Genel Hastane Ortamında Psikiyatrik Değerlendirme

FiziKSEL HASTALlGI OLANLARDA PSiKiYATRiK MUAYENE KONSÜLTASYON YÖNTEMLERi VE iZLEME SÜRECİ

GENEL HASTANE ORTAMINDA PSiKiYATRiK DEGERLENDiRME

Genel hastane ortamında psikiyatrik yardım ve işbirliği; kısa acil ve krizin çözülmesine yönelik bir kez değerlendirme yapıp görüş bildirmekten, tıbbi-cerrahi-onkoloji servislerin vizitlerine ortak katılım, hasta başı periyodik izleme, liyezon psikiyatrisi polikliniği ve tedavi ünitesinde izleme ve tıbbi-psikiyatrik servisde hospitalizasyona dek uzanır. Bu alan da çalışan psikiyatri uzmanı, genel hastane servislerinin yapı ve işlevlerinin esas olarak fiziksel tedavi ve bakıma dönük olduğunu ve her türden davranış bozukluğunun hem servisteki diğer hastalar, hem de tedavi ekibinde kaygı ve ürküntüye yolaçtığını bilmelidir. Bu servisIer- de yatan, ya da ayaktan izlenen hastalarda öncelikle fiziksel hastalık ve veya fiziksel yakınmalar sözkonusudur. Hastaların psikiyatrik de- ğerlendirme ve yardıma dönük, öncelikle kendi talepleri çoğunlukla yoktur. Uygulanan tedavi yöntemleri öncelikle fiziksel tedavi ve bakıma yöneliktir. Genel haştanede çalışan ruh sağlığı uzmanları ilgili tıbbi servis uzmanları ile yakın profesyonel işbirliği içinde olmalıdır. Bu iş birliği, multi disipliner sistem kavramına uygun hasta tedavisinin temelidir. ilgili servisin bilgilendirilmesi, tıbbi ekip ile liyezon psikiyatrisi ekibi arasındaki yakın iletişim, uyum ve eşgüdüm, tıbbi bakım ve tedavi ile ruhsal bakım ve tedavinin bütüncül kılınmasında en önemli unsurdur. Tıp bilimleri içinde psikiyatri uzmanlığı en fazla önyargı "stigma" ile yaklaşılan alandır. Konsültasyon-liyezon psikiyatrisi uzmanı, hem tıp hem ruh sağlığı eğitimi ile tıbbi tedavi ve ruhsal bakımı bütünleyici bir felsefe için modeldir. Biyopsikososyal anlayışı, tıp ile psikiyatriyi kavramsal alanda bütünleyici yaklaşımı, kli nik bilgi ve becerisi yanında, profesyonel ilişki biçimi ile de psikiyatri biliminin ve psikiyatri kimliğinin imajına katkı sağlar. Liyezon psikiyatrisi uygulamasının ilk basamağı konsültasyon hizmetidir. Psikiyatrik konsültasyon birbiri ile bağlantılı olan 4 şekil de tanımlanır: Hasta merkezli: Psikiyatrik tanının belirlenmesi ve mevcut klinik sorunun çözümlenmesi temel amaçtır. Sorunun odak noktası klinik psikiyatrik sendromdur. - Kriz merkezli: Burada hastanın mevcut fiziksel hastalığa verdiği tepki biçiminin anlaşılması ve çözümlenmesi hedeflenir. Hastanın hastalığını nasıl algıladığının, kişilik yapısının, hastalığın yarattığı emosyonel tepkilerin anla- şılmasını amaçlar. Tedavi ekibi merkezli: Hastalığın tedavisi ve hastanın fiziksel bakımı süreçlerinde, hasta ile tedavi ekibi arasındaki iletişim biçimleri ve etkileşim şekillerinin yarattığı sorun, çatışma ve krizlerin çözümlenmesi amaçlanır. - Geniş merkezli: Hasta, tedavi ekibi ve aile üçgeninde ortaya çıkan sorun ve çatışmalara dönüktür. Liyezon psikiyatrisi ile diğer bölümler arasındaki ilişki ve işbirliğinin sağlanmasında konsültasyon hizmetleri ilk aşamadır. Konsül tasyon hastaya dönük klinik hizmetin yanında, hastanın doğru anlaşılması ve hasta bakımının psikiyatrik boyutlarının eğitiminin sağlanması- na yönelik birincilbasamaktır, liyezon bağlamında ileri işbirliğinin sağlanmasında tıbbi- psikiyatrik ileri uygulamaların geliştirilmesin de ilk adımdır. Hastanın birlikte izlenmesine dönük liyezon işbirliği de aynı zamanda konsültasyon taleplerinin nitelik, kalite ve işlevselliğini geliştirir.

GENEL HASTANE ORTAMINDA, PSiKiYATRiK DEGERLENDiRMENiN AŞAMALARı

Genel hastane psikiyatrisi uygulamasında psikiyatrik değerlendirme, yardım ve işbirliği talebinin gelmesi ile başlayan, hastaya uygun tedavi ve bakımın sunulması ve ilgili servise psikolojik tıp eğitimi verilmesini içeren kon- sültasyon sürecinin belirli aşamaları, ilkeleri ve yöntemleri vardır. Bu sürecin temel çatısını şöyle tanımlayabiliriz:
I. Verilerin toplanması Hastaya, servis yapı ve işleyişine ve gerektiğinde aileye ilişkin bilgi ve bulguların öğrenilmesi ve değerlendirilmesini içerir. Korısül- tasyon isteyen hekimden, dosyadan, aileden ve ilgili diğer kaynaklardan mevcut soruna, biyo psiko sosyal duruma ve öyküye ilişkin bilgiler toplanır. Servis hernşiresi, varsa psikolog ve sosyal hizmet uzmanı da bu verilerin sağlanmasında yardımcıdırlar. Servis hemşiresi hastanın günlük, anlık davranışlarının öğrenilmesi açısından özellikle yardımcıdır. Bu aşa- ma ilgili servis ve hekim ile iletişirnin başladığı ilk aşamadır.
II. Ruhsal durum muayenesi ve tıbbi-psikiyatrik etkileşim eksenlerinin anlaşılması
III. Tanı ve tedavi planının formülasyonu
IV. Bu formülasyonun hastaya ve ilgili hekime sözlü aktarılması ve raporun yazılması Gerek açıklamalar yapılırken, gerek rapor yazılırken dikkate alınması gereken noktaları şöyle özetleyebilirim. Biyolojik, psikolojik ve sosyal alanlar arasındaki etkileşimin değerlendirilmesi. Psikiyatrik yardıma gerekçe oluşturan hekimin ve servisin talebi, hastanın yakınması, ruhsal psikososyal duruma ilişkin verilerin ışığında çözümleme ve tedavi planının sunulması. Bu sunu sorunun çözümüne dönük, net, açık anlaşılabilir, açıklayıcı olmalıdır. Etkili bir konsültasyon için, sadece tanının yazılması ye- terli olmayıp önerilerin, çözümlemelerin, uygulama yöntemlerinin ifade edilmesi gerekir. - Olguya uygun biyolojik, psikolojik ve sosyolojik müdahaleler belirtilmelidir. - Olgunun tedavi ve izlenmesindeki olası mediko legal konular belirtilmelidir.
V.Tedavi ve müdahaleler Hastanın yatağı başında ya da ayaktan tedavinin yürütülmesi, tedavi süreci ve sonuçlarının izlenmesi, hastalığın seyrine, hastalardaki değişimlere uygun gerekli düzenlemelerin yapılmasını içerir. Bu aşamanın alt basamaklarını şöyle tanımlayabiliriz. - Tıbbi duruma ve servis ortamına uygun tedavi yöntemlerinin seçilmesi. - Tıbbi serviste uygun görülen biyolojik, kriz müdahale ya da davranış tedavi yöntemlerinin uygulanması. - Tedaviye uyum güçlüğü ve davranış sorunlarının başedilmesine yönelik gerekli servis düzenlemelerinin yapılması. - Konsültasyorı-Liyezon psikiyatrisi biri- minde ayaktan izlenmesi ya da tıbbi psikiyatrik yataklı servise nakil endikasyonlarının değerlendirilmesi. - Tüm bu görüş ve düzenlemelerin konsültasyon taleb eden hekim, tedavi ekibi ve konsültan hekim arasında yakın bilgilendirme ve işbirliği içinde yürürlüğe konması. Bu temel çatıyı daha derinlemesine ve kapsamlı incelemek istiyorum.

