damar sistemi anatomisi

Damar sistemi kan damarları ve lenf damarlarından meydana gelir. Kan damarları; arterler, kapillerler ve venier, lenf damarları; lenfatik kapillerlerde kör uçlu tüpler olarak başlar ve en sonunda kalbe açılan büyük veniere dökülür. Kan ve lenf damar sistemlerini oluşturan yapıların tümünün iç yüzeyleri endotelle döşelidir.

1. Kan Damarları


a. Arterler:

Kanı kalpten alıp perifere taşıyan damarlardır. Pulmoner arter dışındaki tüm arterler oksijenden zengin kan taşır. Kalpten çıktıktan sonra dallanarak daha küçük çaptaki arterleri oluşturur. Büyük çaplı elastik arterlere iletim tipi arterler de denir. Tunika medyalarında elastik lifler fazlaca bulunur. Aort, pulmoner trunkus, subklavyen arterler ve iliak arterler bu damar grubunda yer alır. Musküler (orta boy) arterlere dağıtım tipi arterler de denir. Tunika medyalarında az miktarda elastik lif ve bol miktarda düz kas Iifi içerirler. Çapları O. i i O mm arasındadır. Vücudumuzdaki arterlerin çoğu bu grupta bulunur. Brakiyal arter, radyal arter ve femoral arter bu damar grubuna örnek verilebilir. Arteriyoller çapları O. i mrn'den küçük damarlar olup, duvarlarında elastik Iifler bulunmaz, tunika medyalarında ise düz kas içerirler. Terminal dalları metarteriyoller (prekapiler arteriyol) olarak isimlendirilir. Metarteriyollerden sonra kapiller damarlar başlar ve metarteriyol ile kapillerler arasında prekapiler sfinkter bulunur.

b. Kapiller damarlar:

Arteriyol ile venüller arasında yer alan ince mikroskobik damarlardır. Ortalama çapları 79 mrn'dir. Kapillerler ve postkapiler venüller boyunca farklı konumlarda yerleşik perisitler, doku yaralanmaları sonrasındaki yeni kan damarları ve bağ dokusu oluşumonarım sürecine katılır. Kornea, epidermis ve hiyalin kıkırdakta kapillerler bulunmaz. Karaciğer, dalak ve kemik iliği ile birçok endokrin organdaki kapillerler genişleyerek sinüzoid denilen özel bir şekil gösterir. Karaciğer ve dalakta yer alan sinüzoidlerin endotel hücreleri fagositik özellik gösterir.

c. Venler:

Kapillerlerden aldıkları kanı kalbe taşıyan damarlardır. Kapiller ağın venöz ucundan başlayan venüller en ince venlerdir. Postkapiler venüller, kan ve dokular arasındaki madde değişiminde görevalır. VenIerin duvarları arterlere göre daha incedir. ı rum'den küçük çapta olanlarına küçük venIer, ııo mm arasında çapa sahip olanlara orta büyüklükte venler denir ve ekstremite venierinin çoğu ile viseral venler bu grup içerisindedir. Bu gruptaki venIerden çapları 2 mrn'den daha büyük olanlar venöz kanı kalbe yönlendiren venöz kapakçıklara sahiptir. Çapları ı o mm'den büyük olan venIere ise büyük boy venler denir ve bunların lümenlerinde kapakçıklar bulunmaz. Buna karşın duvarlarında yoğun olarak düz kas ve elastik lif içerirler. Süperiyor vena kava, internal juguler ven ve renal venler bu gruptadır. Venler bulundukları yer açısından da yüzeyel ve derin venler olarak ikiye ayrılır. Yüzeyel venIer, yüzeyel fasiya içinde bulunur. Sefalik ven, bazilik ven ve eksternal juguler ven bu gruba örnek olarak verilebilir. Derin venler ise subfasiyal yerleşimde olup, çoğu damar ve sinirlere eşlik ederek seyreder. Unlar venIer, radiyal venler ve brakiyal ven ler bu grup içerisindedir.

