Morbid Obesite Ve Cerrahi Tedavisi

TANIMLAMA

Quetelet ya da vücut kitle indeksi, kalça- karın çapları oranı, bilgisayarlı tomografi ile vücut yağlarının dağılımının saptanması ve pek çok başka kriterle değerlendirilebilen morbid obesite, kişinin beklenen ağırlığından 45 kg ya da daha fazla ağırlıkta olması şeklinde de tanımlanabilir. Vücut kitle indeksinde, vücut ağırlığı (kg) kişinin boyunun (m) karesine bölünmektedir. Yaşla bir miktar değişmek üzere vücut kitle indeksi, normal kişilerde 20 - 25, düşük risk grubunda 25 - 30, orta risk grubunda 30 - 40, morbid obeslerde ise 40 kg/m2' dir. Beklenen kilonun %100 olduğunu kabul edersek, bunun %130 - 159'u ağırlıkta olanlar obes, %160 - 225 ı morbid obes, %225'in üzeri ise süper obes kişiler olarak tanımlanmaktadır.

MORBİDİTE

Obesitenin oluşturduğu morbidite riskinin değerlendirilmesi, yalnızca tek kritere dayanılarak yapılamaz. Obes kişilerde yağ dokusunun dağılımı da, morbiditeyi belirleyen bir faktördür. Vücut kitle indeksi ile obesiteye eşlik eden hastalıkların görülme sıklığında paralellik olmakla birlikte tahmin edilen vi- seral yağ dokusu kitlesinin, kişilerdeki riski daha iyi gösterdiği saptanmıştır. Örneğin, viserai tip yağlanmanın güzel bir göstergesi olan abdominal tip şişmanlamada kardiovas- küler hastalık riski daha fazladır.%69-94'ünde karaciğerde yağlanma görülen hastaların %25-35'inde hepatositlerin yarıdan fazlasında yağlı infıltrasyon vardır. 20- 30 yaş grubundaki kadınlarda safra kesesinde taş görülmesi, şişmanlarda diğerlerine oranla üç ile altı kat fazladır.Pickwickian sendromu, şişmanlıkla birlikte gelişen hipoventilasyon ve somnolans durumudur. Toraks boşluğunun baskı altında olması, özellikle hasta yattığında merkezi sistemdeki kanın kardiopulmoner sahada göl- lenmesi ve şişmanlarda solunum merkezinin C02'e karşı duyarlılığının azalması, bu sorunları ortaya çıkarmaktadır.

Somnolans hali kazalara neden olabilmektedir.Hastaların önemli bir kısmında gizli veya aşikar diabet görülmektedir. Diabet, insüline bağımlı olmayan (erişkin) tip diabettir. Şişmanlığın süresi ile diabet görülme sıklığı arasında ilişki vardır. Hastalar ciddi hiperglise- miyi daha iyi tolere ederler ve eksojen insüline yanıtları daha azdır. Diabet komplikasyonları daha az görülür. Glukoz toleransında aynı oranda bozulmanın oluşabilmesi için kadınların, erkeklerden 20 kg daha fazla ağırlığa sahip olmaları gerekmektedir.Morbid obes kişilerde hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve konjestif kalp yetmezliği daha sık görülür. Kilosu stabil seyretmekte olan şişman bir hastanın kalp hastalığı riski, kilo almaya devam eden kişininkinden daha azdır.Ağırlığın fazla oluşu, bunu taşıyan eklemlerde de sorun oluşturmaktadır. Kıkırdak dokusunda dejenerasyon, kemikte skleroz görülür.

En sık etkilenen organ dizdir.Ciltte acantosis nigricans (boyun kırışıklarında, aksillada ve parmak orta eklemlerinde cildin koyu bir renk alması), fragilitas cutis inguinalis (kasık bölgesindeki ciltte lineer çatlaklar) gibi sorunlar gelişmektedir.Erkeklerde total serum testosteronunda düşme, estradiol ve estronda artış, kadınlarda ise düzensiz kanama ve amenore gibi menstürel bozukluklar sık görülmektedir.Bu hastaların immun yanıtları bozulmuştur. Kanser görülme sıklığı, kilosu %140'm üzerinde olan erkeklerde 1.33, kadınlarda 1.55 kat fazladır. Erkeklerde kolorektal veprostat kanseri, kadınlarda endometrium, safra kesesi, serviks, över ve meme kanserinde belirgin bir artış gözlenmektedir.

