış süresinin kısaldığı, tıbbi komplikasyonların daha az olduğu, hasta ne sonrası psikososyal uyurnun daha başarılı olduğuna dönük birçok kontrollü araştımıa so nuçları vardır (Goldstein,Gruer, Cromwell). Terapist, bu alanda kendisi hastanın tıbbi tedavisini sürdüren uzman ile yakın bilgi alış verişi ve işbirliği içinde olmalıdır. Bu tedavi sürecinin yapı taşları ve ilgili yöntemlerini şöyle özetleyebiliriz biyo psikososyal formülasyon semptomların tedavisi ve azaltılması emosyonların serbestçe ifade edilmesi sorun alanlarının belirlenmesi algısal çerçevenin irdelenmesi algısal çerçevedeki yanlış, olumsuz, oto matik düşünme, tutum, görüş ve yorumların ir delenmesi bilgilendirme uyum bozukluğuna, emosyonel tepkiye yol açan koinitif stilin düzeltilmesi yaşamın doğal ve günlük sürdürülmesi otomatik düşüncelerin.kogniıif başetme yöntemlerinin irdelenmesi ve algısal stilin ye niden yapılandırılması uygun ve endike olan davranış teknikle rinin (gevşeme yöntemleri, günlük ödevler) yürütülmesi aile ile iletişimiri sağlanması yeni yaşam ilgi ve yatırım (catexis) alan larının cesaretlendirilmesi yaşam kalitesinin arttırılması.