Plasebo Etkisi

Plasebo hiçbir tedavi değeri olmayan ancak iyi sonuçlar elde etmeyi sağlayan her türlü tedaviye verilen addır. Şeker hapı bunun klasik örneğidir. Arzulanan sonuca uğraşlarına zihnin bedendeki çeşitli organ ve sistemleri amacı doğrultusunda kullanım becerisinin devreye girdiği açıktır.

Bunun başarılabilmesi için de zihnin tedavinin ya da tedavi uzmanının yetkinliğine inanması şarttır. Burada anahtar sözcük inançtır; hastanın kör inanca sahip olması gereklidir. Ancak bu koşul altında etkileyici bir sonuç elde edilebilir. İlk kez 1957'de Dr. Brurıo Kloper tarafından bildirilen şu öyküye bir göz atalım.

Bu öykü, lenf bezlerinde ciddi boyutta kanser görülen bir hastanın doktorunun onu Kreibozen adlı bir ilaçla tedaviye ikna etmesi ve sonuçta sahip olduğu bir dolu büyük tümörden mucizevi bir biçimde kurtulması biçiminde gelişir. Hasta Kreibozen'in etkisiz olduğunu duyuncaya dek çok iyi gitmektedir ancak bunun üzerine yeniden önceki umutsuzluğuna gömülür.

Hastanın tedaviye verdiği yanıttan oldukça etkilenen doktor ona daha güçlü Kreibozen dozları vereceğini söyler ve bu kez de sadece steril su kullanır. Hasta bir kez daha tedaviye inanılmaz bir yanıt verir ve tümör1eri yok olur gider. Amerikan Sağlık Birliği'nin Kreizbozen'in hiçbir etkisi olmadığına dair yaptığı resmi açıklamanın ardından ise hastanın tümörleri tekrar oluşur ve kısa bir süre sonra da hasta ölür. Bu vakadan da anlaşılabileceği gibi plasebo beden üzerinde işler, hayal gücü üzerinde değil. Bu örnekte bağışıklık sistemi üzerinde güçlü bir etki yaratarak tümör1erin yok olmasına olanak tanımıştır.

Karşılaştığım ağrı sendromlarını çoğunun GMS'ye bağlı olduğu izleniminden yola çıkarak söyleyebilirim ki ileride sözünü edeceğim tedavi yöntemlerinden alınan yararlı sonuçların çoğu plasebo etkisinin sonuçlandır.

(İncinen Bölgenin Dinlendirilmesine Yönelik Tedaviler)
Eğer söz konusu vakada sorun gerçekten bir incinmeden, kimi yapıların travma geçirmesinden kaynaklanıyor ve bunlar için bir iyileşme süreci gerekiyorsa, bu durumda incelenen bölgenin dinlendirilmesine yönelik tedaviler akla yatkındır.

Bu tedavilere örnek olarak yatak dinlenmesi, bel germe tedavisi (ki bu uygulamada kullanılan ağırlıkların omurga kemiklerinin arasını açmaları olası olmadığından, aslında sadece hastayı yatakta tutmak üzere tasarlanmıştır), bendesel faaliyet sınırlaması, boyun askıları, bel korse ve kemerleri kullanmak verilebilir. Sorunlarının fıtıklaşmış disk olduğu düşünülenler için ise yatak dinlenmesi neredeyse istisnasız uygulanır.

Ancak eğer ortada yapısal bir bozukluk yok, bir GMS hastası varsa bu uygulamalar temelsiz kalır. Bu öneriler bir anlam ifade etmemek bir yana hastaya hareketsiz kalmayı gerektirecek denli tehlikeli bir şey olup bittiği sinyallerini vermesi dolayısıyla sorunun şiddetlenmesine de katkı sağlar. Tedavi bölümünde de vurgulandığı üzere hastanın ağrıya duygusal değil de bedensel bir şeyin neden olduğunu algılama sı bile belirtileri yoğunlaştıracaktır.

