Damarsal Hastalıklar

İskemik Barsak Hastalığı

İskemik lezyonlar, etkilenen damar ya da damarlara bağlı olarak ince ya da kalın barçakta sınırlı kalabilir, ya da her ikisinde de gözlenebilir. Barsakları besleyen üç majör damardan, yani çöl yak, superior ve inferior mezenterik arterlerden birinin akut tıkanıklığı, barsağın geniş bir segmentinin enfarktüsü ile sonuçlanır. Diğer taraftan, damarsal sistemdeki zengin anastomozlar sayesinde bir damarın yavaş yavaş tıkanması hiç bir etki yaratmayabilir. Barsak duvarını geçen en son arterler seviyesinde meydana gelen bir olay, küçük, fokal iskemik lezyonlara neden olur.

Hasarın derecesi, tüm barsak tabakalarını içeren transmural enfarktüsten, kas tabakasım sağlam bırakarak sadece mukoza ve submukozayı etkileyen mural enfarktüse ve muskularis mukozadan daha derine uzanmayan mukozal enfarktüse kadar değişir. Hemen hemen her zaman, trans mu ral enfarktüs majör bir mezenterik arterin akut tıkanıklığı anlamına gelir. Mural ya da mukozal enfarktüs ise, daha çok fizyolojik hipoperfüzyonun ya da daha lokalize anatomik defektlerin sonucunda oluşur ve akut ya da kroniktir. Mezenterik venöz tromboz vasküler yetmezliğin daha az sıklıkla görülen bir tipidir. Her üç tip iskemiye zemin hazırlayan durumlar aşağıda sıralanmaktadır:

• Arteryel tromboz: Ağır ateroskleroz (genelde mezenterik duvarın başlangıç yerinde), sistemik vaskülit, dissekan anevrizma, anjiografi işlemleri, aortik rekonstrüktif cerrahi, cerrahi girişimler, hiperkoagulasyon durumları ve oral kontraseptifler.

• Arteryel emboli: Kalpte vejetasyonlar (endokarditlerde ya da mural trombozlu myokardiyal enfarktüslerde olduğu gibi), anjiografi prosedürleri ve aortik tromboemboli.

• Venöz tromboz: Oral kontraseptif kullanımı ya da antitrombin III eksikliği gibi nedenlerle ortaya çıkan hiperkoagulasyon durumları, intraperitoneal sepsis, postoperatif durumlar, vasküler-invaziv neoplastik oluşumlar (özellikle hepatosellüler karsinorn), siroz ve abdominal travma

• Tıkanıklığa bağlı olmayan iskemi: Kalp yetmezliği, şok, dehidrasyon, vasokonstrüktif ilaçlar (örneğin, dijitaller, vazopressin, propanolol).

• Çeşitli: Radyasyon yaralanmaları, volvulus, striktürler, internal ve eksternal herniasyonlar.

Morfoloji

Transmural intestinal enfarktüsler, etkilenen damara ve anastomoz desteğinin yeterliliğine bağlı olarak, kısa ya da uzun bir barsak segmentini tutabilir. Tıkanıklık ister arteryel, ister venöz olsun, hasarlı bölgeye yeniden gelen kan akımı dolayısıyla, enfarktüs her zaman koyu kırmızı renkte hemorajik görünümdedir.

İskemik hasar genelde mukozada başlayıp dış kısma doğru ilerler ve 18-24 saat içinde serozal yüzeyde ince fibrinöz bir eksuda görülür. Arteryel tıkanıklıklarda, etkilenen bölge ile hemen yanındaki normal barsak segmenti arasındaki sınır düzgün ve belirgindir. Fakat venöz tıkanıklıkiarda sınırlar daha az belirgin olur. Histolojik olarak, gözlenmesi beklenen bulgular; belirgin ödem, interstisyel kanama, nekroz ve mukozanın parçalanmasıdır. 24 saat içerisinde, intestinal bakteriler gangrene ve bazen de barsağın perforasyonuna neden olurlar. Mural ve mukozal enfarktüslerde, karakteristik olarak, etkilenmemiş bölgeler arasında multifokal lezyonlar gözlenir. Bu lezyonların bulunduğu bölge, arteryel sistemde kısmen daha önceden var olan aterosklerotik daralmanın derecesine bağlıdır. Lezyonlar ince ya da kalın barçakta geniş bir bölge içerisinde serpilmiş olabilirler.

Etkilenen adaklar serozal yüzeyden bakıldığında görülebilir ya da belirgin değildir. Çünkü iskemi barsak duvarını tam kat etkilemez. Barsak açıldığında, mukozada kanamalı ve ödemli bir kalınlaşma, bazen de yüzeysel ülserasyonlar görülür. Histolojik özellikler akut bir hasarın özellikleri ile aynıdır: ödem, kanama, etkilenen doku katmanlarının içten dışa doğru ilerleyen nekrozu inflamasyon, lezyonların sınırlarında gelişir ve genelde bakteriyel süperinfeksiyona sekonder iltihabi fibrin içeren bir eksuda (psödomembran), etkilenmiş olan mukozayı kaplar. Ya da, kronik vasküler yetmezlik, idiopatik inflamatuar barsak hastalığını (daha sonra bahsedilecek) taklit eden kronik bir inflamasyona ve ülseratif değişikliklere neden olur.

Klinik Özellikler

İskemik barsak hasarı, en sık olarak yaşamın geç dönemlerinde görülür. Transmural lezyonlarda, muayene bulguları ile orantılı olmayan ani başlangıçlı şiddetli bir abdominal ağrı mevcuttur. Bazen kanlı ishal de ağrıya eşlik edebilir. Ağrının başlaması, mezenterik embolide, arteryel ya da venöz trombozda olduğundan çok daha anidir.

Bu durum kısa bir sürede şok ve vasküler kollaps ile sonuçlanabileceğinden, tam zaman kay bedilmeden korumalıdır. Bu durumun meydana gelmesi için uygun bir zemin (örneğin, son zamanlarda geçirilmiş abdominal cerrahi, son zamanlarda geçirilmiş myokardiyal enfarktüs, atriyal fibrilasyon ya da bir tür vejetatif endokarditi düşündürecek semptomlar) mevcut olduğunda, bu yöndeki şüphelerin varlığı tanıya zamanında gidilebilmesi için gereklidir. Barsak enfarktüslerinde mortalite oram %90'lara ulaşmaktadır. Bunun nedeni, semptomların başlangıcı ile kangrene bağlı perforasyonuna gelişmesi arasındaki zamanın oldukça kısa olmasıdır. Bunun tersine, mural ve mukozal iskemi, sadece açıklanamayan bir abdominal şişkinlik ya da gastrointestinal kanama ile kendini gösterir. Bazen de bu semptomlara artan şiddette bir abdominal ağrı ya da güçten düşme eşlik edebilir. Eğer hastada ağır kardiyak dekompansasyon ya da şok gibi akut hipoperfuzyona neden olabilecek durumlar meydana gelmişse şüphe uyanmalıdır. Mukozal ve mural enfarktüs tek başlarına ölümcül değildir ve gerçekten de hipoperfüzyonun nedeni ya da nedenleri düzeltilebilirse Lezyonlar iyileşebilir.