Mikroanjiopati Komplikasyonu

MAKROANJİOPATİ KOMPLİKASYONU

Bu terim hem aterosklerozu hem de media sklerozurıu içine alır. Sıklığı yaşla orantılı olarak artar. Diabet, makroanjiopatinin ortaya çıkışını daha da hızlandırır.

Ateroskleroz normal insanlarda ortalama olarak 60 yaş civarında başlar ve yaş ilerledikçe artar. Erkeklerde kadınlara oranla daha sık ve ilerleyicidir. Fakat diabetlerde bu yaş sınırı daha öne kayar ve 45-55 yaş guruplarında diabetik kadınlarda arterioskleroz görülme oranı er

keklere eşit olur. Diabetiklerde aterosklerozdan ölüm %60 gibi çok yüksek bir oran gösterir.

a) Aterosklerozun diabetiklerde yerleştirdiği en mühim arterler şunlardır.

1 - Aort damarı: Hem batın içi hem göğüs içi aortututulur ve bunların radiolojik tetkikierde görünüşleri çok karakteristiktir. Karın içi aortunda meydana gelen kalsifi

kasyon aort cidarını tesbih tanesi boğumları gibi bir görünüşe veya boydan boya uzanan yaygın damar cidarı karınlaşması haline dönüştürür. Eğer toraksiçi aortunda meydana gelmişse veya aort valvülünü tutmuşsa yine yarım ay şeklinde kalsifikasyonları görmek ka

bildir.

2 - Aorttan çıkan yan dalları tutar: Aorttan ayrılan arterlerin köşelenme (bifürkasyon) noktaları en çok ate rosklerozun oluştuğu yerlerdir.

3 - Bacaklara giden arterler: Diabetiklerde en çok

tutulan bir bölgedir. Endarterit olarak nitelendirilen buI,komplikasyon damarın çapını daralttığı için kan dolaşımı bozulmuştur, ve hastalarda biraz sonra belirtilecek olan bulgular ortaya çıkmaya başlar. Daralan bu damar içinekım pıhtısı da meydana çıkarsa tam tıkanma ile karakterize bir tablo husule gelir

4 - Koroner arterler: Koroner arter hastalığı diabetik hastaların 3j4'de mevcuttur. Ve 40 yaştan sonraki kadın diabetiklerde sıklığı daha da artar. Diabetik olmayan

kadınlarda koroner artar hastalığı erkeklere oranla 8 defa daha azdır.

b) Aterosklerozun diğer bir türü de damarların modia tabakasını tutan ve Mönckeberg sklerozu diye isimlendirilen şeklidir.

Bu daha ziyade alt taraf arterlerinde damar çapı daralması ile belirli Endarterit husule getirir.Ateroskleroz ve Makroanjiopati komplikasyonlarını hazırlayan faktörlerin en önemlileri şunlardır.Hiperkolesterolemi,Hiperlipemi,Hipertrigliseridemi,Hipertansiyon,Şişmanlık,Sedanter hayat(hareketsizlik),Fazla sigara,

MİKRONJ,İOPATİ KOMPLİKASYONU

Kapiller kılcal damarları tutan ve damarların bazalmembran tabakasında P.A.S. pozitif madde birikmesi ile karakterize olan anjiopati şeklidir. Oiabet için spsifik olan

ve böbrek glomerullerini, gözün retina tabakasmı, periferik slnirlerl, cllt altı kapiller lenf damarlarını tutarak bu organlara has bulgularla ortaya çıkar.

GÖZDEKİ DEGİŞİKLİKLER:

Bu bölümde şeker hastalığı seyrinde görülen göz komplikasyonları sıralanıp, bunlar içinde diabete has olan mikroanjiopati komplikasyonunun gözdeki belirtileri ince

Ienecekti r.

