Ameliyat Öncesi Hazırlık

Eğer böbrek fonksiyonu bozulmuş olarak görülüyorsa serum ve idrarda üre, kreatinin veya idrar/plazma ozmolaritesi ve idrar potasyum konsantrasyonlarının bilinmesi gerekli olabilir. Vital kapasite ölçümü basitçe kardiyak ve pulmoner fonksiyonlar hakkında bilgi verir, kapasitede azalma belirgin olarak bu iki sistemden birinde sorun olduğuna işaret edecektir. En faydalı akciğer fonksiyon testi olarak zorlu vital kapasite (FVC) ve l.ci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü (FEVİ) gösterilmektedir. %50'nin altına düşmüş değerler önemli bir akciğer hastalığı bulunduğu yolunda bir kanıttır. Tam kan sayımına ve idrar analizine ek olarak ameliyat öncesi dönemdeki her hastaya akciğer filmi ve EKG çekilmesi önerilmektedir. Geçirilmiş miyokard enfarktüsünün hikayeden ve EKG bulgularından saptanması önemlidir. Miyokard enfarktüsünden 6 ay sonra yapılacak bir elektif cerrahiyi takiben tekrar enfarktüs geçirme şansı %30 dolayındadır. Akciğer patolojisi çekilen göğüs röntgeni ile anlaşılabilir ve kalbin boyutları şekli ve pozisyonu saptanarak hastanın yaşı, boyu ve kilosu ile karşılaştırılabilir.

Bu yapılan testlerde saptanabilecek herhangi bir normalden sapma, daha ileri tetkiklerin yapılmasına işaret olabilecek ve gerekli ameliyat öncesi hazırlığın tipini belirleyebilecektir. Cerrahın çok riskli hastaların değerlendirilmesinde ve kalp yetmezliği, kronik nefrit, diabet gibi yapısal bozukluklarda konsültasyon istemesi mutlaka gereklidir.Hastanın öksürmesi istenmeli ve bu yolla öksürüğünün kuru mu balgamlı mı olduğu anlaşılmalıdır. Balgamlı öksürüğü olanlarda cerrahi belirli bir süre ertelenerek sigara bıraktırılmak ve tekrarlayan günlük akciğer egzersizleri, ekspektoranlar ve bronkodilata-törler ile tedavi etmeye çalışmalıdır. Hastanın durumundaki düzelme akciğer fonksiyon testleri ve kan gazları ile izlenmelidir. Diğer kronik akciğer sorunlarıda benzer şekilde değerlendirilmelidir.Anesteziyoloğun ameliyattan önce her hastayı görmesi gereklidir. Muayeneden önce kan basıncının bir kaç kez ölçülmüş olmasında yarar vardır. İlaçlarla kontrol altında tu- tutlan hipertansiyon ameliyat için ciddi bir sorun yaratmaz ancak kan basıncı ısrarla 200/100mmHg dan yüksek bulunuyorsa ameliyattan önce bir süre için araştırılması ve tedavi edilmesi gereklidir.

Ciddi pulmoner veya yapısal hastalığı olanlarda veya büyük bir cerrahi girişim yapılacak olanlarda anestezi seçeneği çok önemli bir sorundur (yanlış bir seçenek kötü sonuçlar doğurabilir). Bundan dolayı komplike olan hastalarda cerrah .anestezist ve konsultan hekimlerin birlikte çalışması son derce gereklidir.Kronik malnütrisyon, kilo kaybı olan, uzun süreli sepsiste kalmış veya malignitesi bulunan hemen her hastada ortaya çıkar. Gastrointestinal kanserlerde de hastalığın bir parçasıdır. %20 den daha fazla kilo kaybı karşısında ameliyat sonrası infeksiyon sıklığı 3 kat artmakta ve yine ölüm riskinde artma meydana gelmektedir. Dehidratasyon veya hemokonsantrasyon ciddi anemi veya hipop- roteinemiyi maskeleyebilir; bu durumda kan volümünün hesaplanması durumun daha doğru olarak değerlendirilmesi için yardımcı olabilir. Bazı hastalar ödem veya asit nedeniyle gerçekten zayıf bile olsa kilo kaybetmemiş gibi görünürler. Malnütrisyon karaciğer glikojeninin doku proteinlerinin azalmasına neden olur, neticede vitamin eksiklikleride ortaya çıkar. Böyle durumlarda yapılacak en- teral beslenme her zaman parenteral beslenmeden daha üstün bulunmuştur.

