Akut Böbrek Yetersizliği
Akut Böbrek Yetersizliği : Glomerüler filtrasyon hızının birdenbire düştüğü ve normalde böbreklerle atılan üre, ürik asid, kreatinin, sülfat, fosfat ve benzeri endojen metabolitlerin vücutta birikmeye başladığı durumdur. Çıkan günlük idrar 400 mİ. nin altındadır (oligürı). Ancak bu tanım, böbreğin idrarı 1035'e kadar yo- ğunlaştırabildiğinde geçerlidir. Diğer yandan dansite sürekli 1010'un altında ve günlük İdrar 1000-1500 cc. arasında olduğunda bile oligüri sayılır (yüksek debili veya oligürik olmayan akut böbrek yetersizliği).
Etkin tedavi ile akut böbrek yetersizliği düzelebilir. Gevşek davranılacak olursa akut tübüler nekroza dönüşür. Akut tübüler nekroz terimi ilk kez, II. Dünya Savaşı sırasında, ezici travma ile yaralanan veya kan kaybına bağlı şoktaki askerler arasında görülen klinik tablo için kullanılmıştır.Etioloji ve Patogenez. Akut renal yetersizlik prerenai, vasküler, renal ve postrenal nedenlerle oluşur.
Prerenai tanım, azalmış veya etkin olmayan intravasküler volüm nedeni ile gelişen, yetersiz renal kanlanma anlamına gelir. Diare, kusma, aşırı diüretik kullanımına bağlı renal veya böbrek dışı sıvı kaybı sonucu oluşan dehidratasyon etkilidir. Diğer yandan septik şokta, gerçek veya göreceli olarak intravasküler kanlanmanın azalmasına yol açan bir başka neden, ölçüsüz antihipertansif ilaç kullanımıdır.
Kalp yetmezliğindeki akut renal yetersizliğin nedeni ise doğrudan doğruya renal vasküler debi azalmasıdır.Vasküler nedenlere bağlı akut renal yetersizliğin oluşmasında ateroembolik hastalık, dissekan arteriyel anevrizma ve malign hipertansiyon başlıca sorumlulardır. Genç ve anjiografi gibi damarsal bir girişim geçirmemiş kişilerde ateroembolik patoloji seyrektir. Dissekan arteriyel anevrizma ve malign hipertansiyon, her iki böbreği birlikte etkilemedikçe toplam böbrek fonksiyonu üzerine kötü etkisi olmaz.
Doğrudan böbrek parankiminden kaynaklanan akut böbrek yetersizliğinin nedenleri arasında bulunan akut ve hızla ilerleyen glomerülonefrit, akut interstisyel nefrit ve toksik nefropatiler böbreğe özgü hastalıklardır. Yaşlılarda, nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar ve anjiotensin converting enzim inhibitörleri akut tübüler nekroz ve akut kortikal nekroz oluşturma riskini arttırabilir. Diabetik veya multipl myelomlu hastalara intravenöz kontrast madde verilmesinden sonra da, benzer şekilde, nonspesifik akut böbrek yetersizliği gelişebilir. Akut kortikal nekrozda anüri vardır ve intrarenal damar içi koagulasyon ile birliktedir.Tek veya iki taraftı-böbrek taşı, içten veya dıştan bilateral üreter tıkanıklığı, infravesikal obstrüksiyon ve posttravmatik idrar ekstravazasyonu postrenal akut böbrek yetersizliğinin etiolojik nedenleri arasındadır.
Semptomlar ve Bulgular. Aşırı sıvı kaybı öyküsü olan hastalar genellikle susuzluk ve ayağa kalkınca baş dönmesinden yakınırlar. Birdenbire kilo verme, dehidratasyonun derecesi ile orantılıdır. Renal nedenlere bağlı akut böbrek yetersizliğindeki hastaların durumu daha değişiktir. Öykülerinde boğaz ağrısı, üst solunum yolu enfeksiyonu, antibiotik kullanımı veya yasa dışı intravenöz ilaç kullanma alışkanlığı olduğu öğrenilir. Bu hastalar bazan iki taraflı yan ağrısı tanımlar. Çok seyrek ağrı şiddetlidir. Gözle görülen hematüri olabilir.
Travma öyküsü varsa yaradan idrar geldiği gözlenir. Abdominal distansiyon ile birlikte ileus tablosu gelişir.Fizik bulgularda deri turgoru azalmış, boyun venleri kollabe olmuş; dil ve aksiller bölgeler kurudur. Kan ve nabız basıncının ortostatik veya posturel değişiklikten kolay etkilendiği saptanır. Santral venöz basınç, kan kaybı ve dehidratasyon sonucu oluşan hipovolemide düşüktür. Çıkan günlük idrar genellikle azalmıştır. Sürekli ölçüm için kateterizasyon gerekebilir.Laboratuvar Bulguları, idrar dansitesi, başlangıçta yüksek olsa da, çoğunlukla düşük veya sürekli 1005-1015 arasında kalır. İdrar osmolaliteside azalmıştır. Proteinüri subakut veya kronik glomerülonefrit gibi parankimal böbrek hastalığı açısından anlamlıdır.