VERİLERİN TOPLANMASı

a) Ön aşamalar: Liyezon psikiyatrisi ekibi, herşeyden önce ilgili servisleri, bu servislerin genel yapısını, işlevlerini, servis önceliklerini, servis uzmanlarını tanımalıdır. İlgili uzmanlık alanındaki kuramsal, teknik ve tedaviye yönelik tıbbi gelişmeleri izlemelidir. Psikiyatrik tıp alanında, bilimsel, etik ve Iegal açıdan tıbbi sorumluluk liyezon psikiyatrisi uzmanınındır. Hastaların psikofizyolojik, somatik, emosyonel ve davranışsal iyilik halinin en üst düzeyde sağlanması ve tıbbi bilimlerle uygun işbirliğinin oluşturulması da böyle gerektirir. Psikiyatrik tıp alanında, konsültanın bir hekim oluşu konsü1tasyon sürecinin temel ve vazgeçilmez gerçeğidir. Bu alan hem tıp hem psikiyatri eğitimi gerektirir. Herhangi bir hastalığın "somatik" ve "fonksiyonel" boyutlarının, hastalığın fiziksel ve emosyonel bulgula- rının ve bunlar arasındaki etkileşimlerin değerlendirilmesi psikiyatri uzmanlığı gerektirir. Tıbbi ilaçlar ve tıbbi tedavilerin anlaşılması, düzenlenmesi psikoaktif ilaçlar, E.C.T. gibi biyolojik psikiyatrik tedavilerin endikasyon alanları, medikal psikoterapinin amaç ve yöntemlerinin belirlenmesi, psikiyatrik yatış ve tedavi endikasyonları, servis düzenlenmesi ve terapötik ortama dönük değerlendirme ve sağlıklı karar psikiyatri uzmanlığı gerektirir. Tıbbi hastalarda, psikiyatrik psikososyal sorumluluğu, tedavi ve bakım sorumluluğu, emniyeti, klinik ve legal olarak psikiyatrik tıp uzmanlığı gerektirir. Hastanın genel davranışsal gözlenmesi, kişilik yapısı, hastalık ve tedaviye tepkilerin gözlenmesi, ilaç ve tedavilere tepki, uyku, iştah psikomotor faaliyet v.s.nin gözlenmesi açısın- dan hemşireler geniş ölçüde yardımcıdır. Hemşireler hasta ile en sürekli ilişkiyi ve dakika dakika değişiklikleri izleyen uzmanlar olarak yardımcıdırlar. Genel hastane ortamında çalışan tıbbi klinik psikolog, hastanın psikolojik değerlendirmesi, gerekli psikometrik testlerin yapılması, psikolojik bakım ve davranış tekniklerinin uygulanmasını yürütür. Psikiyatrik konsültasyon, hastanın hem tıbbi durumuna, hem de davranışsal durumuna ilişkin bilgiler gerektirir. Bu amaca dönük psikiyatrik konsültasyon istem formunun geliştirilmesi, nitelikli rasyonel ve yeterli bilgiler içeren taleplerin gelişmesine katkı sağlar. Böyle bir form hem işbirliğini geliştirir, hem de eğitime katkı sağlayarak psikopatolojinin farkedilmesini, erken tanısını, iş birliğine erken başvuruyu kolaylaştırır. Psikiyatrik konsültasyonlar hastanın duru- muna ve servisin ihtiyaçlarına göre acil, aynı günde ve rutin diye sınıflandırılabilir. Acil konsültasyon, liyezon psikiyatrisi uzmanının hemen (15-30 dakika içinde) yardımını gerektirir (delirium, psikotik ajitasyon, intihar girişim). İkinci grupta acilolmayan, ancak aynı günde 3-4 saat içinde karşılanması gerekir. Rutin konsültasyonlar ise bir günde yerine getirilmelidir. Bunlar çoğunlukla ayırıcı tanıya dönük akademik amaçlı ya da izleme amaçlarını içerir.

