Rektal Prolapsus
Rektal Prolapsus : Rektumun bir kısmının yu da tamamının tüm katlarıyla çepeçevre anüsten dışarıya doğru çıkmasına rcktal prolapstıs ya da prosi- densiya denir. Yalnızca rektal mukozanın anal kanaldan dışarıya çıkması da kimi yazar tarafından tam olmayan (inkomplet) ya da mukozal prolapsus olarak adlandırılsa da bu patolojinin tam ve tedavisi farklı olduğundan rektum prolapsusu olarak kabul edilmemesi ve daha çok hemoroidler ile birlikte incelenmesi gerekir. Ebers papirüsünde (M.Ö. 1500) bile rektumun prolapsusu ile ilgili tanımlara rastlanılmıştır.
Bu hastalık oldukça seyrektir, tüm yaşlarda olabilir ama en sık olarak 2 yaşından küçük çocuklarda ve 60 yaşından büyük erişkinlerde görülür. Çocuklarda her iki cinsteki sıklığı eşit orandadır. Bu yaş grubunda neden olarak kabızlık ya da daha seyrek olarak miyelomeningosel, spina bifida gibi pel- vik tabanın nöromüsküler bozuklukları veya kistik fibrozis genellikle vardır.Erişkinde ise kadınlarda yaklaşık 7 kat daha fazla görülür; tipik hasta doğum yapmamış, yaşlı bir kadındır.Etiyoloji:Rektal prolapsusun etiyolojisi iyi anlaşılmış değildir ve bu konuda çok sayıda tartışma ve kuram ortaya atılmıştır. Hastaların önemli bir kısmında barsakları ile ilgili birtakım sorunlar, kabızlık ve çoğunun defekasyon sırasında aşırı ıkınma alışkanlığı vardır. Yine birçok hastada eksternal sfmkter ve levator kasları zayıflamış ve gevşemiş durumdadır. Rektal prolapsus ile birlikte görülen ya da buna yol açabilen faktörler Tablo l'de sıralanmıştır.
Bu yüzyılın başlarında rektum prolapsu- sunun karın içi basıncının artmasından dolayı ortaya çıkan bir çeşit kayıcı fıtık olduğu düşünülmüş, ancak yalnızca fıtık kesesini oluşturan rektovezikal ya da rektouterin fossanın basit obliterasyonunu sağlayan cerrahi girişimlerin yararlı olmadığı anlaşılmıştır. 1968'de Broden ve Snellman sineradyografik incelemeler ile rektal prolapsusu olan hastalarda promontorium düzeyinde bir intususepsiyon olduğunu gözlemiş ve patolojiyi bununla açıklamaya çalışmışlarsa da bu gözlem klinik bulgular ile uyum içinde değildir.
Çünkü rektal prolapsus yukarıdan değil, önce anüsün dışarıya dönmesi ve ardından rektumun alt kısmının da bunu izleyerek dışarıya doğru çıkması şeklinde aşağıdan başlar. Rektum duvarı da bundan sonra distalden yukarıya doğru yuvarlanarak dışarı çıkar. Yani olay klinik olarak bir intususepsiyon şeklinde değildir.Bugün daha çok pelvik taban ve rektumu destekleyici yapılardaki bozukluklar, rektumun sakrum içindeki anatomik yerleşimi ve anorektal açıdaki bozukluk üzerinde durulmaktadır. Bu hastalarda elektromiyografi ve anorektal basınç ölçümleri ile pelvik tabanı oluşturan kaslarda bir nöromüsküler yetmezliğin olduğu gözlenmiştir.
Puborektalis ile iç ve dış sfinkter kaslarında denervasyon ve rektal duyu azlığı da saptanmış olan bulgular arasındadır. Çeşitli serilerde %11-81 oranında esas patolojiye eşlik eden inkontinansın da anormal perine düşüklüğü nedeniyle pudental ve perineal sinirlerdeki nöropatiye bağlı olabileceği gösterilmiştir. Anatomik onarım- dan sonra da bir kısım hastada inkontinansın kalıcı olması bu nedenledir. Hastalarda saptanan diğer bir fizyolojik bozukluk, rektumun aşırı derecedeki uyarılabilirliğidir; bu hastalarda normaldekinaen çok daha küçük hacimlerdeki distansiyonlarda rektal kontraksiyonlar olur. İlginç ve ortak bir etiyolojiyi düşündüren bulgu, bütün bu işlevsel bozuklukların soliter rektal ülser hastalarında da bulunmasıdır.
Klinik Bulgular ve Tanı:
Başlangıçta rektum yalnızca ıkınma ve defekasyon sırasında kısmen prolabe olur ve ardından spontan olarak geriye döner. En sık görülen şekli budur. Muayenede oturur durumda ıkındırmadıkça herhangi bir patoloji saptanmayabilir. Prolapsusta tipik olarak mukoza sirküler halkalar yaparlar. Zamanla ve olayın ilerlemesi ile rektum ancak elle yerine itilebilir hale gelir. İlerlemiş olgularda ise kişi ayağa kalkar kalkmaz rektum prolabe olur, hatta pozisyondan bağımsız olarak sürekli bir hale gelir. Bu durumda mukozada ülserler ve kanamalar gelişir. İlerlemiş olgularda belirgin ve ciddi olmak üzere hastaların önemli bir kısmında az veya çok rektal inkontinans da vardır.