MORTALİTE

Ağırlığı ortalama 143,5 kg olan bir gurup üzerinde yapılan bir araştırmada, mortalité 24-35 yaşlarında 12 kat, 35-44 yaşlarında altı kat artmaktadır. Yaşın artmasıyla bu oran azalmaktadır. Ölüm nedeni sıklıkla kardio- vasküler olarak (%54) saptanmıştır. Ayrıca morbid obeslerde açıklanamayan ani ölümler beklenenin 13 katı fazladır ve ilk ve tek bulgu olabilir.

TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Çeşitli diyetler, davranış modifikasyonları ve egzersizlerden oluşan zayıflama programları, farmakolojik ajanlar hatta şifalı otlar gibi hepimizin bildiği, gördüğü, belki de denediği bir çok yöntem, az sayıda kişide başarılı olabilmekte ve genellikle kaybedilen kilolar geri alınmaktadır. Bu nedenle, özellikle morbid obeslerde cerrahi yöntemler ön plana çıkmaktadır.Dişlerin tellenmesi, hastanın gıda almasını azaltmaya çalışmak amacıyla uygulanmıştır.

Hasta tarafından güç tolere edilmesi ve teller çıkarıldığında yeniden kilo alma, en önemli sorunlardır. Bu teknik, hastaları bari- atrik cerrahi sonrasında az yemeye alıştırmak amacıyla da kullanılmıştır.Mide içine yerleştirilen balonla bir bezoar etkisi oluşturup gıda alimim kısıtlama, sıkça kullanılan bir yöntemdir. Balon üç dört ay süre ile midede tutulabilmektedir. Ancak mide dilatasyonu, gastrit, bası ülserleri, perforas- yon, balonun patlaması ve midede kalması ya da barsağa geçerek obstrüksiyona neden olması, çıkarıldığında yeniden kilo alma gibi komplikasyonları vardır.

CERRAHİ TEDAVİENDİKASYONLARI VE HAZIRLIK

Obes bir hasta ile karşılaşıldığında önce, bu obesitenin tıbbi bir hastalık nedeniyle olup olmadığının saptanması gerekir. Endokrin bozukluklar, genetik hastalıklar, hipota- lamus fonksiyon bozukluğu, ilaç alımı, beslenme faktörleri ve çevre faktörleri gibi obesitenin etiyolojisinde rol oynayabilecek nedenler araştırılmalı, gerekiyorsa tedavi edilmelidir.Hastalar, tıbbi, cerrahi, psikolojik durum ve beslenme açısından, konularında uzman kişiler tarafından değerlendirmelidir. Vücut kitle indeksi 40'm üzerinde olan kişiler eğer kilo kaybetmeyi gerçekten istiyorlarsa cerrahi endikasyon doğmaktadır.

Morbid obesiteye bağlı hastalıkların görülmesi ise bu endikasyonu hızlandırmaktadır. Vücut kitle indeksi 40'ın altında olanlarda ise, obesitenin neden olduğu kardiopulmoner sorunlar gibi durumların kişinin hayatını tehdit etmesi halinde yine cerrahi endikasyon ortaya çıkmaktadır. Ancak tüm bu hastalar, beş yıldır cerrahi endikasyon sınırında olmalı ve en az iki sene tıbbi yöntemlerle zayıflamayı deneyip bunu başaramamış olmalıdır. Hastalar, yapılacak ameliyatı, sonuçlarını ve tedavinin kendilerine düşen yönünü değerlendirebilecek zeka düzeyinde olmalıdır. Önceden geçirilmiş ciddi depresyon, intihar girişimi, hastaya yardımcı olmayan aile, ameliyat için kontrendikasyoıı sayılabilir. Ayrıca alkolizm, ilaç bağımlılığı ve diğer psikopatolojik durumlar olmamalı, psikolojik olarak ameliyata hazır olmalı, ameliyat sonrası yalnız bir-iki kaşık yemek yediğinde doyacağını bilmeli ve bunu kabul etmelidir.

