Gsm’nin Doğal Gelişim Öyküsü

(Şartlanma) Bu konu hakkında kavranması gereken çok önemli bir olgu da şartlanmadır. Konuyla ilgili, aynı anlama gelen daha modern bir terim ise programlanmadır. İnsanlar da dahil olmak üzere tüm hayvanlar şartlanabilir. Olgu en iyi biçimde Rus fizyoloji uzmanı Pavlov'un şartlanma keşfinin kabulünü temsil eden deneyinden bilinmektedir. Pavlov deneyinde hayvanların otomatik ya da tekrar üretilebilen bedensel tepkileri doğuracak çağrışımlar geliştirdiğini kanıtlamıştır. Araştırma sırasında bir grup köpeğe her zil çalışıyla birlikte yemek vermiştir. Bunu birkaç kez tekrarladıktan sonra yemeği göstermeksizin her zil çalışından sonra köpeklerin salya salgıladığını görmüştür. Köpekler zil çalışıyla birlikte bedensel bir tepki vermeye şartlanır hale gelmişlerdir.

Şartlanma ya da programlanma süreci, GMS'li hastanın ne zaman ağrı duyacağının belirlenmesinde büyük önem taşır. Örneğin, alt sırt ağrısı çeken hastalardan sık sık işitilen şikayet istisnasız hepsinin ağrıyı otururken duymalarıdır. Böylesine zararsız bir eylemin ağrıyı başlatması insanlarda merak uyandırır. Ancak iki şey eşzamanlı seyir gösterdiğinde şartlanma başlar. GMS deneyiminin en başlarında kişinin ağrıyı otururken duymuş olma olasılığından söz etmek zor değildir. Böylelikle beyin oturma ve ağrının varlığı arasında çağrışımsal bir bağ kurar ve kişi artık her oturduğunda ağrı duymaya programlanmış olur. Diğer bir deyişle, ağrı oturma eyleminin sırta iyi gelmemesinden değil, bilinçaltında oturmayla ilişkili çağrışımdan ileri gelir. Şartlanma tepkisinin oluşmasının bir yolu bu olabilir. Oturma eylemi alt sırt ağrısı çeken kimseler için son derece yaygın bir sorun olduğundan şartlanmayı meydana getiren ve benim henüz farkına varmadığım başka yollar da olmalı. Araba koltuklan da kötü ün salmıştır, dolayısıyla kişi arabaya oturduğunda ağrı beklentisi içerisine girer.

Genellikle insanlar bir hekim tarafından kendilerine söylenen şeylerden ötürü ağrı duymaya programlarlar. "Gövdenizi belinizden bükmeyin," demek daha önce burada hiçbir ağrıyla karşılaşmamış dahi olsalar, bundan sonra her bel bükmelerinde bir ağrı nöbetiyle karşılaşacaklar demektir. Biri oturmak omurun kök kısmında ağrıya neden olur derse, elbette kişi oturduğunda orada ağrı duyacaktır. Durmadan ayakta durmak, eşya kaldırmak ve taşımak; bunların hepsi kötü ün yapmıştır ve hastada hızlı bir şartlanmayı tetiklemeye müsaittir.

Pek çok kimse ağrının yürüyüşle geçtiğini, kimileri ise yürüyüşün ağrının nüksetmesine neden olduğunu söyler. Kimileri akşamları uyutmayacak denli ağrı çeker. Tüm gün ağır yük kaldırarak çalışan ve hiçbir acı duymayan bir erkek hastam vardı. Fakat her sabah saat üçte onu yataktan kaldıracak denli şiddetli ağrıyla uyanıyordu. Bunun şartlanmalı bir tepki olduğu ortadaydı.

Kimilerinin bildirdiğine göre ise gece iyi uyuyor ancak uyanıp da yataktan çıkar çıkmaz ağrıyla karşılaşıyorlardı. Bu tür hastalarda ağrı kendini günün ilerleyen saatlerinde gitgide hissedilir kılmaktadır.

