Alt Gastroıntestınal Sistem Kanamaları
Alt Gastroıntestınal Sistem Kanamaları : Gastrointestinal sistemde, Treitz ligamen- tinin distalindeki herhangi bir odaktan kaynaklanan kanamalar alt gastrointestinal sistem kanaması olarak tanımlanır.Alt gastrointestinal sistem kanamaları, genellikle hematokezya veya gaitada gizli kan varlığına yol açsalar da, ender olarak melena da oluşturabilirler. Melena, genellikle üst gastrointestinal sistemden kaynaklanan bir kanama sonucu, hemoglobinin kolondaki bakteriler tarafından degredasyonuyla oluşur. Kanama odağı rektumdan uzaklaştıkça, melena oluşma olasılığı artar. Kolonik bir odaktan kaynaklanan kanamalarda melena oluşabilmesi için, kanın degredasyonuna zaman sağlamak üzere, kanamanın yavaş ancak yeterli miktarda olması, ayrıca, kolonik motilitenin hızlanmamış olması gerekir.Alt gastrointestinal kanamalar, kesin bir ayırım olmamakla birlikte majör, minör ve okült olarak üçe ayrılır.Vasküler ektaziler ve divertikülozis gibi bazı hastalıklarda, aynı lezyon, her üç kanama tipine de yol açabilir. Hastaya yaklaşım ve tanısal çalışmaların sıralaması açısından bu ayrımın yapılmasında yarar vardır. Majör kanamalar 24 saatte kandaki hemoglobin konsantrasyonunu %10 g'ın altına düşüren, 24 saatte 3 ünite veya daha fazla kan transfüzyonunu gerektiren kanamalardır. Minör kanamalar, hastanın genel durumunu akut dönemde bozmayan, hemoglobinin uzun sürede azaldığıkanamalardır. Minör kanamalar kendilerini genellikle rekürrenslerle gösterirler. Okült kanamalar melena veya hematokezyaya yol açmadan gaitada gizli kan varlığı veya demir eksikliği ile seyrederler.Yedi erişkinden birinde defekasyon sonrası az miktarda damla damla rektal kanama yakınması vardır. Daha önemli olan gaitayla karışık kanama, popülasyonda %2-3 oranında görülür. Rektal kanaması olan erişkin hastaların yaklaşık %10'unda malign tümör ve %30'unda polipler mevcuttur.
Etiyoloji Hemoroid ve anal fissürler dışında, bebeklik ve çocukluk çağında alt gast- rointestinal kanamaların en sık görülen nedenleri Meckel divertikülü, intestinal dupli- kasyon ve jejunal poliplerdir. Adölesan çağıııda Meckel divertikülü yine en sık görülen neden olmakla birlikte, inflamatuar barsak hastalıkları ve polipler de kanama nedeni olabilirler. Erişkinlerde, 60 yaşın altında kolon karsinomu ve polipler en sık görülen nedenlerdir, ancak majör kanamaya en sık yol açan hastalık divertikülozistir, ikinci sırada vas- küler ektaziler gelir. Ancak 60 yaş üzeri erişkin grupta alt gastrointestinal kanamanın en sık görülen nedeni vasküler ektazilerdir. Di- vertikülozis ve malign hastalıklar vasküler ektazilerden sonra sık görülen alt gastrointestinal kanama nedenleridir.Kolonda kanama nedeninin gösterilemediği durumlarda ince barsak düz kas tümörleri, arteriovenöz malformasyonlar ve inflamatuar hastalıklar düşünülmelidir.Alt gastrointestinal kanamaların literatürde bildirilmiş seyrek olarak görülen nedenleri arasında kavernöz rektal hemanjiom, çekal karsinoma içine açılan iliak arter anevrizması ve jejunal divertiküller sayılabilir.İmmünkompromize hastalarda görülen si- tomegalovirüs vaskülitleri ve diğer vaskülit tiplerinin de masif gastrointestinal kanamaya yol açabileceği akılda tutulmalıdır.