Yemek yiyemeyen fakat normal bir gastrointestinal sistemi bulunan hastalarda yüksek protein yağ ve vitamin içeren diyet bir nazogastrik tüpten verilebilir. Perkütan yolla yerleştirilmiş gastrostomi veya jejunostomi tübü de benzer şekilde beslenme amacı için kullanılabilir. Orofarinkste, özofagusta veya proksimal midede obstrüksiyon yapan bir lezyon varsa veya yutmaya engel olacak bir nörolojik sorun varsa bu yöntemler özellikle faydalı olabilir. Geçmişte et,yumurta, süt, vitaminler vesebzeler kıyılıp homojenize edilir ve tüpten enjektörle verilirdi ve sıklıkla bunlar tüpte tıkanmaya neden olurlardı. Bugün yüksek protein, kalori ve vitamin içeren ticari prepa- ratlar infüzyon şeklinde damla damla verilebilmektedir. Bu solüsyonlar, saklanması, hazırlanması ve infüzyonu kolay olduğu için daha çok tercih edilmektedir. Böyle bir beslenmenin yavaş yavaş başlaması, açlık nedeniyle kontrakte olmuş barsağın aniden yüklenmemesi için çok önemlidir. İki önemli komplikasyondan kaçınmak gereklidir. Birincisi çok hızlı veya çok konsantre beslenme nedeniyle doğabilecek diyare ve kramp, İkincisi ise yeterli protein emiliminin sağlanması için gerekli olan suyun verilmemesi nedeniyle doğabilecek üremidir.

Solüsyonların en rahat tole- re edilebildiği infüzyon şekli düşük ozmolari- tede, su ile karıştırılmış ve pompa ile yavaş ancak devamlı olarak verilmesiyle gerçekleştirilir.Her ne kadar lg/kg protein sağlıklı bir erişkin için protein gereksinimi ise de uzun süren anesteziye ve cerrahi stresine karşı dokuları korumak ve pozitif nitrojen dengesine ulaşmak için bu rakamın iki katına çıkarılması gerekecektir. Total kalori alımı bazal gereksinimlerin üzerinde sağlanmadığı müddetçe verilen proteinin tamamının kullanılması gerçekleşmez. Eğer kalori şeker ve yağdan sağlanmazsa verilen proteinde vücut tarafından şeker kullanıyormuşcasma kullanılacaktır. Küçük miktarlarda alınacak alkol bir çok hasta için iştahı baskılamadan ek kalori sağlayıcı olarak işe yarayabilir. Protein alımmını arttırmanın bir yolu da meyve suları, süt ve diğer besinlere kaymağı alınmış süt tozu ilave etmektir, iyi yemek yiyen ve elektif olarak ameliyat olacak olan hastalar için vitamin desteğine gerek olmaz. Vitamin C genellikle erkenden yerine konulması gereken bir vitamindir. Çünkü vücuttaki deposu çok azdır. Bazı durumlarda (ciddi yanık) lgram gibi yüksek dozlara ihtiyaç duyulabilir. Vitamin B de günlük olarak verilirse faydalı olur.

Protrombin seviyesi düşük ise Vitamin K tedavisi endikedir. Böyle bir durumdan K vitamininin barsaklardan enıilimine engel olan gastrik aspirasyon, sarılık, geniş spektrumlu antibiyotiklerin oral yolla verilmesi, açlık veya uzun süreli IV beslenme gibi durumlarda şüphelenilmelidir.Yapılan tedavinin başarısı en iyi iki günde bir hastanın tartılması ile yapılır. Ödemin olmadığı bir durumda biraz kilo alma yara iyileşmesinin daha da düzgün olacağı yolunda önemli bir işarettir. Düzelmiş bir besinsel dengenin objektif kanıtları olarak albumin (3g/dl'den fazlafve transferrin (150 mg/dl'den fazla) gibi kan protein konsantrasyonlarındaki yükselme veya immunkompetansı gösteren testlerinin (lenfosit sayısı veya deri testleri) pozitifleşmesi sayılabilir.Ciddi boyuttaki bir anemiyi veya kan hacmindeki eksikliği gidermek için kan transfüz- yonu gerekli olabilir. Uygun aralıklarla yapılmış ameliyat öncesi kan transfüzyonları riskli hastaların büyük bir cerrahiyi tolere etmeleri için yapılan diğer hazırlık yöntemlerinden daha iyi olduğu gösterilmiştir. Bununla beraber ameliyat öncesi kan transfüzyonu- nun bazı tip kanserlerde (kolon, meme, pankreas) prognozu olumsuz yönde etkilediği ileri sürülmektedir. Günümüzde hastanın dolaşımındaki kan hacmini Evans mavisi boyası veya izotop ile işaretli albumin (RISA) veya eritrosit kullanarak doğru olarak ölçmek kabildir.

