İntertrokanterik Kırıklar
İntertrokanterik Kırıklar : Bu extrakapsüler kırıklar, spongioz kemiğin bol olduğu bir anatomik bölgede oluştuğundan dolayı, beslenmesi ve dolayısiyle de kaynaması daha kolay olur. Görülme yaşı yine ileri yaşlardır (60-70 yaş). Kadınlarda daha çok görülür. Oluş mekanizmasında, direkt ve intirekt travma söz konusudur. Ya trokanter üzerine düşme sonucu, ya da abdüksiyondaki femur boyunca gelen darbe sonucu (İndirekt) kınnlır.
Klinik:
Bacak bariz şekilde kısalmış ve dış rotasyondadır. Kalça bölgesi şiş, geç devrede ekimoz vardır. Bacak hareket ettirilmeye kalkılırsa çok ağrılıdır. Röntgen mümkünse ön-arka ve yan olarak alınmalıdır. Ön-arka grafi alınırken, uyluk gelebildiği kadar iç rotasyonda olmalıdır.Kırığın prognozunun tayininde, başlangıçta stabil veya anstabil olması önemlidir. Ters oblik bir çizgi oluşturan intertrokanterik kırık anstabil kabul edilir.
Trokanter minör bölgesinin kırılması ve parçalanması, medi- al desteğin kaybolması, posteromedial parçalanma anstabilite sebebidir. Anstabil kırıklarda komplikasyon daha fazladır, tedavideki yaklaşım ve kullanlılacak implant çok önemlidir.Sınıflandırma:Boyd ve Griffın sınıflandırması çok kullanılıyor.
Başlıca 4 tipe ayırıyor.
Tip 1 Kırık hattı trokanter majörden —> minöre doğru normal oblik tip- tetir. Redüksiyon kolay, sonuç başarılıdır.
Tip 2 Kırık hattı aynı doğrultuda, fakat parçalıdır. Daha anstabil, redüksiyon güçtür.
Tip 3 Kırık hattı subtrokontarik bölgeye uzanıyor. Kırık hattıya medial ya da lateralden femur cismine uzanmaktadır. Ters oblik kırıkhattı mevcuttur ve parçalanma olabilir.
Tip 4 Trokanterik bölgeyle birlikte femur proksimal şaftım da içine alır, en az iki düzenli parçalı kırıktır. Anstabil ve redüksiyon güçtür.Trokanterik bölgeyi içine alan, subtrokanterik bölgeye de yayılan parçalı kırıklar için genellikle "pertrokanterik kırık" terimi kullanılır.
Subtrokanterik kırıklar:
Boyd ve Griffin tip 3 ve tip 4 kmkları subtrokanterik bölgeye de ulaşmaktadır. Subtrokanterik kırık tabiri, trokanter minörün bitim yerinden itibaren, femur cismi proximal bölgesindeki ist- hmusa kadar uzanan kırıklardır.
Fielding bu kırıklan 3'e ayınyor.
Tip I Trokanter minörü içine alan kınklar.
Tip II Trokanter minörden 2.5-5 cm distaldeki kırıklar.
Tip III Trokanter minörden 5-7.5 cm distaldeki kınklar.
Bu kırık bölgesinde spongioz kemik miktarı, trokanterik bölgeye göre daha azdır. Yüksek enerjili travma sonrası oluşur ve daha genç yaşlarda görülür. Redüksiyon ve rijit tesbit güçlüğü daha çoktur.TedaviKırığın kaynama potansiyeli iyi de olsa, genellikle yaşlı hastalar olduğu için; hasta bakımını kolaylaştırmak, erken mobilizasyon.mortaliteyi azaltmak ve fonksiyonların erken restorasyonu için cerrahi tedavi tercih edilir.
Cerrahi acil değilse de erkenfilk 48-72 saatte) yapılmalıdır. Stabil intertrokanterik kınklar, kırık masasında kapalı redükte edilir ve dinamik kompresyon yapıcı'kalça çivi-plak kombinasyonu ile tedavi edilir. Redüksiyonda, medial kortexler karşılıklı uç uca gelmişse, posterior kemik defekti yoksa stabil kabul edilir. Stabil intertrokanterik kmklarda, kapalı Ender çivileri de uygulanabilir.
Anstabil kırıklarda ise iki yol denenebilir:
a- Açık anatomik redüksiyon
b- Stabiliteyi sağlamak için, distal fragmanın proksimaline medial deplasman osteotomisi yapılır. Daha sonra dinamik kalça çivisi (DHS) tesbiti yapılır. Son yıllarda "Gama çivisi"de bu tür kırıklarda kullanılmaktadır. Küçük trokanterin tesbiti her zaman önemli değildir. Kolay tesbit edilebi- liyorsa, bir vida konabilir.
Trokanterik bölge kırıklarında farklı bir anatomik sınflandırma da yapılıyor:
1 - Intertrokanterik kırıklar
2- Pertrokanterik kırıklar. Parçalı, anstabil kırıktır.
3- İzole trokanter majör- minör kırığı.
4- Subtrokanterik kırıklar (Trokanter minörün 5 cm albna kadar).
Subtrokanterik kırıklarda tedavi:
Bu bölge kırıklarında fragmanlara etki eden biyomekanik kuvvetler fazla oludğu için, redüksiyonun stabilitesi ve muhafazası güçtür. Proximal fragman; gluteus mediusun etkisi ile ab- düksiyona, iliopsoasın etkisi ile flexiona, iliopsoas ve dış rotatorlarm etkisiyle dış rotasyona gider. Distal fragman ise, addüktörlerin etkisi ile ad- düksiyona gider ve yukarı kayar.Rijit fiksasyon yapan cerrahi metodlar tercih edilir.
Kulandan materyaller:
a- AO kamalı 90° açılı plağı
b- Dinamik kalça çivi-plak takımı
c- Zickel çivisi (intrameduller)
d- Gama çivisi (intrameduller)Komplikasyonlar:
1 - Mortalité: Bu bölge kırıklarında erken mortalité boyun kırıklarına göre daha yüksektir. Çünkü daha büyük yüksek enerjili travma söz konusudur. Kan kaybı daha çoktur. Cerrahi uygulama daha zordur. Ameliyat süresi ve riski daha fazladır. Görülme yaşı boyun kırığına göre 5 yaş daha geçtir. Mortalité yaklaşık % 20'dir.
2- Enjeksiyon: Ameliyat süresi uzun, kan kaybı fazla. Yaşlı hasta olduğu için idrarla kontaminasyon riski çoktur. Perineye yakın olması da kontaminasyon riskini artırır. Mutlaka antibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır.
3- Mekanik yetmezlikler: Teknik hata, yetersiz tesbit nedeniyle varusta kaynama, çivinin kalça eklemine girmesi, rotasyon deformitesi oluşabilir.3914- Nonunion: Çok nadir olup cerrahi yetersizliğe bağıdır. Oysa 3 ay içinde bu bölge kırıkları genellikle kaynar.
5- Tromboembolik hastalık.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