Öykü-fizik inceleme Öykü alınırken hemoroid ve inflamatuar barsak hastalığına ait sorular sorulmalı, dışkılama alışkanlığında değişiklik ve kilo kaybı olup olmadığı gibi nedene yönelik araştırma yapılmalıdır. Fizik incelemede hemoroid, anal fissür, rektal kitle, inflamatuar barsak hastalığı veya vasküler anomalilerle birlikte görülen deri lezyon- ları ve abdominal kitle araştırılmalıdır.Hemoroid kanamasında dışkıya veya tuvalet kağıdına çizgi şeklinde bulaşan parlak kırmızı renkte kanama olur. Büyük prolabe hemoroidlerde ise dışkılama olmaksızın anal kanaldan damlayan şiddetli kanamalar olabilir. İnflamatuar barsak hastalıklarında dışkı- lama sıklığı artmıştır ve bu hastalarda dışkıyla ve mukusla karışmış şekilde kanama görülür. Radyasyon kolitindeki kanama da benzer şekildedir. Distal kolorektal polibi veya kanseri olan hastalarda parlak kırmızı veya hafifçe daha koyu renkte kanama olur. Tümör proksimal kolondaysa kaybedilen kan rengi daha koyudur ve genellikle farkedil- mez. Kolonik divertiküler hastalığı veya anji- odisplazisi olan hastalarda genellikle şiddetli kanama olur. Ani tuvalete gitme gereksinimininardından fazla miktarda koyu kırmızı renkli gaita görülür. Bu tip kanamalar tekrarlayabilir ancak genellikle kendiliğinden durur. Yine de böyle kanamalar hastayı hipo- volemik şoka sokmak için yeterli olacak miktarlara ulaşabilmektedir. İskemik koliti olan hastalar genellikle yaşlıdır ve sol tarafta hissedilen karın ağrısı ile birlikte kanlı ishal şeklinde dışkılamadan yakınırlar.
Tanısal çalışmalar Masif rektal kanama yakınması ile başvuran hastada hemoglobin ve kan üre azotu değerleri ilk aşamada elde edilmelidir. Ayrıca koagülasyon bozukluklarına yönelik araştırma da yapılmalıdır Kanamanın başlamasından itibaren ilk 24 saatte kan üre azotunun 30 mg/dl.'nin üzerinde olması kanama nedeninin daha çok üst gastrointestinal sistemden kaynaklandığını düşündürmelidir.Anoskopi ve sigmoidoskopi: Alt gastrointestinal sistemde kanamadan kuşkulanılan her hastada mutlaka rektal muayene, anoskopi ve sigmoidoskopi yapılmalıdır. Böylelikle kolaylıkla tanı konulabilen, kanayan hemoroid, anal fissür, rektal ülser, rektal kanser gibi lezyonlar gözden kaçmamış olur. Ancak kanamanın çok şiddetli olduğu durumlarda anoskopi ve sigmoidoskopi yapılması zorlaşabilir. Kanamanın sigmoidoskopun ulaştığı seviyenin üzerinden mi, yoksa altından olan bir lezyonun reflüsü şeklinde mi olduğu ayırd edilemeyebilir.Kolonoskopinin yaygın kullanıma girmesinden önce minör veya okült kanamalarda önce anoskopi ve sigmoidoskopi yapılır, daha sonra kolon grafisi çekilirdi. Genç, sağlıklı hastada kanayan hemoroid veya anal fissür gibi bir lezyon görülürse anoskopi ve sigmoidoskopi yeterli sayılabilirse de, kanamanın tekrarında ileri incelemeler yapılmalıdır.
Bunun dışındaki her türlü rektal kanamada ko- lonoskopi indikasyonu vardır. Burada kolonun tümü incelenmelidir.Nazogastrik aspirasyon gastroduodenos- kopi: Üst gastrointestinal sistem kanamaları da parlak kırmızı renkte kanamaya yol açabileceğinden, diğer tetkiklerden önce nazogastrik aspirasyonla kanama odağının üst gastrointestinal sistemde olup olmadığı araştırılmalıdır. Jensen ve Machiado, rektal kanaması olan 15 hasta içinde nazogastrik aspiratları negatif olanların %13.33 ünde, kanamanınduodenal ülserden kaynaklandığım belirlemişlerdir. Nazogastrik aspiratta kan yoksa fakat safra varsa negatif kabul edilmeli, kan ve safra ikisi birden yoksa, kolonoskopiden önce gastroduodenoskopi yapılmalıdır.Kolon grafisi: Alt gastrointestinal sistem kanamalarında, kanama sırasında kolon gra- filerinin yeri yoktur. Kontrastlı kolon grafile- ri kanayan lezyonun kolonoskopi ve arteriog- rafı gibi diğer tetkiklerle tanısını zorlaştırır. Kanama durduktan birkaç gün sonra çekilecek çift kontrastlı grafilerin yararı olabilir. Çift kontrastlı grafiler kolonik kitle tanısında %67-90 yardımcı olabilir. Ancak, sık rastlanan kanama nedenlerinden olan ve arteriog- rafi ve kolonoskopi ile görülebilen mukozal ve submukozal vasküler lezyonlar, çift kontrastlı grafiler ile görülemez.