Bu şekilde yapılan ölçümlerle kan volümündeki azalmanın son zamanlardaki kilo kaybına, nedene bağlı olmaksızın, parelelizm gösterdiği saptanmıştır. Hemoglobin ve he- motokrit normal bile olsa kan volümünde bir azalma mevcut olabilir, bu durumda genellikle hem plazma volümü hem de kırmızı hücre kütlesi aynı anda azalmıştır. Bu durum "kronik şok" olarak adlandırılmaktadır. Eğer cerrah bu durumdan şüphelenmez hemoglobine güvenerek son zamanlardaki kilo kaybını yerine koymazsa, hasta anesteziyi alınca vazo- konstriksiyon olamayacak ve vasküler kol- laps gelişebilecektir. Kan kaybı olabileceği düşünülen her türlü elektif cerrahiden önce hemoglobinin 10 g/dl'ye ve hematokritin %30'a çıkarılması gereklidir.Kan kaybını yerine koyma süresi özellikle 60 yaşın üzerindeki hastalar için çok önemlidir. Herhangi bir semptom veya bulgu olmaksızın yaygın ateroskleroz ve sınırlı kalp ve böbrek rezervi bulunması bu yaş gruplarında dikkatli bir ameliyat öncesi değerlendirmeyi gerektirmektedir. Eğer hemoglobin başlangıçta çok düşükse plazma volümünün arttırıl- maması gereklidir. Bunun için tam kandan ziyade eritrosit süspansiyonuna gereksinimvardır.

Her 500 mİ kanda 1 gram tuz ve anti- koagulan madde bulunur. Netice olarak özellikle kardiyak hastalar teKrarlayan transfüz- yonlarla gelen tuz veya plazma yükü karşısında sorun yaşayabilirler, diüretikler bu durumda yararlı olabilir.Hasta herhangi bir nedenle ağızdan besle- nemiyorsa parenteral yol kullanılmalıdır. Bu beslenmede su, glikoz, tuz, vitaminler, ami- noasitler ve intravenöz yağlar kullanılır. Takipte alman ve çıkarılan sıvıların kaydının dikkatli tutulması gerekir. Karaciğer, böbrek ve kemik iliği fonksiyonları, protein, albumin, kan üre nitrojeni, protrombin ve hemoglobin ile yapılacak biyokimyasal takipte de tedavinin yararlılığı gözlenebilecektir. Tuzu fazla vermekten her zaman kaçınmalıdır. Normal bir erişkin gastrointestinal yoldan klor kaybetmedikçe 500 ml/gün den fazla serum fizyolojiğe asla ihtiyaç duymaz. İntravenöz sıvı alan hastanın hergün tartılması şarttır. Kilodaki değişiklikler ödem veya dehidratasyon bulgusu olarak değerlendirilmelidir. Negatif nitrojen dengesi olan katabolik durumlarda ve yetersiz kalori alındığında santral venöz kateter kullanılarak yapılan parenteral hipe- ralimentasyon hayat kurtarıcıdır. Parenteral hiperalimentasyon sıvıları protein kaynağı olarak amino asitleri ve kalori içinde karbonhidratları içeren karışımlardır,yağ eriyikleri karbonhidratlardan daha fazla kalori verirler ve hiperglisemiye yol açarlar. Genel olarak hiperalimentasyon sıvıları %20-25 karbonhidrat 50 g/lt protein içerirler.

