Metabolik Alkaloz

Diüretik tedavi: Civalı diüretikler sodyum ve klor emilimini önleyerek diürez sağlarlar. Böylece hipokloremik metabolik alkaloz ortaya çıkabilir. Diğer yandan civalı diüretikler potasyumun atılımını hızlandırırlar. Bu nedenle de hipopotasemik metabolik alkaloz gelişir.Hipopotasemi: Potasyum hücrelerden kaybedildiğinde, yerini almak için sodyum hücre içine girer. Hücreden çıkan her 3 potasyum iyonuna karşın 2 sodyum iyonu hücreye girerken geriye kalan 1 açık hidrojen iyonuile tamamlanır. Potasyum kaybedildiğinde bu kural gereği çok fazla hidrojen hücre içine gireceği için hücre dışı sıvının hidrojen iyonu azalacak ve metabolik alkaloz gelişecektir.Hipopotasemi yapan bir çok neden vardır. Asetazolamidle yapılan diüretik tedavi sırasında potasyum atılımı hızlandığından hipopotasemi gelişebilir. Gerilmiş ve iltihaplı barsak duvarından lumen içine çok fazla potasyum kaybedilmektedir. Şiddetli ishal ya da ileostomi drenajı potasyum kaybına neden olmaktadır. Hiperaldosteronizmde hipopotasemi ve hipokloremi gelişmektedir. Kolonun vil- löz adenomlarında çok fazla potasyum kaybedilmektedir. Bu tümör günde ortalama 1000 mEq potasyum kaybına neden olabilir.Potasyum kaybıyla oluşan metabolik alka- lozda diğer nedenlere bağlı olarak gelişen metabolik alkalozdan farklı olarak idrar pH’sı asittir. Asidüri, tubulus hücrelerinden potasyum yerine hidrojen iyonunun pompalanmasıyla ortaya çıkmaktadır. Potasyum deposu boşalınca tubulus hücrelerinde sodyumla yer değiştirmek üzere lumene salgılanacak pota- suym bulunmaz. Yerine hidrojen salgılanır.

Olay çok fazla bikarbonat yapılıp kana verilmesiyle de sonuçlanacağı için potasyum kayıplarında alkaloz gelişmektedir.Uzamış hiperkalsemi: Metabolik alkalozun iyi anlaşılmamış bir nedenidir. Genellikle çeşitli tümörlerle birliktedir. Tümörü olanlarda alkaloz hidrojen kaybı, hipopotasemi, hipokloremi ya da hücre dışı sıvıda azalma gibi alkaloz oluşturduğu bilinen komplikasyonlar sonucu ortaya çıkmaktadır. Hiperkal- semiye bağlı alkalozun sekonder olarak artmış kemik metabolizması ve kemik yıkımı sonucu artan iskelet tampon yeteneği ile oluştuğu savunulmaktadır.Metabolik alkalozda, bikarbonat arttığından ya da hidrojen iyonları kaydedildiğinden HC03 / H2C03 oranı ve buna bağlı olarak pH artacaktır. Teorik olarak metabolik alkalozun kompanse edilebilmesi için solumun yüzeyel- leşmesi ve pC02nin yükselmesi beklenir. Ne var ki bu değişiklikler oksijen satürasyonun- da azalmaya ve hipoksiye neden olacağı için ortaya çıkmayacaktır. Bu nedenle metabolik alkaloz sadece böbreklerle kompanse edilmeye çalışılır. Böbreklerden fazla bikarbonat atılarak hücredışı bölmede bikarbonat düzeyi düşürülmeye çalışılır.Fizyolojik Etkiler: Metabolik alkalozun en iyi bilinen etkisi sinir sisteminin aşırı duyarlılığıdır. Bu etki hem santral hem de peri- ferik sinir sisteminde görülmektedir. G

