Üretra Yaralanmaları

Klasik bulgulara daha sonra çekilen direk karın gra- fîsinde görülen pelvis kemik kırıklarını da eklemek gerekmektedir. Üretral meatusta kan görülmesi bir çalışmada %98 oranında saptanmıştır. Meada kan görüldüğü zaman ilk aşamada üretrografi çekilmeli ve kateterizas- yon girişimlerinden kaçınılmalıdır. Bazı tam olmayan posterior üretra yaralanmaları üretral kateterizasyon girişimleri sırasında tamamen kopabilmektedir.Pelvis kemik kırığı ve künt karın travması ile hastaneye getirilen hastalarda Şekil 2'de görülen yaklaşımın kullanılması hastaların mantıklı bir biçimde değerlendirilmesini daha da hızlandırmaktadır. Hemen hemen röntgen imkanı olan her sağlık kuruluşunda yapılabilecek olan üretrogram daha önce de belirtildiği gibi üretra yaralanmalarında tanı koydurucu inceleme yöntemidir. Üretrogram sulandırılmış kontrast maddenin enjektör veçam ağacı aracılığı ile meatusdan basınçlı verilmesi ile gerçekleştirilir. Kontrast madde tam kopmalarda tamamen ekstarvaze olup hiç mesaneye geçmezken, tam olmayan yaralanmalarda boyanın hem üretra dışına hem de mesaneye geçtiği gözlenebilir. Bu bulguların dışında perivezikal hematomun bulgusu olarak "göz yaşı" mesane ve prostatın ve mesanenin superiora doğru yer değiştirmesi görüntülenebilir (Pie in the sky). Üretrogram- dan sonra özellikle şok ve böğür travması saptananlarda ürografi endikedir.

Bu noktada üretra kopmalarında hemen hemen her olguda pelvis kemik kırığı olmasına rağmen pelvis kemik kırıklarında sadece %10 oranında üretra yaralanması olduğunu vurgulamakta yarar vardır. Öte yandan üretra travmaları ile mesane travmaları % 10-20 olguda birlikte görülür. Bu nedenden dolayı üretra yaralanması tesbit edilenlerde kateterizasyon kesinlikle önerilmediği için tedavi olarak yapılan suprapubik sistostomi aşamasında mesane bu yönden iyice incelenmelidir.Posterior üretra yaralanmalarının tedavisi yaralanmanın derecesine göre değişmektedir. Tam olmayan posterior üretra kopmalarında klasik olarak suprapubik sistostomi uygulanıp yaralanmanın spontan iyileşmesi beklenir. Bu kateter genellikle 2-3 hafta kadar tutulduktan sonra kontrol filmler sonrası çekilir.Tam kopma olmuş posterior üretra yaralanmalarında iki tip yaklaşım önerilmektedir. Bir gruba göre önerilen yaklaşım ilk aşamada sistostomi konulup 3 ay sonra esas tedavi olan üretroplasti planlamaktır. Sistostomi aşamasında perivezikal hematomun di- seksiyonundan kaçınılmalı ve böylece ikinci seansta göreceli olarak daha az dokunulmuş dokularda çalışma imkanı oluşturulmalıdır.

Bazı cerrahlar ise sistostomiye ek olarak üretranın bir kateter üzerinden devamlılığının sağlanmasının da bu seansta yapılmasını önermektedirler. Bu yöntem ile, oluşabilecek üretra darlığı önlenememekle birlikte hiç olmazsa çok uzun darlıkların önüne geçilebilin- diği ileri sürülmektedir. Kliniğimizde de ilk aşamada sistostomi ile birlikte üretral kateter eşliğinde üretranın devamlılığı tekrar oluşturulmaktadır. Bu iki görüş de modern ürolojide kendine taraftar bulabilirken ilk aşamada üretranın kopmuş uçlarım dikiş ilebirleştirmek genellikle artık kabul edilmemektedir.İkinci aşamada genellikle 3 ay kadar sonra oluşan darlığın yeri ve uzunluğuna bağlı olmak üzere çeşitli girişimler önerilmektedir. Basitten başlıyarak internal üretrotomi, peri- neal üretroplasti, transpubik tek seanslı üretroplasti veya iki seanslı Johansen üretroplas- tisi uygulanabilir. Kliniğimizde 2 cm den daha kısa darlıklarda ilk önce endoskopik üretrotomi, daha uzun veya endoskopik üretroto- minin başarısız olduğu olgularda perineal üretroplasti, perineal bölgeden ulaşılamayacak uzun darlıklarda transpubik yaklaşım ve yukarıda sayılan yöntemlerin denenip başarılı olunamadığı olgularda iki seanslı girişimler kullanılmaktadır.Hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın tam posterior üretra yırtılmalarında olguların en az %50 si onarımdan sonra gelişen üretra darlıkları nedeni ile rekürren dilatasyonlara, internaf üretrotomilere ve hatta tekrar açık üretroplastilere gerek duymaktadırlar.

Em- potans % 15-80 arasında rapor edilmekte, kalıcı inkontinans ise % 5-30 olguda hayat boyu ciddi bir sekel olarak kalmaktadır.Anterior üretra yaralanmaları genellikle posterior üretradakilerden daha nadir görülürler, tedavileri daha az tartışmalı ve daha az komplikedir. Anterior üretra yaralanmalarının en önemli nedeni instrumentasyon ve perineye olan künt travmalardır. Anterior üretra laserasyonlarında ekstravaze olan idrar ve kan, eğer Buck fasyası sağlam ise penise sınırlı kaldığı halde bu fasyanın da yırtıldığı durumlarda Colles fasyası ile sınırlanır ki bu durumda idrar karın duvarına ve skrotu- ma birikebilir. Tanı yine hikaye, fizik muayene ve üretrografi ile konur. Olguların çok büyük bir kısmı sistostomi ile tedavi edilebilir. Ancak ileri dönemde darlık geliştirenlere daha önce belirtilen üretroplasti yöntemlerinin biri uygulanır.