Diabet seyrinde gözde rastlanabilen çeşitli hastalıklar şunlardır:

1 - (Dtabetlk Retinopati) - Vasküler bozukluğa bağlı öz hastalıkları

2 - Glokom (Göz Tansiyonu Yükselmesi),

3 - Optik Nevrit (Görme sinirleri iltihabı),

4 - Oftolmopleji - Göz sinirleri felci veya bozukiuöu,

5 - Katarakt,

6 - Görme kusuru (cam ihtiyacında değişiklikler),

Birinci konuyu sona bırakarak diğerlerinden kısaca bahsedelim

GLOKOM

Göz içi tansiyonunun artması, gözde şiddetli ağrı, görenede ileri derecede azalma, göz ve çevresinde yanma lle meydana çıkan göz hastalığı hemen tedavi edilmezse görme kaybına sebep olur. Ağrı hastayı çok rahatsız eder.Glokomun birçok nedenleri vardır. Dlabet, glokom oluşunu artıran bir faktördür. Glokomlu hastalarda yapılan araştırmalarda çok yüksek oranda karbonhidrat metabolizması bozukluğu bulunmuştur. Yani diabet glokoma sebep olduğu gibi glokomlularda da şeker metabolizması bozukluğuna rastlamak olanağı fazladır. Şeker hastalığı göz içi sıvısının dolaşırmm bozarak glokoma sebep olmaktadır.Bozulan bu sıvı değişimi göz küresi içinde basıncın yük

selmesine, dolayısıyla ağrı ve görme bozukluğuna neden olmaktadır. Başlangıçta yalnız göz ve çevresinde ağrı var ken, sonradan şiddetli başağrısı şekline dönüşerek göz akında kanlanma sulanma ve görme bozukluğuna kadar çeşitli şikayetlere sebep olur. Normalde 17-19 arası olan göz tansiyonu 30 bazan 50'nin üzerine çıkar. Derhal tedaviye geçilmezse mutlak görme kaybına neden olur.

OPTİK NEVRİT

Optik Nevrit muhtelif nedenlerden oluşur. Alkol veya sigara zehirlenmeleri, tansiyon yüksekliği ve diabet bunlardan birkaçıdır.Diabette görülen optik daha çok arterioskleroza bağlıdır. B vitamini noksanlığının roloynadığı ileri sürülmektedir. Genç yaşı diabetiklerde görülen çok mühim bir

komplikasyonda göz siniri atrofisi (atrofi nerf optik) dir.Bu komplikasyon çocuk yaşı diabetlide, mesane (idrar kesesi) çalışma bozukluğu, duyma kaybı ve böbrek yetersizliği belirtileri ile de meydana çıkarsa ekseriya kısa zamanda hastayı üremi tablosu ile ölüme götürür.

OLÜLO-MOTOR PARALİZİ

Diabetiklerde göz çukuru çevresinde veya göz yuvarlağı arkasından başlayan yanma hissi ve şiddetli ağrıyı müteakip göz küresinin sağa sola veya aşağı yukarı hareketlerinde felç kendini gösterir. Oftalmopleji diye adlandırılan bu tablo hastayı çok rahatsız eder. Çift görme ve şaşkılık birden ortaya çıkar. Genellikle bir gözde ağrı vardır. Ağrıdan bir iki gün sonra göz kapaklarında hareket

zorluğu ve ptoz denilen göz kapağı düşmesi ve göz küresinin hareket bozukluğu ile şaşılık ortaya çıkar. Diabet ayarsızlığı en mühim nedendir. Bazı vakalarda spontan olarak üç hafta içinde iyileşme görülür, bazı vakalar ise bir, iki ay sürebilir.

KARAKART

Katarakt normal gözde yaşlanmanın meydana çıkardığı doku kalınlaşması ve madde toplanmasıdır.

Diabetiklerde erken yaşta kapsül altı bölgede flakon tarzı kalınlaşma veya aksiyal kalınlaşma şeklinde görülür.Metabolik bozukluk ve diabet ayarsızlığı bunu hızlandıran en mühim faktördür. Bu bakımdan çocuk yaşı diabetde bile görülür. Sorbital toplanmasının katarakt'a sebeb olduğu ortaya konmuştur. Bazı vak'alarda kataraktın olgunlaşması çok kısa zamanda olur, diğerlerinde ise uzun zaman devam eder. Eğer göz dibi retine tabakası ve arterleri normalse kataraktın alınması görmeye yararlıdır. Fakat gözgibi damarları komplikasyonu varsa katarakt ameliyatından bir fayda beklenmez.

Hastalar çok kere kan şekerinin ani iniş ve çıkışlarının sebep olduğu görme bulanıklığını katarakt ile karıştırırlar. Süreklilik arzetmeyen ve günün muhtelif saatlerin de olup, sonra kaybolan görme bozuklukları ekseriya kanşekeri değişimi ile ilgilidir.