2. lenf Damarları

Lenf damarları dolaşım sisteminin bir parçası olup, hücreler arası sıvıdan kan kapillerlerine geçemeyecek büyüklükteki moleküllerin dolayı i olarak venöz sisteme geçişini sağlar. Trigliseridler, gastrointestinal kanal mukozasındaki lenfatiklerce taşınır. Lenf damarları da venlerdekine benzer şekilde çevresindeki kasların kasılmasından etkilenir. Bu etki aralıklı olup, lenf damarı lümenindeki kapakçıkların sayesinde lenf akımı tek yönlü olarak sağlanır. Ek olarak büyük lenf damarlarının duvarındaki düz kasların kasılması da lenfin kalbe yönlenmesinde yardımcı roloynar. Lenf sistemi, lenf damarları ve lenfatik dokulardan (lenf düğümleri. bademcikler, dalak ve timus) oluşur. Lenf kapillerleri; kan kapillerlerine paralelolarak uzanan ve çapları daha geniş olan kör uçlu yapılardır. Dokuların çoğunda bulunabilen lenf kapillerleri; santral sinir sistemi, plasenta, epitelier, kıkırdak, kemik ve kemik iliğinde bulunmaz. Lenf damarları, lenf kapillerlerinden kaynak alır. Lenf damarları, afferent lenf damarları olarak bölgesel lenf düğümlerine girer ve efferent lenf damarları olarak çıkar.

Sonrasında da büyük lenf damarları olan duktus lenfatikus ve trunkus lenfatikusları oluşturur. Bunlar da duktus torasikikus ve duktus lenfatikus dekster aracılığıyla sağda ve solda internal juguler venle subklavyen venin kesiştiği yerde venöz sisteme katılır. Lenf düğümleri. lenfatik dokudan oluşan, i25 mm arasında değişen büyüklükteki yapılardır. Başlıca görevleri, lenfosit üretimi ve lenfin filtrasyonudur. Vücutta yaklaşık olarak 5001000 adet lenf düğümü bulunur

Enfeksiyon Hastalıkları Patolojisi

Enfeksiyon hastalıkları patolojisi mikrobiyoloji ile iç içe geçmiş olduğu için bu bölümde enfeksiyonların patogenezi ve enfeksiyonlarda izlenen yangısal yanıtın histopatolojik spektrumu üzerinde durulacaktır. Tüm enfeksiyonlarda olduğu gibi deri. yumuşak doku. kemik ve eklem enfeksiyonlarının gelişimi de mikroorganizmanın virülansı. konakçının enfeksiyona yatkın hale gelmesi. doğal vücut engellerinin ortadan kalkması. altta yatan başka bir hastalığın bulunması ve konakçının immün sistemindeki güç kaybı ile ilişkilidir.

Mikroorganizmaların Vücuda Giriş ve Yayılım Yolları

Mikroorganizmanın virülansı ve konakçıya verdiği hasar ile konakçının savunma sistemi arasındaki denge enfeksiyonun durumunu belirler. Konakçıya ait engeller mikroorganizmanın vücuda girmesini önler. Bu engeller fiziksel bariyerler. fagositik hücreler. kompleman sistemi ve yangısal medyatörlerden oluşur. Bunların yanında B ve Tlenfositler aracılığıyla gerçekleşen kazanılmış immün yanıt da mikroorganizmaların vücuda zarar vermesini önlemekte önemli roloynar. Kolaylıkla hasarlanabilmesine rağmen deri mikroorganizmalar için en önemli engellerden biridir. Sağlıklı kişide mikroorganizmaların vücut içine girmesi deri ve rnüköz membranlar tarafından engellenir.

Derinin en dış yüzeyi sürekli yeni hücrelerin yapımı ve ölü hücrelerin döküldüğü çok katlı yassı epitelyum ile döşelidir. Deri yüzeyi kuru, asidik yapıda olup, ısısı 37°C'den düşüktür. Deri yüzeyi normal bakteriyel flora içerir. Bu flora mikroorganizmalarla rekabet halindedir. Mikroorganizmaların büyük kısmı derideki bütünlük kaybı sonucunda (yanık, cerrahi girişim, travma, diyabet veya basıya bağlı yaralar, intravenöz kateter vb) vücudun içine ulaşır. Bazı mikroorganizmalar vücuda girdikleri bölgede çoğalır, bazıları ise vücudun diğer alan larına kan, lenfatik ve sinir yoluyla yayılım gösterir. Bazı yüzeyel patojenler deride sınırlı kalır. Örneğin; yüzeyel mantar enfeksiyonları deri epitelinde yerleşir ve çoğalır.