b) İlgili servis ile ilişkiye geçme: Konsültasyon, belirli bir amaca dönük iki uzman arasında bir iletişim ve etkileşimdir, görüş alışverişi ve işbirliğidir. Bu nedenle ilgili servis hekimi ile liyezon psikiyatrisi uzmanının görüşmeleri çok önemlidir. Konsültan hekim, hasta ile görüşmeden önce, iş birliği, görüş ve yardım talebeden hekim ile görüşebilmelidir. Hastanın doğru anlaşılması, eşgüdürn içinde izlenmesi ve eğitim açısından; yöntem tanı ve tedavi önerilerin saptanması, önceliklerin belirlenme- si ve sorunun çözümü böyle bir işbirliği gerektirir. Hastanın muayenesi yapılmazdan önce bilgilerin ve bulguların öğrenilmesi çok önemlidir. Bu hastaların bir kısmı fiziksel olarak çökkün, konfüzyonda, nörolojik ya da solunum güçlükleri içinde, makinelere bağlı haldedirler ve bu nedenle yeterli öykü veremezler ve hatta bazen ruhsal durum muayenesine ve işbirliğine uygun değildirler. Hastanın bu durumda olması psikiyatrik durumuna ilişkin görüş bildirilemeyeceği ya da yardım gerekmediği anlamına gelmez. İlgili sorumlu hekimden, tedavi ekibinden dosyadan, aileden sağlanan bilgilerin değerlendirilmesi çok önemli ve yardımcıdır. Hastanın halenki ve geçmişteki durumuna ilişkin bilgilerin sağlanması, hastanın bakımından sorumlu uzmanlardan ve kendisini tanıyanlardan bilgi alınması, bu bilgilerin bilimsel sistematik sentezi ve belirli bir amaca yönelik, öncelikler içinde değerlendirilmesi gerekir. Hemşire gözleminin alınması ve dosyadaki bilgilerin değerlendirilmesi gerekir. Tıbbi tanı, alınan ilaçlar, tedavi yöntemleri, hastanın fizik muayene bulguları, sistem işlev ve bulguları öğrenilmelidir. Sistemlere ilişkin temel bilgiler, solunum, nabız, tansiyon, ateş v.s. öğrenilmesi, genel durum ve gidiş açısından çok önemlidir. Laboratuvar sonuçları mutlaka bilinmelidir. Örneğin konfüzyon (disorientasyon) dönemleri ile bu laboratuvar değerleri ve değişiklikleri arasındaki ilişkinin belirlenmesi yardımcıdır. Varsa diğer konsültasyon bulguları öğrenilmelidir. Hastayı muayene etmeden önce konsültasyon isteyen hekimle görüşmek, hem sorunun belirlenmesi, hem eğitim açısından çok önemlidir. Bu bilgiler öncelikle hastanın tıbbi hastalığı, fiziksel durumuna ilişkindir. Sorumlu hekimin neyi bilmek istediği, ya da hastanın neyi bilmesini istediği, neyi planladığı ve zamanlama tercihleri öğrenilir. Bu servislerdeki hemşireler, psikolog ve sosyal hizmet uzmanları, hastanın davranışsal psikososyal durumuna, çevre ve ortam ilişkilerine yönelik bilgi sağlar. "Tıbbi bulgu yok" dense dahi, dosyanın taranması tıbbi psikiyatrik açıdan yorumlanması gerekir. Gerekli gördüğü alanlarda konsültan psikiyatrist fizik muayene yapar. Veriler hem tıbbi klinik duruma ilişkin medikal, hem hastaya ilişkin davranışsal, hem de çevreye ilişkin psikososyal alanları içerir. Aslında "medikal", "psikiyatrik" tanımları, aynı psikobiyolojik durumun ayrılmaz parçalarıdır. Bunlar arasındaki etkileşim fiziksel-psikiyatrik bütünlük içinde değerlendirilip yorumlanmalıdır. ilgili hekim ile konsültan psikiyatri uzmanının bizzat görüşmesi içinde, tanı ve halen ki durumun öğrenilmesi ve bunlardaki değişikliklerin anlaşılması, aynı zamanda hastanın duygulanım, davranış ve zihinsel durumundaki değişikliklere ışık tutar. Hastaya hastalığı ile ilgili bilgi verilmemiş olması, hastadaki olası geri çekilmeyi, uyum güçlüğünü ya da depresyonu anlayabilmemize ışık tutar. Hastanın ajitasyon, yönelim bozukluğu, bellek kaybının sorulması, gözlenmesi, ilgili servis hekiminin deliritım demansı anlamasını kolaylaştırır. İlaç ve ilaç etkileşimlerinin mutlaka anlaşılması gerekir. Alkol ve madde kullanımı, benzodiaze- pin bağımlılığı sorgulanmalıdır. Hastanın son yıllarda, ya da yatış öncesine ilişkin genel sağlık durumu, iş, sosyal ortamlarda işlevselliği öğrenilmelidir. Örneğin, hep aktif birisi mi, yoksa kronik bir hastalık davranışı tanımlayan birisi mi olduğunun öğrenilmesi tanı ve tedavi seçenekleri açısından çok önemlidir. Belirtiler ve bulgular arasındaki ilişki ve oransızlık sorulmalıdır. Halenki kaygının beklenmeyen bir tepki mi, zorlamaya karşı hastanın sıklıkla verdiği bir tepki mi, yoksa kaygının yaşam boyu devam eden bir durum mu olduğunun anlaşılması, seyrine ve prognoza ışık tutar. Hasta ile görüşmeye başamadan önce hastanın psikiyatrik konsültasyondan haberinin olup-olmadığı öğrenilmelidir. Hastanın psikiyatrik konsültasyondan haberdar edilmesi, etik, legal, klinik ve işbirliği açısından en doğrusudur. Ancak bu her zaman gerçekleşmemiş olabilir. Hastaya konsültasyon talebinin neden söylenmediği hastaya ve soruna ilişkin ipucu verir. Hekim psikiyatriye ilişkin ya da hastanın bunu nasıl karşılayacağına ilişkin endişeli bir tutum içinde midir, çok meşgulolduğu için fırsatı mı olmamıştır? Organik tetkikler negatif sonuç verdiği için hastayı "histerik", "anlaşıl- maz" ya da "akıl hastası" olarak mı yorumlamıştır. Hasta dirençli, kişilik bozukluğu mu tanımlamaktadır. Hastanın zaten anlaması, kavraması mümkün değil midir? Hasta ile tedavi ekibi arasında duygusal çatışma var mıdır? Eğer hastaya psikiyatrik konsültasyon istendiği söylendi ise, tutumu, algısı, tepkisi ne olmuştur. Genel psikiyatri polikliniğine başvuran hastaların bir çoğuna kıyasla çoğunluğunda psikiyatrik muayene için kendi talepleri olmamıştır.

Bir çoğunda ruh sağlığı hastanelerinde yatan hastalara ilişkin "sosyal tutumları" çağrıştıran hastalıklar zaten yoktur. Hastaya psikiyatrik konsültasyon gerekçesi ve amacı anlaşılır ve kabul edilebilir şekilde açıklanmalıdır. Bu bilgi empatik bir tutum la eğitici ve bilgilendirici bir çerçevede sunulmalıdır. Söylenmemesi belirsizliğe yolaçar, ilişki ve uyumu bozar. Konsültasyon sebebi söyle- nirken öznel yorumlardan sakınmalı, hastanın farkında olduğu objektif davranış ve bulgular ifade edilmelidir (Örneğin "zaman zaman ağla mahalleriniz", "yemek yemediğiniz", "kendinizi yalnız ve çevreden soyutlar bir tutum içinde oluşun uz dikkatimizi çekmektedir" ya da "geceleri bazen odanızı bulmakta güçlük çekiyorsunuz" gibi) (Stotland, Stinnett) ifadeler nötr, tanımlayıcı ve objektiftir. Ayrıca fiziksel hastalığın bir kriz ve zorlanmaya yol açabileceği bunların bir kısmının doğalolduğu ancak yardım gerektiren durumlar olduğu belirtilebilir. Ağrı yakınmaları ile başvuran ancak incelemeleri normal bulunan bir hastaya "sorununuz kafanızda", "numara mı yapıyor" gibi kızgın ve yargılayıcı düşünmeden, ağrıdan yakındığı, ancak testlerin normal çıktığı, bu durum ruhsal değerlendirme gerektirdiği belirtilmelidir. Hem fiziksel, hem ruhsal durumları birlikte anlama ve tedavi etme yönünde uzmanlaşmış bir hekim olarak psikiyatri uzmanının görüş ve yardımlarının alınmasının, yararlı olacağı belirtilmelidir. Psikiyatri uzmanının tıbbi ekibin bir üyesi olduğu, liyezon psikiyatrisi uzmanının da daha ileri olarak tıbbi hastalarla ilgili eğitim ve deneyimli kişi olduğu belirtilmelidir. Hekimin hastasına ilişkin objektif tutumu, hastasıyla sağlıklı iletişim ve etkileşim içinde olması, psikiyatri disiplinini "stigmadan uzak bilimsel anlayış ve tutumla benimsemesi, kuşkusuz hastasını bu işbirliğine yönlendirmesini kolaylaştıracaktır. Hastalığa ilişkin tıbbi durum, fizik muayene bulguları, tanı ve tanı olasılıkları, kullanılan ilaçlar, laboratuvar incelemeleri, sonuçları, tedavi yöntemleri, öykü, hastaya ilişkin davranışsal gözlemler, psiko sosyal ortama ilişkin bilgileri öğrenen konsültan hekim ön değerlen- dirmeyi yapar. Hastaya ilişkin ayrıca sosyo-de- mografik bilgiler, yatış sebebi, süreci, hastanın hastalığı hakkında bilgi düzeyi, psikiyatrik konsültasyondan haberi olup olmadığı öğreni- lir. Hastanın hekimi ile ve diğer ilgililerle görüşüp ön bilgiler alındıktan, dosya incelendikten ve veriler değerlendirildikten sonra sıra hastanın psikiyatrik muayenesine gelmiştir.