GÖRME KUSURU

Diabetiklerde myopi, hipermetropiye oranla daha sıktır. Kırma kusuru ekseriya iki taraflıdır (bilateral).

Hipermetropi ekseriya diabetin iyiye gidiş ve ayarlanma devrelerinde meydana çıkar. Myopi ise diabetin ağırlaştığı ve tedaviden iyi cevap alınamadığı devrelerdegörülür.

Görme kusurunun refraksiyon hatasına bağlı olduğu vak'alar acele edip hemen gözlük almaya veya cam değiştirmeye girişmemelidir. Çünkü kan şekeri ve elektrolitlerinde husule gelen değişmeler gözün uyumunu bozduğuiçin sık sık yeni cama karşı uyumsuzluk husule gelir. Bekleyip iyi ayar ve stabilizasyon hususle geldikten sonra bu düzeltmeyi yapmak gerekli ve faydalıdır.

Gözün Damar Sistemini İlgilendiren Komlikasyonları Mikroanjiopatik Göz Bozukluları

Küçük damarları ilgilendiren ve diabet için has olan ve özellik taşıyan gözün damar komplikasyonlarını gözün üç tabakasında görüyoruz.

1 - Retina tabakası damar komplikasyonları,

2 - iris tabakası damar komplikasyonları,

3 - Konjoktiva tabakası komplikasyonları.

Retina tebakası :

Arteriol ve venülleri oluşturan kapiller damarlarda iki tip hücre mevcuttur. Birincisi endotel hücresl, diğeri perisit veya müral (duvar) hücre. Bu iki hücre tipinin yapısı ve yerleşmesi muayyen bir oran içindedir. Bu oranın perisit hücre aleyhine bozulması endotel tabakasının fonksiyonunun bozullamasına ve kapiller kan damarının buradan bir açık vermesine neden olurDamar, resimde 24 görüldüğü gibi bir noktadan şişer ve mikroanevrizma denen diabetiklerde çok sık görülen kanama noktası başlar. Zamanla bu nokta, zayıf bir kapı olarak kanamanın yayılacağı bir yer olarak gelişir.Retina damarlarında diabet için spesifik olan bulgu,damar endotellerinin bazal membranında toplanan maddeler ve damarın bu tabakasında yaptığı kalınlaşmadır.

Retinada diabet seyrinde görülen bozukluklar şunlardır:

Yaygın retina kanamaları bunlar noktavi, yaygın, bazende bütün göz içini kapatacak kadarfazladır.

Retinada eksüda (sıvı) toplanması göz dibi tetkik edilirken iki tip eksüda göze çarpar.

1 - Beyaz ve yuvarlak pamuk yığınları şeklinde olan yumuşak eksüdalar.

2 - Sarı derin, keskin kenarlı eksüdalar.

Retinada proliferasyonu:

Damar yapısının bozulduğu,yeni, intizamsız damar şekillenmelerinin başladığı, kanama ve eksüdaların beraber olduğu ve görme ye

teneğinin çok bozulduğu devredir.Retinada staz ve venierde dolgunluk ile arter-verı ara

sındaki oranın değişmesi diabetik vak'alarda rastlanılan diğer bir bulgudur.

Iris tabakasının kompllkasyonları:

Diabet için spesifik olan iriş değişikliği pigmentli iris epitelinde husule gelen hücre vaküolizasyonudur. ikinci bozukluk ise iris rubeozu denen ince fibrin bir zar tabakasının irisin önyüzünü kaplamasıdır.

Konjonktiva tabakasının kompllkasyonları :

Konjonktlvanın çok ince kapiller arter ve venüllerinde, genişleme,mikroanevrisma teşekkülü, kapillerin bazal membran tabakalarında PAS (+) madde birikmesi görülür. Bu tabakanın tetkiki biomikroskop ve kapilaroskop I!e yapılır. Yu

karıda belirtilen bulgular normallerde % 18 oranında, diabetiklerde ise % 55-60 oranında rastlanır (Diabetlk içinspesifik değildir.) Sübkonjoktival kanamalar: Bazı hastalarda seyrekde olsa bazı günler göz akın ın aniden kanIandığı ve koyu kırmızı bir renk aldığı görülür. Bu konjonktlva

altı kanamadır- Diabetin bir sonucu değildir, diabeti olmayan normal kimselerde de görülebilir. Birkaçgün içindegenellikle kaybolur .D'abetln gözdeki bu damar komplikasyonları kan şekeri ayarsızlıkları, hipertansiyon, üre birikmesi, kapiller permeabilitenin genelolarak zayıflaması, kanın pıhtılaşma meylinin artmış olması ve genç diabetik kadınlarda tekrarlayan gebelikler ve doğumlarla gittikçe sıklaşır ve artar .

