Plasebolar Ve Etkileri

Plasebolar Ve Etkileri : Plasebolar, farmakolojik olmayan, (etken madde içermeyen) ancak buna rağmen ağrı dindiren maddelerdir. Peki bu nasıl olmaktadır? 1978 yılında yapılan bir araştırma Plasebo’nun dindirdiği bir ağrının, opioid karşıtı bir ilaç olan Naloksan tarafından yeniden ortaya çıkarıldığını gösterdi. Bu da plasebolarm endojen opioidleri serbest bıraktığı teorisinin ortaya atılmasına neden oldu.  Bugün artık vücudun ürettiği endorfinlerin plasebo etkili ilaçlar tarafından tetiklendiği kanıtlamıştır.Ağrısı olan hastalar üzerinde yapılan deneyler plasebolarm ağnlan dindirdiğini kanıdamıştır.Plasebo tedavisiyle birlikte ortaya atılan gerçek dışı birkaç iddiaya ilişkin şunlar söylenebilir:I  Onlara göre hekimler bu sayede, “histerik” olduklarıkesinleşen hastaları kliniklerden uzaklaşürmalıdırlar. Ancak bunların hiçbiri doğru değildir. Her insan plaseboya yanıt verir, ancak etkisi farklı olur. Bu nedenle plaseboya karşı etkide bulunan başka preparadar da denenmelidir. Ancak bu sayede bu haçların kesinleşmiş farmakolojik özellikleri ortaya koyup koyamadıkları kesinleşebilir.  *“Sadece belli sayıda hasta plaseboya olumlu yanıt vermektedir”. Pla- sebonun etkisi birçok faktöre bağlıdır; örneğin, renkli kapsüllerin beyazlara oranla daha etkili oldukları tesbit edilmiştir. Tanınmış bir firmanın tüpünden alınan tabletlerin, etiketsiz tüpten alman tabletlerden daha etkili olduğu da kanıtlanmıştır. Bütün bilim çevrelerinin ortak kanısına göre plasebo preparatiarı- na olumlu yanıt veren hastalarının oram sabit değildir. * “Plaseboya yanıt veren hastalar, garip mantaliteye sahip ve kendi şahsına münhasır insan tipleridir”.Bütün ciddi bilimsel araştırmaların da ortaya koyduğu gibi, plaseboya olumlu yanıt veren hastaların diğer hastalardan hiçbir farklılıkları yoktur.

Plasebo ne demektir?

latince bir kelime olan ‘plasebo’, "hoşnut olacağım" anlamına gelir; ilaç ya da deva niyetine alınan bir şeyin öznel olarak olumlu etkisini ima eder. onun tam tersi olan kavram ‘nocebo’dur, "zarar göreceğim" anlamına gelir ve olumsuz bir öznel yaşantıya göndermede bulunur (gotzsche 1994).

brody (1980) plasebo etkisinin dört temel tanımı olduğunu ileri sürmüştür. bunlardan "bir tedavinin özgül (specific) etkilerinin yanı sıra ortaya çıkan özgül-olmayan (non-specific) etkisi" şeklindeki tanım üzerinde ‘giriş’ bölümünde durmuş, bu tanımın son yıllarda güç yitimine uğradığından söz etmiştik. diğer tanımlar da şu şekildedir ve her bir tanım yakın anlamlara sahiptir: a) tıpsal biyoloji açısından (biomedical) etkisiz bir ilacın ürettiği tedavi edici etki, b) bir ilaca yüklenilen ama onun farmakolojik özellikleriyle açıklanamayan tedavi edici etki veya yan etki, c) tüm tedavilerde ortak olan etki... brody, sonraki bir başka yazısında (1982) plaseboyu "hekim açısından tedavi edilen durum için özel bir etkinlik göstermeyeceğine inanılan ve simgesel etkisi için yararlanılan bir tıbbi tedavi biçimi ya da tıbbi tedaviyi hızlandırmayı amaçlayan bir girişim" diye tanımlayarak, ‘sonuç’ bölümünde ayrıntılı biçimde üzerinde duracağımız "simgesel etki" kavramını ortaya atmaktadır.

