Yardımcı Tedavi Yöntemleri

Enfeksiyon hastalıkları pratiğinde tedavinin, alınan kültür-antibiyogram sonuçlarına göre düzenlenmesi önerilen ve en sık başvurulan uygulamadır. Ancak komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (DYDE)'nda iyileşmeyen yaralar için yapılması gereken en önemli müdahaleler yara üzerindeki basıncı azaltmak, yeterli ve zamanında debridman ve enfeksiyon kontrolünü (etkin topikal, parenteral veya oral antibiyotik tedavisi) içermektedir. Rekombinant insan büyüme faktörleri ve lezyon üzerine kapatılan suni membranlar da yara iyileşmesine katkıda bulunabilir. Zor iyileşen yaralarda istirahat. elevasyon, ısı tedavisi ve lokal yara bakımı hasta takibinde düzenli olarak yapılmalıdır. Etkilenen ekstremitenin elevasyonu ödemi azaltırken, uygulanan ısı tedavisi de ağrının azaltılmasında etkili olabilir.

Yara pansumanı, mekanik debridman sağlayacağından ve yaranın temizliğine katkısı olacağından, günde iki kez yapılmalıdır. Yara bakımı için kullanılabilecek topikal antibiyotikler basitrasin, polimiksin, nistatin, betadin ve gümüş-emdirilmiş pansumanlardır. Kullanılacak topikal antibiyotiğe etken belirlendikten sonra karar verilebilir. Diyabetik hastalarda, yüzeyel ülserlerde (Wagner O) koruyucu tedavi önerilir. Bu tedaviler de diyabetin tedavisi, ayak bakımı (ayak ve tırnakların temiz tutulması, çatlaklara engelolmak için yumuşatıcıların kullanılması). ülser olan ayağa uygulanan basıncın azaltılmasına (gerekirse koltuk değnekleri veya tekerlekli sandalye kullanımı) yönelik olmalıdır. Bu dönemde hastalar eğitim programlarına alınmalıdır. Bu bölümde zor iyileşen DYDE'lerde uygulanabilecek destek tedavilerinden bahsedilecektir

Cerrahi Debridman

Komplike DYDE'lerde ülserasyon, apse ve sıvı koleksiyonu sıklıkla birlikte görülür. Strom ve ark.nın yaptığı bir çalışmada, cerrahi sonrası gelişen bakteriyemilerde, enfeksiyon odağının saptanamadığı durumlarda tedavi başarısızlığının oranı %53.8 (7/13) iken, odağın belirlenip, cerrahi debridman ve drenajın yapılabildiği durumlarda, bu oranın %10-13 olduğu bildirilmiştir. Gerçekten de verilen antibiyoterapi enfeksiyonun yayılımını engelleyebilirken, apse, sıvı koleksiyonu ve ölü dokularda bulunan mikroorganizmaları eradike etmekte yetersizdir. Bu yüzden komplike DYDE'lerin takibinde apse ve koleksiyon drenajı ile ölü, nekrozlu alanların yeterli debridmanı, sistemik antibakteriyel tedaviden daha önemlidir.

Zamanlama açısından ise, özellikle nekrotizan tipteki enfeksiyonlarda erken müdahale hayat kurtarıcıdır. Wong ve ark.nın 89 nekrotizan fasiyit tanısı almış hastayı içeren incelemesinde erken cerrahi debridman mortaliteyi etkileyen en önemli faktör olarak bulunmuştur.

Eskar, pürülan akıntı, enfeksiyon ve nekrotik dokunun, yara iyileşmesini engellemesinden dolayı, debridman sırasında tüm nekrotik dokular, yarayı çevreleyen hiperkeratotik doku ve pürülan akıntı temizlenmelidir. Debridman sonrasında yara iyileşmesini kolaylaştırmak amacıyla ıslak-nemli gazlı bezler kullanılmalı, yara yerinin yeterince kanlanıp kanlanmadığı kontrol edilmelidir. Nabızlar palpe edilip, Doopler ultrasonografi ile damarların açık olup olmadığına bakılmalıdır. Yumuşak doku enfeksiyonu ve osteomiyelit tanısı alan hastalarda, maliyet analizine dayalı çalışmalarda, girişimselolmayan testlerin getirdiği ek maliyet ölçüsünde tedaviye katkıda bulunmadığı gösterilmiştir.

Bunun yerine cerrahi debridman ve alınan derin doku kültürleri sonucu başlanan antibiyotik tedavisinin hem maliyet hem de tedavi açısından en uygun yaklaşım olduğu belirtilmiştir. Sepsisi olmayan hastalar da uygulanan farklı tedavileri kıyaslayan bir başka çalışmada, en az maliyetin cerrahi debridmanı takiben verilen uzun süreli oral antibiyotik tedavisi olduğu, en pahalı maliyetin ise acil ampütasyon olduğu gösterilmiştir.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik oksijen (HBO)tedavisi, arttırılmış çevre basıncı altında, aralıklarla %100 oksijen solunmasıdır. HBO , normal atmosfer basıncının (I ATA = 760 mmHg) üzerinde 2, 2.5, 3 ATA'ya kadar yükseltilen basınç altında, kapalı silindirik bir oda içinde, konforlu bir ortamda hastaların % I 00 oksijen solumaları yoluyla gerçekleştirilen sistemik bir tedavi yöntemidir.

