Akut Tübüler Nekroz (Atn)

ATN; morfolojik olarak hasardanmış tübüler epitelyal hücreler ile klinik olarak renal fonksiyonun akut baskılanması ile karakterize bir klinikopatolojik anticedir. Bu, akut böbrek yetmezliğinin en yaygın sebebidir. Akut böbrek yetmezliğinde 24 saatlik idrar akışı 400 ml. altına düşer (oligüri). Akut böbrek yetmezliğinin diğer sebepleri şunlardır: (1) RPGN şeklinde bulgu veren şiddetli glomerül hastalıkları; (2) mikroskobik polianjiitis ve trombotik mikroanjiopatiler gibi diffüz renal vasküler hastalıklar; (3) akut pyelonefrit ile ilişkili akut papeller nekroz; (4) akut ilaca bağlı interstisyel nefrit.

Biz burada ATN'yi tartışacağız; akut böbrek yetmezliğinin diğer sebepleri bu bölümün değişik yerlerinde tartışılmıştır, ATN, çeşitli klinik durumlarda oluşan geriye dönüşümlü bir böbrek lezyonudur. Şiddetli travmadan akut pankreatit ve septisemiye kadar değişebilen bu klinik durumlarda genellikle belirgin hipotansiyon ve şokla birlikte periferik organlara kan akırıu yetersizdir. Şokla birlikte görülen ATN iskemik ATN olarak adlandırılmaktadır. Uygun olmayan kan transfüzyonları ve myoglobulinüri gibi diğer hemolitik krizlerde iskemik ATN‘ ye benzer bir tablo oluşturur. Nefrotoksik ATN denilen diğer şekle, ağır metaller (ör. karbon tetra klorid) ve gentamisin ile diğer antibiyotikler gibi kalabalık bir ilaç grubu ve radyografık kontrast maddeleri içeren değişik toksinler neden olmaktadır. Birçok hazırlayıcı faktör nedeni ile ATN sık olarak gelişmektedir. Bundan başka geri dönüşümlü olması aynı bir klinik önem taşımaktadır. çünkü uygun tedavi, tam iyileşme ile kesin ölüm arasındaki fark demektir.

Patogenez

Hem iskemik hem de nefrotoksik ATN‘ de esas olayların şekil 14-18'de anlatıldığı gibi (1) tübüler zedelenme (2) kan akımında inatçı ve ciddi dengesizlik sonucu olduğuna inanılmaktadır,

Tubulus epitel hücreleri, özellikle anoksiye duyarlı ve toksinlere hassadır. Tubuluslann toksik hasarına zemin hazırlayan çeşitli faktörler vardır. Bunlar, tübüler geri emilim için aşın yüzeysel elektrik yükü, iyonlar ve organik asitler için aktif taşıma sistemleri ve etkili konsantrasyon yeteneğidir. İskemi epitel hücrelerinde çok sayıda yapısal değişiklikler oluşturur. Hücre polarite kaybı fonksiyonel olarak önemli en erken olay (fakat geri dönüşümlü) olarak görülür. Bu tübüler hücrelerin, bazolateralden luminal yüzeylerine membran proteinlerinin (ör. Na+, K+, -ATMAZ) yeniden düzenlenmesine yol açar. Böylece proksimal tübüller tarafından azalmış sodyum reabsorbsiyonu ve distal tübüllere artmış sodyum gelişine sebep olur. Böylece glomerüller feedback sistemi ile vazokonstrüksiyon oluşur. Tübüler hücrelerin alttaki bazal membran ile bağlantısını sağlayan integrinlerin değişimi ve yeniden düzenlenmesi idrara tübüler hücrelerin dökülmesi ile sonuçlanır.

Tübüllerin ileri hasan sonunda oluşan tübüler devriler idrar akımını bloklaşabilir ve Tümülüs içi basıncı artırarak GFH‘ azaltır. Ayrıca hasarlı tübülüslerden interstisyuma sıvı sızar, sonuçta interstisyel basınç artışı ve tübülüslerde kollaps gelişir. İskemik tübüler hücreler, kemokinler, sitokinler ve Psselektin gibi adezyon kuvvet molekülleri eksprese ederler ve bunlar doku hasarına iştirak eden lökositleri çağına ve hareketsiz hale getirir. İskemik böbrek zedelenmesi, aynı zamanda GFH'nda azalınaysa neden olan şiddetli hemodinamik değişiklikler ile karakterizedir. Esas olanlardan biri intrarenal vazokonstrüksiyondur. Bu; medullanın dış kısmında kalan fonksiyonel olarak önemli tübüllere (kalın çıkan kol ile proksimal Tümülüs düz segmenti) hem azalmış glomerüller plazma akımına ve azalmış oksijen gelişine yol açar.

