Kolorektal Polipler Ve Kolonoskopik Polipektomi
Kolorektal Polipler Ve Kolonoskopik Polipektomi : Fiberoptik fleksibl endoskopinin gelişmesinden önce kolon lezyonlarının tanısında hekim rijid sigmoidoskopi ve kolon grafisi ile yetinmekzorundaydı. Rijid sigmoidoskop ile re- zeke edilebilen lezyonlar dışındakiler için cerrah, ameliyat riski yüksek olan transabdomi- ııal kolotonıi yapmak, barsağı araştırmak ve lezyon varsa rezeke etmek zorundaydı. Flek- sibl endoskopinin gelişmesi ile kolon lezyon- larını daha iyi tanımak ve birçok kolon lezyo- nunun tedavisini yapmak mümkün olmuştur. Bu tür tedavinin morbidite ve mortalitesi cerrahi girişiminkinden çok düşüktür.Kolon ve rektum kanserleri en sık rastlanan kanserlerdendir.Ölüm nedenleri arasında akciğer kanserinden sonra 2. sırada gelirler. Cerrahi tedavinin başarısı daha çok tümörün barsak duvarını atake etme derecesine bağlıdır. Bu nedenle kolon kanserinden mortalite ve morbidite oranını azaltmanın ilk ve tek koşulu erken tanı yöntemlerini geliş- ı irmektir. Kolorektal neoplastik ve nonneop- astik olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Tübü- ler, tübtilovilloz ve villöz türleri olan neoplastik polipler kansere dönüşebilirler. Diğerlerinin kansere değişimi olmadığı kabul edilir. Rezeke edilmiş olan poliplerin ortalama % 10- 15’inde değişik derecelerde malign dokuya rastlanmıştır. Polipin kansere dönüşme olasılığı büyüklüğü ile orantılıdır.Çapı 5-6 mm'den küçük olan poliplerin pratik olarak kansere dönüşümleri olmadığı kabul edilir. Buna karşın çapı 3 cm'yi geçen poliplerin %30-35'inde malign değişikliğe rastlanır. Poliplerin 2/3'ti rektal kanamaya neden olurlar. Rektal kanama nedenleri arasında kolorektal polipler %32 oranı ile birinci sırada bulunurlarBu iki nedenle kolorektal poliplerin erken tanı ve tedavilerinin önemi vardır.
Araç-Gereç Kolonoskopik polipektomi için kolonoskop, elektıo-cerrahi ünitesi, kement ve CO2 cihazına gereksinim vardır. Elektro-cerrahi ünitesi kolonoskopik polipektomi yanında endoskopik sfinkterotomide de kullanılmaktadır. Sfinkterotomların aksine polipektomide kullanılan kementler çok sayıda polipektomiyi gerçekleştirebilen dayanıklı aletlerdir.
Hazırlık Barsak temizliğinin iyi olması gerekir. Bu amaçla hasta 3 gün posasız diyete konur ve son iki akşam 100’er gram "huilt de ricin" verilir. Olguların %90'ında bu tüı bir hazırlık istenen temizliği sağlar. İnatçı konstipasyonu ve özellikle parsiyel obstrüksi- yonu olan hastalarda barsak temizliği daha zor olur. İyi barsak temizliği hem kolonoskopikincelemenin iyi olmasını sağlar hem de polipektomi sırasında gaz patlamasına engel olur. İncelemede polip saptandığında ve poli- pektomiye karar verildiğinde patlamasına engel olmak amacıyla 2 litre kadar CO2 gazı verilir. Gaz patlaması son derece seyrek olan bir komplikasyondur. İyi bir barsak temizliğinden sonra patlama olası değildir. Bu nedenle birçok endoskopist C02 verilmesinin gereksizliğine inanırlar. Ancak sözü geçen komplikasyon son derece ciddi bir olay olduğundan biz olguların tümünde C02 kullanmaktayız. Kolonoskopik polipektomi yapılacak hastanın koagülopatisinin olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır.
Uygulama Olguların çoğunda kolonoskopik polipektomiyi ayaktan uygulamamıza karşın girişimin bir cerrahi müdahale olduğunu ve ciddi komplikasyonlara neden olabileceğini unutmamak gerekir. Kolonoskopik polipektomiye geçmeden önce endoskopistin yeterli diyagnostik kolonoskopi deneyimine ve ayrıca elektrokoagülasyon ilkelerine ilişkin bilgiye sahip olması gerekir.İnceleme sırasında karşılaşılan polipi, daha sonra geriye doğru gelirken gözden kaçabilir veya bulmakta güçlük çekilebilir düşüncesiyle hemen rezeke etmeyi yeğleyenler vardır. Bunun bir sakıncası vardır. Kolonun proksi- mal bölümü incelenirken ve diğer polipler rezeke edilirken daha önce polipektomi yapılmış yere girilebilir ve perforasyon gelişebilir. Rezeke edilmiş olan poliplerin yerleri işaretlenmeli, hepsi toplanmalı ve histopatolojik inceleme yapılmalıdır.Büyük olmayan saplı poliplerin kolonos- kopik olarak rezeksiyonu kolaydır.Polip dip kısmından kement ile yakalanır ve bir defada rezeke edilir. Uzun saplı ve büyük olan poliplerin kesilmesinde zorluk çekilebilir. Büyük polipi kementten geçirmek mümkün olmadığından segmenter şekilde kesmek gerekir. Uzun saplı polip kement içinden geçirilip dip kısmından yakalansa bile kolonun karşı duvarına değebildiğinden cereyan kaçağına neden olabilir. Bu nedenle bu tür poliplerin budanarak kesilmesi gerekir. Büyük, geniş tabanlı poliplerde rezeksiyon segmenter şekilde yapılır.Kolonoskopik polipoktemide karışık (blend) cereyan kullanılmaktadır. Bu hem keşi yapmakta hem de yeterli derecede koagü- lasyon sağlamaktadır. Sapında kalın damarı olan polipin rezeksiyonunda yeterli derecede koagülasyon olmazsa kanama olabilir. Endoskopik polipektomi, geride polip dokusu kalmayacak fakat perforasyona neden olmayacak şekilde gerçekleştirilirse ideal kabul edilir.