bir toplumbilimci olan forrester (1999), plasebo etkisinin özellikleri, üç nedenle dikkat çekici olduğu düşüncesindedir: bunlardan ilki, plasebonun "deneye dayalı bilimsel tıbbın savlarının test edilmesine yarayan bir ilaç" şeklinde sağlık bilimlerinde yaygın bir kullanışı olmasına rağmen, plasebo etkisinin asla bu tanımla sınırlı olmadığıdır. gerçekten de forrester bu eleştirisinde haklıdır. hatta öyle ki plasebo etkisini tanımlama gereği bile duymadan bazı hayvan deneylerinde bile plasebo kontrol grupları kullanıldığı (dachir ve ark. 1993; sachdev ve ark. 1993) görülmektedir. forrester, plasebo etkisinin etkin olmadığı düşünülen bir ilaç etkisiyle sınırlandırılamayacağı düşüncesindedir. ona göre plasebo etkisinin, kliniğin ya da hekimin muayenehanesinin havasını, hekimin karşılaştığı sorunlar karşısında akıl yürütme tarzını, hastayı yatıştırma çabalarını ve özellikle hekimle hastanın karşılaşmalarının uzun bir geçmişi varsa hekimin yarattığı güven ve anlayışı da içeriyor olması gerekir. forrester için plasebonun güç ilişkileriyle de bağlantısı vardır. ona göre plasebonun toplumsal bakımdan önemi, onun hekimin hastanın daha iyi hissetmesini sağlama gücünü, hekimlik mesleğinin rolünün gücünü göstermesinden gelmektedir. forrester, plasebo etkisi üzerine birçok çalışma yapmış olan spiro’nun şu sözlerine (1986) dayanarak yalnızca hekim-hasta ilişkisinin değil, son zamanlarda yüksek teknolojinin büyüsünün de plasebo etki içine katılması gerektiğini söylemektedir: "günümüz ortamında, plasebo etkisi, hastanın hekimle, kurumlarıyla ve tedavi projesini yürüten tıp mesleğiyle ilişkisi içinde olan her şeydir. böylelikle karmaşık teknolojik tıbbın varlığı plasebo etkisinin kendisini göstermesi için daha az değil daha çok fırsat doğurur, çünkü ne kadar ileri teknoloji kullanılırsa o kadar iyi olacağı düşünülen tanı sürecinin kendisi, şimdi bir zamanlar şekerli ilaçların yaptığını yapmaktadır."

forrester, plasebo etkisinin ikinci dikkat çekici özelliğini "bilimsel tıbbın utancı" olarak nitelendirmektedir. plasebo etkisinin olabilmesi için hastanın kendisine yapılanlardan habersiz olması gerekir ve hatta plasebo etkisinin en güvenilir biçiminde, hastayla birlikte hekimin ya da diğer meslek erbabının da bir bütün olarak yapılandan habersiz olması zorunludur. forrester (1999), plasebonun bu özelliğinin "hile", "aldatma" ve "yalan"la bağlantılı olduğunu söyleyerek kıyameti koparır ve plasebonun üçüncü dikkat çeken özelliğine de buradan geçer: "plasebo etkisi, özellikle aldatmayı zorunlu görmesi yüzünden, tıbbi tedavi etiğine ilişkin son dönemde ilgilerin üzerine toplandığı bir odaktır." oysa etik olarak şu sorunun tartışılmasına gereksinim vardır: "hastanın aldatılmasını zorunlu kılan her hangi bir tıbbi tedavi biçimi haklı olabilir mi?"

bir toplumbilimci olarak forrester’ın plasebo tartışmasında söz konusu ettiği aldatma ve etik ilişkisini bir kenara koysak bile aslında plasebonun tanımı ve içeriği alanında ne denli karmaşık sorunlar olduğu görülmektedir.