Kontrastlı grafiler, kanama odağını belirlemede % 20-30 ve daha fazla oranda negatif sonuç verir. Ayrıca, kolon grafilerinde divertikülozis görülmesi de, kanamanın bu lezyonlardan kaynaklandığı anlamına gelmez. Rektal kanamalarda, hastanın önceden bilinen divertiküler hastalığı olsa da, kolonoskopi ile bunların az bir kısmında kanama nedeninin divertikül olduğu gösterilmiştir. Brand ve arkadaşları alt gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle çekilen kolon grafilerinde divertikülozis görülen hastalarda yapılmış kolonoskopilerin sonucunda %61 oranında yalnızca divertikülozis, %29 oranında ek olarak polipler, %7 oranında kolon karsinomu, %3 oranında vasküler mal- formasyon ve %1 oranında inflamatuar barsak hastalığı saptamışlardır. Kontrastlı kolon grafilerinde yalnızca divertikülozis olan rektal kanamalı hastalarda, divertikülozis yok sayılarak ileri incelemeler yapılmalıdır.Minör kanamalarda ve durmuş majör kanamalarda total kolonoskopi ile hiç bir lezyon görülemez veya yalnızca divertikülozis görülürse çift kontrastlı kolon grafileri, üst gastrointestinal sistem ve ince barsak kontrastlı grafileri çekilir. Bunların hiçbiri tanı koydu- rucu olmazsa selektif anjiografi ve kanama sintigrafisi yapılmalıdır.Kolonoskopi: Aktif, masif kanamada acil kolonoskopi indikasyonu vardır. Tek ayrıcalık hastanın şokta olmasıdır. Bu durumda koa- gülasyonla ilgili ve kardiyovasküler parametreler düzeltildikten sonra kolonoskopi yapılmalıdır.
Rossini ve arkadaşları masif rektal kanama nedeniyle yaptıkları 409 acil kolonoskopi sonucunda kolonoskopi ile kanayan lezyonu bulma olasılığını %76 olarak bildirmişlerdir. 409 masif rektal kanamanın % 6.4'ünde lezyon kolonun dışında ince barsaklarda bulunmuş, %17.6 sında kolonoskopi tanı koydurmada başarısız olmuştur. Kolonda olan lez- yonlarda yerleşim sıklığı sol kolonda %85, transvers kolonda %4, sağ kolon ve çekumda %11 olarak bulunmuştur. Kanayan lezyonu bulma olasılığı %80 dolayında olan kolonos- kopinin tanısal doğruluk değeri arteriografi ile hemen hemen aynıdır.Brand ve arkadaşları baryumlu kolon grafileri normal olan veya yalnızca divertikülozis saptanan, nedeni bulunamamış rektal kanaması olan 306 hastaya yapılan kolonoskopi sonucunda hastaların %40'ında normal bulgular ve %20.9 unda divertikülozis saptamışlardır. Ayrıca hastaların %9.5 inde 0.5 cm. den küçük çaplı polip, %14.1 inde 0.5 cm. den büyük çaplı polip, %8.2 inde karsinom, %3.6'smda inflamatuar barsak hastalığı, %3.6'smda vasküler malformasyon ve %0.7 sinde de radyasyon koliti saptamışlardır.Kolonoskopi sırasında nedene yönelik tedavi uygulaması da olanaklıdır. Kolonoskopik tedavinin uygulanabileceği en uygun hastalar masif kan sımayan polip, tümör veya vasküler lezyonları olanlardır.