1- Hastanın Ruhsal Durum Muayenesinin Yapılması a) Ön hazırlıklar: Psikiyatrik muayenenin kendine özgü ve hastalara ilişkin yöntem ve ilkeleri vardır. Hastanın muayenesi için uygun koşullar sağlanmalıdır. Psikiyatrik konsültasyon diğer konsültasyonlardan daha yoğun ve karmaşık etken ve süreçleri içerir. Bu konsültasyonda hastanın hekimi, konsültan hekim ve hasta üçlüsü bir temel daire oluşturur. Hastayı tanıyan, gözleyen, izleyen, bakımdan sorumlu olan diğer uzmanlar ve hastayı kişisel olarak tanıyan diğer çevresindekilerin de bilgi ve gözleminden yararlanılır. Servis hekiminin ön bilgilendirmesi ve konsültan hekimin yaklaşımı, hastanın psikiyatrik konsültasyona ilişkin tutumunu etkiler. Psikiyatrik konsültasyon temelde tüm diğer profesyonel işbirliği alanları gibi, bir ortak değerlendirme ve bilgilendirmedir. Bu olgu kuşkusuz hastayı incitici, küçültücü, yargılayıcı ve cezalandırıcı olamaz. Hastanın kendisinin talebi yoksa ilke olarak sorumlu hekim konsültasyona ilişkin gerekçe ve bilgileri hastasına önceden belirtmelidir. Hasta doğrudan kendisi isternişse ilgi ve kabullenme vardır. Sıklıkla edilgen kabullenme görülür. Bazen ise reddetme ve direnme söz konusudur. Hekimin psikiyatrik konsültasyona ilişkin objektif ve bilimsel tutumu ve önyargıdan uzak yaklaşımı daha sonraki olumlu ilişkiler için temeldir. Konsültasyon liyezon psikiyatrisi uzmanı da, fiziksel hastalıkları, fiziksel yakınmaları olan insanlar ve tıbbi servislerde hizmet verdi- ğinin bilinci içinde olmalıdır. Bu hastaların bir kısmı, özellikle yatan hastalar fiziksel olarak güçsüzdürler, ya da yatağa bağımlıdırlar. Hastane ortamının zorlanma yaratan etkenlerine fiziksel hastalığın güçlükleri eklenmiştir. Bazen hastanın fiziksel durumu istenen iş birliğine fırsat vermez. Bu hastaların bir çoğu tıbbi durum ve tedavileri ile meşguldürler. Ayrıca kendini yalnız, korkulu, yabancı çevrede, endişeli bekleyiş içinde hissedebilirler. Uygun ve insancıl bütüncül tutum hastanın fiziksel hastalığının yanında duyguları ve tepkileri ile ilgilenmek bir uzmanı kabul etmesini kolaylaştırır. b) Psikiyatrik konsültasyona ilişkin özgül sorunlar: Konsültan psikiyatri uzmanı muayenesinden önce uygun koşulların hazırlanması, kendisinin hastaya tanıtılması ve görüşmenin amacına uygun şekilde açıklanmasını sağlamaktır. Tıptaki tüm uygulamalar gibi, psikiyatrik muayene de hekimin kendini tanıtması ve görüşme ya da işlemin amacını belirtmesi ile başlar. Hastanın kabul edebilirliğini arttırmak düşüncesi ile, ilgili hekimin tanıtırken ya da psikiyatri uzmanının kendi kimliğini ifade et- memesi yanlış ve anlaşılmaz bir tutumdur. Psikiyatri uzmanı kendini tanıttıktan sonra hastanın onayını alır. Daha önceki yaşamlarında ruh sağlığı uzmanları ile olumlu deneyimleri olan hastaların konsültasyonu benimsemesi daha kolaydır. Bazı hastalarda öznel yakınmalar, sıkıntı ve korkular o kadar şiddetlidir ki kendileri psikiyatrik yardım talebederler. Ancak bazı hastalarda da böyle bir talep korku, "delimiyim" endişesi ve hatta hakaret edilme tepkisi ve kişilik haklarına saygısızlık tutumuna yol açabilir. Açıklayıcı tutum ve bilgilendirme çok yararlıdır. Bir çok hasta neyin ruhsal belirti olduğunun farkında değildir. Somatizasyon bozukluğu tanımlayan hastalarda, bir dizi inceleme ve muayeneye rağmen bir bulgu saptanmaması ilgili hekimde kızgınlık ve tepki yaratabilir. Böyle durumlarda hekim hastanın yakınmaları ile, duygu durumu, davranış ve uyum sorunları arasındaki bağlantıya ilişkin ön bilgi vermelidir. Zaman zaman tüm açıklama ve bilgilendirmelere rağmen hasta psikiyatrik rnuayerıeyi reddedebilir. Bu durumda konsültan psikiyatri uzmanı ilgili hekim ile görüşür ve muayeneden vazgeçilebilir. Ancak hasta ile ilgili bilgiler, hastanın sözel-sözsüz davranışı, intihar eğilimi, çevreye zarar verme potansiyeli, O.B.S. gibi kendisinin ya da etrafındakilerin yaşamını tehdit edici bir sorun varsa ya da hasta tedavisi ile ilgili mantıklı düşünemiyorsa (Örneğin hezeyanları varsa), yargı bozukluğu içinde ise, bilgilendirilmiş onay için yeterli değil ise hastanın psikiyatrik yatış endikasyonu gündeme gelir. Aile ve servis sorumlusu ile görüşerek karar verilmelidir. Gdilik ve mahremiyet Hasta hekim görüşmesindeki gizlilik mahremiyet ve ilişkin tıp etiği, psikiyatri uzmanının muayenesinde daha da özel önem arzeder. Bu gizlilik öncelikle hekime değil, hastaya ait bir haktır. Hastanın emniyeti ve yaşamı için zorunlu ve gerekli bilgiler tıbbi çerçevesi içinde tartışılır. Hastanın tedaviyi reddetmesi veya haber verilmesini istemediği durumun (Catanısı) aktarılması bakım ve tedavisine güçlük çıkaracaksa ilgili hekim ile değerlendirilmelidir. Genel olarak konsültasyona ilişkin bulgular ilgili birincil hekim ile tartışılır. Ancak özel durumlar genel çerçevede değerlendirilir. Özel ve kişisel bilgilerin tedavi amacına yönelik olanları tıbbi çerçevede değerlendirilir. Örneğin, hastanın öyküsündeki bazı durumlar (evlilik dışı ilişki) ruhsal değerlendirme, hastanın anlaşılması ve (psikiyatri) tedavisinde anlamlı olabilir, ancak hasta için utanç verici olabilir ve ilgili servisin hekimi için gerekli değildir.

