Femur Boyun Kırıkları
Femur Boyun Kırıkları : Beklenen hayat süresinin artması ve dolayısiyle gelişmiş toplumlarda yaşlı nüfusun artması, femur boyun kınklarının son yıllardaki görülme oranını da artırmıştır. Zaten hayata bağlılıkları hassas bir denge üzerinde olan yaşlı nüfusta, böyle bir kırık nedeniyle hastanın 4-6 ay yeterli aktivi- teyi gösterememesi mortalite riskini artırmaktadır.
En iyi tedavi uygulansa bile bu hastaların, kırıktan sonraki ilk bir yıl içinde % 20-30'u kaybedilmektedir.Femur boyunun büyük bir kısmında periostun kambium tabakası yoktur. Bu nedenle, external kallusla kırık iyileşmesi büyük ölçüde problemdir. Kaynama sadece "endosteal ossifikasyonla" sağlanmaktadır.
_ Fragmanlar tam impakte olmazsa, sinovial sıvının lizis etkisiyle kırık hematomu eritilerek kallus formasyonunun ilk oluşumu engellenmiş olacaktır. Femur başının beslenmesinde önemli rol oynayan, extrakapsüler arteryal ringten çıkan asendan servikal arterler önemli rol oynar.
Bunlar femur başına girerken "subsinovial intraartikuler arteıyel halka" yı oluştururlar. Bunlardan çıkan lateral ve medial epifizeal arterler başı besler. Bunlardan "lateral epifizeal arter" daha önemlidir. Femur boynunda spongioz kemiğin az olması, yukardaki beslenme problemi ile birlikte, boyun kırıklarının iyileşmesinde önemli güçlüklere yol açar.
Bazı otörler, femur boyun kırıklarında oluşan hematomun "intrakapsuler retinaküler arterleri" baskıya alıp başın beslenmesini bozacağını düşünerek, kırık redüksyionu esnasında kapsülün açılıp, hematomun boşaltımasını tercih ederler.
Femur boyun kırıkları daha çok 60 yaş üzerinde ve bayanlarda, post-menopozal osteoporoz nedeniyle daha çoktur. Kırık sonrası hasarlanmayan damarlann iyi fonksiyone olması, erken revasküleraziasyon olması için; erken anatomik redüksiyon, impaksiyon ve rijit internal fixation gereklidir. Oluş mekanizmasında, yaşlılarda öyle majör travmaya gerek yoktur.
Osteoporotik-zavıf kemik; ya trokanter üzerine düşme, ya da ani dış rotasyon zorlaması ile kırığa maruz kalır. Bazı otörler siklik yüklenmeler sonucu zayıflayan kemikte spontan kırık olabileğini bildiriyorlar. Gençlerdeki femur boyun kınğı şüphesiz yüksek enenjili travmayla olmakta ve daha çok parçalanmaya ve dolayısiyle tedavi güçlüğüne yol açmaktadır.
Sınıflandırma:
A- Anatomik lokalizasyonıına göre:
1- Femur başı (kapital) kırıklar
2- Subkapital= Femur başının hemen altından, eski epifiz plağı bölgesindeki kırıklar.
3- Transservikal kırıklar
4- Bazis (kaide) kırıkları. Extrakapsulerdir, trakonterik bölgenin hemen proksimalindeki kırıklardır.
B- Kınğuı oluşturduğu açıya göre: Pauwels sınıflandırması.Ön-arka grafıde, kınk hattının horizontal düzlemle yaptığı açıya göre üçe ayrılıyor.
Tip I: Bu açı 30°'nin altında, Stabil, prognoz iyi.Tip II Bu açı 30° -70° arasında. Stabil sayılabilir.
Tip III: Bu açı 70°'nin üstünde. Anstabildir.
C- Kırığın deplasmanına göre: Garden Sınıflandırması.
Garden I: Inkomplet, impakte kink. Femur boynu inferior trabekülü sağlamdır.
Garden II: Deplasman oluşmamış komplet kırık söz konusudur. Trabe- küler yapının devamlılığı bozulmuştur.
Garden III: Kısmi deplasman var, komplet kırık oluşmuştur. Kısmi kısalık, distal fragmanda dış rotasyon mevcuttur.
Garden IV: Komplet kink vardır ve kink fragmanlarında total deplasman vardır.
Klinik:
1 - Kalça bölgesinde yaygın ağn mevcuttur.
2- Bacak dış rotasyonda, abdüksiyonda ve kısalık vardır.
3- Kalça hareketleri ağrılı, adele spazmı vardır.Radyoloji: Hem ön-arka, hem yan grafi çekilmeli. Ön-arka graft, mümkün olduğunca iç rotasyonda alınmalıdır.Ayrılmamış boyun kınğı ve impakte kırıkta sadece hafif ağn vardır. Hasta üzerine basıp yürüyebilir. Başkaca deformite görülmez. İlk grafidede kırık hath görülmiyebilir. 10-14 gün sonra yeniden grafi alınır. "Lizis" nedeniyle tanı daha kolay olur. Gerekirse CT ve sintigrafi de yapılır.