Geçmişlerine ve bedensel muayenelere göz atıldığında tüm bu kimselerin şikayetinin GMS olduğu ancak sorunun başka bir şey olduğuna inanmaya programlanmış oldukları görülür. Bu fikre sağlam bir dayanak oluşturan şey ise hastaların benim tedavi uygulamamdan geçtikten birkaç hafta sonra bu şikayetlerin ortadan kalkmasıdır. Bu şikayetler yapısal kaynaklı olsalardı bu tedavi (öncelikle eğitici seminerler) ardından ortadan kalkmazdı ki sözünü ettiğimiz durumda başarılı bir tedavi sonucunda bunun olabildiğini görüyoruz. Şartlanmanın aşılması bir eğitim süreci sonunda gerçekleşir.

GMS'de şartlanma üzerinde çok fazla durulamamaktadır çünkü bununla beraber hastanın anlamakta güçlük çektiği pek çok tepkiye de değinilmesi gerekmektedir. Eğer birisi, "Çok hafif olan yükleri kaldırabiliyorum fakat iki buçuk kilonun üzerindeki her şey ağrıya neden oluyor," derse ağrının kaynağını yapısal temellere oturtmak mümkün olmaz. Ya da, bir kadının bana öne eğilip avuç içleriyle ağrı duymaksızın yere değebildiğini ancak ne zaman ayakkabılarını giymeye kalksa ağrı hissettiğini söylemesi gibi örneklere rastlamak mümkündür.

Bu şartlanmalı tepkilerin çoğunluğu sırt ağrısı, özellikle alt sırt ağrısı duyan kimselerin duydukları korkudan ileri gelir. Kendilerine sırtın hassas, kırılgan ve hasara açık olduğu ya söylenmiş ya da bunu bir yerlerde okumuşlardır. dolayısıyla da kuvvet gerektiren, koşu, yüzme ya da elektrikli süpürgeyle yer süpürme gibi işler yapmaya kalktıklarında sırtları ağrımaya başlar.

Aslında belirli bir duruş ya da eyleminin ağrıyı başlatma hususunda kendi başına bir önemi yoktur.Bilinmesi gereken bunun QMS'nin bir parçası olarak programlanmış olduğu ve bu yüzden de fizyolojik olmaktan öte psikolojik kökenli olduğudur.

(GMS'nin Genel Seyri) Büyük olasılıkla rahatsızlığın en yaygın seyri daha önce tanımladığımız yinelenen akut nöbet/er biçimindedir. Bu nöbetlerde birkaç gün ardından en şiddetli ağrıda azalma gözlense de ağrı günler, haftalar hatta aylarca devam edebilir. Geleneksel tedavi yolları yatak dinlenmesi, ağrı kesiciler ya da ağız ya da şırınga yoluyla alınan iltihap giderici ilaçların kullanımıdır. Eğer hasta hastanede bakım görüyorsa germe tedavisi uygulanır; bu uygulamada kullanılan ağırlıklar hastanın omurlarının arasına açmaya zaten yetmeyeceğinden, asıl amaç onu hareketsiz durumda tutmaktır. Ben hastalarıma akut nöbet için ne yapmaları gerektiğini salık vermem, çünkü bu programın amacı zaten nöbetlerin ortaya çıkmasının engellemektir. Ancak kimi zaman akut bir nöbet için ne yapılması gerektiğine dair benden öneri isteyen hastalarım da olur; önceki bölümlerde sözünü ettiğim gibi aslında bu tamamen ağrının dinmesini bekleme meselesidir. Onlara iltihap giderici değil ama güçlü bir ağrı kesici yazabilirim çünkü ortada iltihap yoktur.