Hastalar bazen bakımlarıyla ilgili servisi yetersiz gören, suç iayan düşünce ve endişeler dile getirebilir. Konsültan psikiyatri uzmanı, hastaya herhangi yorum yapmadan, yakınmalarının nesnelliğini değerlendirir ve hasta tedavi ekibi çatışmalarında nötr ve katalizör rol üstlenir. Tedavi ekibi tarafından hastanın sözcüsü tarafı ajanı, hasta tarafından ekibin ya da servisin "meşruiyetçisi ajanı" ikilemine düşülmemeli; nötr ve katalizör tutum sürdürülmelidir. Psikiyatrik muayene gizlilik gerektirir. Hastanın fiziksel durumu, bakımı ve tedavi teknikleri elverdiği ölçüde buna ortam sağlanmalıdır. Hastanın yatıyor olmak zorunluluğu, kateter olması, felçli ya da alçılı olması gibi durumlar kapsamlı psikiyatrik değerlendirmeye engel olabilir. Servis içinde uygun ortam sağlanmalıdır. Hastanın durumu uygun ise psikiyatrik muayenenin gerektirdiği ortamın sağ- lanması için liyezon bölümünde böyle bir değerlendirme yapılmalıdır. Verilerin toplanması, servis sorumluları ile görüşülmesi, fiziksel rahatlık ve gizlilik ortamı sağlandıktan sonra psikiyatrik muayeneye geçilir. Konsültan hekim kendini mutlaka takdim etmelidir. Kuşkusuz ruhsal durum muayenesine geçmeden önce hastanın yakınması ve fiziksel durumu kısaca ve temel olarak sorulur. Bu temel sorular, hastanın fiziksel hastalığı nasıl algıladığı yaşayış ve yansıtış biçimi, hastalık davranışı, hastalığın özgül anlamı, yaşantısını etkileme şeklinin anlaşılmasında yardımcı olur. Konsültan hekim kendini takdim ettikten ve ön bilgileri sunduktan sonra dahi hasta konsültasyondan dolayı kızgın ve şaşkın ise, ilgili hekim ile birlikte olarak hasta ile görüşülür. Fiziksel hastalığın sıklıkla insanın yaşam durumunu, ruhsal duygusal dünyasını etkileyebileceği, bazı alışkanlıklarının (sigara, içki) fiziksel hastalığın ortaya çıkışını kolaylaştırdığı gibi genel yorumlara başvurulur. Yemek yeme sorunları, uykusuzluk, (ameliyat-girişime) karar verme gibi güçlükler varsa bunların tıbbi durumu güçleştirdiği anlatılır. Konsültan psikiyatri uzmanının, fiziksel hastalığın belirti, yakınma ve öyküsünü hastayla konuşması, hastayı en çok ve öncelikle rahatsız eden sorunun tartışılmasına yönelik yararlı ön aşama olur. Ayrıca psikiyatri uzmanının kimliği ve bilgisini ön plana çıkarır, kabul görmesini kolaylaştırır. Görüşmenin fiziksel yakınma, öykü ruhsal yakınma - öykü psikososyal etkileşim- ler sıralamasında sürdürülmesi, hastanın fizik- sel yakınmalar -duygu durumu- yaşam dene- yimleri ilişkisini anlamasına yardımcı olur. Psikolojik -somatik şeklinde kutupçu "polar" (Lipowski) düşünce ve tutumlardan uzak beden- beyin -ruh-'un ayrılmaz bir bütününün etkileşim alanları olduğu sürekli vurgulanmalıdır.

RUHSAL DURUM MUAYENESi

Genel hastanede psikiyatrik konsültasyon, konsültasyona gerekçe olan acil sorun ve zorlanmanın tanınmasını gerektirir. Hastayı muayene ederken önce servis hekiminin konsültasyona ilişkin ana düşünce ve gerekçesi belirtilir. Bu çerçevede hastanın yanıtı, tepkisi, duyguları, düşünceleri anlaşılır. Her fiziksel hastalık, hastanın genel işlevselliğini ve yaşam durumunu etkiler.Fiziksel hastalığın ne olduğu ve tıbbi öykünün bir kez de hastadan alınması hastanın hastalığına ilişkin tutumunu anlamamıza yardımcıdır. Örneğin "la bella indifference" (histrionik), uygunsuz duygulanım (şizofreni) hastanın kişi- liğine ve hastalığına ilişkin bilgi verir. Hastanın hastalığını nasıl algıladığını, hastalığına kaygı, korku, huzursuzluk, elem, yas gibi olası. duyguları, yaşam krizi öğrenilir. Bu duygu du- rumlarının birçoğu belirli düzeyde (ciddi) fiziksel hastalığı olanlarda, normal sınırlarda fiziksel hastalığa psikopatolojik nitelikte olmayan, ancak yardım ve destek gerektiren tepkiler olabilir. Acil sorun tanımlanır, hastanın tepki biçimi, eşlik eden duyguları anlaşılır. Birçok hastanın ana zorlanması, organik hastalıklara ve veya tedavi ve girişimlerine ilişkindir. Bu tanı ve tedavi yöntemleri konsültan hekim tarafından öğrenilmelidir. Bu hastaların bir kısmı psikiyatri kliniğine doğrudan başvuranlara kıyasla zayıf, laterjik, görünümleri çökkündür. Fiziksel yönden sağlam ve motive, içgörülü nörotik hastalarda uygulanan analitik yaklaşımlı bilinçdışı genetik ve dinamik faktörleri irdeleyici yaklaşıma öncelikle başvurulmaz. Bilinçdışı çatışmaları yorumlamaya dönük psikoterapiye mevcut krizin çözümlenmesi ve uyurnun temelolarak sağlanmasından sonra taburculuğu takiben başvurulabilir. Psikiyatrik konsültasyonda, muayenenin içeriğinde esas amaç öncelikle krize müdahaledir. Psikobiyolojik, davranışsal müdahaleler ve çevresel düzenlernelerin yanında, sıklıkla destekleyici ve kısa psikoterapi modeli kullanılır. Psikodinamik yönelimIi periodik görüşmeler hasta başında mümkün olmayabilir. Görüşmenin içeriği hastanın yakınması, mevcut hastalığın öyküsü, sistem muayeneleri, hastalığın hastanın yaşamını nasıl etkilediği, hastalığın nasıl algılandığı, hastalığa tepki biçimlerinin anlaşılması, özgeçmiş, soygeçmiş öyküsünün öğrenilmesi, eğitim, iş, aile düzeni, sosyal ilişkiler gibi psikososyal durumun anlaşilmasım gerektirir. Bu çerçevede hastanın alışkanlıkları, daha önce engellenme ve krizlere verdikleri tepkiler anlaşılmalıdır. Klasik muayene ile birlikte hastanın kişilik özellikleri, zorlu durumlarda başa çıkma yöntemleri, yakınmalarının hangi yaşam durumunda ortaya çıktığı ya da hangi ortamlarda arttığı araştırılır. Hastalık ve hastaneye yauşırı hastanın ruhsal duygusal ve sosyal alanına etkisi, hastalığın öznel anlam ve yaşantılanması irdelenir. Premorbid işlevsellik. somatik ve emosyonelsemptornlara ilişkin öykü, psikodinamik süreçlerle ilgili önemli ipuçları verir. Ruhsal durum muayenesinde a) Hastalık öncesi ruhsal durumun temel olarak ne olduğu b) Geçmiş psikiyatrik öykü c) Halenki genel işlevsellik. hastalığa yanıtı, kişilik yapısı, tedavi ekibi ile ilişkiler, aile ilişkileri değerlendirilmelidir. Bazen ifade edilen ve yazılan yardım sebebi, gerçek tablo olmayabilir. Hastanın belirtiyi algılayışı, tanımlaması, ifade edişi ve yaşantılaması hekimin tıbbi değerlendirmesi ile uyum içinde olmayabilir. Hastanın yakınmalarını kendince anlamı ve önemi tıbbi durumla orantılı ya da bağlantılı olmayabilir. Göğüs ağrısını MI şeklinde yorumlayan bir hasta, hipertansiyona ilişkin başağrısını önemsiz algılayabilir. Geçmiş ruhsal durum ve işlevler önemli kıyaslama alanlarıdır. Hastanın duygusal, davranışsal ve zihinsel tepkileri ile hastalığın gelişim eğrisi arasındaki ilişki değerlendirilmelidir. Hastanın ruhsal durum ve davranışlarındaki değişiklikler tıbbi duruma ilişkin de bilgi verir. Organ (böbrek) nakli yapılmış bir hastadaki konfüzyon böbrek işlevlerinin iyi gitmediğine ilişkin bir uyarıdır.