Birçok diğer mikroorganizma ise hareket yetenekleri veya salgıladıkları Iitik enzimler sayesinde yayılım gösterir. Mikroorganizmaların yayılımı dokular arasında en düşük dirençli alan boyunca, bölgesel lenfatik ve vasküler yapılar içinde gerçekleşir. Düşük virülansı olan mikroorganizmaların kan dolaşımında bulunması sık görülür, ancak bunlar konakçının savunma sistemi sayesinde kolayca yok edilir. Patojen ajanların yaygın damar invazyonu göstermesi ateş, hipotansiyon vb. belirti ve bulgularla karşımıza çıkan sepsis tablosunu oluşturur. Mikroorganizmaların Hastalık Oluşturma Mekanizmaları Enfeksiyon ajanları doku hasarını çeşitli yollarla gerçekleştirir. Bunlardan ilki hücre içine girerek hücrenin ölümüne sebep olmaktır. Diğer bir yol ise salgıladıkları toksinlerle hücre ölümüne neden olmak, salgıladıkları enzimlerle doku veya kan damarlarına hasar vererek iskemik nekroza yol açmaktır. Aynı zamanda konakçıya ait hücresel immünite de uyarılmaktadır. immün sistem enfeksiyon ajanını ortadan kaldırmaya çalışırken, oluşturduğu doku hasarıyla konakçıda zedelenmeye yol açar.

Bakteriler Nasıl Hastalık Oluşturur?

Bakterinin konakçıya verdiği hasar bakterinin hücrelere bağlanma kapasitesi, doku invazyon kapasitesi ve toksin salgılama yeteneği ile ilişkilidir. Patojen bakteriler virülansı sağlayan proteinleri kodlayan genlere sahiptir. Bakteriyel enfeksiyonların birçoğunda doku içindeki bakteri yoğunluğu arttıkça virülans faktörlerinin ekspresyonu da artar. Bu durum bakterilerin uygun ortamlarda daha hızlı çoğalmasını ve virülans faktörlerinin artmasını sağlar. Genelolarak bakteriler hücre içine girebilme kapasitesine sahiptir. Böylelikle hücresel immüniteden kendisini koruyabilir.

Bazı bakteriler sadece konak hücresi içinde çoğalabileceği gibi bazıları fakültatif intraselüler yapıda olup önemli avantajlar sağlarlar. Bazı bakteriler hücre içinde yaşamını fagozomu parçalayan fosfoIipaz enzimini salgılayarak gerçekleştirir. Bakterilerin sağkalım ve çoğalma yeteneği bu bakterilerin oluşturduğu enfeksiyonların patogenezinde önemli rol oynar. Bakterilerin konakçı hücrelere yapışmasını sağlayan adezin adı verilen yüzey molekülleri vardır. Adezin yapısal özellikleri açısından çok farklılık göstermemek le beraber özgünlük konusunda oldukça başarılıdır. Grampozitif Streptococcus pyogerıes bakterilerin yüzeyinde bulunan fibrillae hidrofobik yapıdadır ve fibronektine bağlanan lipoteikoik asit içerir.

Fimbriae ve pili gramnegatif bakterilerde bulunan filamentöz proteinlerdir. Pilinin sap kısımları genelde benzer olmakla beraber uç kısmındaki değişken aminoasit yapıları özgün bağlanmayı sağlar. Neisseria gorıorrhoeae'nin hücrelere yapışması pili sayesinde gerçekleşir. Fakültatif intraselüler bakteriler epitel hücrelerini ve makrofajları enfekte eder. Hücre içine giren bakteri konakçının savunma sisteminden kendini korumuş olur; aynı zamanda vücut içinde başka doku ve organlara yayılımı da kolaylaşır. Bakterilerin hücre içine girmek için çeşitli yolları vardır.