Kemerler ve korseler ise biraz gülünç kaçmaktadır çünkü korseleşen bölgenin hareketi zaten sınırlanmış olmamaktadır.

Kişi böylece daha iyi hissettiğini ve bunlardan birine bağımlı hale geldiğini bildirdiğinde aklıma ilk gelen şey plasebo olur.

(Ağrı Gidermeye Yönelik Tedaviler)
Ağrının giderilmesi tüm tedavilerin ereğidir ancak ağrı gidermeye dayalı tedavilerin tek yaptığı budur. Genellikle bu belirti tedavisidir ve bu yüzden de salt insani amaçlara hizmet yolunda uygulanmadığı takdirde yetersiz tıbba işarettir. Morfin, Demerol ya da diğer güçlü ağrı kesicilerin kullanımı ortada şiddetli bir ağrı var ancak kesin bir tedavi yöntemi yoksa elbette gerekçelendirilebilir.

Akapunktur lokal anestetik olarak işlev görmektedir. Diğer bir deyişle sinir uyartılarının beyne iletimini engellemektedir. Eğer kişi ağrıyı gidermenin yolu olmayan kronik bir hastalıkla karşı karşıyaysa bu iyi bir tedavi yöntemidir. Tipik bir sırt hastası içinse bunun temelde yatan sürece, ağrının ortaya çıkma nedenine hiçbir etkisi olamayacak sadece geçici rahatlama sağlayacak.

"Sinir bloğu" ülke çapında, özellikle ağrının çok şiddetli ve önü alınamaz olduğu durumlarda yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntemde bir çeşit lokal anestetik ışığın da edilir ve temelde akapunktur la yapılan şey yapılır. Dolayısıyla sırt ağrısının tedavisi konusunda buna getirilecek eleştiri de aynıdır.

Transkutan (Deri Altı) Sinir Uyarımı (TSU) ağrıyı gidermek amacıyla ağrı bölgeye hafif elektroşoklar verilmesi biçiminde uygulanır. Söz konusu bölgeye elekttotlar yerleştirilir ve hasta şoku kendi istenciyle harekete geçirebilmektedir. Aynı şeyin yukarıdaki iki yöntem için de geçerli olduğunu söyleyenler çıkabilir. Ancak asıl soru bunun plasebo olmaktan öte bir işlevi olup olmadığıdır. 1978'de Mayo Clinic'ten bir topluluğun yayınladığı çalışmada plasebonun da eşdeğerde işe yarar olduğu ortaya konulmaktadır (G. Thorsteinsson, H. H. Stonnington, G. K. Stiliwell ve L. R. Elveback, "Transkutan Elektrik Uyanmının Plasebo Etkisi," Ağrı".

Bu tedavilerin herhangi biri sonucunda uzun süreli rahatlama sağlandığı durumlarda kişi plasebo etkisinden kuşkulanmalıdır; bundan başka açıklama olamaz çünkü bunların hiçbiri sorunun kaynağına eğilmemektedir.

(Rahatlamayı Teşvik Eden Tedaviler)
Rahatlamayı teşvik eden tedavi uzmanlarına şu soruyu yöneltmek isterim: "Nereye kadar?"

"Kişiyi rahatlamaya çalışmanın amacı nedir?" "Başarılmaya çalışılan nedir?" Ağrı dindirme alanında bu konuda fazlasıyla bulanıklık söz konusudur. Sakin, rahatlamış bir kimsenin az ağrı çekeceğine kuşku yoktur ancak yapılan yine belirti tedavisine girmektedir., En temel rahatsızlık tedavi edilmeden kalır. Günün kaç saati rahatlama egzersizlerine ayrılabilir? Ben hastalarıma meditasyon ve rahatlama egzersizi yapmalarının öneriyor ancak ağrının kesin tedavisi açısından bunlara bağımlı olamamalarını öğütlüyorum.

