küme baş ağrısı ilaçları

CLUSTER BAŞ AĞRISI: (Migrainöz Neuralgia)
Periyodik migrainous nevralgia veya cluster baş ağrısı şiddetli unilateral baş veya göz ağrısı olarak tanımlanabilir, bu dakikalarca veya saatlerce sürebilir, genellikle ipsilateral lakrimasyon ve burun deliğinin blokajı ile beraberdir, ekseriya haftalık yada aylık periyotlar halinde günde bir yada daha fazla tekrarlar. Cluster baş ağrısı terimi ağrının tam olarak ağrısız intervaller ile ayrılmış nöbetler halinde görünmeye eğilimli olmasından doğar. 1840'ta Ronberg gözde tekrarlıyan ve genellikle bir tarafta sınırlı olup, fotorotır ile birliıkte görülen bir ağrı tanımladı. Ciliary neuralgia» Bunda pupil kontraktedir, ağrı seyrek olmayarak bütün baş ve yüze yayılır. Göz ekseriya yaşlıdır ve kırmızılaşır. Bu semptomlar uniform veya düzensiz karakterde parok sisimler halinde görülür ve isole yahut fasiyal neuralgia ve hemicrania ile kombine haldedir. Yüz yıl boyunca benzer sendromları tanımlamak için kullanılan diğer birçok isim bu bozukluğun kesin olmayan natürli ve etyolojisini yansıtır; red migraine, erythroprosopalgia, baş ın erythromelalgiası, sempatik orijinli he. misefalik vasodilatasyon sendromu, histamin sefaljisi gibi. Bu sendrom da atakların natürü ve tekrarların paterni o kadar karekteris tiktirki migren ve trigeminal nevraljiden kolayca ayrılabilir. Bu baş ağrısı migrene nazaran önemli derecede daha az yaygındır.

Klinik özellikleri: Cluster baş ağrısı erkeklerde kadınlara göre çok daha sıklıkla görülür, sertleşme çoğunda erkeklerde üç ila altı defa daha sık rastlandığı gözlenir. Hastalık çoğunlukla hayatın ikinci ve üçüncü on yılında başlar. Ağrı ünila teraıdır ve hemen hemen daima her nöbette başın ayni tarafını tutar, bununla beraber farklı nöbetlerde yer değiştirdiği vakalar bildirilmiştir. Ağrı hastaların yüzde altmışında derin olarak ve göz çevresinde hissedilir ve genellikle yüzün ayni tarafındaki suprn orbital bölge, şakak, maksüla, ve üst diş etlerine yayılır. Bazı hastalarda lpsüntera olarak burun delikleri ağrır, yanar ve ağzın tavanında ağrıdan şikayet edilir. Diğer bazı rastlarda üst diş etleri, çene keza tutulabilir. Ağrı, kulak, boyun veya başın yarısını da tutabilir. Ağrı özellikle rahatsız edici kalitededir bazı vakalarda zonklama ve pulsasyon tarif edilirsede çoğunluk ağrıyı devamlı ye şiddetli olarak tarif eder. Ağrıyı tarif için kullanılan yaygın sıfatlar; «yanıcı, yırtıcı, can sıkıcı, taciz edici, delici ve tomavida ile OYUCUl) dur. cluster baş ağrısının tic doulaureux ile beraber görülmesi de muhtemeldir. Sendromun nöbetleri çok karekteristik olup, salkım gibi tekrarlamaya eğilimlidirler, bununla beraber hastaların beşte birinde migrerıinkine benzer karekteristik ağrı ve eşlik eden semptomlar uzun ağrısız periodları olmaksızın bulunabilir. :Su şekil kronik cluster baş ağrısı olarak isimlendirilebilir.

Genellikle hastalar periodisite yılın içindeki zamanlarda bağlı olmaksızın her yıl bir ila iki nöbete maruzdurlar. NÖbet süreleri en yaygın olarak dört haftadan sekiz haftaya kadar devam eder, ancak bazı hastalar on iki ay boyunca günlük nöbetler yaşayabilirler, Nöbet periyodlarında gelen atakların günlük frekansı birden üçe kadar değişir, ancak bu sayı maksimum sekiz veya daha çokta olabilir. Ataklar günün muayyen saatlerinde gelme eğilimi gösterebilirler. Her bir atak genellikle aniden başlar ve on dakikadan iki saate kadar devam eder ve aniden veya daha yavaş sonlanır. Cluster baş ağrısında ağrı ataklarına bazı semptomlar eşlik ederler. Tutulmuş taraftaki lakrimasyon en mutad semptomdur ve bazen lakrfrnasyon bilateral de olabilir. İpSilateral göz kapakları sarkınasi (ptozis) ve myosis hastaların üçte birinde görülür ve nadiren de ataklar arasında da devam eder. Ataklar arasında birlateral aşırı terleme ile ptozis ve myozisin bulunuşu oküler sempatik sınırın tutuluşunu gösterebilir. Ipsttaterar gözde aşırı lakrimasyon ile izah edilemeyecek görme bulanıklığı olabilir. Burun deliklerinin sıklıkla tıkalı veya akmakta olduğu bir veya her iki tarafta da izlenir. Akan burun bütün vakalarda lakrimasyon ile izah edilemez.