Rezeke edilmiş olan poliplerin histopatolojik özellikleri Endoskopik olarak rezeke edilmiş poliplerin %10-15 kadarında displaziden invazif kansere dek değişik derecede malign dejenerasyona rastlanmıştır. Kolonoskopik polipektomi yapılmış 122 hastamızda poliplerin %68.2'si neoplastik ve %30.8’i nonneoplas- tik türdendi. Bu hastaların %9.8 malign potansiyele sahip neoplastik poliplerin %16.4'ünde malign değişime rastlanmıştır. Başka merkezlerde villöz adenomların malign dejenerasyon gösterdiği gözlenmiştir; bizim materyalimizde malign dejenerasyona tübüler ve tübülovillöz adenomlarda rastlanmıştır.Çapı 1 cm'den özellikle 5-6 mm'den küçük olan poliplerin pratik olarak malign dejenerasyon riskine sahip olmadığı kabul edilir. Bu nedenle küçük poliplerin rezeke edilmelerine gerek olmadığı iddia edilir. Bizim araştırmamızda 1 cm'den küçük poliplerde de malign dejererasyon görüldüğünden genellikle poliplerin tümünü rezeke etmeyi amaçlamaktayız. Kolonoskopik polipektomi yöntemi ile 122hastadan rezeke ettiğimiz 168 polipin kolondaki dağılımı Şekil 21 de görülmektedir. Kolondaki lokalizasyonlan kolon kanseri lokali- zasyonuna benzeyen bu poliplerin 1/3 kadarı rijid sigmoidoskopik inceleme ile tanınabilirler. Kolonoskopik polipektomiden sonra kolonda yine polip görülebilir. Bunlar, nüksetmiş, yeniden oluşmuş veya kolonoskopik poli- pektomi sırasında gözden kaçmış polipler olabilir. Kolonoskopik polipektomiden sonra 1-2 yıl aralıkla kontrol kolonoskopi yeterli kabul edilir. Bu tür bir izleme yeni gelişen poliplerin vaktinde malign lezyon riskinden korunmasını sağlamaktadır. Kolonoskopik polipek- tomi yapılmış saplı polipte malign dejenerasyon saptandığında bu tedavinin radikal olup olmadığına karar vermek oldukça kolaydır. Rezeke edilmiş olan polipin sapında karsinom invazyonuna rastlanmamışsa endoskopik po-lipektomi radikal tedavi kabul edilebilir ve cerrahi rezeksiyona gerek duyulmaz. Bu tür bir olgunun endoskopik polipektomiden sonra daha sık aralıklarla kontrol edilmesi gerekir. Sesil polip birden çok keşi ile ortadan kaldırıldığından patolog polipin dip kısmında malign süreçin varolmadığından emin olamaz. Böyle bir olguda segmenter rèzeksiyon gözden ırak tutulmamalıdır.
Kontrendikasyon ve Komplikasyon Kolonoskopi ve kolonoskopik polipektomi için az sayıda kontrendikasyon vardır. Miyokard infarktüsü ve ağır hastalık hali kontrendikasyon oluşturur. Parsiyel barsak obstrüksi- yonu olan hastada barsak temizliğinin iyi yapılması mümkün değildir. Kolonoskopik poli- pektomide kanama ve perforasyon insidansı %0.3 kadardır. Kolonoskopik polipektomiye bağlı mortalité oranı çok düşüktür (%0-%0.1). Bu oranlar diyagnostik kolonoskopide görülen komplikasyonlardan biraz daha yüksektir. Ve daha çok deneyimsiz endoskopistlerin materyaline dayalıdır.Bizim polipektomi yapılmış 122 hastamızın 3 (%2.7)'ünde hafif kanama olmuştur. Bu olguların ikisinde kanama, polipektomiden 9- 11 gün sonra, yara kabuğunun düşmesi evre- * sinde olmuştur. Perforasyon veya başka bir komplikasyona rastlanmamıştır. Kanama riski polip sapının 1 cm'den kalın olması durumunda artar. Bu tür bir olguda hızlı keşiden kaçınılmalı, yeterli derecede koagülasyon sağlayacak yavaş keşi yapılmalıdır. Kanama polipektomiden hemen sonra meydana gelmişse, kement ile yakalamaya elverişli sap artığı varsa tekrar yakalanır ve yeterli derecede koagülasyon yapacak şekilde yavaş keşi yapılır. Yakalanabilecek arta kalan kısım yoksa adrenalin solüsyonu (1/10000) veya sklerozan madde enjekte edilir. Kanama genellikle önemli bir sorun yaratmamaktadır.Perforasyon geniş tabanlı büyük sesil poliplerin rezeksiyonundan sonra gelişebilir. Bu durum barsak duvarının tüm tabakaları polip ile birlikte kement içine çekilmiş demektir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