Biyolojik geri beslemenin ağrıyı giderme noktasındaki belirgin görevi kaslar rahatlatmasıdır. Sıklıkla kullanılan yöntem alın kaslarına küçük elektrotlar iliştirerek bulunan elektriksel faaliyetin (ki bu da kas faaliyetini gösterecektir) ölçere ya da ekrana yansımasını sağlamaktır. Daha sonra hastaya ölçerin okuma hızını düşürmesi talimatı verilir; bu kasın rahatladığı anlamına gelir ve karşılığında bedenin herhangi bir yerindeki kasların da refleks olarak rahatlamasını sağlar. Biyolojik geri besleme de yine belirti tedavisine girdiğinden ben bunu da hastalarıma önermemekteyim.

Yapısal Bir Bozukluğu Düzeltmeye Yönelik Tedaviler Herhalde bulunan içinde en yaygın olarak kullanılan yöntem yapısal bozuklukların elle düzeltilmesidir. Burada sözü edilen bozukluk omurga kemiklerinin yanlış dizilimidir ve tedavide amaçlanan ise doğru dizilimi geri getirmektedir. Böyle durumlarda bir bozukluğun olduğuna ya da olsa bile bunun elle düzeltilebileceğine inanmıyorum. Kimi zaman bu yöntemin ardından ağrının büyük oranda kaybolduğu denetimlenebilir, tabii bunun anlamı kişinin iyi bir plasebo yanıtı veriyor olduğudur. Hastalar genellikle bu tedavileri düzenli olarak sürdürürler. Bu durumda geçici olduğu bilinen plasebo yanıtı veriyor oldukları daha da açıklık kazanır.

Elle tedavi kadar yaygın olmasa da dışarı çıkmış omur arası disk maddesinin çıkması için ameliyat da uygulanmaktadır. Bu gibi yöntemlerin kimi zaman gerekli olduğuna kuşku yoktur. Ancak benim fıtıklı hastalarımdan edindiğim izlenimlere göre çoğu kez ağrının sebebi dışarı çıkan bu madde değildir.

Elbette ameliyatı gerçekleştiren hekimlerin bu süreçte gerçekten yabancı bir maddeyi bedenden uzaklaştırdıksan kanısında olduklarının söylemeye gerek yoktur; ameliyat karan almalarının ardında yatan bu dur ve çoğunlukla da kabul görür. Benim tedavisel deneyimlerime göre de ameliyat yarattığı plasebo etkisi dolayısıyla kimi zaman istenen sonuçlar ortaya çıkarabilmektedir. Bir plasebonun gücü, yani onun iyi ve kalıcı bir sonuç doğurma yetisi, kişinin zihninde yarattığı izlenimin gücüne bağlıdır. Ameliyatın bu denli güçlü bir plasebo oluşu da bundandır.

Bu olgu aynı Henry Beecher tarafından erkeklerin savaş yaralanmalarına verdikleri tepki üzerine hazırladığı raporla ("Plasebo olarak Ameliyat" , Journal of American Medical Association, sayı 176, s. 1102) 1961'de tıp dünyasının dikkatine sunulmuştur. İnsan ameliyatın önemine karşı çıkmadan önce duraksıyor, ancak elde bunun çok vakada başarısız olduğuna dair kanıt da bulunmaktadır. Kitabın pek çok yerinde değinildiği gibi pek çok durumda GMS, ağrının disk fıtıklaşmasından çok daha yaygın rastlanan nedenidir.

Bu yüzden de fıtıklaşmış disk maddesinin alınması temel sorunu etkilemeyebilmektedir. Amacı ameliyat yoluyla fıtıklaşmış disk maddesini almak olan sözde-cerrahi olarak nitelendirilebilecek bir yöntem daha vardır. Chymopapain, diş macununu andıran disk maddesine şırınga edildiğinde onu sindirebilen (çözündüren) bir enzimdir. Ameliyata kıyasla bu daha az ürkütücü bir yolsa da fıtıklaşmış disk maddesi ağrının asıl nedeni olmayabileceğinden, ameliyata getirilen eleştirilerin aynısı buna da yöneltilebilir. Ayrıca bu enzime karşı ciddi tepkilerin oluştuğuna dair bildirimler tıp literatüründe yer almaktadır.