Bazı bakteriler antikor veya kompleman proteini C3b ile opsonizasyon sonucu makrofajların fagositoz özelliği sayesinde hücre içine girer. Mycobacterium tuberculosis bu şekilde makrofajlar içine girer ve akciğerden diğer organlara taşınır. Gramnegatif bakteriler konakçı hücreye bağlanmasını sağlayan uzantılar sayesinde hücre zarında defekt oluşturup hücre içi filamanların yapısını bozarak hücre içine girer. Sitoplazma içine girdikten sonra bakteriler çeşitli yollarla hücre içinde sağkalmayı başarır. Protein sentezini inhibe etmek, hızla çoğalıp hücrenin lizisine yol açmak ve fagozomla lizozomun birleşmesini engelleyerek hücre içinde canlı kalabilmek bu yöntemlerden bazılarıdır. Bakterilerin çoğunluğu hücre invazyonu göstermez. Bunun yerine vücut sıvılarından zengin hücre dışı ortamda çoğalır. Bazıları dokulara invazyon göstermeden epitel hücrelerine yapışıp kuvvetli toksinlerini salarak etki eder. Hastalık oluşumunda roloynayan herhangi bir bakteriyel madde toksin olarak değerlendirilebilir. Toksinler endotoksin ve egzotoksin olarak ikiye ayrılır. Endotoksinler bakterinin bütünlüğü içinde yer alır. Gramnegatif bakterilerin toksini dış hücre duvarının bir kısmını oluşturan lipopolisakkarid yapısıdır.

Lipopolisakkaridler uzun zincirli yağ asidine bağlı şeker zincirinden oluşur ve tüm gramnegatif bakterilerde benzer yapıdadır. Bu şeker kısmına bağlı değişken yapıdaki karbonhidrat zincir (O antijeni) bakterilerin serotipleri ve değişik türleri için özgünlük gösterir. Lipopolisakkarid yapısı sitokinleri ve kemokinleri uyarır ve TIenfositleri aktive eder.

Ancak yüksek miktardaki lipopolisakkarid çok fazla miktarda tümör nekroz faktörü (TNF), interlökin (IL)1 ve lL2 artışı sağlayarak septik şok, dissemine intravasküler koagülasyon ve erişkin solunum sıkıntısı sendromu gelişimine sebep olabilir. Egzotoksinler bakterilerin salgıladığı proteinlerdir. Proteaz, hiyalüronidaz, koagülaz, fibrinolizin gibi çeşitli enzimler, hücre içi sinyal ve kontrol yolaklarını etkileyen maddeler, nörotransmitter salımını inhibe eden nörotoksinler, süperantijen adı verilen ve çok fazla sayıda TIenfosit proliferasyonu ve sitokin salınımını sağlayarak şoka sebep olan toksinler bu egzotoksinlerden bazılarıdır.

Virüsler Nasıl Hücre Hasarı Oluşturur?

Virüsler konakçı hücrelere diğer tüm mikroorganizmalar gibi deri, genital, solunum ve gastrointestinal yolla ulaşır. Enfeksiyonun durumu virüsün miktarı, yerleşimi ve virülansı ile ilişkilidir. Virüslerin pek çoğu hücreler arasında hücre dışında çoğalır, ancak bazıları hücre içinde de çoğalma gösterir. Viral hastalıkların patogenezinde giriş bölgesindeki yerleşimi, bölgesel çoğalma yeteneği ve hedef organlara yayılımı önemlidir, Virüsleri n giriş yerinden vücuda yayılması için en çok tercih ettikleri yol dolaşım sistemidir. Hedef organa kılcal damarlardan endotel hücrelerinin veya makrofajların içinde çoğalarak. boşluklardan sızarak veya lökositle taşınarak ulaşırlar. Bazı enfeksiyonlarda ise sinir yolu ile virüsleri n yayılması gerçekleşir.

Virüsler bakterilerin tersine doku tropizmi olarak isimlendirilen enfekte edeceği hücreleri seçme yeteneğine sahiptir. Bu hücreleri seçerken virüslere yol gösteren faktörler hücre yüzeyindeki reseptörler, viralDNA'yı tanıyan hücresel transkripsiyon faktörleri, anatomik engeller, iSi, pH ve konakçının savunma sistemidir.

Doku tropizmini sağlayan hücrelerdeki viral reseptör varlığıdır. Virüsler kendilerine ait belirli yüzey proteinleri içerir. Bu proteinler özgün konakçı hücre yüzey proteinine bağlatur. Pek çok virüs hücre içine girmek için konakçının doğal hücre yüzey reseptörlerini kullanır. Virüs hücre içine girdikten sonra hücrenin ölümüne neden olabilir. Değişik yollarla doku hasarına yol açar. Konakçı hücrenin DNA, RNA ve protein sentezini inhibe edebilir. Viral proteinler konakçının hücre zarına entegre olarak bütünlüğünü bozabilir veya hücre füzyonuna neden olabilir.

