İlaca Bağlı Gelişen İnterstisyel Nefrit

Bu antibiyotikler ve analjezikler çağında ilaçlar, önemli böbrek zedelenmesi nedenleri olarak ortaya çıkmaktadırlar. ilaçların neden olduğu iki TİN tipi bilinmektedir. Akut lalca Bağlı interstisyel Nefrit Bu giderek artan sayıda ilaca karşı oluşan ters reaksiyondur. Akut TİN; en sık olarak sentetik penisilinler (metisimin, ampisilin), diğer sentetik antibiyotikler (rifampin), diyüretikler (tiyazid), nonsteroidal anti-inflamatular ajanlar ve diğer çok sayıda ilaçlar (fenindion, simetidin) ile oluşur.

Patogenez

Hastalığın birçok özelliği immün mekanizmayı düşündürür. Hipersensitivitenin klinik kanıtları; patent bir periyodu olması, eozinofili ve deri döküntüleri, doz ile ilişkisiz olan nefropatinin başladığı bilgisi, aynı ya da çapraz reaksiyon veren ilaç alımından sonra hipersensitivitenin tekrar! âmâsı olarak sıralanabilir. Bazı hastalarda tip i hipersensitivite reaksiyonunu düşündürecek şekilde serum IgE seviyeleri artmıştır. Mononukleer veya granülomatöz infiltrasyon, ilaçlara karşı pozitif deri testleri ile birlikte T hücre aracılı (tip IV) hipersensitivite reaksiyonunu düşündürür. Patogenetik olayların en akla yatkın sıralaması, ilaçlann tübüllerden sekresyonu sırasında ilaçların tübüler hücrelerin bazı sitoplazmik ya da ekstrasellüler komponentlerine bağlanarak heptenler gibi davranmaları ve immünojenik olmalarıdır. Sonuçta oluşan zedelenme; tübüler hücrelere ya da onların bazal membranlarına karşı IgE ve hücre aracılı immün reaksiyonlar tarafından oluşturulur.

Morfoloji

lalca bağlı gelişen nefritçe anormallikler interstisyumdadır ki burada özellikle lenfosit ve makrofajlardan oluşan Mononukleer hücrelerle infiltrasyon ve belirgin ödem görülür. Eozinofililer ve nötrofiller sıklıkla çok sayıda bulunabilir. Bazı ilaçlar (ör. metisimin, tiyazid, rifampin) ile dev hücre içeren non-nekrotizan granülomlar görülebilir. Non steroidal anti inflamatuar ajanlar tarafından oluşturulan bazı olgular dışında glomerüller normaldir. Bu durumda gelişen hipersensitivite reaksiyonu podositlerde ayaksı çıkıntılarda düzleşmeye (MDH-benzeri lezyon) yol açar ve takiben nefrotik sendrom gelişir.

Klinik Gidiş

Hastalık ilaç alındıktan 15 gün sonra (2-40 gün) başlar ve ateş, eozinofili (geçici olabilir), hastaların %25'inde deri döküntüleri ve böbrek bozuklukları ile karakterizedir. Böbrek bulguları; hematüri, hafif proteinüri ve lökositüri (eozinofilleri içeren) şeklindedir. Yaklaşık hastaların %50'sinde, özellikle yaşlı hastalarda serum kreatifinde yükselme ya da oligüri ile birlikte akut böbrek yetmezliği gelişir. İlaca bağlı böbrek yetmezliğinin tanınması önemlidir, çünkü sebep olan ilacın kesilmesi ile birlikte iyileşme görülür. Ancak böbrek fonksiyonlarının normale dönmesi birkaç ayı alabilir.

Analjezik Nefropatisi

Büyük miktarlarda analjezik tüketen hastalarda sıklıkla renal papeller nekrozla birlikte kronik interstisyel nefrit gelişebilmektedir. Her ne kadar böbrek zedelenmesi başlangıçta tek tip analjeziklere bağlanmış ise de, bu tip nefropatinin geliştiği hastalar uzun süreli olarak ferasetin, aspirin, asetaminofen, kafein veya kodeinden oluşan karışırlar kullanmaktadırlar. Aspirin ve asetaminofen esas suçlulardır. Bunlar görünüşte sağlıklı bireylerde de böbrek hastalığı oluşturabilirlerse de önceden var olan böbrek hastalığı, analjeziğe bağlı böbrek yetmezliği için gerekli bir öncü olarak görünmekteki

Patogenez

Böbrek lezyonlarının Patogenez tam olarak açık değildir. papeller nekroz olayın başlangıcını oluşturur, böbrek paran kimindeki interstisyel nefrit ise ikincil bir olaydır. Bir ferasetin metaboliti olan asetaminofen; hücreleri, hem kovalent bağlar oluşturarak hem de oksidatif hasar oluşturarak zedelemektedir. Aspirinin prostaglandin sentezini inhibe etme yeteneği, bu ilacın potansiyel etkisini prostaglandinin vazodilatatör etkilerini inhibe ederek ve papillayı iskemiye hazırlayarak arttırdığı düşünülebilir. Böylece papeller zedelenme; tübüler hücre ve damarların iskemik zedelenmesi kadar ferasetin metabolitlerinin direk toksik etkisinin kombinasyonu ile oluşturulur.

Morfoloji

Nekrotik papillalar, ferasetin yıkım ürünlerinin ve diğer lipofuskin benzeri pigmentlerin birikimine bağlı olarak sarımsı kahverengi görülür. Daha ileri dönemlerde papilla büzüşebilir ve bulunduğu yerden ayrılıp, pelvisin içine düşebilir. Mikroskobik olarak papillalarda koagülasyon nekrozu ve bununla birlikte hücresel ayrıntıların kaybolduğu fakat tübüler silüetlerin korunduğu görülür. Nekrotik alanlarda distrofik kalsifikasyon görülebilir. Nekrotik papillalara açılan korteksçe tübüler atrofi, interstisyel nedbeleşme ve inflamasyon görülür. idrar yolu submukozası ve papillalardaki küçük damarlar karakteristik PAS pozitif bazal membran kalınlaşması gösterirler.

Klinik Gidiş

Analjezik nefropatisinin genel klinik özellikleri, kronik böbrek yetmezliği, hipertansiyon ve anemiyi içermektedir. Anemi bir ölçüde ferasetin metabolitlerinin eritrositleri zedelemesi sonucu oluşmaktadır. Analjezik alırının kesilmesi böbrek fonksiyonlarında sabitleşme ve hatta iyileşmeyi sağlayabilir. Aşırı analjezik kullanırının bir başka komplikasyonu böbrek yetmezliğinden kurtulan hastalarda böbrek pelvisin de transizyonel hücreli (ürotelyal) karsinom gelişme sıklığındaki artıştı