Ağrı ölçümünde kullanılan çok boyutlu yöntemler

Bazı araştırmacılar NRS ve VAS'ın tek boyutluluğundan kaynaklanan eksikliği gidermek için ağrının değişik yönlerini ortaya koyan skalalar geliştirmişlerdir. Bugün için çeşitli ağrı merkezlerinde uygulanan ve herbiri hastaya artan bir yük getiren çok boyutlu skalaların değişik alternatifleri vardır. Bunlar içinde en çok kullanılan Mc Gill ağrı soru formu (MPQ), ağrıyı sensoriyel, a:ffektif ve değerlendirme yönünde inceleyen 20 takım soru içerir. Hastalara ağrılarına uyan takımı seçmeleri ve her takımın içindeki ağrıyı en iyi tarif eden kelimeyi işaretlemeleri söylenir. Her bölüm ağrının şiddetini anlatan 2-6 kelimeden oluşur. İlk LOset sensoriyel kaliteyi, sonraki 5 tanesi a:ffektif boyutu, 16 set değerlendirme seti, son 4 set ise çok yönlü kelimelerden oluşur. Her takımı puanlayıp sonunda toplam bir puan elde etmek mümkündür. MPQ 5-15 dakikada tamamlanır. VAS ve NRS'ye göre hastaya daha fazla bir yük getirir. Bazı hastalar testin kelime içeriğini anlıyamazlar. İstatistiksel olarak sayısız çalışma MPQ'nun yapısını, güvenirliliğini ve değerini desteklemektedir. MPQ hastalara yanlarında eşleri varken uygulandığında hastanın eşinin alternatifleri daha iyi yorumladığın bildirilmiştir. MPQ ve puanlamadaki değişik bulguları incelendiğinde, ağrı şiddetinin genel ölçümünde total skorun bireysel skala puanlarından daha geçerli olduğu bulunmuştur. . Klinik uygulamada hastaların her kelimenin anlamını kavrayabilmeleri için kelimeleri hastalarla birlikte' görüşmek yararlı olur. Skala sözlü de uygulanabilir. Her kelime takımı okunur, eğer herhangi biri hastanın ağrısını tanımlıyorsa o sözcük seçilir. Bu yöntem ağır hastalara bile uygulanabilir. Araştırmalar MPQ'ya sözlü ve yazılı yanıtların tam olarak eşit olmadığım gösterdiği için tek bir uygulama biçimi tercih edilmelidir. Dartmoutk ağrı soru formu: MPQ'yu tamamlayan bir skala olup, 3 ilave etkeni de değerlendirir. Bunlar genel bir a:ffektif boyut, ağrı şiddeti ve sıklığı, ağrı tarafından etkilenen davranmışlardır. Bu ölçütde diğerlerinden farklı olarak sağlam kalan işlevler ve olumlu davranışlar göz önüne alınır. Hastanın sadece güçsüzlüğünü ve etkilenmiş fonksiyonları değerlendirmek yetersizdir.

West Haven Yale çok boyutlu ağrı soru formu : MPQ'ya daha kısa ve klasik bir alternatif olarak Kerns ve ark. tarafından önerilen bu testte, psikometrik yaklaşınca ağrı ölçümü esastır. 52 maddelik bu soru formunda 3 bölüm vardır . l-Ağrı ve ızd'ırabın normal aile ve iş ilişkileri ve sosyal destek ile bağlantıların araştıran 5 genel boyut 2-Ağrıyı ve ızdırabı ortaya koymada kişisel algılamaların belirlenmesi 3-Günlük işlerdeki ağrı ile etkileşimin sıklığı Bu test kognitif davranışsal teoriden kaynaklanır. Subjektif distresin ötesindeki yapıları değerlendirir. Ağrının genel fonksiyonlar üzerindeki etkisini de içine alır, böylece MPQ'dan daha kapsamlı bir yaklaşım sunar. _ Kısa ağrı soru formu: Daha çok artritli ve kanser hastalarında geçerli ve güvenilir olan çok yönlü ve hızlı bir ağrı değerlendirmesidir. 5- 15 dakika içinde hastanın kullandığı analjezik ilaçlar, ilaçlardan yarar görme durumu, ağrının nedeni hakkındaki inançlar, ağrı kalitesinin tanımlanması, yaşam kalitesi ile ilgili değişiklikler saptanır. Ağrının lokalizasyonu ile birlikte, 0-10 arasındaki bir skala ile mevcut ağrı düzeyi de ölçülür. Hastanede yatan 1200 kanser hastasının % 6 sı dışındakiler bu sorgulamayı çok iyi tamamlamışlar, % 7 si de çalışmaya katılmayı reddetmişlerdir. Sonuç olarak bu ölçüm yöntemi hastalığı ilerleyici seyir gösteren hastalarda değerlidir.

