Gebeliğin Preoiabetik Belirtileri

GEBELİĞİN PREOİABETiK BELİRTİLERİ

Ve

GESTASYONEL İOABET BULGULARI

a) PREOİABETiKBELİRTİLER

- iri doğum (>4,5 Kg.)

- Ölü doğum ve düşükler

- Hidromnios

- Konjenital anomali ile doğan çocuk

- Şişmanlık

- Birinci derece akrabalarda Dm varlığı

b) GESTASYONEL D/ABET BULGULARI

- Glikozüri sıklığı

- Açlık kan şekeri düşüklüğü

- OGTT'ye intolerans

- Hiperinsülinizm

- FFA artışı

Bazan normal gebe idrarında glikoz (şeker) görülebilir. Bunun sebebi böbreğin glikoza karşı eşiğinin düşmesi (% 15 kadardır). Bu glikozüri devamlılık gösterir ve, açlıkta görülürse mutlaka glikoz yükleme testine başvur malıdır. Gebe kadının ileride sağlığının tehlikeye konmaması ve komplikasyonların önlenmesi için glikozüriye önem verilip, gebelik süresince ve doğumdan sonra mutlaka takip edilmelidir.Glikoz Yükleme Testi: Devamlı glikozüri gösteren.

açlık kan şekeri> 5 m. mot/: - (90 mg%) veya post-pran diyal kan şekeri 6.5 m. mol/ı, (120 mg %) üstünde olan gebelerde mutlaka uygulanmalıdır.Glikoz tolerans bozukluğu genellikle gebeliğin 2.ci

trimestrinden (3.cü ayında) sonra bozulmaya başlar. Çok kere gebelik nedeniyle karaciğer ve karın içi kan dokusu ve glikoz depolanmasının bozulduğu ve mide duodenum

dan besinleri emilimi bu arada glikozunda emiliminin bozulduğu görülür. Bu bakımdan ağızdan glikoz verilerek yapılan test yanılmaya neden olabilir, o vakit damardan glikoz vererek testi tekrarlamak gerekir. Yüklemede normalin maksimal hudutları yukarda belirtildiği gibi olmalı, bunun üzerindeki değerler diabetik kabul edilmelidir.Gebeliğin Diabet Üzerine Etkileri Nelerdir: Her gebelik anne için diabetojen etkilidir. Yani diabete götürücü veya diabet ayarını bozucudur. Bu etki glikozüride artış,insülin ihtiyacında artış, insüline direnç şeklinde hümoral bozukluklarla kendini gösterir. Plasenta ve çocuğun anne şekerini kullanmasını aynı zamanda karaciğer glikoz salgıIanmasının azalması nedeniyle gebe annelerde açlık hipoglisemileri sıklıkla görülür. Açlıkta hipoglisemi görülmesine mukabil, toklukta ketozis görülebilir. Bu plasental hormonların yağ metabolizmasına ve karaciğere etkileri ile (Iipolizin artması) olur.

GEBELiK DiABETOGEN BiR OLAYDIR - NEDEN?

1 - Endokrin pankreasının fonksiyonel durumu değişmiştir

2 - insülin - glucagon salgı oranı değişmiştir

3 - Proinsülin salgısı artmıştır.

4 - Anti -Insülin etkili hormonlar artmıştır

5 - Target organlarda insülin reseptörlerinde azalma vardır

6 - insüline karşı dokuların duyar1ığı azalmıştır

7 - Gastro-entistenal hormonların aktive ettikleri insülin sekresyonu azalmıştır

insülin kullanan şeker hastasında ilk üç ayda insülin ihtiyacında azalma 2.ci üç ayda normal bir dalgalanma fakat 3.cü ayda % 50 oranında artma husule gelir.Gebelik ayrıca damar sistemi (göz, böbrek) üzerine menfi etki yapar. Bu etkisi artan plasental hormonlar, kortizon ve büyüme hormonu ile olur. Bu komplikasyonların meydana çıkış ve varlığına göre gebe diabetikler P. White

tarafından guruplara ayrılmış ve buna göre gebeliğin tedavisini yönlendirmek, çoğu zaman tayin etmek, doğum şekline karar vermek imkanı olmuştur.Aşağıdaki tabloda görüldüğü gibi GDM ve A-B guru bu hiçbir sorun olmayan normal zamanda normal yolla doğum yapabilecek gebelerdir.C ve D grubundakiler için insülin tedavisi gereklidir.F gurubunda insülin tedavisi yanında, 34.CÜ haftadan sonra yakın kontrole alınması ve 37-38.ci haftada seksiyo sezer

yen ile doğum yapılması gereklidir. H ve R grubu anne ve çocuk bakımından çok fazla riskli guruptur. Ciddi durumda gebeliğe son verilir. Bilhassa göz komplikasyonlarının artış gösterdiği durumlarda

gebeliğe izin verilmez. veya erken sonlandırılır.Diabenn gebelik üzerine ne etkisi vardır?

