Santral ağrı

Talamik ağrı terimi uzun yıllar santral ağrı ile eş anlamlı tutulmuştur. Ağrı, talarnik sendromlarda çok sık oluşursa da, santral ağrı omurilikten serebral kortekse kadar merkezi sinir sisteminin herhangi bir düzeyindeki lezyon ile olabilir. Burada lezyonlar ve oluşturduklan ağrımn lezyona göre dağılımı anlatılmaya çalışılmıştır.
A-Talamik lezyonlarda oluşan ağrı

Talamik ağrı genellikle iskemik ve hemorajik vasküler lezyonlar ile oluşur. Seyrek olarak tümörler, travma veya arteriovenöz malformasyonlar da talamik ağrı yapabilir. Talamusun VPL- VPM nukleuslanndaki cerrahi lezyonlar cıa talamik ağrı nedeni olabilir.
1- Vasküler lezyonlar : Iskemik ve hemorajik lezyonların her ikisi de santral ağrıya neden olabilir. Semptomlar genellikle stroktan sonra haftalar veya aylar içinde yavaş bir şekilde gelişir. Ağrı yaygın, sızlayıcı ve yanı cıdır. Hasta aynı zamanda dizesteziden ve daha önce hiç hissetmediği garip duyumlardan yakınır. Spontan ağrı olmayabilir. Vücudun etkilenen bölümünün stimulasyonu ile ağrı reaksiyonu talamik sendromun en belirgin ve sabit bulgusudur. Ağrı reaksiyonu duysal kayıp olmaksızın da görülebilir. Ağrılı duyular patlayıcı bir şekilde aniden gelişir. Uyarının şiddeti ile ağrı duyumunun şiddeti arasında belirgin bir ilişki vardır. Bu uyarılan ağrı genellikle dayanılmaz bir ağrıdır ve şiddetli emosyonel ve defansif reaksiyonlara yol açar. Geç başlayanlar iyi lokalize edilemez, yayılabilir ve ısrarlı olabilir. Hafif ağrısız uyanlar, emosyonel ve duysal stresler bile ağrıyı uyarabilir. Somatik stimuluslar da ağrıya neden olabilir. Bazen normal tarafın uyarılması bile ağrıda alevlenmeye neden olabilir (sinashasalgia). Talamik ağrıya her çeşit duysal kayıp eşlik edebilir. Talamik lezyonlarda ağrı olmaksızın sınırlı duysal bozukluklar da olabilir. Buna talamik sendromun "analjezik formu" denebilir. Bazı olgularda duysal bozukluklar olmaksızın santral ağrı olabilir. Buna "hemialjik form" adı verilir. Santral ağrıya yol açan VPL- VPM lezyonları çok küçük olsa bile duysal bozukluk yapabilir.
2-Tümörler: Talamik tümörler santral ağrının ender nedenlerinden biridir. Bir seride talamik tümörlerin %20 sinde uyuşukluk iğnelenme, karıncalanma, hoşa gitmeyen duyumlar ve spontan ağrı bildirilmiştir. Ventrolateral yerleşimli tümörlerde ağrı daha seyrektir.
3-Cerrahi lezyonlar: Ağrı tedavisi için talamik nukleuslarda yapılan sterotaksik girişimlerden sonra talamik ağrı olabilir. Genellikle VPL- VPM nukleuslarının fazla destrükte edilmesi vücudun karşı tarafında anasteziyi, analjeziyi ve ağrının ortadan kalkmasını provake eder. Seusibilite günler, haftalar veya aylar sonra düzelir. Bazen oıjinal ağrının tekrarı da görülür. Bazen seusibilite deki iyileşme normal olmaz, patolojiktir ve hasta bir vasküler talamik sendromdan etkilenen hastada olduğu gibi benzer duyumlardan yakınır. Ventrolateral (VL), posteriorlateral (PL), dorsomedial (DM), santralmedian (CM), anterior ve intralaminer ve retikuler talamik nukleuslann hasarı ile olan sterotaksik lezyonlar VPL ve VPM korundu ise asla santral ağrı oluşturmaz.