DİABETİK NEFROPATİ

BÖBREKLERDEKi DEĞİŞİKLiKLER:

Diabetin bu damar komplikasyonu çok esk'denberi bilinen ve ciddi

problemler yaratarak hastada üre yükselmesi, idrarda albumin çıkması ve bunların bir neticesi olarak da tansiyon yükselmesi ile karakterize özel bir klinik-tablo meydana getirir. Böbreklerin süzme organları olan glomerüllerdeklkılcal damarların bazal membranıarında kalınlaşma vo madde toplanması göze çarpar. Bu doku bozukluğu iki türlü olur. Ya nodüller (yuvarlak) veya diffüz (yaygın) glome.rülo skleroz şeklinde husule gelir. KİMMELSTiEL-WiLSON hastalığı diye de adlandırılan bu hastalıkta teşhis de şu beş elamanın bulunması gereklidir

1 - Kan şekeri yaksekliği (120 mgr. %),

2 - Albuminüri (0,5 s/u.

3 - Üre artışı (40 mgr %),

4 - Hipertansiyon (160/80),

5 - Diabetik göz hastalığı (retinopati diabetik).

Diabetin bu komplikasyonu erişkin yaşı diabetiklerdo ve hastalığın ilerlemiş devrelerinde görülür. Ekseri vak'a lar 1C seneyi geçmiş diabetiklerdir. Fakat son zamanlarda

yapılan araştırmalar bu klinik tablonun jüvenil diabetiklerde ve hastalığın hemen başlangıcında da görülebildiğini ortaya koymuştur. Bu yüzden mikroanjiopati komplikas yönünün diabetiklerde erken dönemde başladığı fakat belirtisiz bir devreden (asemptomatik) geçtikten sonra, bul

guların ortaya çıktığı kabul edilmektedir.Kimmelstiel-Wilson tablosuna girmiş hastalarda albu

min kaybı, organizmadan protein kaybına dolayısıyla ileri derecede halsizlik ve dermansızlığa, üre yükselmesinde iştahsızlık, bulantı, baş ağrıları ve tansiyon yükselmesin

neden olmaktadır.

Bunun yanında ürenin devamlı yükseklİği yapan organları (Hemapoetik dokuyu) baskı altında tuttuğu için kansızlık oluşmakta ve ona ait belirtiler görülmektedir.

Diabetin böbrekte yaptığı diğer bazı değişiklikler de vardır. Bunlar böbrek tubulusları, böbrek dokusu (parankiması) bozuklukları i le papi Ila nekrozu ve iltihabı karakterdeki pyolonefrit hastalıklardır. Bunlar içerisinde slstlt, diabetiklerde çok sık rastlanan ve rahatsız eden komplikasyondur, bilhassa kadınlarda daha sık görülür.

İdrar torbasının erkeklerde prostat, kadınlarda mesane boynu sertleşmesi (kollum sklerozul ile tam boşalamaması ve idrar retansiyonu ile devamlı geniş

lemesi sorun yaratan bir husustur. ldrar veya kan yolu ile gelen mikropların böbreklerde yerleşmesine bağlı olarak pyelit veya pyelonefrit oluşur ve bunun tekrar ileride,gelişen böbrek yetmezliklerinin sebeplerinden biridir.

Diabetik böbrek hastalığının sıklığa ve ağırlığı, diabet süresi ile ve diabetin ayarı ile parellik gösterir. Yapılan böbrek biopsisi çalışmaları kötü kontrollü diabetiklerde yukarıda belirtilen lezyonların daha sıklıkla rastlandığını, iyi kontrollü vak'alarda albumin mevcudiyeti % 12.2 sıklık göstermesine karşın fena kontrol edilen vak'alarda % 51'eulaştığı doğrulanmaktadır.