Parmakla yapılan rektal incelemede dış sfinkter tonusunun ve bu kasın istemli kont- raksiyonunun zayıflamış olduğu ve sürdürü- lemediği anlaşılır. Proktoskopik ve sigmoi- doskopik incelemede internal hemorroid alanında mukozanın düzleştiği ve submukozal damarlanmasımn kaybolduğu dikkati çeker. Barsağı şişirmek için verilen havayı hasta içeride tutamadığından sigmoidoskopi güçlükle yapılır. Aynı nedenle de baryum verilerek kolon filmi çoğu kez çekilemez.
Tedavi:
Total rektal prolapsusun tedavisi cerrahidir. Bununla birlikte barsak alışkanlıklarının düzene konması ve kabızlığın giderilmesi de önem taşır. Bugüne kadar 50'nin üzerinde cerrahi teknik tanımlanmışsa da hepsinin dayandığı temel ilkeler Tablo 2'de sıralanmıştır. Her ameliyat şekli bunların birini ya da birkaçını birlikte kullanmaktadır. Cerrahi girişimler perineal ve abdominal olarak ikiye ayrılabilir. Bunların içinde sıkça kullanılan teknikler aşağıda özetlenmiştir.
Perine yoluyla yapılan onaranlarThiersch ameliyatı:
Özellikle yaşlı ve riskli cerrahi hastalarda yeğlenen ve lokal anestezi altında da yapılabilen basit bir girişimdir. Litotomi pozisyonundaki hastada anüsün etrafı tel, naylon ya da silastik veya marleks ile dönülerek anüs daraltılır. Kolay bir ameliyat olmakla birlikte ameliyat sonrası düzeltilemeyen kabızlık ve fekal taşlaşma, yara in- feksiyonu, kullanılan maddenin kırılması ya da çözülmesi, prolapsusun yinelemesi gibi birçok sorunu vardır ve ancak zorunda kalınırsa yapılmalıdır.
Delorme ameliyatı: Litotomi pozisyonundaki hastada prolabe haldeki rektumun mukozası soyulur ve açıkta kalan sirküler kas tabakası longitudinal geçirilen dikişler ile üst üste katlanarak rektum akordeon şeklinde kısaltılır. Fazlası eksize edilen mukoza uç uca getirilir ve plikasyon yapılmış olan rektum duvarının üstünde dikilir. 1900'da tanımlanmış olmasına karşın son yıllarda yeniden güncel hale gelen, laparotomi gerektirmeyen basit ve etkin bir tekniktir.
Abdominal yolla yapılan onanmlar
Rektosakral dikiş fıksasyonu (rektopeksi): En basit abdominal girişimdir. Rektum mobilize edildikten sonra rektumun mezenteri vemüsküler katı sakral fasya ya da kemiğe kalıcı dikiş malzemesi kullanılarak dikilir.Ripstein ameliyatı: Teflon askı onarımı olarak da bilinen bu ameliyat rektal prolapsus için en yapılan cerrahi girişimlerden biridir. BuncfR rektum levator ani düzeyine kadar mobilize edildikten sonra rektumun ön tarafına dikilen 5 cm genişliğindeki bir teflon yama şeridi iki taraftan da arkaya doğru çevrilerek uçları gevşek olarak presakral fasyaya dikilir .
1987 yılında McMahan ve Ripstein orjinal teknikte değişiklik yaparak teflon yerine Goretex kullanmayı önermiş vebunu da önce orta hatta sakrum konkavitesi- ne diktikten sonra her iki yanda rektuma sararak Notaras tekniğine benzer bir şekilde dikilmesini önermişlerdir. Ripstein ameliyatının rekürrensi ortalama %10 (%1.5-12.5) kadardır; bu oran özellikle erkeklerde daha yüksektir. Ancak birçok seride defekasyon güçlüğü başta olmak üzere önemli morbiditç bildirilmiştir. Arkadan yama sarma şeklindeki modifiye Ripstein tekniği ile bu komplikasyonların azalacağı düşünülmektedir.
Teflon ve Goretex yerine Ivalon, Marlex ve Prolene yapılı sentetik yamalar da kullanılmaktadır.Notaras ameliyatı: Ripstein ameliyatına benzer bir rektopeksidir. Farkları arasında, dikdörtgen bir monofilaman sentetik yamanın kullanılması ve bunun uzun ekseninin rektuma paralel olarak önce rektumun arka duvarına ve rektum çeperinin ancak 1/3'ünü kapsayacak şekilde dikilmesi ve yamanın üst kenarının sakral boşluğa değil de promontori- uma birkaç kalıcı dikiş ile tutturulmasıdır.Anterior rezeksiyon: Sigmoid kolonun re- zeksiyonu özellikle uzun ve mobil bir sigmoid saptanan ve bununla birlikte ciddi kabızlığı olan hastalarda yeğlenen yöntemlerden biridir.
Çünkü bu tip sorunları olanlarda rektumu aşıcı ameliyatlar barsakla ilgili yakınmaları arttırabileceği gibi sigmoid volvulus gelişmesini de kolaylaştırabilirler. Anterior rezeksiyon özellikle erkekler ve genç kadınlarda ilkseçilecek ameliyatların başında gelir. Prolapsus için yapılan anterior rezeksiyonda rektum iyice distale kadar mobilize edilmekle birlikte anastomoz sakral promontorium düzeyinde yapılmalıdır. Kimi yazar kalan rektumun sakruma tutturulmasım da önermektedir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