Memorial ağrı değerlendirme kartı: Ağır hastalarda analjezik etkinliğin test edildiği bu yöntemde ağrı ve ağrının azalma derecesi VAS ile görüntülenirken hastanın içinde bulunduğu psikolojik durum da belirlenir. Bu ölçümün avantajı kısa zaman diliminde uygulanabilmesidir. Diğer testlerle bağlantı kurulabilir. Kart katlanabilir böylece hastaya . uygulama açısından kolaylık getirir. Test tekrarlanabilir, hastanın ağrı ve ruh hali uzun süre içinde değerlendirilebilir. Kronik ağrılı bazı durumlar bazı belirli davranış biçimleriyle karekterizedir. Örneğin sırt ağrısı olan hastanın yüzünü buruşturması, hareketlerini kısıtlaması, sırtım ovması, devamlı iç çekmesi ağrı davranış biçimi olarak tarif edilir ve objektif bir ölçüm olarak kabul edilebilir. Ağrılı bölge ile ilgili seçilmiş davranış örnekleri tanımlanabilir. Hastanın direkt olarak veya videodan izlemesiyle değerlendirilir. Davranış modelleri kompleks olduğu için çok boyutlu bir ölçümdür. Ağrı davranışlarının incelenmesinde literatürde sayısız örnek vardır. Davranış biçimleri zamana göre sınıflandırılır ve sıklığa göre puanlanır. Hastane koşullarında gözlem objektif, fakat sadece hastanın kendi bildirimine bağlı kalındığında subjektif nitelik kazanır. Keefe ve Black kronik sırt ağrılı hastalardaki ağrıya ait davranış biçimlerini puanladılar. Hareket kısıtlığı, oğuşturma, iç çekmeleri izlendi. Bu tür davranışsaI değişiklikler daha sık olarak rastlandı. Bu sonuçların geçerli ve güvenilir olduğuna kara verildi. Keefe ve Hill yürüme parametrelerini değerlendirmek için hastaların ayakkabılarına yerleştirdikleri transducer yardımıyla 5 m.Iik mesafede yürütülerek videobanda kaydetmiştir. Hastalar normal grup ile karşılaştırıldığında daha yavaş yürümüş ve daha küçük adımlar atnuşlardır. Normal simetrik hareketleri daha az yaptıklarından, daha fazla ağrı davranışı göstermişlerdir.

Kronik ağrılı hastada davranış biçimlerini incelerken ağrıyı uyaracak fakat başlatmayacak aktiviteleri gözlemek gerekir. Örneğin sırt ağrısı olan hastalarda yürüme ve pozisyon değiştirme, yüz ağrısı olan hastada konuşma ve yemek yeme ile ağrı ilişkisi araştırılır. Ağrı davranışlarının sıklığı, oluşma /oluşmama oranı incelenen bölgedeki genel ağrı göstergeleri olarak kaydedilmelidir. Bunlar yüz buruşturma, sızlanma, inleme ve etkilenen bölgeyi tutma olabilir. Daha sonra da izlemcilerin gözlemlerini inceleyerek ölçümlerin geçerliliğini ve güvenirliliğini değerlendirmek gerekir. Geçerlilik değerlendirmesi için: ı-Tedavi öncesi ve sonrası önceden tahmin edilen değişikliklerin kıyaslanmalı, 2-Gözlenen davranış puanları ve hastanın kendi yanıtlarıyla oluşan puan1ar arasındaki ilişki incelenmeli, 3-Hedef grubu hastalar arasındaki ilişki beklenen değişiklikler gözlenmeli. Davranış gözlemindeki ana kısıtlayıcı neden, ağrı davranışının her ağrı sendromu için özgün olmasıdır. Keefe ve Hill'e göre omuz ağrısı ve baş ağrısı olan hastayı normal gruptan ayırmak oldukça güçtür. Yine Keefe ve arkadaşları baş ve boyun kanserli hastalarda ağrının davranışsal değerlendirmelerini yapmış, bu hastalarda ağrılarını kısıtlı hareketlerden ziyade yüz hareketleriyle gösterdiğini bulmuşlardır. Linton, hasta tarafından bildirilen ağrı şiddeti ile genel aktivite düzeyi arasında tamamen ters bir ilişki olduğu hipotezini incelemiştir. Bu inceleme hem kişisel bildirime hem de başkasının gözlemlerine dayanmaktadır. Aktivite düzeyi ile kronik ağrı şiddeti arasında bir ilgi kurulamamıştır. Böylece davranışsal göstergeler belli ağrı problemlerinin niteliğini değerlendirmekte oldukça spesifik ve yaralıdır, fakat ağrılı durumlarda geniş göstergeler değildir. Bu yaklaşımın ağrı problemleri için geniş bir aralık oluşturmasından önce daha ayrıntılı çalışmalara gereksinim vardır.

Davranışların kişisel bildiriminde hastanın eşine veya gözlemciye danışılır. Fakat bu testler hastanın veya eşinin güvenilir ve doğru yanıt verdiği prensibine dayanır. Kronik ağrılı hastada bu amaçla ağrı günlüğü kullanımında bazı avantajları vardır: ı -Günlük her gün doldurulduğu için hasta poliklinikte görüldüğü andaki ağrı deneyimiyle yan1ış karar alınmaz. 2-Diğer davranışsal değerlendirmelerde var olmayan ağrı davranışının modeliyle ilgili normal aktivite modelleri hakkında bilgi sağlar. 3-Ucuzdur. 4-Hastanın evdeki davranışı hakkında direk bilgi sağlar. Ağrı günlüğü sayesinde davranış modelleri belirlemek mümkündür. Gün içindeki aktiviteleri ortaya koyar. Gün1ükle ilgili kısıtlayıcı durumlar da vardır. Örneğin günlüğün güvenirliliği bilinmemektedir. Çünkü tamamen hastanın ifadesine bağlıdır. Bazı hastalar günlüğü her gün her saat, bazılarıda retrospektif olarak randevu saatinden önce doldurur. Bu kısıtlamalar göz önünde bulundurulacak olursa diğer davranış gözlem verileri olmadığında bu ölçüm subjektif ağrı bildiriminde ek olarak yardımcıdır.