Üst Sindirim Sistemi Tümörlerinin Endoskopik Tedavisi

Dilatasyon Yıllardan beri kullanılagelen bir yöntemdir. Kısa süre için hastanın yutmasını sağlar. Tekrar edilmesi gerekir. Komplikasyon olarak perforasyon gelişebilir. Yaşam süresinin kısa olduğu tahmin edilen hastalarda uygulanmalıdır. Endoprotez konacak olan hastalarda girişimden önce dilatasyon yapılması gerekir.

Endoprotez uygulaması Özofagus tümörlerinin palyatif tedavisinde bugün en sık başvurulan ve en iyi yöntemdir. Başlıca iki türlü stent vardır: 1. Plastik stentler, 2. Metalik stentler.

Plastik protezler Polivinil tüplerden dış çapı (yetişkin için) 15 mm, iç çapı 12.5 mm ve duvar kalınlığı 1.6 mm olanlar kullanılır. Protez tümör dokusunun her iki Ucunda 2.5-3.0 cm daha uzun olmalıdır. Proksimal uç huni şeklindedir. Uçlarında 5-8 mm kalınlığında tutucu halkaları bulunabilir. Büzülmesine engel olmak amacı ile duvarına metal helezon konmuştur. Protezlerin en azından 1/3'ünde kişiye göre adaptasyon gerekebilir. Değişik firmalar tarafından üretilen birçok türü vardır.Protez ince endoskopla, Eder-Puestow di- latatör şaftı veya mandren seti üzerinde, Sa- vary tipi dilatatör üstünde veya Wilson-Cook yerleştirme aleti kullanılarak yerleştirilebilir. Nothingam yerleştiricisi muhtemel en sık kullanılanıdır. Bu yerleştirici iç ve dış şafttan oluşmaktadır.

Yerleştirme Girişimi Önce lezyonun uzunluğu ve lümen çapı tam olarak saptanmalı, bundan sonra dilatasyon yapılmalıdır.Dilatasyon endoskop veya röntgen aracılığıyla yerleştirilmiş olan rehber tel üzerinden yapılmalıdır. Dilatasyon Savary-Gilliard bujileri veya metal zeytinlerle yapılabilir. Malign lezyon genellikle 15 mm çapa dek genişletilir. Kesici dişler ile protezin proksimal huni ucunun yerleştirileceği yer arası itici tüp üzerinde işaretlenir. Bundan sonra hastaya 10-20 mg diazepam yapılır. Bazı endoskopistler genel anesteziyi tercih ederler.Tam olarak yağlandıktan sonra protez ve itici tüpü taşıyan yerleştirme aleti kılavuz tel üzerinden kaydırılır. Sol işaret parmağının orofarinksten çekilebileceği sırada protezin huni kısmı farinksin altına geçinceye dek hafif basınç uygulanır. Protezin darlığa uyduğu ve huninin lezyonun üst sınırına ulaştığı his- sedilinceye dek sürekli basınç uygulanır. Yer- leştiricinin özofagusa sokulma derecesi daha önce ölçülmüş olan uzunluğa uymalıdır. İtici gevşetilince yerleştirme aleti ve protez genellikle birkaç cm geriye gelir. Protez itici ile yerinde tutulurken yerleştirme aleti yavaş yavaş geri çekilir. İtici hafif rotasyonla en- doprotezden kurtarılır ve çıkartılır. Endoprotezin proksimal ve distal uçlarının yerini saptamak için küçük çaplı endoskop kullanılabilir.Girişimden sonra hasta sıvı almaya başlamadan önce göğüs grafisi çekilerek perforasyon olup olmadığı kontrol edilir.

Ertesi gün lümenin açık olup olmadığı ve protezin fonksiyon görüp görmediği suda eriyen kontrastmadde ile kontrol edilmelidir. Kaçak yoksa baryum kullanılarak tüpün pozisyon ve fonksiyonu daha iyi gösterilmelidir.Çiğnemesi normal olan hasta normal diyetle beslenebilir. Dik otururken yemek yemesi, yemekleri iyi çiğnemesi, yemek sırasında ve yemekten sonra bolca su içmesi hastaya söylenir. Tüpün temiz tutulması için yemek sırasında ve yemekten sonra karbonatlı içkiler içilmelidir. Protez kardiyaya yerleştirilmişse refluyu kontrol eden önlemler alınmalıdır.Protez genellikle üst sindirim sisteminin lezyonun üst özofagus sfinkterine çok yakın lokalize olması dışında herhangi bir yerine yerleştirilebilir. Tümörün özofagus duvarını çepeçevre sarmadığı durumda protezi sıkı bir şekilde oturtmak zor olabilir. Huninin ucu krikofaringeal kasın 2 cm uzağında bulunduğunda protez yabancı cisim duygusu vermeksizin iyi tolere edilir. Kısa ve düzgün olan malign darlıklarda protez yerleştirmek genellikle güç değildir. Tümör dokusunun proksi- mal bölümünde yeterli derecede rafın bulunması protezin sabitleştirilmesini sağlar.Üst solunum yollarına bası yapmadıkça protez belirgin derecede kifoskolyozu olan yaşlı hastalara bile konabilir. Protez keza ameliyat veya radyoterapiden sonra nüksetmiş olan özofagus tümörü ile primer akciğer veya metasatik kanserin mediastene yayılmasına bağlı olarak ortaya çıkan obstrüksi- yonlu hastaya uygulanabilir.