Diabetik bir kadın gebe kalırsa bu gebelik devamlı dikkat ve kontrol isteyen ve her zaman çocuk ve anne bakımından komplikasyonların oluşabileceği bir durumdur.

a) Adet bozuklukları nedeniyle gebelik başlangıcı genellikle zor tesbit edilir, dolayısıyla gebelik yaşı tayini zordur.

b) ilk aylarda labil kan şekeri nedeniyle abortus oranı yüksektir (Normal gebelerde % 1O-DM de

2.ci ve 3.Ci trimestrelerse intra-üterin çocuk ölüm oranı fazladır (Genellikle keto-asidoza bağlı)

d) Aminios mayi fazlalığı sıktır (4-7 kilo kadar). Bu fazlalık çocuk anomalilerine ve ölü doğuma neden olabilir. Gebelik toksemisi ve eklampsi sıklığı diabetik gebolerde normailere oranla 2-3 defa daha fazladır. Bu da erkon doğum veya ölü doğum nedenleri arasındadır. Çünkü unnede tansiyon yüksekliği, albüminüri çok kere üre yükülmesi ve bazen akut sol kalp yetersizliği tablosu acil

acil doğum endikasyonları içine girer. Yakından takip ve annenin hospitalizasyonu şarttır.

f) Ve nihayet gebe diabetlinin doğuracağı çocukta diabetin husule getirdiği komplikasyonlarda önemle üzerinde durmayı gerektirir.Anno şekerinin iyi ayarı fetus sağlığı için çok önemli.Plasenta glikoz için geçirgen olduğundan anne hiperglisemisi çocuk kan şekerinin yükselmesine dolayısıyla

çocuk pankreasın hiperplazik yani hiperinsülinemik olmasına neden olur. Çocuk hiperinsülinemlsi, Macrosomia (yani tosuncuk) oluşmasının nedenlerinden biridir. Hiperinsülinemi aynı zamanda çocuk akciğer dokusu maturasyonunu (gelişmesini) inhibe eder. Bu inhlbisyon «Solunum Distres Send

romu yani doğumu takiben çocukta normal, spontan solunumun bozulmasına neden olur. Acilen önlem alınmasını gerektiren bir durumdur. Aksi halde çocuk ilk saatler

içinde kaybedilir.Yüksek kan şekeri ve yüksek kan insülini ortamında

büyüyen ve gelişen çocuk, doğumdan sonra çok sık hipoglisemi nöbetleri geçirir. Bunun doğumdan önce alınacak önlemlerle geçiştirilmesi ve 48 sat süreile Yoğun bakım da tutularak normal beslenmeye geçmesi ve pankreasm yeni ortama alışması temin edilir.

Anne kan şekerinin gebeliğin 3.Cü devresinde çok fazla yükselmesi ve keto-asidoz durumuna girmesi, lntraüterin çocuk ölümünün sebeplerindendir. Çok oynak kan şekeri veya iyi ayarlanamayan insülin dozları ile sık sık hiper ve hipoglisemiye giren anneden doğan çocuklarda mal-formasyon oluşumu fazladır. Normal popülasyonda %2 iken IDM'de % 6-9 (Kozak'a göre) kadar çıkar. Kan şekeri yüksekliği ile birlikte HgbAıc yüksek olan gebe dia betiklerde çocuk anarnolisi daha sık, bulunmuştur.Komplikasyonların önlenmesi ve sağlıklı doğum için antenatal devreden başlayarak travay sonuna kadar annediabetinin çok iyi ayarlanması gereklidir.

Gebelik süresince tedavi:

a) Diet en önemli unsuru oluşturur. Hastanın aşırı

'kilo almamasına dikkat etmek gerekir. ilk üç ayda 2 Kg

alan gebenin gebelik sonunda 10-12 Kg alması normal kabul edilir.

Dietle gıda seçiminde şunlar gözönüne alınmalıdır.

Annenin yaşı, diabet şekli, diabetin komplike olup olmadığı, hareketli olup olmadığı ve gebeliğin devrelerine göre

günlük kalori hesabı yapılır. Genellikle Kg başına .3.0-3SK. caL. hesaplanır. Bunun % 45'i karbonhidrat (günlük miktar 200 g. az olmamalı) % 20'si proteinlerdir. (Kg başına/1.38) oluşur. Bazı hastalarda protein Kg/1.S-1.7 gs' kadar çıkarılabilir. Hasta şişman değilse kalorinin geri kalanı yağlardan oluşur.Eğer hasta ketojenik ise (sık sık keto-asidoza giriyorsa) karbonhidrat % 5O'den aşağı olmamalıdır.Sodyum kısıtlanması tansiyon ve böbrek fonksiyonları normal Olan

larda yapılmamalıdır. Diüretik zorlu olmadığı takdirde kullanılmamalıdır. Diabetik hastaların genel ihtiyaçları olan vitaminiere ilave olarak günde 18 mg. Fe, 800 mg folic

asid ve 1000-1200 mg calcium ilave edilmelidir. Yemek şekli ve planı gebenin insülin kullanıp kullanıl

madığına göre değiştirilir. Her zaman ara öğünlerde alınan karbonhidratın 15-20 gr.'dan aşağı olmamasına bilhassa gece öğününde en azından 25 gr. karbonhidrat içeren bir ara