Morbid obesitenin getirdiği sorunlarınyanında ameliyat endikasyonları, tipleri, morbidite ve mortalitesi, hastaya anlatılmalıdır. Mümkünse, hastanın daha önce ameliyat geçirmiş kişilerle iletişim kurmasını sağlamak yararlı olacaktır. Hastalar, ameliyat öncesi tüm muayene ve tetkiklerden geçmeli, kardiopulmoner yönden, ameliyatı ve ameliyat sonrasını tolere edebilecek düzeye getirilmelidir. Ayrıca, ameliyat sonrasında iyi bir izlemin gerektiği unutulmamalı ve bunun önemi hastaya da anlatılmalıdır.

CERRAHİ YÖNTEMLER

İntestinal Girişimler:

İlk kez 1954 de Kremen, Linner ve Nelson, köpeklerde ince barsağm değişik kısımlarını bypass ile devre dışı bıraktıkları bir çalışma yaptılar. Payne ve DeWind, önce jejunokolik, sonra da jejuno- ileal bypassin bu amaçla kullanılabileceğini yayınladılar.

Bu yöntemde 30-35 cm'lik jeju- num segmenti, ileoçekal valv'den itibaren 10-15 cm'lik ileum segmentine anastomoz edilmekte; devre dışı bırakılan ince barsak da ayrıca kolona anastomoz edilmektedir. Kısa sürede popülarize olup değişik şekillerde (uç uca, uç yan, her iki segmentin değişik boyutları...gibi) uygulanan bu teknikte kilo kaybı, gıda alımında azalma (%70) ve gıdanın dışkıyla kaybedilmesi (%30) nedeniyle olmaktadır.

Hastaların aşırı kiloları, özellikle ilk bir - iki yılda olmak üzere ortalama 2/3 oranında kaybedilmekte, glukoz intoleransı, hipertansiyon, kalp yetersizliği gibi sorunlar düzelmektedir. Ancak, erken dönemdeki şiddetli (bazen ısrar eden) ishaller, kusma, bunların oluşturduğu hipokalemi, hipomagneze mi, hipokalsemi, nadiren hipokloremik asido- zis, gelişen önemli komplikasyonlardır. Ayrıca morbid obeslerde görülen karaciğer yağlanması, hastaların %55'inde ameliyat sonrasında da devam eder. Akut karaciğer yetersizliği, santral inflamasyon, fibrozis, santral sklerozis ve hatta siroz, safra taşı sıklığında artma gibi hepatobiliyer patolojiler de görülmektedir. Hastalarda hiperkalsiüri, nefroliti- azis, interstisyel nefrit ve distal renal tubuler asidoz gelişebilmektedir. Epizodik poliartral- jiler, persistan poliartrit, çeşitli cilt lezyonları görülebilen diğer sorunlardır.

Geç komplikasyonlar, %50'ye kadar ulaşabilmektedir. Bütün bu komplikasyonların çoğu, malabsorbsi- yona ve devre dışı bırakılan barsakta ortaya çıkan bakteriyel staz-aşırı gelişme ile antijenlerin emilimine bağlıdır. Sonuç olarak, ameliyat mortalitesi %0,5 gibi düşük bir oranda olmakla birlikte bunca komplikasyona neden olan intestinal bypass girişimleri, artık güncelliğini yitirmiştir.Gastrik Girişimler: Bilindiği gibi, mide rezeksiyonu geçiren hastalardaki sorunlardan biri, kilo alamamaktır. Bunun nedenleri, küçük bir mide poşu kalması nedeniyle doyma hissinin çabuk oluşması, dumping sendro- mu ve duodenumun devre dışı kalmasıdır. Bu gözlem ve intestinal girişimlerin fazla miktardaki komplikasyonları, morbid obesite ameliyatları ile uğraşan cerrahları mideye yöneltmiştir.Mason, 1966 yılında ilk kez bir hastaya obesite nedeniyle mide ameliyatı yapmıştır.

Proksimal bir poş, önceleri distalde kalan kısımdan tamamen ayırmakla, daha sonra ise yalnızca mideyi stapler ile ikiye ayırarak elde edilmiştir. Pasaj proksimal mide poşu ile jejunum arasında yapılan anastomoz ile sağlanmaktadır (Şekil 2). Midenin bir kısmını devre dışı bırakan bu ameliyatlar gastrik bypass ameliyatları olarak isimlendirilir. Griffen, anastomozu Roux-en-Y (40-60 cm'lik bir ans ile) şeklinde modifiye edilmiştir (Şekil 3) (Greenville gastrik bypass). Linner ise horizontal olarak yapılan poşu vertikal olarakuygulamış ve anastomoz çevresine otojen fas- yadan bir halka eklemiştir .