Bu konuda çalışmalar "International Committee of Hyperbaric Medicine (ICHM)" ve "Underwater and Hyperbaric Medical Society (UHMS)"nin düzenleme ve denetimi altında sürdürülmektedir. Ülkemizde hiperbarik tıp ile ilgili, biri İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi'nde Sualtı Hekimliği Anabilim Dalı; diğer ikisi de Gülhane Askeri Tıp Akademisi bünyesinde, Haydarpaşa'da Deniz ve Sualtı Hekimliği Anabilim Dalı ile Eskişehir'de Hava ve Uzay Hekimliği Anabilim Dalı olmak üzere üç akademik merkez vardır.

Etki Mekanizması ve Teknik

Vücut dokuları ve sıvıları, artan basınç altında (kompresyonda) havanın hacimsel sıkışmaya uğraması nedeniyle, solunum havasındaki gazları normalde ihtiva ettiğinden daha fazla miktarda eriyik halinde barındırabilmektedir (HENRY YASASı). Normal atmosferik basınçta (I ATA), arteriyeloksijen basıncı (Pa0) 95-97 mmHg'dır. Solunan havanın karışımı da yaklaşık %78 azot. %21 oksijen ve %1 di-ğer gazların karışımıdır.

3 ATA basınç altında %100 oksijen solunduğu zaman Pa0 2100-2200 mmHg'ya yükselir. Doku Pa0 'si de buna yakın değerlere çıkar, Artırılan Pa0 'nin etkisiyle normal fonksiyone kapillerlerden, hipoperfüze hipoksik yara bölgesine artan düzeyde oksijen perfüzyonu sonucunda hipoksik dokuda oksijen basıncı yükseltilir. Bu, polarografik oksijen ölçümleriyle gösterilmiştir.

Erimiş oksijen: Normal barometrik basınçta çok az miktarda oksijen (%2) kanda eriyik halde bulunur. Hiperbarik oksijenizasyonda, kanda eriyik halde bulunan oksijen miktarı %6'ya ulaşır. Yani, kanda eriyik haldeki oksijen HB0 tedavisi ile üç katına çıkarılabilmektedir.

Bu da, dokuların metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak düzeydedir. Bununla ilgili olarak yapılan hayvan deneylerinde, tüm eritrositleri alınmış tavşanların 3 ATA basınç altında normal yaşamlarını sürdürdükleri gösterilmiştir. Hastanın durumuna ve hastalığına göre yapılan protokoilere uygun olarak günlük bir ya da iki seans uygulanan HB0 ile:

a. Kapiller proliferasyon için destek sağlayan kollajen üretiminde ve fibroblast bölünmesinde artış sağlanır. Böylece enfekte açık ampütasyon güdüğünde, greftlenmiş kemikte veya dokuda zengin vasküler yatak oluşumu çok hızlanır. Vasküler zenginleşme ve doku Pa0 artışı ile, bölgesel perfüzyon yetmezliğinde, enfekte diyabetik ülserde, dekübit ülserinde, kronik osteomiyelitte, kompartıman sendromunda ve parçalı enfekte kırıkta iyileşme hızı artmış olur.

b. Hipoksik ve enfekte dokuda tam fonksiyone olmayan lökositlerin fagositoz yeteneklerinde artma oluştuğu gibi, fagositlerin içine aldıkları bakterileti öldürme hızlarında da artış meydana gelmektedir. Acilolgularda HB0 uygulamasıyla yaklaşık 2200 mmHg'lık Pa0 sağlanır. Bu etkiyle;

c. Gazlı gangrende mikroorganizmanın oluşturduğu toksin üretimini inhibe eder ve mutlak anaeroplar üzerine bakteriyolitik etki gösterir.

d. Fizikselolarak çözünen oksijenin artan miktardaki varlığı, santral sinir sistemi (SSS) enzim yapılarını ve hemoglobini tutan karbonmonoksitin ayrışma hızını artırır. SSS'de, miyokard hücrelerinde ve hücresel solunum enzimlerine bağlanan karbonmonoksitin eliminasyon hızı ileri derecede artar. Yapılan çalışmalar bu hı-zın 23 dakika gibi çok kısa bir süre olduğunu göstermiştir.

Basınç odasındaki hava basıncının, deniz seviyesindekinden (I ATA) daha yüksek değerlere çıkartılmasıyla:

e. Dekompresyon hastalığı gibi kompleks dalgıç hastalıklarında koagülasyon ve benzeri mekanizmaları tetikleyen doku ve intravasküler gaz kabarcıklarının yok edilmesi sağlanır. f. İyatrojenik intravasküler gaz embolisinde veya dalışa bağlı pulmoner aşırı havalanma sendromunda oluşan intravasküler gaz embolisinin hasara uğratacağı SSS başta olmak üzere, diğer hayati organları etkileyen gaz kabarcıklarının kornpresyonunu sağlar ve oksijen perfüzyonunu düzeltir. Beyin ödemini ilk uygulamada %30'un üzerinde azaltan HB0 2 çevre dokunun normal arteriyollerinin vazokonstrüksiyonunu sağlayarak ve hipoksik kapillerlerin permeabilite artışını düzelterek beyin ödemini geriletir.