B- Omurilik lezyonlarına bağlı ağrı

I-Omurilik yaralanmaları:
a-Tam emurilik lezyonu: Spinal şok döneminin hemen ardından bazı hastalarda alt ekstremitelerde amputasyon sonrası ağrılara çok benzeyen fantom duyumlar gelişir. Fantom duyumlar ağrılı, rahatsız eden, hoşa gitmeyen duyumlardır. Rahatsızlık birkaç haftada hafifler. Fakat bazı olgularda birkaç yıl sürebilir. İğnelenme, yanıcı duyumlar, elektrik şoklar ve zonklayıcı ağrılar ekstremitelerin soğuk, nem, düşük atmosfer basıncı ve emosyonlarla veya refleks hareketlerle uyarılması ile başlar. Bazen abdominal dolgunluk hissi ve kramp benzeri periumbilikal veya hipogastrik rahatsızlıklar ve visseral ağrılar olur. Visseral ağrıyı mesane ve rektumun distansiyonu arttırır ve bulantı, yüzde kızarıklık, baş ağrısı, piloereksiyon ve terleme eşlik eder. Visseral ve fantom ağrıları, kauda ekuina yaralanması sonrası görülen radiküler ağrıdan oldukça farklıdır.
b-Brown-Sequard sendromu: Lezyon tarafındaki paralitik ekstreınitede bir ağrı olur ve yaralanma olur olmaz aniden hissedilir. Lezyonun karşı tarafında yanıcı bir ağrı, rahatsız edici dizesteziler olabilir.
c-Omurilik kontüzyonu: Omurilik kökenli ağrılar içinde en sık görülen neden budur. Genellikle hafif servikal yaralanmalardan sonra oluşur ve travmadan hemen sonra veya birkaç saat veya birkaç gün sonra görülür. Boyun, üst ekstremiteler ve toraksın üst bölümüne lokalize olan bir ağrıdır. Yanıcı, zonklayıcı ve bıçak saplanır tarzdadır. Hareketle veya yatak titreşimieri ile aktive olur. Ayrıca gövde ve alt ekstremitelere yansıyan uzak ağrı da vardır. Uzak ağrı, beyin sapı ve talamik lezyonlarda oluşan aşırı reaksiyon şeklindeki (hiperaljezi, hiperpati) santral ağrıya benzer bir ağrıdır.
1- Vasküler lezyonlar: a-İskemi: Lezyon düzeyini çevreleyen kuşak şeklindeki bir ağrı, dizestezi ve hoş olmayan duyumlar lezyon düzeyi altındaki kök ve ekstremitelere yayılan ve spontan veya provake olan ağrılar bildirilmiştir.
b-Hematomyeli: Ağrı genellikle lezyon düzeyinde aniden gelişir. Fakat bazen paralitik ekstremitelere de yayılabilir.
c-A VM: Ağrı genellikle segmental psödoradiküler dağıhmlıdır. Spontan veya herhangi bir deri uyarımı ile açığa çıkan nahoş dizesteziler olur.
3-Siringomyei: Spontan ağrı ve subjektif duyu bozuklukları seyrektir. önceleri tek taraflı ve aralıklar halinde olur. Sonra bilateral ve devamlı hal alır ve etkilenen dermatomda total analjezi ve termoanestezi olduğunda bile ısrar edebilir. Uzak ağrı siringomyelide enderdir. Daba sık görülen segmental ağrı orta hatta çaprazlaşan spinotalamik liflerin veya dorsal boynuzların lezyonuna bağlıdır.
4- Multipl sklero; ve subakut kombine dejenerasyon: Talamik sendromdakine benzer dizestezi ve ağrı olur. Ekstremitelerin distalinde kanncalanma, uyuşma, iğnelenme, çimdiklenme, sıcak ve soğuk duyumlan bildirilir. Gerçek ağrı ve paroksismal ağrı daha az seyrektir. Başın aktif ve pasif fleksiyonu ile ortaya çıkan ve servikalden koksigeal bölgeye kadar yayılan elektriklenme şeklindeki ağrıh duyurna Lhermitte belirtisi adı verilir ve multipI sklerozun spesifik bulgulan arasında olduğu söylenmektedir.