Proksi mal poş, fundus boyunca bırakılan bir tüp şeklinde olabileceği gibi, kardiadan hemen sonra ve küçük kurvatür tarafındaki küçük bir poş şeklinde de olabilir. Poşun hacmi 10 - 30 mİ civarında olacak şekilde tanımlanmakta, anastomoz ise 10-12 mm çapında yapılmaktadır.Gastroplastide ise, yine bir proksimal mide poşu oluşturulmakta, ancak bu poş, daha fizyolojik olarak görülen bir şekilde midenin distalde kalan kısmına açılmaktadır. Poş oluşturmakta bir çok yöntem denenmiştir. Örneğin, fundus boyunca oluşturularak, büyük kurvatür tarafından ya da dikiş hattının ortasından 10-12 mm'lik bir ağızla distale açılabilmektedir. Pasaj, dikilmeden bırakılmış veya çevresi bir bantla desteklenmiş bir ağız, ya da gastrogastrostomiden olabilmektedir. Bu teknik, horizontal gastroplasti olarak adlandırılmaktadır

. Staplerin kullanılmaya başlamasından sonra, gastroplasti uygulanması daha kolay hale gelmiştir. Tretbar tarafından uygulanan vertikal gastroplastide ise, poş küçük kurvatür boyunca oluşturulmakta ve yine 10-12 mm'lik bir ağızla distale açılmaktadır. Laws, bu tip ameliyattaki distal stomanın çevresine silastik bir halka koymuştur. İlk kez Mason tarafından 1971'de tanımlanan gastroplasti, bu yazar ve diğerlerinin katkıları sonucunda, en ileri aşaması olan vertikal bantlı gastroplasti haline gelmiştir (Şekil 6). Vertikal bantlı gastroplastide, küçük kurvatür boyunca yerleştirilen bir 32 no Ewald tüpüne komşu olarak midenin ön ve arka yüzleri arasında Stapler ile 25 mm'lik bir stoma açılır. Yine stapler ile yapılan dört sıralık dikiş hattı, bu stomadan özo- fagogastrik açıya doğru mide ön ve arka yüzünü birleştirir. Böylece Ewald tüpünün izin verdiği ölçüde bir proksimal poş oluşturulur. Mason, son yıllarda bu poşu ortalama 13 mİ ve en fazla 20 mİ olarak oluşturmaktadır.

Poşun distal ağzında genişlemeyi önlemek amacıyla, stoma etrafına sarılan 1,5 cm genişlikteki Marlex bant, 5.0 cm'lik bir çap oluşturacak şekilde tespit edilir.Bu ameliyatlardan sonra, yara infeksiyo- nu, yarada ayrılma, trombofilebit, derin ven trombozu, atelektazi, pulmoner emboli, myo- kard infarktüsü gibi diğer ameliyatlarda da görülebilecek komplikasyonlar daha sık (>%10) görülür. Erken dönemdeki diğer sorunlar, gastrointestinal kanama, nazogastrik basısına bağlı perforasyon, dikiş hatlarındankaçağa bağlı peritonit ve karın içi apsedir. Loop gastrojejunostomideki afferent loop obs- trüksiyonu, stomadaki ödem ya da hematoma bağlı darlık, psikolojik sorunlar, fazla gıda alınmasına bağlı olarak dikiş hattında ayrılma, yine erken dönemde görülebilecek sorunlardır. Komplikasyonların toplam oram %10 civarındadır. Burada önemli bir nokta, ameliyat sonrası dikiş hattından kaçağı olan obes hastada, erken dönemde tek bulgunun taşi- kardi olabilmesi ve kolayca atelektazi, pulmo- ner emboli ve pnömoni ile karıştırılabilmesidir.Mason ve arkadaşlarının bildirdiği ve değişik mide ameliyatlarını kapsayan serideki 5178 hastada ameliyat mortalitesi %0.1 (5 hasta) idi.