Tıpta plasebo

bugün tüm tıp dallarında, tanım güçlüklerine ve gizemli içeriğine rağmen plasebo etkisinin varlığı genel olarak kabul edilmektedir; tartışılan yalnızca onun hangi hastalıkta ve hangi ilaçta ne düzeyde bir etkinlik oranına sahip olduğudur. plasebo etkisinin cerrahi rahatsızlıklarda bile ortaya çıktığı saptanmıştır. 1959 yılında internal mammaryal arter bağlanmasının koroner hastalığı tedavi ettiğini inanılıyordu ama araştırmalar, yalnızca deri kesisiyle %56, sonradan hatalı olduğu ortaya çıkan bu yöntemle ise %63 oranında anginanın tedavi edilebildiğini göstermiştir (aktaran spiro 1986). koroner bypasslarda da plasebo etkisinin büyük rolü olduğu söylenmektedir çünkü ameliyatta dikilen damarlar tutmamış olsa bile bazı vakalarda iyileşme görülmektedir (vlades 1979).

genel olarak etkili ilaçların plasebodan ancak 1.3 kere daha fazla etkili olduklarını ya da tedavi etkinliklerinde plasebo etkisinin çok yüksek bir oran oluşturduklarını söylemek olanaklıdır. plasebo etkisi ile ilgili konuşma güçlüğünün temelini onun değişkenliği oluşturmaktadır. astım, zona, ülser tedavisinde plasebo etkisinin %66 gibi yüksek düzeylerde olduğu gösterilmiştir (roberts ve ark. 1993) ama bu etki diğer hastalıklarda bu düzeylere varmayabilir. yalnızca plasebo değil bu etkinin değişkenliği de gizemlidir.

plasebo etkisi, hastalıktan hastalığa değişmekle kalmaz, ülkeden ülkeye hatta bölgeden bölgeye değişiklik gösterebilir (forrester 1999). hekimin plaseboya inanması bile plasebo etkisinde rol oynamakta ve onu artırmaktadır (spiro 1986).

plasebolar için ilginç olan bir durum da yol açtıkları yan etkilerdir. plasebo kontrollü birçok çalışmada yan etkiler plasebolarda daha yüksek bulunmaktadır. 109 çift-kör çalışmanın meta-analizi sonucunda plaseboların yan etki oranının ortalama %19 sıklıkta olduğu bulunmuştur. bunlar arasında en sık görülenler, uykusuzluk, baş ağrısı, sinirlilik ve bulantıdır.

plaseboların tıpkı ilaçlar gibi "tepe", "birikme" ve "sarkma" (carry over) etkisi olduğu; büyük kapsüllerin ve enjeksiyonların daha güçlü etki yaptıkları, sarı kapsüllerin uyarıcı ve antidepresan, beyaz kapsüllerin analjezik olarak daha etkili oldukları gösterilmiştir (news 1994).

plaseboların nasıl işlediklerini ve nörofizyolojisini göstermek için en kullanışlı model ağrı modelidir. nörofizyolojik olarak bedensel (somatic) ağrıyla endorfinler arasında bir ilişki olduğu ortaya konmuşsa da , bugüne kadar endorfinlerin hpa (hipotalamo-pituiter-adernal) eksenle, gaba ve opioid reseptörleriyle var olduğu söylenen ilişkileri yeterli biçimde açıklanamamıştır. bugünkü bilgilerimiz plasebo etkinin çok-boyutlu ve kendi kendini düzenleyici bir yanı olduğunu göstermekte, buna dayanarak ve evrimsel olarak plasebonun çevresel tehditlerin hpa ekseninde yol açtığı aşırı uyarılmaları kompanze etmek için devreye girdiği ileri sürülmektedir (vernon 1994). plasebolar, deneysel ağrıdansa klinik ağrıda, hafif ağrıya göre şiddetli ağrıda daha etkili bulunmuş; "cinsiyet", "telkine yatkınlık" ve "zeka"nın plaseboyla ilişkisi gösterilememiş; plasebolara düzenli yanıt veren "plasebo reaktörleri" olduğu ortaya konamamıştır. o yüzden hangi hastaların plasebolardan yararlanacaklarını söylemek olanaksızdır (vernon, 1994).