enellikle periferik sinirler öncelikle etkilenirler. Bu flzyopatolojik değişikliğin belirtisi tetani- dir.Tetani ya artmış pH ya da azalmış kalsiyuma bağlı olarak ortaya çıkar. pH normalse plazma kalsiyumu 7 mg/dl'nin altına düştüğünde tetani görülecektir, düşük pH tetaniye eğilimi azaltır. Bu özellik nedeniyle kronik böbrek yetmezliğinde gelişen metabolik asi- dozisde serum kalsiyumu düşük olmasına karşın tetani görülmeyecektir.Tetani ya pH düşürülerek ya da pH normalse, serum kalsiyum düzeyi yükseltilerek tedavi edilmektedir.Tedavi: Metabolik alkaloz oluştuğu zaman çok zor tedavi edilen bir asit-baz dengesi bozukluğudur. Bu nedenle gelişmesini önlemek çok önemlidir. Bazı özel durumlarda metabolik alkalozun gelişmesini önlemek için önlemler alınmalıdır. Duodenum ülserli hastalar da absorbe edilen antiasitler çok dikkatli olarak kullanılmalıdır. Metabolik asidoz tedavisinde tamponman yapılıyorsa, alkaliler kan ve idrar pH'sı dikkatle izlenerek verilmelidir. Civalı diüretik, klorotiazid ya da türevlerini alan hastalara metabolik alkalozu önlemek için koruyucu dozlarda amonyum klorür ve potasyum klorür verilmelidir.Metabolik alkaloz tedavisinde iki temel ilke vardır. Bunlar, alkaloza neden olan bozukluğun düzeltilmesi ve kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin karşılanmasıdır.

Metabolik alkalozun nedeni kusma ya da gastrik kapsamının drenajı ise, hastaya kaybedilen mide sıvısı kadar içinde Na, K, C1 bulunan çözeltiler verilmelidir.Verilmesi gereken kilo sodyumun hesaplanmasında çeşitli yöntemler kullanılabilir.Kilo kaybına göre sodyum açığının hesap edilmesi: Hastada kilo kaybı tümüyle hücredışı sıvıdan oluşmaktadır. Normalde hücredışı sıvıda Na 142 mEq/l olduğuna göre, kilo kaybı x 142 formülü Na kaybını verecektir. Örneğin, hastanın 3 kg kaybı varsa: 3 x 142 = 426 mEq sodyum kaybı var demektir. %0.9'luk NaCl çözeltisi verilmelidir.Hematokrite göre sodyum açığının hesap edilmesi: Hematokritte artma oranında hücredışı bölmede sıvı kaybı olmaktadır. Bu nedenle, hematokrit farkı / bulunan hematokrit x hücre dışı volüm formülü ile verilmesi gereken sodyum hesapedilebilir. Örneğin, 70 kg ağırlığında bir hastada hematokrit 55 bulunmuşsa, 55-42 = 13 hematokrit fazlasıdır. (13/55) x 70 %20 = hastaya verilmesi gereken %0.9'luk NaCl çözeltisini verir. Örneğimizde hastaya 3.3 1, NaCl (%0.9) çözeltisi verilirse hücredışı açığı kapatılacaktır.Yukarıdaki yöntemlerle hesapladığımız sodyum açığı %0.9'luk NaCl çözeltisi verilerek karşılanabilir.

Ancak açık çok fazla olduğunda sıvı yüklemesinden kaçınmak için hi- pertonik NaCl çözeltileri kullanılmalıdır.Metabolik alkaloz tedavisinde hastanın NaCl kayıpları karşılanırken potasyum eksiği de yerine konmalıdır. 4 mEqTnin altındaki potasyum konsantrasyonundaki her 1 mEq/L'lik düşüş, total vücut potasyumunun yaklaşık 350 mEq azalması anlamına gelmektedir. Metabolik alkaloz durumunda kan pH'sınm her 0.1 ünitelik artışına karşın serum potasyumu 0.3 mEq/L azalacaktır. Bu nedenle verilecek potasyum hesap edilirken kan pH'sı dikkate alınmalıdır. Örneğin serum potasyumu 2 mEq/L bulunan bir hastanın kan pH'sı 7.50 ise potasyum açığı hesap edilirken serum potasyumu; 2.3 mEq/L kabul edilmelidir. (4.0-2.3) x 350 = 595 mEq potasyum verilmelidir.Verilecek potasyum çok daha basit hesaplamalarla güvenilir sınırlar içinde bulunabilir.

Açık x 50 - 100 = verilecek potasyum formülü bunlardan biridir. Hasta ufak yapılıysa ve kas zayıflaması varsa, hipokalemi kısa bir sürede oluşmuşsa potasyum daha düşük dozlarda kullanılmalıdır.Metabolik alkalozunun tamponlanmasm- da NH4CL'de kullanılmaktadır. Bu amaçla amonyum klorürün %0.9-2'lik çözeltileri int- ravenöz olarak verilebilir. Karaciğer bozukluğu olanlarda amonyum klorür hepatik komayı başlatabilir. Diğer yandan böbrekler için de toksik bir maddedir. Bu nedenlerle karaciğer ve böbrek bozukluğu olan hastalarda kullanılmamalıdır. Tamponlamada NH4CL yerine seyreltik klorür asidi de kullanılabilir. HCL ağız yoluyla ya da intravenöz olarak kullanılabilir.