İdrarın mikroskopik incelenmesinde bol eritrosit, lökosit ve değişik hücreler veya granüle silindirler görülür. Özellikle kırmızı hücrelerin silindir şeklinde görülmesi, kanamanın renal orijinli olduğunun kanıtıdır. Eritrositlerin tipik şekilde silindir oluşturmaları glome- rülonefriti anımsatır. Allerjik interstisyel nefritte eozinofiller bulunabilir. Normalde 10/1 olan kan üre nitrojeninin (BUN) kreatinine oranı, prerenal akut renal yetersizlikte büyümüştür.Böbrek biopsisi akut tübüler nekroz veya akut glomerülonefritin ayırıcı tanısında karakteristik değişiklikleri ortaya koyar. Bowman aralığında yaygın yarımay formasyonu saptanabilir.
Görüntüleme Bulguları. Direkt üriner sistem radyografisi ve intravenöz ürografide, böbreğin yeterince görüntülenememesi anlamlıdır. Özellikle kontrast madde nefropatisinden kuşkulanıldığında, ürografiden kaçınmalıdır. Bu durumda ultrasonografi seçkin tanı yöntemidir. Postrenal akut renal yetersizlikte sintigrafide idrar kaçağına uyan izotop göllenmesi veya obstrüksiyonda pelviste izotop retansiyonu şeklinde görülür. Akut geç obstrüksiyonda ultrasonografik olarak hidronefroz belirgindir. Vasküler kökenli yetersizlikte, böbreğin kan akımının hızla değerlendirilmesi için sintigrafi, arteriografi ve renkli Doppler gereklidir.Postrenal akut böbrek yetersizliğinde endoskopi ve retrograd pyelografiye, obstrüksiyonun yerini saptamak için başvurulabilir.
Ayırıcı Tanı. Akut renal yetersizliğin prerenal, vasküler, renal veya postrenal nedenlerden hangisi ile oluştuğunu ayırmak için ayırıcı tanı yöntemlerinden yararlanılır. Örneğin sıvı yükleme testine idrar volümünde artışla alınan olumlu yanıt, prerenal akut renal yetersizliğin ayırıcı tanısında hem diagnostik hem de tedavi edicidir. Bunun için 300-500 cc. serum fizyolojik veya 125 cc. %20'lik mannitol hızla, intravenöz olarak verilir.
Ardından çıkan idrar 1-3 saat süre ile ölçülür. Saatte 50 mİ.'den fazla idrar volümü, plazma volümünü arttırarak dehidratasyonu düzeltmek amacı ile intravenöz serum fizyolojik infüzyonuna devam edilmesi gerektiğine yanıt olarak alınır. Diğer yandan renal nedenlere bağlı akut renal yetersizlikteki hastanın idrar volümünde, bu tedavi ile bir değişiklik olmaz. Oligürik akut renal yetersizlik, çok seyrek diüretik (furosemid) kullanımı sonrasında bol idrar çıkışlı akut renal yetersizliğe dönüşebilir. Ancak kan üre nitrojeni (BUN) veya kreatinin artış hızında, aynı tempoda değişiklik olmadığı dikkati çeker.
Tedavi. Prerenal veya renal nedenlerle gelişen akut böbrek yetersizliğinin tedavisi medikal yaklaşım ve dializ uygulamasından oluşur, iyi hidrate edilmiş olmasına karşın oligüri devam ediyorsa, sepsis veya kardiyojenik şoka eşlik eden hipotansiyonu düzeltmek amacı ile kan basıncını yükseltici (vazopressör) ilaçlarla devreye girilir. Sistemik kan basıncı düzeltilirken, renal kan akımını yükselten ilaçlar (dopamin 1-5 pmg/kg/dak) oldukça yararlıdır. Bazan yalnız antihipertansif veya diüretik ilaçların kesilmesi bile, akut renal yetersizliği düzeltmeye yeterli olabilir.
Sıvı veya mannitol yükleme denemesine yanıt alınamıyorsa, verilecek sıvı, çıkan idrara göre dengeli olmalıdır. Erken başlanılan hiperali- mentasyon hem dialize olan gereksinimi, hem de morbidité ve mortalité oranını azaltır. Verilen sıvı volümünün iyi dengelenmesi ve glükoz ile esansiyel amino asid solüsyonları 30-35 kcal/kg hesabıyla verilmesi, katabolik durumu oluşmadan önleyebilir. Protein alımı 0,5 gr/kg/gün ile sınırlamalıdır.Özellikle serum potasyum düzeyi, sürekli çekilen EKG ile yakından izlenmelidir.
Hiperpotasemide glükoz solüsyonu ve insülin birlikte verilerek serum potasyumu hücre içine çekilir. Kayexalate, sorbital ile 25-50 gram oral veya lavman şeklinde uygulandığında potasyum, oksalat şeklinde barsakta tutulur ve dışkı ile atımı sağlanır. Metabolik asidozda sodyum bikarbonat 650-1300 mg. ağızdan verilmelidir. Serum pH düzeyi 7,2’de parenteral sodyum bikarbonata başlanır. Kardiak duyarlığı azaltmak için de kalsiyum eklenir. Kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatinin artış hızı ve elektrolit değerlerindeki değişiklik, peritoneal dializ veya hemodializ endikasyonu olabilir. Bu durumda total kalori gereksinimi 35-50 kcal/kg/gün olmalıdır.Prognoz. Akut renal yetersizlik olgularının çoğu bir iki hafta içinde iyileşir. Özellikle yaşlı hastaların %5-20'sinde renal bozukluk kalıcıdır.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