Ayrıca, virüsler apoptozis üzerinde rol oynayabilir. Bazı viral proteinler hücre ölümünü sağlarken, bazı proteinler de hücre ölümünü inhibe eder. Konakçı hücrenin yüzeyindeki viral proteinler immün sistem tarafından tanınabilir. Bu durumda rlenfositler virüsle enfekte olmuş hücreyi tanıyıp ortadan kaldırmaya çalışır.

Esas olarak hücre hasarı veya ölümü hücrenin temel makromoleküllerinin sentezinin virüs tarafından bozulması sonucunda gerçekleşir. Virüsler kendi genetik ve yapısal bileşenlerini sentezleyemedikleri için bu sentez açısından tamamen konakçı hücreye muhtaçtırlar. Bu sentez esnasında konakçı hücrenin enerjisi ve makromolekülleri harcanır. Hücrenin kendi işlevini görmesi zorlaşır ve hatta tamamen durup hücrenin ölümüyle sonuçlanır.

Mantarlar Nasıl Hücre Hasarı Oluşturur?

Mantarlar normal immün sistemi olan bireylerde nadiren hastalık oluşturur. Hastalık mantarın konakçı engellerini aşması, immün sisteme ait veya kronik hastalıkları bulunan kişilerde mantarların vücut içine girmesi ve büyümesi için yatkınIık oluşması sonucunda oluşur. Mantarlar virülans özellikleri ve değişik morfolojik formları sayesinde konakçı içinde kolaylıkla çoğalır. Mantarın vücut içinde yayılımı konakçının savunma sisteminde bozukluk veya yetmezlik olduğunu gösterir.

Sağlıklı immün sistemi olan kişiler mantar enfeksiyonlarına dirençlidir. Bu direnç öncelikle deri ve mukozal yüzeylerdeki fiziksel engeller sayesinde gerçekleşir. Hastalığın şiddeti inokülum, doku hasarının derecesi, mantarın doku içinde çoğalma kapasitesi ve konakçının immün sisteminin durumu ile ilişkilidir Mantarlar konakçıda kolonize olmak için pek çok mekanizmaya sahiptir.

Vücut ısısı olan 37°C'de büyüme özelliği bunlardan biridir. Doğada ve konakçıda farklı yapılarda canlılığını sürdürebilmesini sağlayan dimorfik yapısı da önemli bir fak tördür. Deride yerleşim gösteren dermatofitler deri, kıl ve tırnakta bulunan kerati ni parçalayan keratinaz enzimi içerir ve lokal yayılım gösterir.

Sistemik yayılım gösteren mantarlar ise öncelikle pulmoner enfeksiyona neden olur. Hematojen yolla tüm vücuda yayılır.

Mantarların patojen ik potansiyelleri fark gösterse de bir mikroorganizmanın hastalık oluşturup oluşturmayacağını esas belirleyen konakçının immün sistemi dir. Mantar enfeksiyonlarında tüm immünolojik sistemler aktif roloynar. Ancak hücresel immünite daha ön plandadır.

Yangısal Yanıtın Histopatolojik Özellikleri

Mikroorganizmaların pek çok farklı türleri olmasına karşın yangı adı verilen do ku yanıtının morfolojik özellikleri aynı derecede farklılık göstermez. Yangının temel özelliği kan damarlarındaki reaksiyon ve bunun sonucunda sıvı ve lökositlerin da mar dışı dokulara geçişidir. Yangısal süreç tamir mekanizmasıyla iç içe geçmiştir. Yangı mikroorganizmanın azaltılması ve ortadan kaldırılmasını hedefler. Bu sırada iyileşme ve hasarlanan dokunun tamiri için de çaba sarf edilir. Tamir yangının er ken dönemlerinde başlar, ancak genellikle enfeksiyon ajanı ortadan kaldırıldıktan sonra tamamlanır.