Genellikle bu nöbet deneyiminin ironik yanı aslında hastaların pek çoğunun kimseye danışmadıkları takdirde bunun onlar için çok daha iyi olacağıdır. Oysa bu da akıllıca değildir çünkü arada bir ciddi bedensel kökenli sorunlarla karşılaşma olasılığı daima vardır ve bu durumda kişinin bir hekim muayenesinden geçmesi gereklidir. Ortada tümör gibi gerçekten ciddi bir sorun olmadığını varsayarsak, sıklıkla konulan tanı omurgada bir yapısal bozukluk olduğudur. Ürkütücü bir tanı (dejeneratif disk rahatsızlığı, fıtıklaşmış disk, eklem iltihabı, omurga stenozu/ dar kanal ya da faset sendromu gibi) konduğu, üstüne üstlük hasta yeterince yatak dinlenmesi yapmadığı takdirde olabileceklere dair korkunç uyarılar alıp bir daha asla koşu, elektrik süpürgesiyle temizlik, bowling ya da tenis oynamaması yolunda uyarılara maruz kaldığı durumlarda şiddetlenmiş ve ısrarcı ağrılara harika bir zemin hazırlanmış olur.

Ancak insan ruhu boyunduruk altına alınamayacağındandır ki, belirtiler yavaş yavaş kaybolur. Arkasında ise ağrıdan kurtulmuş ancak sonsuza dek bedensel olmasa da duygusal olarak yaralanmış bir birey bırakır. Çok cesur birkaç kişi dışında böyle bir nöbeti yaşayıp da yine bu türlü kuvvet gerektiren bedensel faaliyetlere gönül rahatlığıyla devam eden çok az kimse vardır. Ancak yaşadıkları deneyim ya da bunun sözde çağrışımları sonucu kendilerini daha az ya da fazla ölçüde fakat mutlak biçimde değişime uğramış olarak görürler. Bir başka nöbetten korkarlar ve nitekim korktukları gerçekleşir. Bu altı ay ya da bir yıl sürebilir ancak kehanet gerçek olur ve ürküten olay yinelenir. Daha önce de olduğu gibi kişi ağrıyı yine bedensel bir olaya bağlar. Bu kez sırt ağrısına eşlik eden bir de bacak ağrısı olabilir ve MR ya da BT'de (bilgisayarlı tomografi: MR gibi gelişmiş bir röntgen yöntemidir ve kemiğin yanı sıra yumuşak doku ile ilgili bilgi de sağlar.) fıtıklaşmış bir disk de görülüyorsa bu kez ortalıkta ameliyat sözleri dolanmaya başlar. Bu durum gerilimi daha da ileri boyutlara götürür ve ağrıyı şiddetlendirir.

Akut nöbet yinelenmesi seyri çok yaygındır. Zaman ilerledikçe nöbetlerin sıklığında da artış gözlenir, ağrı şiddetini artırır ve süresi uzar. Ayrıca her yeni nöbetle duyulan korku büyür ve bedensel faaliyeti sınırlama eğilimi de gitgide artar. Kimi hastalar zamanla neredeyse sakatlaşır.

Benim bakış açıma göre, bu bedensel sınırlanmalar ve bedensel faaliyete girme korkusu ağrı sendromunun en kötü yanını oluşturur. Ağrı gelip geçse de onlar oldukları yerde kalır. Yaşamı pek çok açıdan derinlemesine etkiler; iş, aile, boş vakitler gibi. Öyle GMS hastalan gördüm ki günlük yaşantılardan iki bacağı felçli hastalardan çok daha sınırlanmış yaşıyorlardı. Felçli kimselerin çoğu tekerlekli sandalyede olmaları dışında, her gün kendi başlarına işe giden, ailelerine bakan ve her anlamda normal yaşamlar süren kimselerdir. Oysa ciddi GMS vakalarında hastanın ağrı yüzünden günün çoğunu yatakta geçirdiğine rastlanır.

Yinelenen nöbetlerden şikayetçi olan kimselerin çoğunda sonuçta kronik seyir gözlemlenir. Bu kimseler başta aralıksız ancak hafif bir ağrı duyarlar ancak şartlandıkları kimi faaliyet ya da duruşları gerçekleştirdiklerinde bu ağrı körükler. "Sol tarafıma yatabiliyorum fakat sağ tarafıma asla", "Yatarken daima dizlerimin arasına yastık koymam gerekiyor", "Oturma yastığım olmadan bir yere adım atmam", "Ağrısız zaman geçirmek istiyorsam, korsem (ya da boyun korsem) olmazsa olmaz", "Beş dakikadan fazla oturursam şiddetli bir ağrı duyuyorum", Yalnızca oturma yeri sert ve arkalığı düz olan sandalyelerde oturabiliyorum" vs. vs.