Bu solüsyona elektrolitler, kalsiyum, magnezyum, fosfat, iz elementler, vitamin C ve K eklenir. Böyle bir solüsyon litrede 1000 kalori içerir ve erişkinlere günde ortalama 3 litre olarak verilir. Kateter ile ilgili olan problemler haricinde gelişebilecek önemli komplikasyonlar: hiperglise- mi, glikozüri , hiperglisemik nonketotik asi- doz veya aniden infüzyonun kesilmesine bağlı reaktif hipoglisemidir. Diğer bir önemli komplikasyon infeksiyon olup önlenmesi için solüsyonların hazırlanmasında şişelerin, boruların ve kateterlerin ellenmesinde büyük dikkat sarf etmek gereklidir. Kateter ve giriş yeri topikal antiseptik ile silinmeli ve pansuman 2-3 günde bir değiştirilmelidir. Kateter- den kan alınması veya ilaç infüzyonundan da kaçınmak gereklidir. Sepsis intravenöz hiperalimentasyon için bir kontrendikasyon değildir.Ancak etiyolojisi açık olmayan kronik septisemide kateter çıkarılmalı ve ucundan kültür yapılmalıdır.Akut durumlarda kan veya plazma ile tedavi olması gereken hastalar veya elektrolit denge bozuklukları biraz daha farklı sorunlardır. Kaybolan maddelerin derhal yerine konulması esastır. Hemorojik şokta kan, elektrolit solüsyonlarıyla beraber verilmelidir. Kan bulununcaya kadar plazma genişletici dekstran veya nişasta solüsyonları 1000 mİ ye kadar olan kan kayıplarını yerine koymak için yardımcı olabilir. Ciddi yanıklarda plazma, kan ve serum fizyolojik veya ringer laktat solüsyonları kullanılır.

Kusma, diare ve dehidratasyonda sıvı ve elektrolit tedavisi yanlızca yeterli olur.Bazı hastalarda plazma kaybı olsa da göze çarpmayabilir. Örneğin peritonit, intestinal obstruksiyon, akut pankreatit ve diğer durumlarda çok yaygın bir inflamasyon, plazmadan zengin bir sıvı kaybedilirken nabız ve tansiyon değişinceye kadar herhangi bir harici bulgu ortada yoktur. Bu internal sıvı kayıplarına "üçüncü boşluk" kayıpları denmektedir. Bu kayıpların karşılanması için albumin ile beraber elektrolit solüsyonlarına gereksinim olur- Peritonit ve barsak tıkanıklığı gibi birçok durumda ameliyat öncesi hazırlık bu nedenle kolloid solusyonlarıda kullanılarak yapılır. Böyle bir akut durum karşısında laboratuvardan minimum istenecek tetkikler plazma sodyum, potasyum, klor, bikarbonat, glikoz ve kan üre nitrojeni olmalıdır. Kalsiyum, magnezyum, ve karaciğer fonksiyon testleri yararlı olabilir, arteriyel kan gazı ile pH ve pC02 ölçümü hem solunum sistemini hemde asidoz, alkoloz gibi metabolik değişikliklerin saptanmasında yararlı olacaktır. Eğer asidozu düzeltmek gerekiyorsa sodyum bikarbonat, alkalozu düzeltmek gerekiyorsa serum fizyolojik kullanımı esastır.

Her iki durumda da potasyum ilavesi gerekli olabilir, ancak bu durumda idrar miktarının yeterli olduğunun bilinmesi gerekir. Laboratuvar verileri takip için yeterli olsa da hastanın klinik takibinde aldığı -çıkardığı dengesinin kayıtlarının iyi tutulması çok önemlidir. Bilincin yerine gelmesi, stabil kan basıncı, nabızın azalması ve ateşin düşmesi, turgorun yerine gelmesi ve idrarın artması en önemli klinik verilerdir.Ameliyatta kaçınılmaz olarak infeksiyon riski bulunan hastalarda profîlaktik antibiyotik uygulamasının yararı gösterilmiştir. Karşılaşılması muhtemel olan bakteri için etkin olan bir antibiyotiğin tam tedavi edici dozu ameliyattan hemen önce verilir. Anestezi in- düksiyonu en uygun zamandır. Kullanılacak antibiyotiğin düşük toksisitede olması ayrıca önemlidir. Kolon absorbe olmayan antibiyotiklerle beraber purgatiflerin ve posasız yüksek nitrojen içeren diyetlerin feçesin bakteri- yel florasını azalttığı ve daha güvenli kolon rezeksiyonları yapılmasını sağladığı bilinmektedir. Benzer şekilde yapılan barsak hazırlığı nitrojenin azalmasına ve hasarlı karaciğerin metabolik yükünün hafifilemesine yardımcı olabilir.