öğün yemesine dikkat edilmelidir. Gece hipoglisemileri gebelerde ertesi sabah ketonüri ve Somogy fenomenine neden olur.

b) insülin Tedavisi: Diabetik gebelerin kan şekeri % 120 mgr'nin üzerine çıkan bütün vak'alarında insülin kullanılması gerekli ve faydalıdır (Joslin Clinic Pregnancy Survey) OAD'lerin plasental geçişleri ve hipoglisemi yapmaları nedeniyle kullanılmaları mutlaka sakıncalıdır.

insülin dozu hastanın durumuna göre ayarlanır, fakat gebe diabetiklerde mixtinsülinleri sabah- akşam şeklinde kullanmak uygundur. Akşam dozları genellikle sabah dozunun yarısı kadar olmalı ve regüler insülin 4 Üniteden fazla ilave edilmemelidir (akşamları). İlk defa insülin kullanılacak hastalarda Human-insülin seçilirse ilerde antikor oluşumu önlenmiş, dolayısıyla insülin direncinden sakınılmış olur.Eğer gebelikten önce kan şekeri normal düzeylerde olup, insülin kullanmıyan bir hasta ise ve gebelikte kanşekeri 120-150mg. arası ise Kg başına 0.3-0.5 Ü Mono-pik

ve Human insülin başlanılır. Çünkü insülin tedavisinin gayesi açlık ve post-pandiyal hiperglisemileri önlemektir.Diabetik gebelerde açlık mutlaka 120 mgr. % altında ve

Post-prandiyal değer 169 mg % altında olması gerekir.HgbAıc 6-8 % arasında tutulmalıdır. Antepartal - Fetus Takibi: Çocuğun gelişimi anne kan şekerine uyum ve komplikasyonla doğup, doğmuyacağı yeni geliştirilen bazı teknik ve laboratuar araştırmaları ile ortaya konulmaktadir. Bunlar:

a) Ultrasonografi: çocuğun büyüklüğü, pozisyonu

hakkında fikir verir.

b) Üriner Östradiol: 24 saatlik idrarla itrah edilenöstradiol, creatin ile oranlanarak fetus canlılığı hakkında bilgi edinilir.

c) Kardiotakografi: Çocuk dolaşımı ve plasenta fonksiyonu hakkında fikir edinilir.

d) Amniotik mayi tetkiki: Perfüzyonla alınan armlyos mayinde fosfolipid miktarı ve Lesitin/Sfingomyelin(L/S) oranı araştırılarak, Fetus akciğerinde SDS (SolunumDistres Sendromu) olup olmayacağı doğumdan önce anlaşılır.

DOĞUM TRAVAVI VE DOGUM ESNASINDA

ALINMASI GEREKLi TEDBiRLER

1 - Gaye vaginal yoldan normal doğum olmalıdır.

2 - Anne diabeti White sınıflanmasında D grubun dan sonra ve fetusa ait laboratuar bulguları normal değilse doğum çabuklaştırılır. Doğum travayı başladığında genellikle hastaya devamlı glikoz perfüzyonu başlarup kanşekeri durumuna göre insülin verilmeye başlanır. Bu insülin mutlaka regülar (Kristalize insülin - Human) olmalıdır.% 5 dextros'dan Kg/h/300 mg hesaplanır. Yani 2 saat için

de 500 cc % 5 Dextrose verilir. insülin 0.06-0.07 Ü Kg/holarak (saatte 4 Ü) serumla beraber verilir. Doğumdan sonra kan şekerine göre insülin ayarlanır.

DOĞUM ŞEKLİ

Hastanın primipar veya mültipar oluşuna, diabetin eskiliğine, fetusun son hafta içindeki belirtilerine göre doğum şekline karar verilir. Normal doğum şekli tercih edilmelidir.Fakat bunun içinde zorlayıp riske girmemek gerekir. Sezaryenle doğum hem anne, hem de çocuk bakımından daha kolay ve sağlıklıdır.

DOĞUM ZAMANI

Doğum zamanı hakkındaki görüşler değişmektedir.1960-1975'lerde genel bir görüş olarak kabul edilen 36 hafta, 1980'lerde 37-38'e kaymıştır. 1982'den sonra 40 hafta olarak kuvvet kazanmaktadır. Fakat biz ve birçok diabet merkezleri 37 haftayı tercih etmekteyiz.

Sonuç olarak: Diabetle birleşmiş bir gebelik, hem doktorları, hem hastayı birçok önlem almaya sevkeder.Diabetolog, obstetrisyen, çocuk müt. ve diyetisyenden oluşan bir gurubun işbirliği anneyi, sağlığına ve canlı sağlıklı çocuk elde etmeye imkan verir.