5- Tümôrler: Medulla basısı yapan tümörler 3 çeşit ağrıya yol açabilir:
1)Radiküler ağrı: En sık görülen ağrı şekli budur. Tümörler daha çok torakal bölgede yerleşti ği için göğüs ve karında kuşak şeklinde radiküler ağrılar olur. Bu ağrılar genellikle hastalığın ilk semptomudur.
2-Osse öz ağrı: Periostun irritasyonu ile olan, daha çok epidural yerleşimli tümörlerde görülen bir ağrıdır. Künt, iyi lokalize edilemeyen, genellikle sırtta ve belde yerleşmiş bir ağrıdır.
3-Santral ağrı: Omurilik içindeki ağrıya duyarlı yapıların (substansiya gelatinosa, spinotalarnik traktus) irritasyonu ile olan ağrıdır.
6- Diğer hastalıklar: Sifilitik miyelitis, toksik miyelopati, servikal spondilotik myelopatide çok çeşitli ağrılar tanımlanmıştır.
7- Cerrahi Lezyonlar: Anterolateral kordotomi: Ağrı cerrahisi amacı ile yapılan anterolateral funikulus kesisi vücut yansında analjezi ve termoanestezi yanında önce analjezi gelişen alanda daha sonra hoş olmayan duyular gelişebilir. Bu hoş olmayan duysal bozukluklar kordotomi öncesi ağndan farklıdır. Genellikle ameliyattan haftalar sonra görülür. Genellikle denerve alanlan tutar. Soğuk duyurnu, yanı cı dizesteziler, yanıcı ağrı, bazen hiperpati ve hiperestezi duyurnu olur. Total analjezik alanlara da yayılabilir. Bu semptomlar pratik olarak Dejerine Roussy sendromu olarakta adlandmlır, Lissauer Traktusunun kesisi: Kesilen Lissauer traktusu tarafında kesi düzeyinin 4-5 dermatom altına dek uzanan ağrı, anestezi ve temperatürün alınmadığı alanlar olur. Diğer spina! traktotomiler: Spinotalamik traktusun cerrahi kesisi sonrası lezyon düzeyi altındaki karşı vücut yansında elektrik şok benzeri duyumlar görülür. Komissural Miyelotomi: Bilateral analjezi elde etmek için yapılan komissural miyelotomi sonrası insizyon düzeyinde interkostal nevraljiye benzeyen hiperaljezi ile bilateral kuşak ağrısı ve alt ekstremitelerde dizestezi olabilir. Allachiria veya allochaesthesia: Kordotomi veya omuriliğin anterolateral kolonunda vasküler hasar sonrası gelişir. Yansıyan ağrı adı da verilir. Analjezik veya hipoaljezik alanlara uygulanan ağrı lı ve termal uyanlar, duyusu normalolan vücut kısımlarına yansır. Ağrı talarnik lezyonlardakine beiızer.
C-Bulber ve pontin lezyonlara bağlı ağrı

1-Vasküler lezyonlar: İnferior posterior serebellar arter trombozıına bağlı Wallenberg sendromunda bulber kökenli ağrı olur. Lezyon tarafında serebellar semptomlar, farinks ve larinks paralizisi, fasial duyum bozukluğu, lezyonun karşı tarafında yüzü içine almayan ağrı ve ısı duyusu kaybı olur. Santral ağrı, her olguda bulunmaz. Ağrı olduğunda çapraz dağılırmııdır. Lezyon tarafında Üzde, karşı tarafta gövde ve ekstremitelerde hipoaljezik ve analjezik alanlar yanı sıra ağrı olur. Daha sıklıkla koldadır. Ağrı ve dizestezi spontan olabileceği gibi periferik uyanlar, emosyonel bozukluklar, ani işitsel ve görsel uyanlar ile tetiklenebilir. Talamik sendromda olduğu gibi hiperaljezi ve hiperpati şeklinde aşırı reaksiyon da olabilir. Ağrının başlangıç zamanı çok çeşididir. Stroktan hemen sonra olabileceği gibi haftalar sonra da olabilir. Yüz ve ekstremiteler ayıu zamanda veya farklı zaman aralıklarında etkilenebilir. Ağrı ve dizestezi genellikle termohipoaljezik ve termoanaljezik alanlara yansır. Nukleus gelatinosusa projektc olan dessendan trigeminal kökler ile çaprazlaşmış spinotalamik yolların herikisinin kesintisi ile olabilir.