Bu serideki tüm verileri olan 3174 hastanın değerlendirilmesinde komplikasyonların ameliyat tipinden ziyade yaş, ağırlık ve cinsiyetle (erkek) ilişkili olduğu bildirilmiştir. Gastrointestinal anastomozları kapsayan kompleks girişimlerde, anastomoz kaçağı gibi sorunlar daha sık görülmekle birlikte, bu anlamlı bir fark değildir. Linner ve arkadaşları ise %0,2 (1/461) oranında verdikleri ameliyat mortalitesinin tümüyle revizyonel cerrahi sonucunda ölen hastalardan oluştuğunu bildirmektedir.Geç dönemde ise stoma daralması oluşabilir ve buji ile dilatasyon, hatta cerrahi tedavi gerektirebilir. Stoma ülseri tıbbi ya da cerrahi tedaviyi gerektirebilir. Özellikle horizontal gastroplastide olmak üzere poşta genişleme olabilir ve bu, kilo kaybının durması ya da yeniden kilo almaya neden olabilir. Bantlı gastroplastilerde konan bant, erozyon sonucunda lümen içine göç edebilir. Dumpiııg, gastrik bypassdan sonra görülebilir ve hastanın, olayın fizyolojisini anlamasıyla çözümlenebilir.

Distal poşta metaplazi, özellikle loop gastrojejunostomili bypass'da görülen alkalen reflü gastrit, özofajit diğer sorunlardır. Daha çok bypass ameliyatlarında olmak üzere demir, kalsiyum, folik asit, B^2 üe diğer vitaminlerde ve eser elementlerde eksiklik ve bunlarla ilgili anemi, nörolojik bozukluklar, kusma, halsizlik, saç dökülmesi gibi bulgular da gözlenmiştir. Bu ameliyattan sonra hamile kalan kadınlarda beslenme eksiklikleri özel bir dikkat ister.

Ayarlanabilir bantlı gastroplasti olarak adlandırılan yeni bir teknikte, üzerinde şişiri- lip söndürülebilen küçük bir balonu olan silikon bir bant kullanılmaktadır. Bu bant, küçük ve büyük kurvatürlerdeki avasküler alanlarda, mide sınırının hemen yanında oluşturulan küçük açıklıklardan geçirilir. Bu sırada ucunda balonu olan bir tüp, ağız yoluyla mideye sokularak balon 25 mİ havayla şişirilir ve kardiaya yerleştirilir. Bant midenin etrafına sarılıp, proksimalde balonun izin verdiği kadar küçük bir poş bırakarak ve 12 mm'lik bir stoma oluşturacak şekilde tespit edilir ve poş oluşturmada kullanılan balon çıkarılır. Bu ameliyat gastrik "banding" ameliyatı olarak isimlendirilmektedir.

Ameliyattan sonra, banttaki balonla ilişkili olan ve cilt altına yerleştirilen hazneye sıvı verilip alınarak, stomamn çapı ayarlanabilmektedir. Kuzmak'm, ortalama ağırlıkları 133 kg olan 152 hastalık serisinde, hastaların bir yılda fazla kilolarının %42.1±25.56'ini, iki yılda %60.1 ± 27.3 unü, üç yılda %72.0±26.5' ini, dört yılda %76.0+22.8'ini kaybettikleri bildirilmiştir. Şüphesiz bu tekniğin de bazı sorunları vardır. Pornerri, bu tekniği uyguladığı 48 hastanın 15'inde erken dönemde gelişen yutma güçlüğü ve kusma nedeniyle bant ayarlamasının yapıldığını bildirmiştir. Bu serideki yedi hastada ameliyat sonrası ikinciayda kilo kaybı olmaması nedeniyle yapılan değerlendirme sonucunda, dördünde stoma- mn çok geniş olduğu, ikisinde bandın çok yüksekte olması nedeniyle fonksiyonel olmadığı, birinde ise bandın distale kaydığı görülmüştür. Bu tekniğin laparoskopik olarak da uygulanabileceği bildirilmiştir.

Biliopankreatik Diversiyon:

Scopinaro tarafından 1976'da ilk kez uygulanan, intesti- nal ve gastrik ameliyatların birlikte uygulandığı bir teknik olarak tanımlayabileceğimiz biliopankreatik diversiyon tekniğinde, kole- sistektomi ve yüksek bir mide rezeksiyonu yapıldıktan sonra kalan mideye (100-400 mİ), yaklaşık yarısından ikiye ayrılan incebarsa- ğın ileum tarafındaki ucu anastomoze edilir. Jejunal uç ise ileoçckal valvden 50 cm proksi- male anastomoze edilerek jejunum devre dışı bırakılmış olur (Şekil 8). Aynı yazar tarafından, mide poşu hacmi ve ince barsak seg- mentlerinin uzunluğu, hastaların kilolarına göre değişik şekillerde uygulanmıştır. Bu teknikte de %1 mortalite ile anemi, marjinal ülser, protein malnutrisyonu, periferik nöropati gibi geç komplikasyonlar (%10 - 20) görülebilmektedir.Ameliyat SeçimiAmeliyat seçiminde şu kriterler göz önünde bulundurulmalıdır: hastanın kilosu, ameliyatlarınbaşarı oranları ve komplikasyonlarındaki farklar, ameliyatı yapan cerrahın deneyimi, hastanın uyumluluğu. Kilosu çok fazla ya da süper obes olan hastalarda gastrik bypass gibi daha fazla kilo kaybettiren ameliyatların tercihi (ya da vagotominin eklenmesi) uygun olabilir. Ameliyatların başarı, komplikasyon, mortalite ve revizyon oranları gözden geçirilmeli ve buna göre karar verilmelidir.

Bunların yanında cerrah, alışkın olduğu, iyi bildiği teknikleri tercih etmeli, yeni teknikleri yeterli pratik ve teorik eğitim sonrasında uygulamalıdır. Mideye yönelik ameliyatların, hastanın gıda alimim azaltmaya yönelik olduğu ve bunun da hasta ile iyi bir koo- perasyon gerektirdiği unutulmamalıdır. Örneğin vertikal bant gastroplastide iyi çiğnenmemiş bazı gıdaların distal stomada takıla- bilmeleri nedeniyle bazı hastalar deniz ürünleri ve tavuk eti gibi bir diyete dönerken, bazı hastalar bol miktarda yüksek kalorili sıvı gıdalar, alkollü içecekler, dondurma ve şeker yiyerek başarı oranını düşürebilmektedir. Bu durum, reoperasyonla Raux-en Y'li gastrik bypass yapmayı bile gerektirebilir. Şüphesizbaşvuran hastanın bu tür sorunlar yaratabileceğini farketmek, cerrahı vertikal bant gastroplastiden uzaklaştırabilir.Gerek komplikasyonların fazla olması, gerekse başarı oranlarının düşük olması, cerrahları diğer ameliyatlardan uzaklaştırarak vertikal bant gastroplasti ile gastrik bypass'a yöneltmiştir, gastrik baypass'lardan ise tercih edilen çoğunlukla Roux-en Y'li gastrik bypass'dır.

GBP'ın ameliyat süresi iki saatken VBG'nin süresi 1 saat olarak bildirilmektedir. Her iki ameliyatın da mortalitesi %1'in altındadır. Nazoğastrik tüp gastrik bypassda gerekirken vertikal bantlı gastroplasti'de gerekmemektedir. Gastrik bypassda gelişebilen vitamin ve mineral eksiklikleri vertikal bantlı gastroplastide gelişmez. Gastrik bypassda hastalar muhtemelen daha kaliteli bir beslenme yapabilmektedirler. Bütün bunların yanında gastrik bypassın, vertikal bantlı gastroplastiye oranla daha fazla kilo kaybına neden olduğu bilinmektedir. Bunun nedenleri, bypassda dumping benzeri etki, duodenu- mun devre dışı kalması ve bu nedenle kısmen malabsorpsiyonun oluşmasıdır.

Yalnız ameliyatlar kompleks hale geldikçe, malabsorbsi- yonun yarattığı sorunlar ve diğer komplikasyonların da arttığı unutulmamalıdır. Ayrıca vertikal bant gastroplastinin en fizyolojik ameliyat tekniği olması, malabsorbsiyon komplikasyonlarının çok az olması da karar vermede önemli bir etken olabilir. Bu ameliyat günümüzde en çok yapılan ameliyattır. Henüz yeni bir teknik olan ayarlanabilir bantlı gastroplasti, kolay uygulanabilmesi, stomanın ayarlanabilmesi gibi avantajları olmakla birlikte, uzun süreli sonuçlarının görülmesinden sonra değerlendirilmesi daha uygun olacak bir ameliyattır.