Bazıları içinse ağrı yaşamlarının ana odağı haline gelir. İnsanların ağzından ağrının uyandıklarında farkında oldukları ilk ve yatarken unuttukları en son şey olduğunu sık sık duyarsınız. Bu onlarda bir saplantı halini alır.

GMS'nin seyir biçimlerinde büyük bir çeşitlilik görülür. Bedensel faaliyetlerini çeşitli derecelerde sınırlayan sürekli ancak hafif ağrılardan yakınanlar vardır. Bir de kimi zaman beliren akut nöbetler yaşayan ancak çok az sınırlanmayla ya da hiç sınırlanma olmaksızın aslında yaşamlarını normal biçimde sürdürenler vardır. Şu ana dek tanımladıklarımız GMS'nin kendini dışa vurma biçimlerinin en yaygınlar ve en şiddetlileri. yani sırtın alt kısmı ve bacakta görülenlerdir. Oysa boyun, omuzlar ve kollarda görülen ciddi bir durum da oldukça şiddetli ve diğerleri kadar bedensel sınırlama nedeni olabilir. İşte tipik bir örnek:

Hasta bana gelmeden önce üç yıl boyun ve omuzlarda yinelenen nöbetler, ellerde ağrı, uyuşma ve ürperme gibi durumları tecrübe etmiş orta yaşlı bir beydi. Bu tecrübe sırasında onun bana başvurmasına neden olan şey sekiz ay önce sol elinde başlayan bir ağrıydı. İki nöroloji uzmanına başvurmuş, bir dizi gelişmiş testten geçmiş ve kendisine ağrının boyundaki disklerde meydana gelen bir sorundan kaynaklandığı söylenmişti. Acilen ameliyat edilmesinin gerekip gerekmediği tartışılmaktaydı; aksi halde felç olabileceği yolunda uyarlamıştı. Bunun ardından ağrının kolundan boynuna ve sırtına sıçramış olmasında şaşılacak bir yan yoktu, artık en sevdiği iki spor olan kayak ve tenisle uğraşamıyordu. Çok korkmuştu.

Benim muayenemin sonucunda kendisinde GMS olduğu ve nörolojik hiçbir anormalliğinin olmadığı tanısı kondu. Neyse ki üçüncü bir nöroloji uzmanı kendisinde yapısal kaynaklı bir ağrı bulunmadığı sonucuna vardı da hasta rahatsızlığının GMS olduğunu gönül rahatlığıyla kabul edebildi. Programı uyguladı, birkaç hafta içinde ağrıdan kurtulmuş tu ve her zamanki spor faaliyetlerine yeniden başladı. Ağrısı bir daha yinelenmedi.

Kimi zaman sorunun kaynağı omuz ya da diz de olabilir. Bedensel olarak hareketli olmaya çalışan biri için diz ağrısı oldukça güçten düşürücü bir etken halini alabilir. Benim de başımdan böyle bir şey geçmişti ve bunun ürkütücü, ısrarcı ve sınırlayıcı bir şey olduğunu söyleyebilirim. Kol ve bacaklardaki herhangi bir kiriş ya da bağ ve boyun, omuzlar, sırt ve kalçalardaki her türlü kas ve sinir GMS'de etkin olabilir. Her vakada ortaya çıkan yapısal durumun incelenmesi gerekliyse de bu vereceğimiz hizmetin asgari önem taşıyan kısmını oluşturur. Her hastayla karşılaşma o insanın yaşamına yapılan bir gezintidir. Bizim çalışma alanımız doğrudan kaslar, sinirler ya da bağlar olmadığından, bedendeki hangi organların rahatsızlıkta etkin olduğunun tespiti yapıldıktan sonra elde edilen bilgi bir kenara konmalıdır. Kişinin belirtilerin ortaya çıkışında rol oynamış olabilecek duygusal yaşantısına dair belirli noktalara eğilmek gerekir.