Divertikülozis nedeniyle rektal kanaması olan hastalar kolonoskopik tedaviden fazla yarar görmezler, intrave- nöz veya intraarteriyel yoldan vazopresgin ip- füzyonu bu hastalar için daha uygundur. Vasküler ektazilerde ise, lezyonlarm genéllikle multipl olması tedavide kolonoskopi kullanımını kısıtlamaktadır.Kolonoskopi ile lezyonun elektrokoagülas- yonu veya laser fotokoagülasyonu sonucunda biyopsi tanısının zorlaşması, ayrıca perforas- yon ve kanama olasılığı kolonoskopik tedavinin dezavantajları arasında sayılabilir.Rektal kanaması olan yaşlı hastalarda akut mezenterik iskemi olabileceği düşünülerek kolonoskopi sırasında dikkatli olunmalıdır. Bu hastalarda abdominal yakınmalar ve fizik muayene bulgulan çok yüzeyel olabilir. Bunlar herhangi bir rektal kanama gibi araş- tmlırsa kolonoskopi sırasında hava verilmesi ile distansiyon oluşabilir. Deneysel çalışmalarda kolonda intraluminal basıncın 30mmHg'ya yükselmesinin kolon duvarında kan akımını bozduğu gösterilmiştir. Klinik çalışmalarda baryumlu grafilerle ortalama 20-33 mmHg intraluminal basınç oluşturulduğu halde, kolonoskopi ile alet lümen içinde serbestken 9-57 mm. Hg., kolon duvarına dayanınca 34-118 mm. Hg. intraluminal basınç oluşturulduğu gözlenmiştir. Iskemik kolitte bu distansiyonun iskemiyi daha da artıracağı gözönünde bulundurularak, yaşlılarda ve rek- tal kanama etyolojisinde mezenterik olay düşünülen hastalarda kolonoskopi sırasında daha dikkatli olunmalıdır.
Kanama sintigrafileri Masif olmayan aktif kanamalarda kolonoskopiden sonra kanama sintigrafileri yapılabilir. 99mTc sülfür kolloid ile yapılan kanama sintigrafilerinin dezavantajı 99mTc sülfür kolloidin karaciğer ve dalak tarafından hızla ortamdan uzaklaştırılmasıdır. İzotop 99mTc olmak üzere, albü- min, dietilentriaminpentaasetikasit ve işaretli eritrositler de kanama sintigrafisinde kullanılabilir. Meckel divertikülü tanısında 99mTc işaretli perteknetatm ektopik gastrık mukoza tarafından tutulması esasına dayalı Meckel divertikül sintigrafileri kullanılmaktadır.Sintigrafi ile 0.05-0.1 ml/dak. kanama hızlarında tanı olasıdır. İşaretli eritrositler kullanıldığında eritrositlerin intravasküler ömrü uzun olduğu için, birinci saatte negatif olan sintigrafilerde injeksiyotı yapmadan tekrar görüntülemeyi 36 saate kadar uzatmak olasıdır. Bu yöntem, intermitan kanayan lezyonla- nn tanısında yararlıdır. 24 saatte 3 veya daha fazla ünite kan verilmesini gerektirecek kadar kanama varsa sintigrafınin pozitif/ne- gatif sonuçlanma oranı pozitiften yana artar. Hastanın kan transfüzyonu gereksinmesi sin- tigrafinin zamanlaması için bir gösterge olarak kabul edilebilir. 99mTc işaretli eritrosit sintigrafisinde Nicholson ve arkadaşlarının çalışmasında duyarlılık %97, özgüllük %85, pozitif tahmin değeri %94, negatif tahmin değeri %92 olarak bulunmuştur.Bu sonuçlara rağmen, kullanım indikas- yonlarmdaki farklılıklar nedeniyle sintigrafi ile arteriografinin tanısal değerini karşılaştırmak doğru değildir, ancak her iki yöntem birbirini tamamlayıcıdır.