Pa0 2 'nin yükseltildiği durumlarda oksijen difüzyonu normalin dört katına çıkarılabilir ki, bu da ödem geliş-miş dokularda iki kapiller arasındaki mesafenin genişlemesiyle ortaya çıkan hipoksiyi ortadan kaldırır. Yan Etkiler Bert tarafından i 880 yılında SSS toksisitesi, Smith tarafından da i897 yılında akciğer toksisitesi tanımlandı. Unutmamak gerekir ki, oksijen bir ilaçtır, her ilaç gibi dozu vardır. Bu dozun altında etkisiz kalır, bu dozun üzerinde ise toksik olabilir. Diğer ilaçlarla etkileşir, yan etkileri ve kontrendikasyonları az olmakla birlikte vardır.

HB0 tedavisinin beklenen yan etkilerini aşağıdaki şekilde özetlemek mümkündür. Kardiyovasküler etkileri: HB0 kardiyak atımda %10-20 düşüşe neden olur.

Bu düşüş, bradikardi nedeniyledir. Arter kan basıncı genelde sabit kalır. Genel olarak vazokonstrüksiyon oluşarak (özellikle beyin ve böbreklerde) artmış Pa0 'nin etkisini dokularda belli eder. Artmış Pa0 'nin vazokonstrüksiyon etkisinin, hücre hipoksisinin üstesinden geldiği unutulmamalıdır. HB0 'nin bu vazokonstrüksiyon etkisi, bazı durumlarda arzu edilen yan etki olarak ortaya çıkar.

Örneğin; yanıklarda gaz embolisinde, dekompresyon hastalığında, periferik travmadaki ödem ve şişlikte HB0 , hipoksinin oluşturduğu ödemi azaltır. Karbondioksit birikimi: HB0 sonucu venöz kandaki hemoglobinin %100 doymuşluğu vardır.

Bu durumda kan paC0 değeri artar ve pH asit tarafa kayar. Bu asidoz, hemoglobinin CO taşıma kapasitesindeki düşüş sonucudur, ciddi bir sonuç oluşturmaz. Sadece CO 'nin %20'si venöz kandaki hemoglobinle taşınır.

Gaz kanunlarının etkileri ve hastalarda dikkat edilecek noktalar: Su srkıştırılamaz olduğu için ve insan vücut dokuları da esas olarak sudan oluştuğu na göre, insan vücudunda derinlikle ilgili olarak hacim değişikliği olmaz; basınç eşit olarak yayılır ve direkt bir etki hissedilmez. Buna karşın insan vücudunun hava dolu boşlukları olan orta kulak ve sinüslerdeki gazlar sıkıştırılabilir nitelikte olduklarından basınç değişikliklerinden etkilenir (Barotravma). HB0 tedavi odasına girenlerde en sık rastlanan problemlerin başında orta kulak ve paranazal sinüs şikayetleri gelir. Daha önceki tecrübeler ve verilecek eğitim, bu boşluklardaki gaz de-ğişimini eşit duruma getirmeye yardım eder.

Vazokonstrüktör burun damlaları, HB0 tedavisi sırasında oluşan problemleri azaltmada yardımcı olur.

Üst solunum yolu enfeksiyonları bu eşitleme işlemindeki zorlukları arttırır. Bu nedenle, böyle durumda olan hastalar tedavi olmadan tedavi odasına alınmamalıdır. Şuuru kapalı hastalarda timpan zarı perforasyonunu önlemek için iki taraflı miringotomi ve ventilasyon tüpü yerleştirilmesi yapılabilir. Ayrıca, su altı dalışı yapan bir dalgıç için, Dalton yasasına uygun olarak, gazların parsiyel basınçları derinlikle orantılı olarak arttığından. solunan gaz karışımı-nın içindeki gazların etkinliği de artar. Örneğin; deniz seviyesinde 3 psi olan 02 parsiyel basıncı 40 m derinlikte ı5 psi değere çıkar ki bu % ı 00 02 solumaya eşittir. Yaşamla bağdaşmayan bu duruma oksijen zehirlenmesi denir. Çünkü bu durumda, Boyle yasasına uygun olarak genişleyen solunum gazları alveoler gerilme ve yırtılmaya neden olur.

Yırtılma sonucu pnömomediastinum, pnömotoraks veya gaz embolisi gelişir. HB0 tedavisi süresince, böyle bir tehlikeden korunmak için hasta tedavi odası içinde iyi gözlenmeli ve daha önceden akciğerlere ait hastalık olup olmadığı belirlenmelidir. Hasta hikayesinin tam alınmadığı durumda dekompresyon hızı çok yavaş ayarlanmalıdır. Endotrakeal tüp ve buna benzer balonlu aletler iyi gözlenmelidir. Atmosferik basınçta şişirilmiş balonlar, HB0 sırasında hacimleri küçüleceğinden hipoventilasyona yol açar. Buna karşılık, dekornpresyon sırasında balon hacmi genişlemesi trakea yırtılmalarına yol açabilir. Bu nedenle, balonların istenilen basınçta kalmaları sağlanmalıdır.