Burada aklıma kendini maddi açıdan iyi durumda bularak erken yaşta emekliliğe soyunan ve hemen kısa bir süre sonra da bana başvurmasına yol açan ağrı sendromuna yakalanan bir erkek hastam geliyor. Konuştukça emekliliğinden bu yana bir dizi ailevi sorundan ötürü endişe duyduğu, ailede birkaç ölüm yaşandığı, bıraktığı işinin (artık akrabalarınca devralınan) gidişatından da kaygı duyduğu açıkça ortaya çıkmıştı. Emekli olması, yaşlarıma ve ölüm üzerine ilk kez kafa yormaya başlamasıyla birlikte yaşamının anlamını sorgulamaya koyulmuştu. Bu konulara dair bilinçli ya da bilinçdışı endişeleri onda GMS'nin ortaya çıkışını tetikleyecek gerilimi (ve öfkeyi) yaratmaya yetmişti. Geleneksel tıp, ağrısını omurganın yaşlanmasıyla ilişkilendirilmiş ve bunun için uyguladığı tedavi de doğal olarak işe yaramamıştı. Onun sorunu GMS idi; dertleri omurgasında değil, yaşantısındaydı.

Konuyu özetlemek gerekirse, GMS'de postür kasları, bu kasların içinde ya da çevresindeki sinirler ve kol-bacaklardaki çeşitli kiriş ve bağlar etkin olabilmektedir. GMS'de etkin olan bölgelerde hastanın ağrı, iğne batması hissi ve/veya güçsüzlük duyması olasıdır. Belirtilerin farklı seyir biçimleri ve yerleri, şiddetinin ise hafif rahatsızlık hissinden tamamen sınırlanmaya dek giden çeşitli aralıklar mevcuttur.

Yinelenen nöbetler, bunların yinelenmesinden ve bedensel faaliyetten duyulan korku ve sonuçsuz kalan uygun tedavi arayışları GMS'nin genel niteliklerini oluşturur.

Ağrı, uyuşma, ürperme ve güçsüzlük beynin bedensel bir sorun olduğunu bildirmek amacıyla ortaya çıkardığı belirtilerdir. Pek çok kimse için, bu ister doktor ister meslek dışından olsun, "bedensel sorun" ya tek başına ya da bir-ikisi bir arada olmak üzere sakatlanma, güçsüzlük, yetersizlik ve yıpranma anlamına gelir.

Belirtilerle ilgili bu görüşün bir sonraki adımında ağrıyı bedensel bir eylemle ilişkilendirme söz konusudur, eylem ne kadar güçlüyse o kadar makbuldür. Hastanın bedeninde bir yerlerin sakatlandığı ya da yerinden oynadığı sonucunu çıkarmaktan başka çaresi kalmaz. Bu yüzden "sırtım yerinden çıktı", durumu betimlerken sıkça kullanılan bir ifadedir.

Yapısal yetersizlik düşüncesinin daha da ileri götürülmesiyle ortaya çıkan önemli bir diğer sonuç ise bunun, insanlar oturup kalkma, eğilme ve bir şeyler kaldırma gibi en basit hareketleri yapmaktan korkmaya programlamasıdır. Belirtilerin, korkuların, günlük yaşam ve günlük eylemlerdeki değişimlerin en açık etkisi tüm ilgisi bedenine dönmüş kimseler yaratmaktır. İleriki bölümlerde görüleceği gibi sendromun hedefi budur: bir dikkat dağınıklığı yaratarak hoşa gitmeyen duygulardan kaçınmak. Bu ağır bir bedel gibi görünmektedir oysa diğer yandan zihnin içsel işleyiş biçimi hala tam anlamıyla bilinmemektedir ve bizlerin tek yapabildiği onun ürküten ve acı veren duygulardan hiç mi hiç haz etmediğinden kuşkulanmaktır.