Intertrokanterik Femur Kırıkları
İntertrokanterik femur kırıkları çok sık rastlanan kırıklardır. Serilere göre farklılıklar göstermekle birlikte % 20 oranında mortal seyreder. Femur boyun kırıklarına göre daha yaşlı popülasyonda görülür ve kadınlarda erkeklere göre yaklaşık olarak 3 katı fazla rastlanır. Kas-iskelet sistemi travmatolojisindeen sık ameliyat edilen kırıklardan olması nedeni ile çok sayıda sınıflama ve tedavi yöntemi önerilmiştir. Güncelliğini koruyan üç sınıflamadan bahsedilecektir.Evans kırıkları stabil ve instabil olmak üzere ikiye ayırır. İnstabil kırıklar ise anatomik redüksiyon ile stabil hale gelenler ve gelmeyenler olmak üzere ikiye ayrılır. Evans'a göre Tip 1 kırıklarda kırık hattı trokanter mi- nor'den proksimale ve laterale, Tip 2 kırıklarda distale ve laterale doğrudurİntertrokanterik kırıklar direkt ve indirekt kuvvetlerin aynı anda etkidiği düşmeler sonrasında meydana gelir. Direkt güçler femur diyafizer kesimi tarafından veya trokanter majör tarafından, indirekt güçler ise iliopsoas ve kalça abdüktörleri tarafından intertrokanterik sahaya iletilir. Özellikle indirekt kuvvetlerin çok güçlü olduğu durumlarda trokan- terler ana kırıktan ayrı fragmanlar halinde görülebilir. Bu fragmanlar da parçalanma gösterebilir.
Bu kırıkların anatomik redüksi- yonunun sağlanması fonksiyonel sonuçlar açısından çok önem taşımaz.Teorik olarak intertrokanterik kırıklar ekstra kapsüler kırıklardır. Fakat çoğu kez intertrokanterik kırıklar ile basiller femur boyun kırığının ayrılması kolay olmaz.Yukarıda bahsedildiği gibi çok sayıda sınıflama sistemi olmakla birlikte tedavi ve prognoz açısından en önemli faktör kırığın stabil olup olmadığıdır. Eğer femurun medi- yal korteksinin femur boynunun mediyal kor- teksi ile stabil teması sağlanabiliyor ise kırık stabil kabul edilir. Redüksiyonun anatomik olması zorunlu değildir. Trokanter minör bir fragman olarak ayrılmış olsa bile mediyal kortekslerin stabil temasını elde etmek mümkün olabilir. Eğer mediyal kortekste ezilme veya parçalanma var ise mediyal kortekslerin stabil temasını elde etmek mümkün olmaz. En sık rastlanılan instabil kırık, trokanter minör un posterior fragmanda kaldığı ve trokanter majör dan geçen kırıklardır. Ters oblik kırıklar da anatomik redüksiyon ve internal fiksasyon yapılsa bile güçlü makaslama kuvvetleri etkisi ile instabil hale gelebilir.İntertrokanterik kırıkların tedavisinde uygulanabilecek çok sayıda yöntem vardır. Hasta için en uygun yöntemin ve en uygun koşulların seçilmesi gerekir.
İntertrokanterik kırıklar kas-iskelet sistemi cerrahisinde acil tedavi edilmesi gereken bir gurubu oluşturur.Hasta diğer sorunları nedeni ile ameliyat edilemez ise traksiyon uygulanarak immobilize edilmesi gerekir. îmmobil hastaların genel tibbi durumları, etkin tıbbi tedavi uygulansa bile kırığın olduğu ilk günden daha iyi hale getirilemeyebilir. Özellikle düşkün hastalarda mümkün olan en kısa zamanda tedavinin yapılarak hastanın kırık öncesi fonksiyonel kapasitesinin yeniden kazanılması morbidite ve mortalitenin azaltılması açısından gereklidir. Cerrahi tedavi yapılamıyor ise bir süre alt ekstremite dış rotasyonda olacak şekilde traksiyon uygulanır. Traksiyon ve immobili- zasyon sırasında sakrum ve kalkaneus üzerinde tedavisi güç olan dekübitüsler ve ayakta ekin deformitesi oluşabilir. Derin ven trom- bozuna karşı profilaksi gerekir. Traksiyona direkt radyogramlarda kallus dokusu görülene dek, çoğunlukla 8 hafta devam etmek ye- terlidir. Bu dönem sonunda ağırlık vermeden mobilizasyona geçilir. 12. haftadan itibaren tek koltuk değneği kullanmaya izin verilir.Stabil intertrokanterik kırıkların tedavisinde kullanılabilecek çok sayıda internal fik- sasyon gereci vardır. Bunların çoğu ile tatminkar tedavi yapılabilir.