Bu etkiler, balonlara hava yerine serum fizyolojik doldurmakla önlenebilir. Günümüze kadar yapılan çalışma sonuçları HB0 'nin birçok hastalığın tedavisinde yer alabileceğini göstermiştir (Tablo ı). Dünyanın çeşitli araştırma ve tedavi enstitülerinin verilerine göre süre ve doz (derinlik) profilleri ortaya konmuş ve benzer tedavi protokolleri yaygın şekilde kullanılarak geniş kabul görmüştür. Tedavi sonuçları ve başarı yüzdeleri üzerine yapılmış çalışmalara göre HB0 'nin hangi hastalıklarda tedaviye ne oranda katılabileceği saptanmıştır; günümüze kadar gelişerek ı 50'nin üzerinde farklı klinik tabloda denenmiştir.

Hiperbarik Oksijen Tedavisinin Kullanıldığı Durumlar Anaerobik enfeksiyonlar: Özellikle Clostridium grubu mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlarda. cerrahi tedavi ve antibiyotiklerle birlikte tedavinin bir parçası olarak HB0 uygulandığında çok başarılı sonuçlar alınmaktadır.

Yapılan çalışmalarda, 3 ATA basınçta yapılan oksijen solunmasında, enfekte dokunun Pa02 seviyesinin 300 mmHg'nın üstüne yükseldiği gösterilmiştir. Bu basınçtaki bir oksijen seviyesinde bakteriye ait ekzotoksinlerin inhibe olduğu ve böylece detoksifikasyonun sağlandığı gösterilmiştir. Yüksek oksijen konsantrasyonunun direkt bakterisid etkisinin yanı sıra çoğalmayı (germinasyonu) engelleyici etkisi de gözlenmiştir.

Dokudaki oksijen parsiyel basıncındaki artış, polimorfonükleer lökositler (PNL)'in ve makrofajların oksijene bağlı bakterisid etkisini de arttırmaktadır. Üç yüz kırk bir klostridiyal gazlı gangren olgusunun ele alındığı bir araştırmada, tüm hastalar, enfeksiyonun tanınmasından sonraki 24 saat içerisinde HB0 te-davisine alınmıştır. Çalışma sonunda normalde %50'nin üzerinde olan ampütasyon oranının %24'e indirilebildiği gösterilmiştir. Yine pek çok çalışma, ölüm ve ampütasyon oranlarının, HB0 2 tedavisi ile %50 oranında azaldığını bildirmiştir.

Tedavi, genelde 3 ATA'da 90 dakika, ilk 24 saatte üç defa, sonraki dört-beş gün içinde günde iki defa ve onuncu tedavi sonrası değerlendirme şeklinde olmuştur. Osteomiyelit: HB0 2 , özellikle kronik refrakter osteomiyelitte kullanılabilir.

Amaç, yine dokudaki oksijen konsantrasyonunu yükseltmektir. Sağlıklı kemik dokusunda 02 konsantrasyonu 102 mmHg civarındadır. Enfekte dokuda ise bu 25 mmHg'ya kadar düşer. Osteoklastik aktivite, makrofal ve PNL aktivitesi için 45 mmHg civarında olması gereken oksijen parsiyel basıncı, HB0 2 kullanımıyla 120 mmHg'ya ulaşır. Bu basınç, sağlıklı kemik dokusunda 300 mmHg'yı geçer.

HB0 2 , antibiyotiklerle beraber kullanıldığında, antibiyotiklere karşı engel oluş-turan nekrotik kemik, avasküler skar dokusu ve diğer oksijen bariyerlerini kırarak, gerek antibiyotik gerekse lökositlerin enfekte dokudaki konsantrasyonlarını arttırmaktadır. Yani, antibiyotiklere sinerjik etki göstermektedir.

HB0 2 ile osteoklastik aktivitede %60-85 arasında değişen oranlarda artış oluş-maktadır. Cerrahi ve antibiyotikle kombine uygulanmalıdır. Tedavilerde genellikle 10-20 seans HB0 2 ve uygun antibiyotik tedavisi birlikte uygulanmakta, sonrasında enfekte bölgenin cerrahi tedavisi yapılmakta, post-operatif olarak HB0 2 ve antibiyotik tedavisine uzmanlarca gerek duyulduğu kadar devam edilmektedir.

Yanık yarası: Yanık yarasının tedavisinde esas amaç enfeksiyonu önlemek, iyileşme süresini kısa lt mak ve aşırı skar dokusu oluşmasını engellemek olmalıdır. Diyabetik ayak yaraları: Diyabetik ayak; duyusal, motor, otonomik nöropati ve makro-mikro vasküler hastalıkla karakterizedir.