Tedavi:Avasküler nekroz riskinin azaltılması için ilk 48-72 saatte ameliyata alınması tercih ediliyor.
1- impakte ve nondeplase kınklar (Garden I, II). Bunlarda cerrahi tercih ediliyor. Genellikle kapalı redüksiyon ve internal tesbit uygulanıyor, impakte kınklarda multipl "Knowles pin” fiksasyonu, ya da "canulated vidalarla" tesbit. nondeplase kırıklarda ise dinamik kalça çivisi ve buna ilaveten bir adet rotasyon önleyici çivi veya vida konması tercih ediliyor.
2- Deplase Kırıklar (Garden III, IV)Hastaya, kırık masasında uygun manüplasyonlarla kapalı redüksiyon uygulanır ve kaliteli ön-arka ve yan grafilerle bu redüksiyon kontol edilir, iki manüplasyonda anatomik redüksiyon sağlanamazsa açık redüksiyon yapılır.
Daha sonra dinamik kalça çivisi ve bunun proksimalinden konan bir adet spongioz vida veya Knowles çivisi ile tesbit yapılır. Supcapital kırıklarda multipl Knowles çivisi veya kanulated vidalar kullanılır. Stabil ve rijit fiksasyon yapılan kırıklarda hasta koopere ise erken kısmi ağırlık verilir. Kırık tesbiti çok güvenilir değilse kaynama oluştuktan sonra ağırlık verilir.
Femur boyun kırıklarında hemiartroplasti (endoprotez) endikasyonlan:
1- İkinci bir ameliyatı kaldıramıyacak derecedeki genel durumu kötü hastalar.
2- Parkinson, hemipleji gibi nörolojik hastalığı olanlar.
3- Femur boynu patolojik kırığı.
4- Ağır psikiyatrik bozukluğu (Psikoz) olan hastalar.
5- Geç gelen vakalar (3 haftadan sonra)
6- Kısa süre önce yapılıp, başarısız olmuş femur boyun kırığı intemal fiksasyonu sonrası düzeltici olarak hemiartroplasti yapılabilir.
7- Fizyolojik yaşı 70'in üzerinde olan hastalar (Beklenen hayat süresi 5 yıl)* Acatebulumun bozulduğu osteoartritlerde, romatoid artritte ve ileri os- teoporozda femur boyun kırığı tedavisinde total protezi tercih eden otörler de vardır. Daha önce karşı tarafa hemiartroplasti yapışmışsa, diğer tarafa total protez konması daha fonksiyoneldir.
Femur Boyun Kırıklarının Komplikasyonlan:
1- Tromboembolik fenomen: Femur üst uç kırıklarında görülme oranı yaklaşık % 40 olarak bildiriliyor. Proflaktik olarak 600-1200 mg/gün aspirin yeterli görülüyor. Daha önce tromboemboli hikayesi varsa, yada derin ven trombozu gelişmiş ve pulmoner emboli riski varsa heparin, varfarin veya dextran kullanılabilir.
2- İnfeksiyon: Boyun kırığı enfekte olursa septik artrite neden olur. Bu durumda kaynama olmaz, femur başının kurtarılması da mümkün olmaz. Antibiyotik proflaksisi tavsiye ediliyor.
3- Nonıınion (Kaynama yokluğu): Daha önceleri vakaların 1/3'ünde kaynama problemi oluşurmuş. Modem ameliyat teknikleri ve gelişmiş intemal fıksasyon malzemeleri sayesinde bu oran % 5-15'e düşmüştür. Genellikle kırıktan 6-12 ay sonra kaynama olmazsa "nonunion" kabul edilir. Femur boynunun kanlanmasındaki yetersizliğin yanısıra redüksiyonun iyi olmaması, rigid ve stabil intemal flxaüon yapılamaması psödoartroz sebebidir. Tedavide kırık hattı horizontal düzlemle daha küçük açı yapar hale getirilir. Baş canlı değilse total veya parsiyel protez konur.
4- Avasküler Nekroz: Daha çok Garden Tip III ve IV kırıklarında görülür. Kalan damarların başı yeterince besliyememesi, ya da cerrahi sırasında büyük hacimli çivilerin supero-laterale yakın konması veya çivileme sırasında başa rotasyon yapünlması, kalan damarların da hasargörmesine neden olur. Avaskülarite gelişen vakalarda çoğunlukla geç kollabs görülmektedir. Avasküler nekroz röntgende 6 aydan önce görülmez, erken tanıda sintigrafi önemlidir.
5- Kalça eklemi dejeneratif osteoartriti: Femur başı avasküler nekrozu veya kollabsı sonuca, intemal tesbitin yetersizliği, çivinin eklem içine girmesi sonucu oluşur. Tedavide, bilhassa yaşlı hastalarda total protez tercih edilir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