Mikroskobik düzeyde pek çok mikroorganizma aynı yangısal re aksiyonu gösterirken, mikroorganizmaya özgün veya patognomonik özellikler son derece sınırlıdır. Mikroorganizma ve konakçı arasındaki ilişki yangısal yanıtın his tolojik özelliklerini belirler. Normal koşullarda yoğun nötrofil lökosit infiltrasyonu gösteren piyojenik bakteri nötropenik hastalarda hızlı doku nekrozu ve az sayıda lö kosit eksüdasyonuna neden olabilir.

immün sistemi sağlam konakçıda M. tuverculo sis granülom yapıları oluştururken, AIDS hastalarında mikroorganizma makrofajların içinde hızla çoğalır, ancak makrofajlar birleşerek granüloru yapısı oluşturamaz. Histopatolojik olarak temel yangı çeşitleri şu şekilde sınıflandırılmaktadır:

• Süppürratif (polimorfonükleer) yangı,

• Mononükleer ve granülomatöz yangı,

• Sitopatik sitoproliferatif yangı,

• Nekrotizan yangı,

• Kronik yangı ve skar gelişimi.

Süppürratif (polimorfonükleer) yangı:

Bu yangısal yanıt akut doku hasarı sonucunda izlenir. Akut doku hasarında damar geçirgenliğinde artış ve nötrofil lö kositlerin baskın olduğu lökosit infiltrasyonu vardır. Nötrofil lökositler bu bölge ye piyojenik bakteriden salınan kemoatraktan moleküller sayesinde gelir. Nötrofil lökosit kümeleri püy oluşturur Eksüdatif lezyonun boyutu küçük mikroapseden tüm organı ortadan kaldıran büyük ve geniş bir apseye kadar değişkenlik gösterir. Hasarın yaygınlığı ve yerleşim yeri mikroorganizma ile ilişkilidir.

Mononükleer ve granülomatöz yangı:

Yaygın mononükleer lökositlerden oluşan interstisiyel yangı genelolarak kronik bir enfeksiyonun özelliğidir (Resim 2). Ancak virüslerin, intraselüler bakterilerin veya intraselüler parazitlerin neden olduğu akut enfeksiyonlarda da benzer yanıt görülür. Hangi tip mononükleer hücrenin baskın olacağı konakçının savunma sisteminin mikroorganizmaya verdiği yanıtla ilişkilidir. Sifilizde plazma hücrelerinden zengin yangısal infiltrasyon izlenirken, viral enfeksiyonlarda lenfositler ön plandadır. Granülomatöz yangı genelde eradikasyona dirençli enfeksiyon ajanları tarafından oluşan farklı bir mononükleer yangı tipidir. Bu enfeksiyonda Thücresi ile ilişkili immünite ön plandadır. Granülomatöz yangıda aktifleşmiş makrofajların proliferasyonu. biraraya gelip birleşerek dev hücre oluşumu görülür. Bazı enfeksiyonlarda granülom yapılarının merkezinde kaseöz yapıda nekroz izlenir (Resim 3).

Sitopatik sitoproliferatif yangı:

Genelde viral enfeksiyonlarda görülen bir yangı morfolojisidir. Lezyonlarda hücre nekrozu veya hücre proliferasyonu ve az sayıda yangısal hücre izlenir (Resim 4). Bazı virüsler hücre içinde çoğalır ve inklüzyon cisirnciği olarak görülen viral agregatları oluşturur (Resim 5). Bazı viral enfeksiyonlarda ise konakçı hücrelerde füzyon ve dev hücre oluşumu görülebilir. Bazı virüsler enfekte ettikleri hücrelerin çoğalmasına neden olabilir. Bu çoğalma kontrolsüz hale gelirse displazi ve kanser gelişimine yol açabilir.

Nekrotizan yangı:

Clostridium perfril1gel1s gibi mikroorganizmalar güçlü toksinler salarak hızlı ve yaygın doku nekrozuna neden olur. Az sayıda yangı hücresi içerdiği için morfolojik bulgular enfarktüse benzerlik gösterir.

Kronik yangı ve skar gelişimi:

Kronik enfeksiyonlarda tamamen iyileşme görülebileceği gibi artmış bağ dokusu ile karakterize olan skar oluşumu ön planda olabilir. Bundan sonraki bölümde bu kitabın yazılma amacına uygun olarak sık görülen organ ve doku enfeksiyonlarının patogenezine dair daha detaylı bilgi verilmesi amaçlanmıştır