Psikiyatride plasebo

diğer tüm hastalıklardan ayrı olarak psikiyatrik rahatsızlıkların plaseboyla yakın bağlantı içerdikleri düşünülmektedir (lapierre 1995). zaten araştırma sonuçları da bu fikri destekler niteliktedir: plasebo yanıtlar, akut şizofrenide genellikle etkili, hatta bazen klorpromazin ve remoksipride üstün bulunmuştur (chouinard 1990). uzun süreli şizofrenide ise plaseboya yanıt oranları %30-45 arasındadır (ruskin ve nyman 1991). bipolar hastalıkta yinelemelerin önlenmesinde plasebo %30 oranında etkili olmuştur (klein ve ark. 1992). genelleşmiş anksiyete bozukluğunda bu oran % 65’e kadar çıkmakta (bech 1989) ama panik bozukluğunda nedense %22’de kalmaktadır (black ve ark. 1993). bugüne kadar yapılan araştırmalar diğer ruhsal rahatsızlıkların aksine obsesif kompulsif bozuklukta plaseboya karşı bir direnç olduğu, yanıt oranlarının %3 ve %13 arasında değiştiğini göstermektedir ( greist ve ark. 1990).

neden psikiyatride plasebonun özel bir önem kazandığı ise, gerçekten de ilginç bir konudur. kimilerine göre bunun nedeni psikiyatrik rahatsızlıkların doğasında gizlidir. psikiyatride farmakolojik olmayan plaseboların yani "telkin", "ikna", "iyilik beklentisi", "güven", "inanç" gibi durumların nedense daha merkezsel bir rol oynadığına inanılır. böyle bir görüş gelişmesinde elbette psikiyatrik rahatsızlıkların etiyolojilerini açıklamak için ortaya atılan psikoloji kuramlarının ve psikiyatrik tedaviler içinde psikoterapilerin henüz yeri ve konumun ne olduğunun bir türlü belirlenememesinin büyük payı vardır.

daha sonra ayrıntılı biçimde ele alacağımız gibi, farmakolojik olmayan plasebolarla bunların bir psikoterapi formu olması arasındaki farkı ayırt etmek neredeyse olanaksızdır. bu nedenle psikiyatride plasebo etkisinin araştırılmasında farmakolojik olarak etkin olmadığı düşünülen bir madde verilmesi kadar, kolayca doğru bir biçimde yinelenebilecek olan etkisiz (inert) psikoterapi plasebolarına da gerek duyulmaktadır (laporte ve figuras 1994).

psikiyatrik ilaçların psikolojik (duygu, düşünce ve davranış) etkilerinin ne olduklarının tam olarak bilinmemesi ve bilinenlerin de yöntemsel olarak hatalı bilgiler taşıdıklarına ilişkin yapılan eleştiriler de (jacops ve cohen 1999) psikiyatride neden plasebonun daha da önem kazandığının gerekçelerinden birisidir. ayrıca özellikle birinci basamaktaki alan araştırmalarında, psikiyatrik ilaçların etkisini araştırırken, plasebonun katkısının hekimin ilgi ve merakınca belirlendiği de akıldan çıkarılmamalıdır. çünkü bu alanda yeterince bilgi sahibi olmama, yanlış tanı, yetersiz ve uygunsuz tedavi çok fazla görülmektedir (laporte ve figuras 1994).