Hastada konfüzyon, anlamsız konuşmalar, dolaşmalar olmuş mu? Bu durum geceleri artmış mı, hasta tedavi yöntemlerine uyabilmekte mi, belirtiler tedaviye ne ölçüde cevap vermektedir, sorulmalıdır. Hastanın somatik, psişik ve psikososyal işlevselliği ve uyum potansiyeli nasıldır. Sürekli yardım talebeden doktor-doktor dolaşan birisi mi, daha önce hastalık ve hastaneye ilişkin deneyimleri nedir, bağımlı birisi mi, otonomisine düşkün birisi mi, zorlanmalar karşısında nasıl yorum ve tutum ortaya koymuş olduğu, iş öyküsü, ilişkileri, kriz ve uyum güçlüklerine gösterdiği tutum sorgulanmalıdır. Tıbbi birimlerdeki hastalarla çalışan konsültan psikiyatri uzmanının ve ilgili elemanların tıbbi kimliği ön plandadır. Konsültan hekimin temel fizik muayene yapma gereksinimi daha fazladır. Bu çerçevede temel nörolojik muayene çok önemlidir. Hastanın yakındığı bölgelerin gözden geçirilmesi, hem empatik ilişkiye katkı sağlar, hem de bilgi sağlayıcı değeri vardır. Fiziksel duruma ilişkin vital bulguların gözden geçirilmesi, alkol ve madde bağımlılığı, toksik etkenler, O.B.S. gibi konularda ipucu verir. Fiziksel açıdan büyük ölçüde sağlıklı gözüken bir hasta fiziksel sağlığına ve yeterliliğine ilişkin yoğun yatırım yapmış olabilir ve bundan dolayı da fiziksel yeterliliğine en küçük engel teşkil edecek bir girişim ya da inceleme yöntemine tepki gösterebilir. Böyle durumlarda psikiyatri uzmanı, hastanın davranışının kökenini anlar ve tedavi ekibi tarafından anlaşılrnasına yardımcı olur. Böylece hasta ekip arasında katalizör rol oynar. Fiziksel durum genel hatlarıyla ve bir bütün olarak gözden geçirilmeli ve hastanın ifade ettiği fiziksel yakınmaların, ruhsal durumunu nasıl etkilediği araştırılmalıdır. Ruhsal durumdaki sapma, bozulma ya da karışıklıklar bazen henüz tanı konmamış fiziksel hastalık olabileceği yönünde konsültan psikiyatri uzmanı ve servis hekimine uyarıcı bilgi sağlar (alkol kullanımına ilişkin tıbbi sorunlar, organ nakli sonrası delirium, steroid alınımı, hipotiroidizm). Servis hekimi tarafından depresyon ön tanısı düşünülen hastanın hipotiroidizm olabileceği gündeme gelebilir. Çevrenin ve fiziksel ortamın gözden geçirilmesi gereklidir. Bu hem tanı açısından, hem de çevre düzenlemesi açısından yararlıdır. Konsültasyon liyezon psikiyatrisi uygulanması, tıbbi bilimlerde psikiyatrik bozukluk gösteren hastalara ilişkin endişe, ürküntü, stigma ya da insancıl bilimsel olmayan tutumların azaltılmasında önemli katkı sağlar. Demanslı bir hastanın, deliriumdaki bir hastanın ya da para- noid tablo içindeki bir hastanın kendilerine özgü çevre düzenlemeleri söz konusudur. Konsültasyon-liyezon psikiyatrisi alanında organize sistematik ruhsal durum muayenesi önemlidir. Burada ortaya konan bütüncül yaklaşım ve tutum tıbbi bilimler için psikososyal tıp anlayışına dönük model oluşturur. Standart ruhsal durum muayenesi metodolojik kolaylık sağlar. Ancak görüşmenin doğal akışı içinde hastanın tepkileri, düşünceleri, duyguları, iç görü ve yargısı değerlendirilir, açık uçlu sorular, hem psikodinamik değerlendirmeye, hem yapısal formülasyona katkı sağlar. Genel hastane ortamında hastalara ilişkin ruhsal durum muayenesi, klasik muayene yanında genel durum ve görünüm, fiziksel durumun genel tanımlanması, temel sistem işlevlerine ilişkin yeterliliğin belirtilmesi ve davranış örgüsünün ifade edilmesini içerir. Vücut hareketleri, normal dışı hareketler (kore, disıoni) genel fiziksel yetersizlik, aktif hareketler, solunum şekli, turgor, tonus vb. ifade edilir. Hastanın psikomotor durumu değerlendirilir. Çök kün mü, kızgın mı, taşkın mı belirtilir. Bu ruhsal durum muayenesi hem yöntem, hem de içerik açısından hekim ve servis çalışanları için bir model ve psikolojik tıp alanmda eğitim fırsatı sağlar. Ruhsal durum muayenesinde; - görünüm - bilinç düzeyi - yönelim - iç görü ve iş birliği düzeyi - sözlü ve sözsüz davranış - duygulanım - düşünce içeriği - anlık-yakın-uzak bellek, hesaplama, so- yutlama yeteneği, düşünme süreçleri ve zihinsel yetilere ilişkin genel kognitif durum. - psikotik özellikler - intihar ya da çevreye zarar verme potansiyeli bir bütün olarak değerlendirilir. Ruhsal durum muayenesinden sonra konsü!tan psikiyatri uzmanı, hastaya durumu ve hastalığına ilişkin değerlendirmesini kısaca belirtir, tedavi planının genel çerçevesine ilişkin ön bilgi verir, daha ileri düzenlemeler ve tedaviler için kendi servis hekiminin bilgi vereceğini söyler. Bu işlemlerden sonra sıra konsültasyon raporunun yazılmasına gelmiştir.

PSİKİYATRİK KONSÜLTASYON RAPORUNUN GENEL ÇERÇEVESİ

Konsültasyon cevap raporunun çerçeve ve içeriği şöyle özetlenebilir: i- Hastaya ilişkin başlık ve sunu 2- Tarih, yer ve bilgi kaynakları 3-Tanıtıcı bilgiler a) hastanın bütüncül durumuna ilişkin psiko sosyal bilgiler (kronik şizofren, mental retardasyon, yaşanılan acı, ayrılık v.s.) b) konsültasyon isteyen ve konsültan he- kim arasındaki bağlantı ve görüş c) konsültasyon isteyen hekimin belirttiği temel sorunun tanımlanması. 4- Öykü a) halenki psikiyatrik hastalığın öyküsü b) tıbbi öykü, bulgular i) dosyanın taranması ii) tıbbi ve psikiyatrik bulgular arasındaki ilişki iii) tıbbi ekibi, bu hastadaki (ve diğer hastalara ilişkin belirtilebilecek) psikiyatrik belirtiler ve bulgulara ilişkin bilgilendirme ve eğitimine katkı 5- Ruhsal durum muayenesi 6- Formulasyon 7- Öneriler 8- Özel durumlar a) Legal konsülıasyonlar b) Olguya ve takibe ilişkin öneriler Genel hastane modeli içinde ve tıbbi hastalarda biyopsikososyal değerlendirmeye ilişkin psikiyatrik konsültasyon raporu kendine özgü ilke ve süreci olan özgün bir tıbbi dökümandır. Rutin tıbbi kayıtlar gibi, yakınma, öykü, muayene bulguları ve hekimin çözümleme ve görüşlerini içerir. Ancak bundan da öte yazılı konsültasyon bir terapötik plan içerir, hastanın sorunlarının çözümlenmesi ve primer hekimin hastanın tanı, tedavi ve bakımına ilişkin sorduğu sorulara cevapdır ve bu haliyle hekim-hekime bir iletişimdir. Bu dökümde, hekimin baş etme güçlüğü, hastaya ya da tedavi ekibine ilişkin olabilecek sorunların çözümünü servis hekime aktarır, Bu döküman hemşireler, psiko- loglar, sosyal hizmet uzmanları için de yol gösterici olmalıdır. Böyle bir döküman ilgili uzman ve elemanlar için net ve açıklayıcı olmalı, hasta için gizlilik ve özel bilgileri saklı tutucu olmalı, beden-ruh ilişkisinin bölünmezliğini somutlaştırmalı, hekim-hekim, hasta-hekim ilişkisini uyumlu ve işler kıimalıdır. Böyle bir raporda konsültasyon talebine neden olan temel ve öncelikli kendisinin sağladığı veri ve bilgiler değerlendirilir." Konsültan hekim, konsültasyon sebebine yol açan olaylar ve davranışlar için farklı bir düşüncede olabilir, Düşüncesini, açıklayıcı ve çözümleyici şekilde ifade eder. Buna ilişkin gözlem ve bulgularını belirtir. Bir formulasyon ve döküman profesyonel iş birliğini ve saygınlığını geliştirici yönde olmalıdır. Konsültasyon istemi zaten böyle bir görüşmeye başvurma ve profesyoneliteye saygı ifadesidir. istem talebinin ya da sorunlara ilişkin çözümün, ya da soruna yol açan sürenin basamaklarına ilişkin görüşün farklı olması, konsültan hekimin eğitici rolünü profesyonel saygınlık içinde ortaya koymasını gündeme getirir. Bu formülasyonda açıklık amacıyla tıbbi bilimsel çerçevenin ötesinde basite indirgemeden, konfüzyon yaratabilecek teknik deyimlerden de sakınmalıdır. AÇık, net, özlü, direkt olmalı. Uzmanlık bilgi ve görüşü açık, anlaşılabilir ve uygulanabilir şekilde ifade edilmelidir.