Aslında boyun kemiklerini belli bir ölçüye dek birbirinden ayırabilen Boyun Omuru Germe Tedavisi yapısal bir bozukluğu düzeltme girişimlerinden bir diğeridir, bu durumda ortaya konulan ise boyun omurundaki deliği (forameni) genişletme çabasıdır. İki omur kemiği arasında içinden omur sinirlerinin geçtiği bir delik bulunur. Bu girişimin temelinde deliği genişleterek sinirlerin "sıkışmasını" engelleme düşüncesi vardır. Ancak daha önce de söylediğimiz gibi bunların sıkışmış oldukları düşüncesi tamamen hayal gücü ürünüdür, ve bir kez daha yok yere yaygara koparılmaktadır.

(Kaslar Güçlendirmeye Yönelik Tedaviler)
Yıllar yılı sırt ağrısından korunma ya da kurtulma yolu olarak sırt ve karın kaslarının güçlendirilmesi gerektiği savı sıkı sıkıya dört bir yanda öğütlenmiştir. Bu Amerikalının zihnine iyiden iyiye yerleşmiş ama bir o kadar da yanlış bir görüştür. YMCA'da buna dair programlar yayınlanmakta, binlerce doktor tarafından egzersiz önerilmekte ve insanlar artık çeşit çeşit tedavi uzmanınca eğitilmektedir.

Bu egzersizleri yapmakta ve kasları güçlendirmekte hiçbir sorun yoktur; hatta bu çok iyi bir şeydir (kendim de bunu yapıyorum). Ancak hastalarıma bunun ağrılarına ne iyi geleceğini ne de onu ortadan kaldıracağını bilmelerini, eğer gerçekleşiyorsa bunun plasebo etkisi olduğunun farkında olmalarını öğütlerim.

Peki ya egzersizi bedensel faaliyet korkusundan kurtulmak, harekete geçmek için kullanma fikrine ne demeli? Bu aynı hikayedir ve egzersizin bu amaçla kullanımı son derece yararlıdır.

Disk patolojisinin önemini yadsıdığı görüşüyle daha önce adı geçen Dr. Hubert Rosmoff'un Miami, Florida Tıp Okulu'na bağlı, ısrarcı ağrı sendromlarının geleneksel yolla tedavisi adına yürüttüğü geniş çaplı ve başarılı bir programı var. Bu programında uyguladığı bedensel faaliyetler raporlarından anlaşıldığına göre oldukça ağırdır. Benim bundan edindiğim izlenime göre, hastaları iyileşme kaydedip daha etkin hale geliyor olsalar da pek çoğu da ağrı çekmeyi sürdürmektedir. Benim bakış açıma göre rahatsızlığın temel nedeni tanımlanmamış ve bu nedene eğrilmemiş olduğundan doğan sonuç kaçınılmazdır.

Bölgesel Kan Dolaşımını Artırmaya Yönelik Tedaviler Dokunun ısısını artırarak bölgesel kan dolaşımının artmasını sağlayacak pek çok bedensel tedavi mevcuttur. Isı, !asa dalga veya ultrason ısınımı aracılığıyla kasta üretilebilir. Derinlemesine masaj ve hareketli egzersiz de aynı işi görecektir. Oysa bir sıcak su torbası beklentinin tersine, kasa ulaşması bir yana, deriye dahi nüfuz etmediğinden kan dolaşımını artırmada etkili olmayacaktır. Bir buz torbası ise paradoksal bir biçimde soğuğa yanıt veren bir r efleksi harekete geçirerek bir uyanın gerçekleştirebilmektedir.

Peki bunun yapılmasındaki amaç nedir? Ağrı kan dolaşımındaki düşüklükten ya da başka mekanizmalardan kaynaklanan düşük oksijenlenmeden ileri gelmediği sürece mevcut oksijeni artırmanın hiçbir yararı olmayacaktır.