Reflüye engel olan önlemleri almak koşulu ile protez kardi- yoözofagiyal bileşkeye de yerleştirilebilir.Eîıdoprotez malign bronkoözofagiyal fistü- lü olan hastada pulmoner komplikasyonlara engel olmak amacıyla uygulanır.Malign intramural sinüsün varlığında çok dikkatli olunmalıdır, zira protezin hatalı yerleştirilmesine neden olabilir. Tüp yerleştiri- linceye dek rehber tel yerinden oynatılmama- lıdır.Hiatus hernisinin varlığında protez yerleştirilebilir. Bu durumda herniye ulaşacak kadar kısa protezler kullanılabileceği gibi herniyi katederek mideye ulaşan protezler de kullanılabilir.Kısmen veya düzgün darlık meydana getirmiş olan kardiya tümörüne protez yerleştirmek kolaydır.Protez uygulamasında başarı % 90'ın üzerindedir. Fistüllü hastaların büyük bölümünde girişim fistülün kapanmasını sağlar. Prosedür hastalarca iyi tolere edilir ve cerrahi ile kıyaslandığında düşük erken mortaliteye sahiptir.

Metalik Stentler Vasküler, üriner ve bili- yer darlıkların giderilmesinde yaygın olarak kullanılan metalik stentler özofagusun malign darlıklarının palyasyonunda da kullanılmaya başlamıştır. Paslanmaz çelik telden yapılmışlardır. Wallstent ve Gianturco Z stent gibi türleri vardır. En sık kullanılan Wallstent ağ gibi örülmüştür ve uygulama katete- rinin üzerine boyu uzatılmış ve çapı ileri derecede küçültülmüş şekilde yerleştirilmiştir. Plastik stentlere göre çapı çok küçük olduğundan metalik stentler lümeni ileri derecede daralmış olan özofagus tümörlerinde önceden dilatasyona bile gerek duyulmadan sokulabilir. Konduğu yerde ekspansiyona uğratıldığında 15 mm çaplı geniş bir lümen oluşturur.Avantajları Uygulaması daha kolaydır ve daha geniş bir lümen oluşturur.

Dezavantajları İstendiğinde çıkartılmaları mümkün değildir, tümör dokusu ağ şeklindekiduvardan lümen içine büyüyebilir ve lümeni tıkayabilir. Buna engel olmak amacı ile son zamanlarda duvarı jelatinle kaplanmış stentler üretilmiştir. Fistülü olan hastalarda yararı olmayan metalik stentlerin en önemli dezavantajı çok pahalı olmalarıdır. Bu nedenlerle gelişmekte olan ülkelerde plastik stentler tercih edilir. Kliniğimizde plastik stentleri kullanmayı yeğliyoruz.Lümenin tamamen kapanmış olması, keskin açının varlığı, tümörün çok yumuşak ve nekrotik veya aşırı sert ve skirröz olması, protezi yerinde tutacak darlığın bulunmadığı fistül varlığı ve tümörün üst özofagus sfinkte- rine ulaşmış olması protezin yerleştirilmesini sınırlayan olaylardır.Üst sfinktere ulaşan tümörlerde hunisiz protez yerleştirilmesi için çaba harcanır. Kaçışı önlemek ve fistülü tıkamak için huni ge- nişletilebilir ve tüpe ekstra halka yapılabilir. Ayrıca fistül kapanmasını kolaylaş'tırmak için duvarı hava ile şişirilen stentler yapılmıştır. Stent tolere edilemediğinde intermit- tan dilatasyonlara veya olanak varsa laser tedavisine başvurulabilir. Kıvrıntılı lümen, veya geçirilmiş ameliyat, radyoterapi veya aşırı kifoskolyoza bağlı keskin açının varlığı dila- tasyon ve protez yerleştirmede güçlükler doğurabilir. Dilatasyonu kuvvetlendiren ve yolu düzleştiren araçlara gerek vardır. Protez bu durumda kompresyona uğrar veya bükülürsemetal ile sertleştirilir.