psikiyatride plasebo sorununu tartışabilmek için bugün elimizdeki en iyi örnek depresyondur. depresyon tedavisinde plasebonun yeri daha çok çalışılmış, iyi araştırılmış ve psikiyatrinin birçok rahatsızlığı için yapılabilecek bir tartışma, yalnızca depresyon bağlamında sürdürülmüştür.

depresyonda plaseboya yanıt verenler arasında ilk atağını geçirenlerin ve kadınların yanıt vermeyenlere göre daha fazla olduğu ve bu kişilerin ham-d depresyon total skorlarında, psikomotor retardasyon ve somatik anksiyete puanlarında düşüklük gösterdikleri bulunmuştur (bialik ve ark. 1995) ama bu sonuçlara oldukça ters sonuçlar bildiren bir araştırma daha vardır (wilcox ve ark. 1992); bu araştırmaya göre erkekler, evliler ve 65 yaşından büyük olanlar plaseboya biraz daha fazla yanıt vermişlerdir; bu araştırmada da plaseboya yanıtın en iyi göstergesi, ham-d skorlarının düşüklüğü olarak görülmüştür. depresyonda plaseboya yanıt verenlerin özelliklerini saptamaya yönelik olarak yapılan bu çalışmalar, plasebonun ne denli değişken, karışık, görgül (empirical) araştırmayla tutarlı bilgiler alınması zor bir konu olduğunun adeta açık kanıtı gibidir.

uzun süre depresyon tedavisinde plasebonun rolüyle ilgili çalışmalar yapan brown (1994) plasebo etkisinin yüksek sonuçlarını görünce, kronikleşmiş ve/veya biyolojik görünümlere sahip olanlar dışındaki depresyonların tedavisinde ilk 6 hafta plasebo verilmesini ciddi olarak önerince ortalık birbirine girmiştir. makalenin yayınlandığı sayıda brown’a çeşitli açılardan eleştiriler yönelten birçok başka yazıya da yer verilmiştir. brown bu eleştirilere yanıt verirken "masaj", "homeopati", "manevi iyileştirme", "mega-vitamin" gibi sözde alternatif tedavilere bu kadar ilgi varken ses çıkarmayanların kendisinin önerdiği bilimsel plasebo tedavisi karşısında gösterdikleri infiali anlayamadığını belirtmektedir.

aynı tartışmayı yani depresyon tedavisinde plasebo kullanımı tartışmasını, daha yakın zamanlarda bu kez enserink (1999) ve vernon (1994) açmıştır. enserink, "zaman bağımlı duyarlılaştırma" (time dependent sensitisation-tds) kavramını plasebo etkisinin değerlendirilmesine taşıyarak önemli bir katkı yapmıştır. enserink’e göre plasebo etkisini sınamak için hiç ilaç almayan yalnızca doğal öykü etkisine sahip kimselerden üçüncü bir kontrol grubu gerekmektedir. çünkü organizmanın (gerek insan gerek hayvan) dışarıdan, yabancı ve stres yapıcı olarak gördüğü her maddeye karşı oluşturduğu özgül olmayan ilkel tepkileri ifade eden "zaman bağımlı duyarlılaştırma" yüzünden plasebolar da tıpkı ilaçlar gibi tepkimelere yol açmaktadır. bu yüzden özellikle antidepresan tedavide ortaya çıkan tedaviye geç yanıtları da yeniden ele almak gerekmektedir.

vernon (1994) ise, plaseboların yalnızca depresyonda değil, en etkili oldukları kanıtlanan ağrı durumları, otonomik duyum bozuklukları ve nöro-humeral denetim altındaki bozukluklarda verilen tedavinin hem yeterince etkinlik sağlayamamış hem de hem de pahalı olması halinde kullanabileceğini belirtmiş, plasebo etkisinin ruh-beden problemiyle bağına dikkat çekerek, modern kemoterapinin egemenliği nedeniyle plasebonun klinik olarak yeterince geliştirilemediği üzerinde durmuştur.