Sonuçların Değerlendirilmesi

Morbid obesite nedeniyle yapılan ameliyatlarda beklenen sonuç, hastanın ameliyat öncesindeki kilosunun en az %25'ini veya aşırı kilosunun en az %50'sini kaybetmesidir. Hasta ameliyat sonrası uzun süreli izleminde eğer ideal kilosunun %0 ile 25'i kadar fazla kiloya sahipse, sonuç çok iyi olarak değerlendirilir. Bu değer %26 ile 50 ise sonuç iyi; %51 ile 75 ise kabul edilebilir, %76 ile 100 ise kötü, % 101'in üzerinde ise başarısızdır. Linner, Roux-en Y'li gastrik by pass yaptıkları v6 üç yılın üzerinde izledikleri hastalarda, birincigrupta %53, ikinci grupta %30 hasta bildirmektedirler Bu hastaların, bir yılda aşırı kilolarının ortalama %74'ünü kaybettiğini ve üç yıl süreyle bunu sürdürebildiklerini bildirmiştir. Mason ise üç yıllık izlem sonucunda, aşırı kilonun vertikal bantlı gastroplastili hastalarda ortalama %60, Raux-en Y'li gastrik by pass yapılanlarda ise %65 oranında kaybedildiğini bildirmektedir. Headley, 509 gastrik by pass'lı hastanın 2-3 yıllık izleminde bu oranı %80, 457 vertikal bantlı gastroplastili hastada ise %60 olarak vermektedir.

Reoperasyon

Jejünoileal bypassın komplikasyonları, bir çok hastada yapılan girişimin normal duruma ya da mide ameliyatlarına döndürülmesi- ni gerektirmiştir. Yukarıda bildirilen mide ameliyatlarının ise ameliyatın tipine göre %5 ile 50 oranında başarısızlığı söz konusudur. Yani hastalar ya kilo kaybetmemekte ya da bir süre sonra kaybettikleri kiloları geri almaktadırlar. Stapler hattında ayrılma, poş genişlemesi, stoma daralması ve hastanın yüksek kalorili sıvı gıdalar alması en sık görülen başarısızlık nedenleridir. Başarısızlık, ya da nadiren mide veya stoma ülseri, tıkanması gibi nedenler sonucunda hastanın yeniden ameliyata alınması gerekebilir.

Sch- wartz’ın (ve Griffen) 1988 yılında bildirdiği seride, 920 Roux-en Y'li gastrik by pass ameliyatlısından 42'sinde, dilate gastrojejuhal anastomoz (16), anastomozda genişleme olmaksızın yetersiz kilo kaybı (10), stapler hattında ayrılma (6), anastomozda tıkanma (4), anastomoz sızdırması (4) ve proksimal poşta genişleme (2) nedeniyle reoperasyon yaptıklarını bildirmişlerdir. Headley, beş yıllık izlemde, horizontal GP için %60, Roux-en Y’li gastrik by pass için %20, vertikal bantlı gastroplasti (iki yıllık izlemde) için %2 oranında reoperasyon (revizyon ya da değiştirme) bildirmektedir.

Reoperasyon, yapılmış ameliyattaki teknik problemlerin basit bir şekilde düzeltilmesi ya da tam bir revizyonu şeklinde yapılabileceği gibi, başka bir tekniğe geçiş şeklinde de yapılabilir. Örneğin horizontal gastroplasti, vertikal bantlı gastroplasti ya da Roux- en Y'li gastrik bypassa; Roux-en Y'li gastrik bypass, vertikal bantlı gastroplastiye (ya da bunun tersi) çevrilebilir. Komplikasyon oranı, özellikle biliopankreatik diversiyonlar sonrasında olmak üzere, reoperasyondan sonra daha fazladır.

Sonuç

İnsülin kullanmakta olan hastaların %90'ımn artık buna ihtiyaç duymaması, der- matolojik sorunların düzelmesi, kardiovaskü- ler sorunlar, hipertansiyon, hiperlipidemiııin düzelmesi, kadınlarda seks hormonlarının düzelmesi ve hamile kalabilmeleri, hareket kısıtlılığındaki azalmanın, psikiyatrik sorunların düzelmesi ve kendine güvenin artması,bariatrik cerrahi ile elde edilen yararlardan bazılarıdır. Kilo kaybetmeyi gerçekten isteyen morbid obeslerin bu olanağı cerrahi yöntemlerle yakalamasını sağlamak amacıyla, riskleri en aza indirilmiş bir şekilde bariatrik cerrahi uygulanmasının, yeterli eğitimi almış ve tecrübe kazanmış cerrahlar kadar konunun gerektirdiği tüm uzmanları kapsayan bir ekiple sağlanabileceği unutulmamalıdır.