HB0 2 ile artan doku Pa0 2 'nin etkileri şöyle özetlenebilir: Nötrofillerin oksijene bağımlı bakterisid etkisinin düzenlenmesi, anaerop ve bazı aerop mikroorganizmalarda çoğalmanın inhibisyonu, fibroblastik aktivitenin artışı, yeni gelişen kollajen çerçevede kapiller endotelinin oluşumu, eritrositlerin elastikiyetinin artışı.

Tedavi, 2.0-2.5 ATA'da, 60-120 dakika yaranın durumuna göre günde iki seansla başlayıp, sonradan günde bire indirilebilir, Yirmi seans sonrasında değerlendirilip greft konabilir. Daha sonra da en az 10 seans yapılmalıdır. Malign otitis eksterna: Malign otitis eksterna, immünitesi zayıflamış kişilerde, dış kulak yolu ile çevre yumuşak doku ve kemiklerde görülen progresif, nekrotizan bir enfeksiyondur. Pseudomonas aeruginosa ve Staphylococcus aureus en sık görülen enfeksiyon ajanlarıdır. Bunun yanında Aspergillus gibi mantarlar da dış kulak yolu ve temporal kemikte ciddi enfeksiyona neden olur.

Bu hastalık ileri yaşlarda, diyabetiklerde, AlDS hastası gibi immün sistemi zayıflamış kişilerde görülür. Malign otitis eksterna seyrinde üç klinik evre görülür: Erken evrede yoğun antibiyotik tedavisi vasküler hasarın şiddetlenmesine engelolarak dokuları sterilize eder. Ayrıca, evre 2 ve 3'te ek tedavi protokolü olarak uygulanan hiper oksijenizasyon doku hasarının artmasına engelolur. Bu yüzden antibiyotik tedavisine HBO ı tedavisi eklenmelidir.

HBO ı tedavisi doku perfüzyonunu, neomikroanjiyogenezisi ve kullanılan aminoglikozid etkinliğini arttırmaktadır. Cerrahi rezeksiyon son şans olarak düşünülmelidir. ilerlemiş hastalık, kişinin immünitesinin bozulmuş olduğunu gösterir. Enfekte dokuların rezeksiyonu, doku bariyerlerini kırarak enfeksiyonun yayılmasına yol açar. Cerrahi rezeksiyon, immünitesi bozulmuş hastada mortaliteyi yükseltir. Bununla birlikte, konvansiyonel tedavide başarısızlık olursa cerrahiyi düşünmek gerekir.

Özetle, uygun olarak seçilmiş olgularda gerekli cerrahi ve medikal tedavi metotlarıyla birlikte HBOı'nin tedaviye eklenmesi, özellikle başarı yüzdesi düşük, hospitalizasyon süresi uzamış zor olgularda şifa oranını yükseltmektedir.

Başarılı sonuçlar alınması doku perfüzyon bozukluğunun derecesine, muhtemelen birlikte bulunan sistemik etkilenmeye, enfeksiyon bölgesinin derinliğine, HBO ı tedavisine başlamadan önceki doku hasarının derecesine bağlıdır. Bu sebeplerle hipoksi şüphesinde ve hipoksinin yol açacağı muhtemel komplikasyonların gelişebileceği durumlarda, hastaların HBO ı tedavisine alınması hem tedavi süresini kısaltarak erken sonuç elde edilmesini sağlayacak hem de hastanın temel tedavi başarı yüzdesini artıracaktır.

VAKUM YARDIMCILI YARA KAPATMA

Morykwas ve Argenta'nın i990'1ı yılların ikinci yarısında tanımladığı vakum yardımcılı yara kapatma [vacuurn-assisted closure (VAClI tekniği kronik yaraların tedavisinde son yıllarda yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Aslında vakum etkisinin lokal kan dolaşımına etkisi 1841 yılında lunold tarafından bildirilmiştir. Vücudun çeşitli bölgelerine uygulanan vakum çanlarının 10-kalize hiperemiye yol açması, o yıllarda kan akımının hastalıklı iç organlardan uzaklaştırılarak hastanın tedavi edilebileceği inancryla uygulanmıştır. i 950'1i yılların ikinci yarısında mekanik etkinin yara iyileşmesi üzerine olumlu etkilerini gösteren çalışmalara karşın, bu esasa dayanan önemli klinik uygulamalar i 990'11yılların ikinci yarısına kadar karşımıza çıkmamaktadır.

Morykwas ve Argenta'nın domuz yara modeli üzerinde yaptığı deneysel çalış-malarla yaraya kontrollü bir kapalı ortam yaratmak suretiyle uygulanan 125 mmHg'lık subatmosferik basıncın yara iyileşmesi üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. Bu yöntemle yara ve çevre kan akımının tam dört kat arttığı, granülasyon dokusu gelişiminin hızlandığı ve yaranın bakteriyel içeriğinin azaldığı gösterilmiş-tir.