Deplase kırıklarda mediyal korteksin devamlılığının sağlanması için kırık masasında redüksiyon yapılır. Kalça eklemine dış rotasyon yaptıran kasların bir bölümü kırığın proksimal fragmanında kaldığı için intertrokanterik kırıkların çoğu traksiyon, hafif abdüksiyon ve dış rotasyonda redükte olur. Kapalı redüksiyon ile anatomik uyum sağlanamıyor ise açık redüksiyona geçilir. Çoğunlukla femurun anteriora translasyo- nu ile redüksiyon sağlanır. Osteoporotik hastalarda fémur boynundan trabekülasyon azaldığı veya kaybolduğu için pratik olarak fémur boynundaki spongioz kemiğin stabilizasyona katkısı yoktur. Bu nedenle kullanılacak fik- sasyon sisteminin intramedüller fiksasyonadayansa bile femur proksimal lateral korteksi ile femur başı subkondral kemik dokusu arasında bir köprüleme yapması gerekir. Günümüzde yaygın olarak kullanılan yivli, geniş ve künt uçlu kompresyon vidaları, en az dört kortikal plak içeren kompresyon plağı ile uygulandığında en stabil fiksasyonu sağlar.İnstabil intertrokanterik kırıklarda stabi- lizasyonun sağlanabilmesi için çeşitli yöntemler önerilmiştir.
Eğer mediyal kortekste devamlılık trokanter minör kırığı nedeni ile bozulmuş ise vidalar veya serklaj telleri ile tro- kanterik kırığın redüksiyonu stabilizasyonu sağlayabilir. Fakat her zaman redüksiyonu sağlamak mümkün olmayabilir. Kompresyon plak ve vidası ile intertrokanterik kırık hattında impaksiyon yapılır ise stabilizasyon sağlanabilir. Bu şekilde stabilizasyonu sağlanan kırıklarda 1 cm kadar kısalık oluşsa bile kaynama sağlanır.Femur şaftının proksimal fragmana göre mediyalize edilerek stabilizasyonun sağlanması ve fiksasyonun yapılması veya baş ve boyunda valgus sağlamak için osteotomi yapılması uygulanmış yöntemlerdir Cerrahi girişim sonrası ilk gün yatak içinde oturma, ilk hafta içinde paralel barda yürüme ve ikinci hafta içinde koltuk değneği ile mobilizasyon hedeflenir. Kırık öncesi ambula- tuar olan bir hasta bu rehabilitasyon programına çoğunlukla uyum gösterebilr. internal fiksasyon sonrası intertrokanterik kırıklar 5- 6 aylık bir süre içinde tam ağırlık taşıyabilecek hale gelirler.
Bu nedenle bu süre boyunca koltuk değneğine devam edilmesi önerilir. Hastanın düşme riski devam ettiği için bu süre sonunda baston kullanmaya başlaması yararlı olur.İntertrokanterik kırıklar ile ilgili olarak yayınlanan serilerde, iyi bir rehabilitasyona rağmen intertrokanterik kırıklarda periope- ratif mortalité riski % 10-15 civarındadır. în- feksiyon riski de nisbeten yüksektir. Bu nedenle total kalça artroplastilerinde kullanılan asepsi tekniklerinin uygulanması uygundur. İmplantlara ait mekanik sorunlar ve kaynamama riski %1 civarındadır. Erken mobilizasyon ve profilaktik tedavi ile tromboemboli riski azaltılır. Özellikle beş günden fazla immobil kalan hastalarda profilaktik antikoagülas- yon pulmoner tromboemboli riski azalır. Hastaların ancak % 40 kadarı kırık öncesi günlük aktivitelerine tam anlamı ile geri dönebilir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