Protez bazı durumlarda yerinden oynayabilir. Bu durumda sabitleştirici aletler eklenebilir. Diafragma hareketleri ile protez proksimale doğru yer değiştirecek olursa distal kenar eklenerek buna engel olunabilir. Tüp distale doğru yer değiştirecek olursa proksimal ucuna omuz konabilir. Seyrek olarak kardiya kanseri için konan tüpün pozisyonu aşırı oblik olabilir ve huninin ağzı kısmen tıkanabilir. Ek omuz konarak tüp özofagus eksenine parelel duruma getirilir.Komplikasyonlar: En önemli komplikasyonlar perforasyon, tüpün çıkması (dislokas- yon), tümörün aşırı büyümesi, reflü özofajit, kanama, daralma ve bası nekrozudur.Perforasyon en sık rastlanan komplikasyondur. Hastaların çoğunda bu komplikasyon hemen tanınır. Girişimin başında farkedilen perforasyon durumunda perforasyonu kapatır ve materyalin mediastene kaçışını engeller umudu ile girişim tamamlanır. Konservatif tedavi ağız yolu ile birşey vermeme, sürekli aspirasyon ve sistemik antibiyotik verilmesinden oluşur.Tümörün aşırı büyümesi ile pasajın tıkanması durumunda dilatasyon protez yerindey- ken yapılır ve uygun bir protez ile değiştirilir. Protez lokma ile tıkanabilir ve akut disfaji gelişebilir. Endoskopla lokma ortadan kaldırılabilir.Komplikasyon olarak perforasyon % 5.5- 11.8 arasında, kanama % 1.0-7.3 arasında, dislokasyon % 5.1-27 arasında gelişir ve tedavi yöntemine bağlı morbidite % 3.3-12.8 arasında görülür.

Laser Tedavisi

Termal laser Obstrüksiyona neden olan özofagus kanserlerinin palyatif tedavisinde Nd: YAG laser standart bir yöntem olmuştur. Bu amaçla ilk kez 1982 yılında uygulanmaya başlanmıştır. Çok küçük tümörlerde doku tek seansta tahrip edilebilir. Büyük tümörlerde birkaç seansa gereksinim vardır. Başlangıçta laser uygulanmasına tümör dokusunun proksimalinden başlanmıştır. Tümörün yönünü saptamada güçlük çekildiğinden antegrad uygulama yerine önce dilatasyon ve devamında retrograd uygulamaya geçilmiştir. Bu yöntem ile rekanalizasyon daha kısa sürede ve daha az laser ile elde edilir.Laser ile tedavisi yapılmış olan hastaların % 80-85'i katı besinleri yutabilir duruma gelir. Yemek yiyebilir duruma geldikten sonra da hastaların büyük bir bölümü tekrar laser tedavisine gerek duyabilir. Lasere bağlı komplikasyon (%4.1) ve mortalite (%1) oranı düşüktür. En sık rastlanan komplikasyon perforasyondur.Özofagus kanserinin tedavisinde endosko- pik laser ile stent uygulaması kıyaslanmış ve aynı oranda başarılı oldukları görülmüştür. Komplikasyon (morbidite ve mortalite) endos- kopik stent uygulamasında daha çoktur fakat endoskopik stent uygulaması daha ucuz ve hastanın hastanede kalış süresi daha kısadır. Uzun segment darlıklarında endoprotez lasere tercih edilmelidir. Trakeoözofagiyal fıstül- lerin tedavisinde yalnız endoprotez kullanılabilir.

Norıtermal laser tedavisi Fotodinamik tedavi aktivite edici ile tümör sensitize edici ilacın karşılıklı etkilenimi sonucu oluşan doku destrüksiyonudur. İlaç olarak genellikle hematoporfirin türevleri kullanılır. İlaç i.v.olarak verilir, 48-72 saat sonra endoskop aracılığı ile tümör dokusu laser ile ışınlandırılır. Bu olayın sonunda toksik maddeler oluşur ve tümör dokusunu destrüksiyona uğratır. Sık kullanılan bir yöntem değildir.

Enjeksiyon tedavisi Özofagus kanserlerinin enjeksiyonla palyatif tedavisinde en sık kullanılan madde alkoldür. Endoskop aracılığı ile tümör dokusuna injekte edilen alkol dokunun destrüksiyonuna neden olur. Kolay ul- gulanabilir ucuz bir yöntemdir. Seyrek kullanılmaktadır. Diğer yöntemlerle kıyaslanarak özofagus kanserinin palyatif tedavideki yeri araştırılmalıdır.Küı-atif Tedavi:Endoskopik görüntülemede kalitenin artması ve endoultrasonografinin kullanılmaya başlaması ile tümörlerin daha erken dönemde tanınmasına ve daha kesin evrelendirilme- sine olanak sağlanmıştır. Erken evrede saptanan bu tümörlerin endoskopik olarak tedavileri mümkün olmaktadır. Bu amaca ulaşmak için değişik yöntemler geliştirilmiştir. Küçük, sesil polipoid bir tümör, submukozal serum fizyolojik injeksiyonu ile kabartılarak kement ile kesilebilir. Çift kanallı bir endos- kopla, kanallardan birinden sokulan biyopsi pensi ile yakalanıp çadır gibi yükseltilen küçük lezyon, ikinci kanaldan sokulan ve daha önce lezyonun dip kısmına geçirilmiş olan kement ile kesilir. Aynı amaçla endoskopik laser yöntemleri de kullanılmaktadır.Mide kanserinin yaygın olduğu Japonya'da endoskopik incelemeler yoğun bir şekilde kullanılmakta ve büyük oranda erken dönemde saptanabilen tümörler adı geçen yöntemlerle tedavi edilmektedir.