Vazokonstrüktör yolların bir kını bu fenomenle açıklanabilmesine rağmen (ör. resin-anjiyo tensin, trombonsan A2, sempatik sinir aktivitesi) bir kısmı artmış distal sodyum dağılımı ile tetiklenir. Son görüş ise, vazokonstrüksiyona, endotelyal vazokonstrüktör olan endotelin sahnımızda artış ve vazodilatatör nitrik oksit ve prostaglandin üretiminde azalmaya yol açan sublethal endotelyal hasarın aracılık ettiğidir. Sonuç olarak; glomerül üzerine İskemi ve toksinlerin direk etkisine dair bazı kanıtlar vardır ve bu etki efektif glomerül filtrasyon yüzey miktarının azalmasına sebep olur.

Morfoloji

iskemik ATN, Tümülüslerin kısa segmentlerinin nekrozu ile karakterizedir. Lezyonların büyük çoğunluğu proksimal tübül üslerin düz kısmında ve çıkan kalın kolunda görülür, fakat proksimal ya da distal tübülüsün hiçbir segmenti lezyonsuz değildir. Hücre ölümünü gösteren uzun süreli kullanılan terminolojinin aksine, klinik olarak ATN tanısı almış bireylerin böbrek biyopsi örneklerinde nadir olarak yaygın aşikâr tübüler hücre nekrozu görülür.

Bunun yerine sıklıkla çeşitli tübüler zedelenmeler görülür, şöyle ki ; proksimal tübüler fırçamsı kenarların incelmesi, fırçamsı kenarların kabarcıklar oluşturması ve dökülmesi, hücrelerin vakuolizasyonu, tübüler hücrelerin alttaki bazal membrandan ayrılması ve bu hücrelerin idrara dökülmesi olarak sıralanabilir. Göze çarpan ilave bir bulgu, distal Tümülüs ve toplayıcı duktuslarda proteinöz silendirierin bulunmasıdır. Bunlar; hemoglobin ve diğer plazma proteinleri ile birlikte Tamm-Horsfall proteininden (normalolarak tübüler epitelden sekrete edilir) oluşurlar.

Ezilme yaralanması ATN oluşturduğu zaman silendirler myoglobulinden oluşur. interstisyumda genellikle polimorfonukleer lökosit, lenfosit ve plazma hücrelerinden oluşan hafif inflamatuar infiltrasyon ile birlikte yaygın ödem görülür. Toksik ATN'nin histolojik tablosu, bazı farklar ile birlikte esas olarak benzer. Nekroz proksimal tübüllerde çok belirgindir, tubuler bazal membranlar genellikle korunmuştur. Eğer hasta bir hafta yaşar ise epitelyal rejenerasyon alçak küboidal epitelyal örtü şeklinde ve sağlam kalan tübüler epitelyal hücrelerin mitotik aktivitesi olarak görünür hale gelir. Bazal membran hasarı olan alanlar dışında rejenerasyon total ve tamdır.

Klinik Gidiş

ATN'nin klinik seyri; başlangıç, idame ve iyileşme evrelerine ayrılabilir, Başlangıç evresi yaklaşık 36 saat sürer ve sıklıkla iskemik tipteki ATN'da olayı başlatan tıbbi, cerrahi veya obstetrik bir olay ön plandadır. Böbrek tutulumunun tek belirtisi idrar miktannda hafif azalma ve serum kreatininde yükselmedir. Bu noktada oligüri böbreklerde kan akımının geçici azalması ile açıklanabilir. İdame evresi 2. ile 6. gün arasında herhangi bir zamanda başlar. Çıkan idrar miktan sıklıkla dramatik bir şekilde günde 50-400 ml'ye (oligüri) kadar düşer. Kimi zaman günde birkaç mililitreye kadar azalır ancak komplet anüri nadirdir. Oligüri birkaç günde sonlanabilir veya üç hafta kadar sürebilir. Klinik tabloda üremi ve aşın sıvı yüklenmesinin belirti ve bulgulan ön plandadır.

Dikkatli destek tedavisi ve diyaliz olmadığı durumda hastaların çoğunluğu bu evrede ölür. Ancak iyi bir bakımla her zaman yaşam sağlar ur. İyileşme evresinde idrar volümünde sabit bir artış görülür ve birkaç günü aşan klinik izlemede klinik izlemede idrar miktan günde yaklaşık 3 litreye ulaşır. Bu dönemde Tümülüs fonksiyondan halen bozuk olduğu için ciddi elektrolit dengesizliği olabilir. Aynı zamanda enfeksiyonlara da aşın duyarlılık söz konusudur. Bu nedenle ATN'de ölümlerin yaklaşık %25'i bu evrede görülür.

Son evrede hasta giderek iyileşir. İdrar miktan normale döner. Ancak özellikle tübülüslerde olmak üzere böbreklerde hafif fonksiyon yetmezliği aylarca devam edebilir. Modern bakım yöntemleriyle, zeminde bulunan hızlandındı sorunlara yenilmeyen hastaların ATN' dan %90-95 oranında iyileşme şanssan vardır