Zira daima yaşarmış gözlerle birlikte olmayabilir. Gastrointestinal bozukluklar migrene nazaran daha az sıklıktadırlar, ancak hastaların yarısı bulantı hisseder ve kusabilirler. Tutulmuş taraftaki süperfisiyel temporal arter barizleşebilir, ekseriya olduğundan daha pulsatır olur, dokunmaya hassastır, superfisiyal venide dilate olabilir. Bazı hastalar superfisiyal temporal artere kompresyon yapmakla ağrının hafiflediğini ifade ederler. Atak espasında yüzün kızarması solmasından daha yaygın olarak görülür ve bu «kırmızımigreni teriminin ortjlnini teşkil eder. yüzün ve skalpın hiperalgesi'si mutaddır ve öyle aşırı olabilir ki bazı vakalarda hasta tutulmuş alana dokunamaz. Hastalarımızdan ikisi göz arkasında kaşınma hissi tarif ettiler, bunlardan birinde kaşınma ağrıdan hemen diğerinde' ise ağrı ağrı başlamazdan bir kaç hafta evvel ortaya çıkıyordu. (Lance) Migrende yaygın olan fokal nörolojik samptom ve işaretler cluster baş ağrısında mutad değildir. Bununla beraber nadiren vısüel belirtiler, panestesiler, baş dönmesl ifade eden hastalarda görülebilmektedir. Cluster baş ağrısını hastalarca ifade edilen yegane presipite edici faktör alkollü içki alımıdır. Ancak stress, ısı, iklim değişiklikleri, yemek öğününü kaçırma veya sabah geç kalkma gibi faktörlerinde presipite edebileceği söylenebilir. 'Bazı hastalar supertisiyal temporal arterine basınç yapmaktan, ısı uygulaması, veya eli ile gözü üzerine basarak aşağı yukarı hızla dolaşmaktan ağrılarının hafiflediğini ifade ederler. Cluster baş ağrısı olan hastaların geçmiş sağlık hikayelerinde belirli bir özellik bulunamamıştır. Migren veya alerji ikna edici bir ilişkisi de yoktur. Kafa travması ile ayni tarafta gelişen cluster ağrısı arasında ilişki olabilir, keza daha evvel geçirilmiş menenjit ilede ilişki kurulmaya çalışılmıştır. Cluster baş ağrısı migreniri bir var yantımıdır? Hem clusterbaş ağrısını hem de migreni doğuran ortak sebep ekstrakranial arterierin dilatasyonudur, ancak bu cluster baş ağrısında kesinlikle unilateralolup migrende bilateral olmaya eğilimlidir. Cluster baş ağrısı olan çoğu hastada internal karotis arterlerde tutulurlar ki bu retroorbital ağrının ve okU1er sempatik sinirlerin felçinin sebebi olarak gösterilir, bu ise otoritelerden çoğunca gerilen karotis ~rter duvarının karotis kanalı içinde sempatik pleksusa kompresyon yapmasından dolayıdır. Sempatik sinir yollarındaki lezyonun lokalizasyonu ekstrakranfal damarları çevreleyen sempatik pleksus vasıtası ile Olduğu düşünülen yüz. terlemesinin yoksunluğuna yardım eder.

Araştırmalar cluster baş ağrısında vasküler dilatasyonun ağrıya sebep olduğunu alkol, histamin, nitrogllserin gibi vasodilatatörlerin verflmesi ile ağrının provoke edildiğini ve ergotamin tartarak veya methysergide medikasyonunun ağrıyı önlediğini göstermiştir. Migren ile cluster baş ağrısı arasındaki bir fark migrende hastaların çoğunda cilt kapillerlerinin vasokonstriksiyon sebebi ile solgunlaşması, cluster baş ağrısında ise bunun çok seyrek görülmesidir. Tersine onda yüzde kızartma oluşmaktadır. Vasküler baş ağrıları olarak değerlendiriJen migren ve cluster baş ağrıları arasında şöyle bir karşılaştırma yapılabilir. Migrende serebral kortexi besleyen damarlar sıklıkla konstriktedir, bazı büyük intrakranial arterler dilate olabilir, ekstrakrahial arterler dilatedir ve skalp ile fasiyal kapillerleri ekseriya konstriktedir. Cluster baş ağrısında ise oftalmik arter ekstrakranfal arterler, ve sk alp' ile fasiyal kapillerleri hepsi ekseriya dilatedir ve bu esnada in ternal karotis arterin lümeni daralmıştır. Müşterek tarafları atak esnasında ekstrakranfal arterlerde gözlenen dilatasyon ile bu damarları korıstrikte eden veya dilatasyonunu önliyen drogların ağrıyı iyileştirmesidir. Herediter bir hastalık olan Migrende genetik yüklüğü olan kişilerde çeşitli tetik faktörler bir seri vasküler ve metabolik olayı başlatmaktadır. İlk oluşan hadise unilateral bir intrakranial vasokonstriksiyondur. Vasckorıstrfksiyon ne ticesi serebral kortexte lokal bir iskemi ve bağlı olarale aura fazındaki fokal nörolojik belirtiler gelişir. Beyin iskemisi sonucu dokuda karbondioksit birikecek ve tu olay arteriyollerde dilatasyon ile serebral kan akışını arttırarak prodrom dönemini sonlandıracaktır. Migrende ağrıyı oluşturan faktör ektra kranial arterlerin dilatasyonudur, ancak baş ağrısı başlamazdan hemen önce bu damarlarda da bir kısa süreli vasokonstriksiyon olduğu gözlenir.