Sintigrafi ile uygun damara yöneldikten sonra arteriografi yapılırsa daha doğru sonuçlar alınabilir.Arteriografi: Minör kanamalarda veya durmuş majör kanamalarda vasküler lezyon- ları göstermek için arteriografi ileri tetkik olarak kullanılabilirse de, aktif ve masif kanamalarda kolonoskopi sonrasında ilk tetkik olarak yapılmalıdır. Kanayan lezyonu arteriografi ile belirlemek için kanama hızının 0.5 ml/dak. mn üzerinde olması gerekir. Arteriografi ile masif rektal kanamaların % 85 inde tanı konulablimesi olasıdır. Pozitif arteriog- rafilerde, arteriografi kateterinin süperselek- tif yerleştirilmesi, kanayan lezyonun intraoperatif lokalizasyonu için de yararlı olabilmektedir.Arteriografi, tanı koydurucu özelliğinden başka, intraarteriyel vazopressin infüzyonu veya kanayan arterin embolizasyonu gibi tedavi amaçlı girişimlerin yapılmasına da olanak sağlar.Arteriografi ile tanı konulamayan olgularda, masif kanama devam ediyorsa, ertesi gün arteriografi yinelenmelidir. Kısa süreli olarak kanamanın yavaşlaması, teknik yetersizlik, kanayan vasküler lezyon ve besleyici arterin spazmı ve örneğin intermitan intussepsiyon sonucu oluşan kanamalarda intussepsiyonun düzelmesi gibi nedenlerle ilk arteriografi negatif olsa da, ikinci arteriografi tanı koydurucu olabilmektedir.
Enteroklizis Kolonoskopi, arteriografi, kanama sintigrafisi, kontrastlı kolon ve ince barsak grafıleri ve endoskopilerin negatif olduğu hastalarda kanama odağını bulmak için enteroklizis yapılabilir. Enteroklizis ile duodénum veya proksimal jejunuma tüp yerleştirilerek direkt olarak ince barsağa kontrast madde verilir. Kontrast maddeyi bu yolla ağızdan alıma göre daha hızlı vermek olanaklıdır. Sonuçta ince barsak dislansiyonu ve intraluminal lezyonların daha iyi görüntülenmesi sağlanır. Bu yöntemle çekum ve asentían kolondaki lezyonlar da iyi görülebilir. Rex ve arkadaşlarının serisinde rektal kanamalarda enteroklizis ile %10 tanısal sonuç alınmıştır. Aynı seride yalnızca tüm diğer üst ve alt gastrointestinal incelemeleri negatif olan rektal kanamalı hastalar gözönüne alınırsa, enteroklizisin tanı koydurucu olma oranı %20'ye ulaşmaktadır. Diğer tüm incelemelerle tanı konulamazsa ve özellikle minör veya okült kanamalarda olduğu gibi hastanın genel durumu araştırmayı sürdürmek için uygunsa, enteroklizis de yapılmalıdır.Intraoperatif enterokolonoskopi: Tekrarlayan veya inatçı masif kanamalarda, neden bulunamamış ve cerrahi eksplorasyon gerekmişse, intraoperatif enterokolonoskopiden de yararlanılabilir.
Intraoperatif enterokolonos- kopi, kolonoskopi ile ulaşılamayan ince barsak ve distal ileumu incelemek için çok elverişlidir. Anestezi indüksiyonu ve laparotomi- den sonra ağızdan kolonoskopi ile girilerek, gastrointestinal sistemde ilerlenir. Oral yolla, rektumdan veya enterotomiden girişe göre daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Cerrah en- doskopu dikkatlice barsaklar içinde ilerletir. Kolonoskop barsakların üstüste katlanması yoluyla ilerletildiğinden, oluşan travmatik ar- tefaktlar, fokal kanamalar ve küçük ülserler telenjiektazi veya anjiom gibi görülüp yanlış yorumlara yol açabileceğinden, endoskopist çok dikkatli olmalıdır.Özellikle vasküler ektazi gibi serozal yüzeyde makroskopik görüntüsü normal olabilecek lezyonlarda intraoperatif enterokolonos- kopi uygulanmasının yaran gösterilmiştir. Bu uygulamayla %90 hastada tüm ince bar- sağı incelemek olanaklı olmakta, yaklaşık %50 olguda da kanamaya yol açan ince barsak anomalileri saptanabilmektedir.Tablo 2'de bu yöntemlerin kullanım sıralan verilmiştir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