Perkütan olarak safra yollarının kateterize edilmesi derin sarılığı olan hastalarda safra yollarını dekomprese eder ve infekte safraya karşı doğru antibiyotik seçimine olanak sağlayarak cerrahi riskini azaltır. Bazı ilaçlar özellikle hastanın infeksiyon- lara karşı olan direncini düşürürler. Bunlar arasında kortikosteroidler, immunosupressif ajanlar, sitotoksikler sayılabilir. Uzun süren antibiyotik tedavileride fırsatçı mantar infek- siyonlanna yol açabilir. Böbrek yetmezliği de direnç düşmesine neden olacağı için yara, akciğer ve diğer bazı infeksiyonların gelişimine neden olur.Endokrin tedavi altındaki birçok hasta özel bir bakım gerektirir. Eğer hastaya birkaç aydan beri kortizon ve ACTH verilmişse aynı ilaç ameliyattan önce, ameliyat sırasında ve sonrasında devam edilmelidir. Halihazırda alınmakta olan dozun iki veya üç katı cerrahi strese dayanmak için gerekli olacaktır.

Herhangi bir şekilde açıklanamayan hipotansiyon daha fazla kortikosteroid gereksinimini olduğunun bir işaretidir. Bu ilaçları alan hastalarda yara iyileşmesinde bazı güçlükler olabileceği unutulmamalıdır.Diyabetik hastalar kan kaybı veya insülin fazlalığına bağlı olarak kolayca şoka girebilirler. İnsülin gereksinimleri ameliyattan önceiyi değerlendirilmelidir. Birçok durumda kısa etkili regüler insülin ile beraber intravenöz glikoz verilmesi yeterli bir bazal değeri sağlayacaktır. Aralıklı olarak idrar ve kan şekeri takipleri ile 4-6 saatte bir insülin verilmesi en emin yoldur.Ameliyat için tüm klinik muayene ve incelemeleri bitirildikten sonra ameliyatın bir gece öncesi yapılması gereken bazı işlemler vardır. Hastaların başka bir endikasyon bulunmadıkça ameliyattan bir gün önce hastaneye yatırılmaları daha çok tercih edilmektedir. Uzun süreli hastane yatışlarının da in- fekşıyon riskini artırdığı bir gerçektir.Ameliyat bölgesi traşı: Uzun yıllar tra- şm bir gece evvel yapılması önerilmişse de ameliyattan hemen önce yapılmasının bakte- riyel flora değişikliğine daha az neden olduğu artık kabul edilmektedir. Eğer imkan varsa tüm vücut banyosu yapmakta yarar vardır.

Yemek: 12 saat süreli açlık hemen her tür elektif ameliyat için gerekli görülmektedir.

Lavman: Rutin bir işlem değildir, ancak kolon ve anal bölge ameliyatları yapılacaksa uygulanmaktadır.

Özel işlemler:

a) Kan transfüzyonu: Daha önceki kısımlarda anlatılmıştır

b) Nazogastrik tüp: Rutin bir işlem değildir, ancak obstruksiyon varlığında (örn. pi- lorstenozu) gerekli olabilir.

c) İdrar sondası: Ameliyat öncesi idrar yapamama şikayeti veya ameliyat sonrası saatlik idrar takibi yapılacak ise mesanenin kateterize edilmesi faydalı olacaktır.

d) Santral ven kateteri: Kan kaybı muhtemel olan operasyonlarda süratle kan transfüzyonu yapılabileceği gibi, monitorizasyon içinde kullanılır.

e) Hidrasyon: Damar cerrahisinden önce ve hipovolemik olduğu düşünülen hastalarda kristaloid ile başlanan hidrasyon tedavisi en- dikedir.