Yüz, deri, skalp damarları daralır ve doku iskamisi gelişir, diğer taraftan derin dokularda arterin venöz şöntlerirı oluştuğu ve bunun ekstrakranial akım hızlandırdığı düşünülmektedir. Doku iskemisi sonucu dokudan ve damarlardan ağrı eşiğini düşüren algojenik maddeler serbest hale geçmektedir, gerek bu maddeler, gerekse arberioler daralmanın yarattığı mekanik obstrüksiyon daha geniş arterlerde gerilme ve vasodilatasyona yol açar bu ağrı sebebi olduğu gibi algojenik maddelerde ağrı oluşturur yada potansiyalize eder. Ayni zamanda darnarlar ve çevresinde ödem, steril bir inflamasyon oluşur. Böylece her arter pulsasyonu ile birlikte ortaya çıkan intraluminer kan basıncı değişiklikleri ağrıyı şiddetlendirir ve zorlayıcı pulsatif karekter kazandırır. Ağrının şiddetlenmesinde ve bilateral yayılmasında olaya katılan baş, yüz ve ense kaslarının kasılmasının ' da rolü olacaktır. Cluster baş agrısında kriz esnasında internal karotis arterde kranial bölümünde lumen daralması oluşur, ancak bu sereoral iskemi yapacak derecede değildir. Ekternal karotiste ise dilatasyon oluşur, ayni' zamanda ortalmik arterin dalı olan subraorbital ve rrontal arterlerde konstrtksiyon gözlenir. Ayrıca karotis arter duvarında ödem olduğu ve bu ödemin arter çevresi sempatik plek susu zedelediği öne sürülür.

Periyodik oluşu ise hipotalamustaki «ossilatör merkez» in geçici fonksiyon bozukluğu ile ortaya çıkan siklik biyokimyasal değişikliklere bağlı olduğu öne sürülmüştür. Cluster baş ağrısı nadiren familyalolarak görülen periyodik vasküler istikrarsızlık ile karekterizedir. Bu sendromda kolinerjik sinir uçlarının aşırı salınım. faaliyeti vardır. Horton ve çalışma arkadaşlarınca histaminin cluster baş ağrısının muhtemel mediatörü Olduğu bildirilmiş olmasına rağmen geleneksel antihistaminik ajanlar tedavide değer taşımamaktadır. Histarnin seviyesi cluster baş ağrısı esnasında yükselirken migrende herhangi bir değişiklik olmamaktadır. Bu migren ile cluster ağrısının biyo kimyasal olarak ayırt edilmesini de sağlar. Sendromda ağrının ani başlangıcı, süresi, laksimasyon ve burun deliklerinin blokajının eşlik etmesi nöral bir mekanizmayı akla getirmektedir. Parasempatik lifleri büyük süperrisiyal petrosal sinir vasıtası ile sfenopala tin gangliorıa giderlerken uyarılmaları lakrimasyon ve rhinorrhoea uyandırır, ancak büyük superfisiyal petrosal sinirin kesilmesi hastanın müteakip atakları yaşamasını önelemez. Trigeminal sinirin kesilmesi ise onun merve ettiği alan dan doğan atağın ağrılı komponentini iyileştirdiği bilinmektedir. Birçok vakalarda ağrı oksibital alan, boyun, veya kulak gibi ikinci, üçüncü servikal spifial segmentlerin inerve ettiği alanlarıda içine alır. Üst servikal kord içinde trigeminal siniriri spinal nukleusunun nöronları ile üst üç servikal sinir köklerinden gelen afferent liflerin sinaptik temas yaptıkları bilinmektedir. Teorik olarak mümkündür ki bu bölgedeki bir bozukluk hem trigeminal ve hemde üst servikal dağılımda ağrı meydana getirecektir.