Böyle bir rapor klinik olduğu kadar eğitim yönünden de katkı sağlamalıdır. Hastanın tedavisinin gerektirdiği bilgileri içermeli, ancak gizlilik gerektiren (hasta açısından) bilgilerde hastanın bireysel haklarına ilişkin sorumlu olunmalıdır. Örn eğin, özgeçmişdeki hastanın bilinmesini istemediği bir kürtaj olgusu, hastanın tıbbi psikiyatrik durumu ve sağlığı için dikkate alınması mutlaka gerekliyse. bu hastanın bilgisi içinde ve diğer hekimle gizlilik boyutu konuşularak not edilir. Hastanın halenki hastalığına ilişkin öykü, tıbbi, psişik, insanlararası ve sosyal düzeylerdeki yaşam olayları ve olgular arasındaki etkileşime ilişkin bir irdelemedir. Böyle bir raporda çok yönlü olma ile klinik bağlantı, önem ve ilgisi arasında denge olmalıdır. Böyle bir raporun, aynı zamanda psikosomatik hekimliğe ilişkin genel olarak eğitici işlevi vardır. Hastalığın ve sorunun çözümlenmesi yanında, hastarun bir bireyolarak arılaşılmasını ve tedavi ekibi ile ilişkisini olumlu yönde geliştirici doğrultuda katkı sağlamalıdır. Sistematik olarak sistemlerin gözden geçirilmesi ve formal psikiyatrik formulasyon, bu açıdan önemlidir. Böyle bir değerlendirmede, tıbbi durumlar, yürütülen farmakoterapi ya da diğer farmakoterapiler, yaşam olayları, stressler, kayıp olayları. sosyal, ailevi ve iş uyum ve doyumu, stress ve yaşam olaylarına verilen yanıt biçimleri ve bunun geçmiş tıbbi ve psikiyatrik hastalıklarla ilişkisini içerir. Pozitif bulgular gibi, negatif bulgular da not edilir. Hastanın halenki davranış biçimleri, psikososyal öykü, zorlayan yaşam olayları, başedebilme düzenekleri ve davranış kalıpları çerçevesinde değerlendirip formüle etmek, primer hekimin karşılaştığı güçlükleri anlamlı terapötik ilişkiye yönlendirmesini kolaylaştırır; hastanın da kendisinin bir birey olarak anlaşildrğıru yaşaması; hasta-hekim ilişkisini olumlu yönde geliştirir. Özellikle kişilik problemleri olan hastalarda bu çok önemlidir. Ruhsal durum muayenesi sistematik olmalı ve gerek tanı, tedavi, gerekse bakım ve izlenmede yardımcı olmalı, eğitici nitelikte olmalıdır. Ruhsal durum muayenesinin seri yapılması, hastalığın gidiş ve seyri açısından önemli ipuçları verir. Böyle bir muayenede; görünümden, sözel davranış, duygulanım, düşünce akışı ve içeriği, sensorium kognisyon, entellektüel kapasite ve işlevler, iç görü ve yargıya dek istematik bilgi içermeli; okuyan kişiye bir hastanın ruhsal durumuna ilişkin organize fikir vermeli ve nasıl düşünmesi gerektiğini öğretmelidir.

FORMÜLASYONLAR

Konsültasyon raporunda çok önemli bir aşamadır ve konsültasyon isteyen hekimlerin çoğu öncelikle burayı okurlar. Burada esas olan sadece tanı ya da ayırıcı tanı değildir. Psikiyatrik tanıların bir kısmının "stigma" oluşu ve yeterince net olmayışı kaygı yaratır ve sıklıkla, primer hekim, konsültan hekim, hasta arasında mesafe oluşturur. Böyle bir rapor sadece tanı dökümanı değil, hastanın bütüncül değerlendirmesi, hastalığın olduğu kadar, hastanın tedavi ekibi ile ilişkileri ile birlikte anlaşılmasını içerir. Eğer (henüz) kesin bir değerlendirme yapılamamışsa, bu açık olarak belirtilmeli ve uygun görülen ileri tetkikler, bilgiler ya da gözlemler talep edilmelidir. Sıklıkla hastanın davranışlarının ve psikomotor faaliyetinin gözlenmesi istenir. Bazen de kesin değerlendirme yapmak mümkün değildir. Örneğin, sıklıkla hastalar ağrıları nedeniyle psikiyatrik konsültasyona gönderilir ve ağrının "organik" mi, "fonksiyonel" mi olduğu sorulur. Dikkatli ve kapsamlı muayene ve gözlem sonunda bile psikiyatrist "hiçbirisi" ya da "hepsi" biçiminde düşünebilir, çünkü sıklıkla bunlar içiçe ve bir- biri ile etkileşim içindedir. Zaten liyezon psiki- yatrisinin yaklaşımı da "somatik" ve "psişik" alanları zıt kutuplar olarak görmemek esasına dayanır. Her hastada öncelikli sorun tespit edilmeli ve hangi boyut, ya da eksende girişim yapılacaksa belirtilmelidir. Tıbbi birimlerdeki hastaların dinamiklerinin belirtilmesi; hastanın reaksiyonları ile birlikte anlaşılmasını ve tedavi ekibi ile olan olumlu etkileşimini geliştirir.