2-Tümörler: Bulbus tümörlerinde ender olarak ağrı olurken pons tuberkulomalan sıklıkla santral ağrıya neden olur. Ağrı hipoaljezik ve analjezik alanlara yansır ve çapraz dağılımı vardır.
3-Siringoblılbi ve multipl skleroz: MultipI sklerozda fasial ağrı başlangıçta trigeminal nevralji ağrısına benzer. Daha sonra ağrı devamlı hal alır ve nahoş parestezilere yol açar. Bu olgularda multipI skleroz plaklan trigeminal sinirin dessendan kökünde bulunur.
4-Cerrahi lezyonlar: Trigeıninal traktotomi (=Sjoqvist operasyonu) ve meduller spinotalamik traktotomi sonrası santral ağrı gelişebilir. Sterotaksik yöntemlerle meseıısefalik düzeyde spinotalamik torakotomi bu tip olguların tedavisinde önerilir. Fakat bu teknikle bile %15 olguda dizestezi ve hiperpati oluşur.

D-Subkortikal ve kortikal supratalamik lezyonlara bağlı ağrı Tümôrler, vasküler ve travmatik lezyonlar bu tip ağrıya yol açabilir. Parietal korteks ve subkortikal parietal yapıların lezyonunda talamus etkilenmese bile talamik sendromdiline benzer ağrılar oluşur. Kortiko subkortikal hasar ile oluşan ağrının WL ve VPM den gelen talamoparietal radyasyonların parietal bölgede kesisi ile olduğu sanılmaktadır. Ağrı, daha yoğun kortikal reprezaııtasyona sahip olduğu bilinen ele, yüze ve ayaklara yansır. Genellikle epikritik duyu değişiklikleri ve ciddi termoaljezik duyu kaybı vardır. Hastalar ataklar sırasında uyuşukluktan iğnelenmeye kadar olan değişik, hoş olmayan duyumlardan yak.ınırlar. Ağrılı nöbetler, diğer epileptik fenomenlerle örneğin klonik jerkler ile birlikte olabilir. Genellikle objektif duysal defisit yoktur. Epileptik deşaıjların talamusa yayılımının önemli roloynadığı ileri sürülmektedir. Fantom ekstreınite ağrısında parietal lobektomi önerenler olmuştur. Kortikal rezeksiyon, parietal girusun S1 alanına sınırlıdır. Sonuçlar pek tatmin edici değildir. Bazı beyin tümörlerinin cerrahisinde ve epileptik infantil heıniplejinin tedavisinde uygulanan heınisferektomide ise SI ve Sıl alanIan eksize edilir. Bu ameliyatlardan sonra hiperestezi, hiperpati ve tipik santral ağrı gelişebilir. İnfantil heıniplejili olgularda semptomlar genellikle birkaç hafta sürelidir. Fakat serebral tümör operasyorılannı izleyen ağrılar uzun sürelidir. Kaudat ve lentiküler nukleusların vasküler veya neoplastik lezyorılarında da santral ağrı olabilir. Ağrının inhibitör striatal aktiviteden talamusun serbest kalması ile oluştuğu ileri sürülür. Epilepsi veya diskinezinin tedavisi için yapılan stereotaksik pallidum internum ve Forel alanın destrüksiyonları sonrası da santral ağrı tanımlanmıştır,