Yine bu çalışmada ideal basınç değerinin 125 mmHg, uygulama süresinin ise beş dakika negatif basınç iki dakika bu basıncın ortadan kaldırılması şeklinde olduğu gösterilmiştir Bu beş dakika açık/iki dakika kapalı şekilde uygulanan basınçla granülasyon gelişiminin kontrol grubuna göre %103 ± %35.3 olduğu gösterilmiştir Aynı basıncın sürekli uygulanması da kontrol grubuna oranla granülasyon dokusu gelişiminde %63.3 ± %26. 1 bir artış sağlamıştır Argenta ve ark.nın 125 kronik, 94 subakut ve 31 akut yarası bulunan toplam 300 hasta üzerinde bu tekniğin uygulanmasıyla elde ettikleri sonuçlarda granülasyon dokusunun hızlı geliştiği, kronik ödemin azalmasına bağlı lokal kan dolaşımının arttığı bildirilmiştir

Müllner ve ark. yara üstüne negatif basınç uygulamasıyla elde ettikleri sonuçlarda, tekniğin açık yara tedavisinde etkin ve ucuz olduğunu belirtmişlerdir. Meara ve ark. ise vakum yardımcılı kapatma tekniğini "degloving" yaralanmalı beş hasta üzerinde uygulamışlardır Tekniğin hızlı, etkili ve kolay kullanımıyla geleneksel yöntemlere önemli bir alternatif olduğunu bildirmişlerdir Benzer şekilde, bu yöntemin sternal bölgenin kronik yaraları, diyabetik ayak ülserleri ve alt ekstremite travmalarına bağlı yaralarda başarılı sonuçlarını bildiren yayınlar mevcuttur

Tekniğin uygulanabilmesi için kullanılan aletin oldukça pahalı olması önemli bir olumsuzluktur Son yıllarda vakum cihazı hasta tarafından kolaylıkla taşınabilir boyutlara indirilmiştir Bu şekilde tedavi sırasında hastanın günlük aktivitelerinde kısıtlama olmamaktadır

Özetle, bu teknik kronik ve sorunlu yaraların tedavisinde yaranın cerrahi kapatmaya hazır hale gelmesini hızlandırmaktadır. Diğer önemli olumlu nokta ise, bu yöntemle sık olarak pansuman değişimine ihtiyacın ortadan kalkmasıdır HB0 2 tedavisinde olduğu gibi bu yöntemlenekrotik dokuların ortadan kaldırılması imkansızdır. Tekniğin başarısı için kan akımı azda olsa olan bir yaraya ihtiyaç vardır Bu nedenle, bu tekniğin yarayı iyi tanıyan, fizyopatolojisini bilen ekiplerin izleminde uygulanması gerekmektedir.

BÜYÜME FAKTÖRLERİ

Büyüme faktörleri hücre bölünme ve çoğalmasını uyarabilen ve organizmada önemli işlevleri bulunan çeşitli proteinlerin sentezine yol açabilen polipeptidlerdir. Normalde sessiz olan hücrelerde mitozisi başlatma yetenekleri vardır Bu maddeler genelolarak, trombositler, makrofajlar, epitel hücreleri, fibroblastlar ve endotel hücreleri tarafından yapılıp, salgılanmaktadır. Hedef organlarda etkilerini özel reseptörleri aracılığıyla başlatmaktadırlar

Son yıllarda büyüme faktörleri yara iyileşmesini hızlandırıcı etkilerinden yararlanabilmek için yoğun olarak araştınlrnaktadır. Bu amaçla incelenen başlıca büyüme faktörleri; "transforming growth factor-beta (TGF-~), platelet-derived growth factar (PDGF), epidermal growth factor (EGFJ, basica fibroblast growth factor (bFGF)"dür "Platelet-Oerived Growth Factor (pOGF)" Trombosit, rnakrofa], vasküler endotelyum ve fibroblastlar tarafından üretilir.

ısıya, pH değişikliklerine ve protezlere karşı oldukça dayanıklıdır Fibroblastlar, düz kas hücreleri ve inflamatuvar hücrelere oldukça güçlü bir kemotaksite mitojen etki gösterir. Diğer önemli etkisi ise hiyalüronik asit ve fibronektin sentezini arttırmasıdır. Bu iki protein hücre dışı matriksin önemli bileşenleridir. Kollajenaz yapı-mını da arttırmaktadır. Bilindiği gibi kollajenaz yara iyileşmesi için oldukça önemli bir enzimdir. PDGF rekombinan DNA teknolojisi ile in-vitro olarak üretilerek kullanılmaktadır. Yara iyileşmesi üzerine etkili hücre ve maddelere olan olumlu etkisi bu maddenin yara iyileşmesinde kullanımını akla getirmiştir. Deneysel yara modellerinde, insizyonel yaralara topikal olarak tek doz uygulaması ile yara iyileşmesini ve yara gerilim kuvvetini arttırdığı gösterilmiştir.