ÖNERiLER

Birçok hekim raporun bu bölümünde hem bilimsel, hem de pratik çözümler bekler. Bu bölümde klinik sorunun bütüncül anlaşılmasından sonra, kısa, orta ve uzun vadeli, sorunla nasıl başedilebileceğine ilişkin öneriler bulunur. Tabii bu öneriler ve tedavi planı sunulurken hastanın hangi servis ve koşullarda tedavi edildiği ve tıbbi tedavi öncelikleri dikkate alınmalıdır. Örneğin, yoğun bir cerrahi birimde, davranış tedavisine yönelik bir terapötik ortam sağlanması daha zordur. Böyle durumda bireysel tedaviye başvurulur ve hastanın tıbbi durumu engel değilse, liyezon psikiyatride, tıbbi psikiyatrik ayaktan tedavi merkezinde izlenir. Öte yandan bir dahiliye servisinde böyle bir davranış tedavisi ve terapötik ortama yönelik uygulamalar daha kolayolabilir. Bu nedenle, öneriler, hasta bakımına ve takibine ilişkin gerçekçi uygulamalar olmalıdır. Ayrıca konsültan psikiyatrist, belirli yöntemlerinin kimler tarafından yürütüleceğini (servis klinik psikoloğu, hemşire, sosyal hizmet uzmanı) belirmelidir. ilgili servis, bi 19i ve öneri leri tam anlayabilecek ve uygulayabilecek durumda olmalıdır. Örneğin, nöroleptik ilaç verilmişse, olası kısa, uzun vadeli EPS yan etkileri anlatıImalı, antidepresan öngörülmüşse, antikolinerjik yan etkiler anlatılmalı, ilaç etkileşimleri konusunda uyarıımalı ve örneğin nöroleptik antipsikotik ilaçlarla epinefrinin birlikte kullanılmasının tehlikesi V.s. not edilmelidir. Öte yandan, örneğin, kardiyolojide kardiyak disritmi veya ileti kusuru olan ve depresyon içinde olan bir hastada ilaç tedavisinin gözlenmesi gerekir ki, ilaçların kardiak tabloya olumsuz olası etkisi hemen anlaşılabilsin. Bu tür terapötik uygulamalar tıbbi psikiyatrik serviste yapılmalıdır. Öneriler, hem servis ortamına uygun olmalı, hem de hastanın kabul etmesi sağlanmalıdır. Gerekli görüldüğü durumlarda, ileri yapısal gözlemler, tetkikler ve diğer bilim dallarından konsültasyonlar talep edilmelidir. Erken karar ve sonuçlardan sakınılmalıdır. Özellikle "fonksiyonel" diye tanımlanan tablolarda, "fonksiyonel" tanısının sadece belirli tanıları dışlayarak konulmayacağı, buna ilişkin belirgin "pozitif' kriterlerin olduğu unutulmamalıdır. Öte yandan, örneğin histrionik kişilik yapısında olan bir hastada; "fonksiyonel" yakınma ve bulguların olabileceği, ancak bunun (bir başka) "organik" hastalık olmadığı anlamına gelmediği hatırda tutulmalıdır. Öneriler organize biçimde şu alt basamaklarda sunulmalıdır: ileri inceleme Psikiyatrik gözlem, hastanın psikiyatrik ve psikososyal gözlemini içerir. Servis hemşiresi bu konuda en geniş ölçüde yardımcıdır (hastanın uyku, yemek yeme davranışı v.s.). Sosyal hizmet uzmanı da gerekli görülürse insanlar arası ve sosyal düzene ilişkin bilgileri toplar. Psikomeırik inceleme Duruma göre bir, ya da daha fazla nörop- sikolojik ve psikolojik test istenir (MMPI, WAIS-MMSE). Tıbbi ve nörolojik konsültasyonlar. ileri laboratuar tetkikleri (biyo kimyasal, EEG, v.s.) istenebilir. Bazen servis hekimi, hastanın genel tıbbi açıklanamayan durumunu, "psikolojik" diye yorumlayabilir. Yorgunluk, bitkinlik yakınması olan bir hastada; anemi, beslenme bozukluğu, kronik hastalık yerine depresyona bağlı olarak düşünülebilir. Burada psikiyatrist depresyona ilişkin bütüncül bir değerlendirme yapmalı ve kendince depresyon düşünmüyorsa, ileri tetkikler isteyebilmelidir. Birçok hastalık, üremi, tıbbi tedaviler, madde kötüye kullanımı hastanın duygulanımını ve kognitif işlevlerini etkiler.

Psikiyatristler ile diğer hekimler arasında iş birliği, diğer (non sikiyatrist) hekimlere tedavi seçeneklerinin ikincil duygulanım semptomlarını nasıl etkilediğini gösterir. Sıklıkla steroid kullanımına bağlı hastalık, digital kullanımına bağlı delirium tabloları, antispazmodiklerle antidepresanların birlikte kullanımından dolayı kolinerjik psikoz görülür. Aynı zamanda, psikotrop ilaçların tıbbi yan etkileri konusunda servis hekimleri uyarılmalıdır (antidepresanların, fenotiazinlerin hipotansif etkisi, benzodiazepinlerin SS sedatif etkisi ve bunların tıbbi hastalarda çok dikkatli ve psikiyatr ile iş birliği içinde yürütülmesi gerektiği). Tıbbi hastalık ve organ yetmezliğinin normal boşalım yollarını bozduğu ve psikotrop ilaçların kan düzeyini etkilediği unutulmamalıdır. Öte yandan, psikoaktif ilaçların, tıbbi hastalığın seyrini etkilediği belirtilmelidir (antidepresanların dal bloku yapım etkileri nöroleptiklerin, konvülsiyon eşiğini düşürdüğü). Genel bir kuralolarak, geriatrik hastaların birçok ilaç etki ve yan etkilerine daha duyarlı olduğu bilinir. Önerilerin birinci kısmını yukardaki ileri gözlem ve tetkikler oluşturur. İkinci kısmında da hastanın tedavi ve başedilmesine ilişkin görüşler vardır. Bunlar şu alt gruplarda sıralana bilir: Farmakolojik, sitüasyonel, psikoterapötik, sosyal ve veya mediko legal yöntemlere Konsültan hekim, örneğin empotans ya da başdönmesi gibi konsültasyona esas olan soruna ilişkin, hastanın primer hastalığının tedavisinde kullanılan bir ilacın yan etkisi olarak yorumlarsa, bunu belirtir. Psikotrop ilaç önerir ya da psikotrop ilaç kullanımını sonlandırır. Yelpazenin öbür ucunda, formal psikoterapi önerisi vardır. Eğer bu sınırlı ve belirli bir psiko terapi olacaksa serviste kimin yürütmesi gerektiği belirtilmelidir. Hastanın tedavisine ilişkin önerilerin birinci kısmı, primer hekime, servis elemanlarına aittir. Bir de liyezon psikiyatri ekibinin yürüteceği tedavi programı vardır. Bunun ne olacağı ifade edilir. Bunlar ayaktan psikoterapiler, tıbbi psikiyatrik serviste yatarak tedavi, davranış tedavileri, psikodinamik, kognitif tedaviler, hipnotik tedaviler ve/veya so- matik psikiyatrik tedaviler (ECT, farmakotera- pi) olabilir. Sitüasyonel, psikolojik, psikoterapötik mü- dahaleler arasında kesin bir sınır yoktur. Bunlar kavramsalolarak aynı yelpazededirler. Bir ucunda O.B.S.li yönelimi bozuk bir hastada çevre düzenlenmesi (sitüasyonel), öte yanda hastanın kişilik yapısı ve tıbbi hastalığa ya da ortama cevabına ilişkin sorunların çözümüne ilişkin öneriler sözkonusudur. Bu hastaların bir kısmında tedavi seçeneklerinin, olası sonuçları ile beraber primer hekimler tarafından anlaşılması yararlıdır. Kuşkusuz böyle bir değerlendirme yeterli bilgilendirme olmadan yapılmamalıdır. Örneğin bir hasta demans da olabilir, ancak yine de tedaviyi ve seçenekleri anlayabilir. Ajite hastalar tıbbi servislerde ciddi klinik ve legal sorunlar yaratır. Bu hastalar kendileri veya çevreleri için tehlikli olabilirler. Konsül tan psikiyatr, tehlikenin derecesini saptar, acil müdahaleyi ve takibi yapar, ilgilileri uyarır. çevreye zararlı olma hali birçok klinik tabloda görülür, ancak en sıklıkla O.B.S., fonksiyonel psikozlar, epilepsi, ilaç ve alkol kötü kullanımı ve kişilik bozukluklarında görülür.

RAPORDA BELİRTİLMESİ GEREKEN ÖZEL DURUMLAR

Bunların başında mediko legal sorunlar gelir. Burada kuşkusuz fiziksel psikiyatrik sorunların, mediko legal sorunlardan ayrı olduğunu belirtmeliyiz. Klinik psikiyatrist, hukuk adamı değildir. Hasta adına karar verir. Mediko legal konuların başında bilgilendi-