Okurun farkında olduğu ve romatoloji araştırmalarınca da desteklendiği gibi bizim savımız oksijen yetmezliğinin açıkça GMS kas ağrısı mekanizması olduğudur. Bununla birlikte, benim bu tedavi birimlerini kullanmamamın nedeni bunların yalnızca geçici etki sahibi ve bedene yönelik olmalarıdır.

Sıcak ya da soğuk su torbalarının uygulanması, ısınımın (bugürı1erde özellikle ultrason ışınımının) kullanılması, derin ve yüzeysel masaj ve hareketli egzersiz ağrı sendromları tedavisinde neredeyse varsayılan nedene aldırış edilmeksizin sıklıkla başvurulan yollardır. Örneğin bir disk fıtıklaşması tanısı konur ancak ameliyatın garantisi yoktur. Bu durumda bir müddet yatak dinlenmesinden sonra ağrı devam ediyorsa genellikle fizik tedavi önerilir, bu tedaviye çoğunlukla yoğun ısı, masaj ve egzersiz de dahildir. Bu uygulamada hedefin ne olduğunu tasarlamak hayli güçtür. Bu yolla dışarı çıkan disk maddesinin anatomik olarak yeri değiştirilmiş olmayacaktır. Böylelikle geçici olarak kan dolaşımı artırılacak ve belki bir de kaslar esnekliğine kavuşacaktır, ancak nereye kadar?

Yıllar önce aynı reçeteyi binlerce kez yazmış biri olarak itiraf etmeliyim ki, çoğu zaman bunun ardında bulanık bir mantık ve çok az umut olmuştu: ''Bir şeyler yap, belki ağrı ortadan kalkar", "Omurgayı destelemek için karın ve sırt kaslarını güçlendir", "Kaslar rahatlat" vb.

Eğer fizik tedavi uzmanı istisnai biçimde işinin ehliyse sonuçlar farklı olabilmektedir. Ne yazık ki burada plasebo etkisi tekrar devreye girmekte, yani sonuç çoğunlukla kalıcı olmamaktadır. Ancak eğer tedavi uzmanı hastayla çalışmayı sürdürebiliyorsa, bir seri daha yapılarak birkaç hafta ya da aylık bir rahatlamanın elde edilmesi mümkün olmaktadır. Daha sonra hasta pek çok yasak ve sınırlama sonucu felç olmuş yaşamına devam edecekse de daima ağrının tekrarlama korkusu içinde olacaktır.

(İltihaplanmayla Mücadeleye Yönelik Tedaviler)
İltihaplanmayla mücadeleye yönelik tedavilere anında verdiğim yanıt şudur: "Ne iltihaplanması?" Bilgilerime dayanarak güvenle söyleyebilirim ki sırt ağrısı sendromlarının hiçbirinde iltihaplanma sürecine rastlanmamış olmasına karşın tedavilerde aşırı miktarda steroit olan ya da olmayan, reçeteli ya da reçetesiz iltihap giderici ilaç kullanılmaktadır. Bu ilaçların verimliliğini değerlendirmek biraz güçtür çünkü bunların çoğunun ağrı kesici (analjezik) özelliği bulunmaktadır. GMS'de iltihaplanma söz konusu olmadığından, kişi bunlarla gelen iyileşmenin ya ağrı kesici işlevi olduğunu ya da plasebo etkisi yarattığını aklında bulundurmalıdır.

Bir şey hariç. Steroitler (kortizonlu olarak bilinen ilaçlar) pek çok hastada görülen belirtileri geçici süreliğine ya azaltacak ya da ortadan kaldıracaktır. Bunun nasıl ya da neden olduğunu bilmiyorum. Ancak ağrılar nükseden böyle hastalan muayene ediyorum; sorunlar GMS ve genellikle verdikleri yanıt da belirtilerin kalıcı olarak ortadan kaybolması biçiminde oluyor.