Yapılan çalışmalar ayrıca PDGF uygulanan yaralarda inflamatuvar hücre sayısı-nın arttığını ve bunun sonucu olarak granülasyon dokusunun daha hızlı geliştiğini ispatlamıştır. Hayvan deneylerinden elde edilen ümit verici sonuçlar PDGF'nin klinik çalışmalarda denenmesine neden olmuştur. Rekombinant yolla elde edilmiş PDGF'nin etkinliği bası yaralarının tedavisinde değerlendirilmiştir. 100 ya da 300 pg/ml. doz PDGF ile tedavi edilen bası yaralarında, ülser hacminin plasebo ile tedavi edilen olgulara göre önemli derecede azaldığı bildirilmiştir.

PDGF, diğer bir çalışmada, diyabetik nörotrofik ayak ülserlerinin tedavisinde kullanılmıştır. Bu çalışmada PDGF, 20 haftalık bir süre içerisinde karboksimetilselüloz taşıyıcı sistemle yaralara cerrahi kapatma yapılana kadar uygulanmıştır. PDGF uygulanan hastaların alt ekstremite kan akımının yeterli olduğu, transkütanöz oksijen ölçümlerinin 30 mmHg'nın üstünde olmasıyla gösterilmiştir ve yaralar enfekte değildir. PDGF uygulanan hasta grubunun %48'inde iyileşme sağlanırken, bu oran sadece taşıyıcı maddenin uygulandığı kontrol grubunda %28'dir. Yara alanında PDGF tedavisi uygulanan grupta %98.8'lik bir azalma sağlanırken, bu oranın kontrol grubunda %82.1 olduğu bildirilmiştir. Bu çalışma, topikal PDGF uygulamasının kronik yaralarda iyileşmeyi hızlandırdığını gösteren ilk çalışma olarak değer bulmuştur.

Yapılan çalışmalar incelendiğinde yara bakımının en iyi şekilde yapıldığı hastalarda PDGF uygulamasının daha iyi bir iyileşme sağladığı görülmektedir. Ayrıca, bu hastalarda debridman da çok önemlidir. Bu nedenle, PDGF'den elde edilecek sonuçlar bu tedavi ile birlikte yapılan etkin yara bakımına bağlıdır. Uygun yara bakımının yapılmadığı hastalarda PDGF uygulaması ile elde edilecek yarar çok azdır. PDGF, "Food and Drug Administration (FDA)" tarafından yara tedavisinde kullanımı onaylanan tek büyüme faktörü olma özelliğini sürdürmektedir.

Transforming Growth Factor Beta

Oldukça farklı işlevlere sahip, hücre gelişimi ve farklılaşmasını başlatan ya da durduran bir polipeptiddir. Pek çok değişik hücre tarafından yapılabilir. Makrofajlar, fibroblastlar, keratinosit ve lenfositler TGF üreten başlıca hücrelerdir. Hemen herneri bütün hücreler TGF-f3 reseptörlerine sahiptir ve bu nedenle bu maddenin etkisine cevap verir.

TGF-J3'nın üç alt grubundan biri olan TGF-J3fibroblast aktivasyonu dışında, inflamatuvar hücreler için güçlü kemotaksik etki gösterir. Ayrıca, hücre dışı matriks yapımını da uyarmaktadır. Bu özellikleri TGF-J3'yl yara iyileşme sürecinde önemli bir yere getirmektedir.

TGF-J3'nın psöriyaz hastalarının tedavisinde klinik kullanımı ile ilgili çalışmalar vardır. İnsan yara iyileşmesindeki rolünü etkin olarak gösteren çalışmalar henüz yoktur.

Epidermal Growth Factor

TGF-a'ya oldukça benzeyen küçük bir moleküldür. Trombositler tarafından yapılan bu madde yara iyileşmesinin erken evrelerinde yüksek miktarlarda bulunmaktadır. EGF ayrıca böbrek, tükürük bezleri ve lakrimal bez tarafından da üretildiğinden idrar. tükürük ve göz yaşında bol miktarda bulunmaktadır. EGF'nin domuz yara modelinde ve tavşan korneasında epitelyumizasyomı hızIandırdığı gösterilmiştir. Ayrıca, hayvan modellerinde yara gerilim kuvvetini de arttırdığı bildirilmiştir. EGF'nin bu etkisini, fibronektin gibi epitelyum göçünü uyaran maddelerin yapımını arttırarak sağladığı düşünülmektedir. Doğrudan kollajen sentezini arttırmamasına karşın, fibroblast sayısını arttırarak kollajen miktarını göreceli olarak yükseltmektedir.

EGF klinik olarak deri greft donörlerinde de denenmiştir. Gümüş sülfadiazin/EGF karışımı ile tedavi edilen grupta iyileşmenin sadece gümüş sülfadiazin ile tedavi edilen gruba oranla 1.5 gün daha hızlı olduğu bildirilmiştir. Diğer bir çalışma ise EGF'nin kronik yaralarda kullanımı ile ilgilidir. ilk olarak gümüş sülfadiazin ile tedavi edilen ve iyileşme göstermeyen kronik yaralarda tedaviye EGF ile devam edilmesinin olumlu etkileri bu çalışmada belirtilmiştir. Deneysel ve klinik çalışmalardan elde edilen sonuçlar EGF'nin yara iyileşmesine olumlu etkileri olduğunu göstermektedir. Ancak eldeki veriler şu an için yeterli değildir. Yine EGF içeren kremlerle yapılan kontrollü çalışmalarda yara iyileşme hızında anlamlı derecede artma görülmüştür.

Basic Fibroblast Growth Factor

bFGF, fibroblastlar, endotel hücreleri, düz kas hücreleri ve kondrositler tarafından üretilmektedir. Mezodermal ve nöroektodermal kökenli hücreler için rnitojenik etkilidir. Endotel hücrelerinde bölünmeyi uyarıcı etkisiyle anjiyogenezde önemli roloynamaktadır. Ayrıca, fibroblastlar, keratinosit. kondrosit ve rniyoblastları uyarıcı etkiye sahiptir. Bu etkileriyle yara iyileşmesinde önemli roller üstlendiği açıktır. Günümüzde insan yaralarında tedaviye etkileri tam olarak gösteri lememiştir. Büyüme faktörlerinin yara iyileşmesi üzerine oldukça güçlü etkileri olduğu açıktır.

Hücrelerin büyüme, farklılaşma ve metabolizması gibi pek çok fonksiyonunu kontrol etmektedir. Bu maddelerin yara iyileşmesi üzerine etkilerinin' araştırıldığı çalışmalar büyük bir hızla sürmektedir. Hangi maddenin iyileşme sürecinin hangi evresinde en etkin olduğunun henüz tam olarak bilinmemesi, oldukça kısa yarı ömürleri ve yara ortamında daha çabuk yıkılmaları bu maddelerin yara iyileşmesinde etkin biçimde kullanımını kısıtlayan sorunların temelini oluşturmaktadır.

Yürütülen araştırmalarla bu sorunların giderilmesine çalışılmaktadır. Büyüme faktörü kullanımının iyi sonuç verebilmesi için doku oksijen basınçlarının yeterli olması gerekmektedir. Yarada bakteri yoğunluğu artmışsa yine büyüme faktörlerinin yıkımına bağlı olarak çok fazla etkinlik sağlanamayabilir, dolayı-sıyla lokal büyüme hormonu tedavisine başlamadan önce i gram dokudaki bakteri sayısının i05'in altına düşürülmesi gerekmektedir.

LARVA TEDAVİSİ

Bilindiği üzere maggotlar (Lucilia sericata) müthiş cerrahiardır. Yarada canlı dokuyu ayırarak nekrotik dokuyu yok ederler ve bu sayede dokuyu ampütasyondan kurtarabilirler. Antibiyotiklerin keşfinden önce, dünyada birçok hastanede sülük ve daha birçok ilkel tedavi yönteminin yanı sıra yaygın olarak düzenli bu larva tedavi yöntemi kullanılıyordu.

Yapılan bazı çalışmalarda diyabetik ayak ülseri debridmanı için "maggot debridement therapy (MDT)"nİn yararından söz edilir. Kronik iyileşmeyen ülserlerin ço-ğu geleneksel yara tedavisiyle iyileşemez. Yeni yayınlanmış bir çalışma MDT'nin geleneksel tedavilere kıyasla alt ekstremite ülserlerinin debridmana hazırlamada daha etkili olduğunu göstermektedir. MDT, granülasyon dokusunun miktarının artmasına ve yara büyüklüğünün biraz daha daralmasına neden olmaktadır. En önemlisi, MDT, ampütasyonların sayı ve miktarını düşürmeye yardımcı olur. MDT'nin bir diğer avantajı da debridman alanında daha az kan kaybına neden olmasıdır.

MDT'nin en önemli dezavantaj i ise estetik ve yara ağrısı/kaşıntısıdır. Nadiren hastalar grip benzeri sernptom. geçici ateş veya alerjik reaksiyonlardan yakınabilir. Doku oksijenizasyonunun yetersiz olduğu diyabet gibi bazı hastalıklarda ve larvaların tutunmasının zor olduğu bölgelerde MDT'nin etkinliği azalmaktadır. Özetle, yara iyileşmesinin başarılı olması için epidermisin kanlanması yeterli olmalıdır. Elevasyon ve kompresyon ile ödemin giderilmesi, enfeksiyonun önlenmesi, arteriyel sistemin öneellikle gözden geçirilmesinden sonra uygun bir protokol arayışına girilmelidir.

Böyle bir protokolün yara iyileşmesini destekleyebilrnesi ise, sağduyu, gelenek, bilimsel düşünce ve mekanizmaları göz önünde bulundurmak gibi tüm unsurları içermesine bağlıdır. Yara iyileşmesinde destek sağlayıcı faktörler iyi seçilmiş hastalarda yara iyileş-tirme sanatını bilen ekipler tarafından uygulandığında önemli faydalar sağlar. Ancak temel yara bakım ilkelerinden yoksun bir biçimde tedavi edilen yaralarda sadece bu yöntemlerin kurtarıcı olarak görülüp yaranın tedavi edilmesi, basit yöntemlerle tedavi edilebilecek yaraların iyileştirilmesini geciktirebilir, hatta bu masum yaraları ciddi yaralar haline getirebilir.