Kalpte Özel Eksitasyon

İlk defa (1852) Stannius tarafından kurbağada yapılan deneylerle (Fizyoloji Uygulamalı Çalışma Kitabına bakınız) kalpte ritmik faaliyetin doğduğu bölge saptanmıştır. Kurbağada sinus venosus ile sağ atriyum arası bir iplikle bağlanırsa (Stannius'un birinci bağı), sinus bölgesinin ritmik faaliyeti devam ettiği halde, atriyumlar ve ventrikülün diyastol halinde durduğu görülür. Bu deney kurbağada ritmik faaliyeti sağlayan impulsların sinus bölgesinden (nomotop eksitasyon merkezi) doğduğunu kanıtlar. Birinci bağ sinus bölgesiyle atriyumlar arasındaki dokuyu zedelediği için eksitasyon atriyuma geçemez. Ancak bazen atriyumlar dururken ventrikülün bir süre sonra çalışmaya başladığı görülür.

Birinci bağdan sonra atriyumlarla ventrikül arası da bağlanırsa (Stannius'un ikinci bağı) ventrikül daha yavaş bir ritma ile çalışmaya başlar. Bunun nedeni ikinci bağ ile atriyoventriküler bölmede bulunan huni bölgesinin mekanik olarak uyanlmasıdır. Bu deney kalpte eksitasyon yaratan ikinci derecede bir merkezin (heterotop eks itasyon merkezi) varlığını gösterir. Birinci bağ konmaksızın ikinci bağ konursa, atriyumlar sinus venosus'tan doğan eksitasyonlarla daha hızlı, ventrikül ise, huni bölgesinden doğan eksitasyonlarla daha y avaş çalışır, O halde kurbağa kalbinde ikinci derecedeki merkezlerden d?' ha yavaş bir ritma doğmaktadır. Sinus venosus bölgesinde tempezatürün değişmesi de kalp frekansına etkili olur. Temperatür artarsa kalp vurumlarının frekansı yükselir, fakat kasılma kuvveti azalır; temperatür azalırsa vurtımlarm sayısı azalır, kasılma kuvveti artar. Isı sinus bölgesinin metabolizmasını etkileyerek kalbin ritmasını de-ğiştirmektedir.

Sıcak kanlıların kalbinde sinus venosus yoktur, ritmik eksitasyonlar Keith Flack tarafından bulunan (1907) sino-atriyal (S-A) dü-ğümden başlar. Sino-atriyal düğüm, sağ atriyumun arka çeperinde. v.cava superior'un açıldığı yerin arka, iç kısmında bulunur ( 297). S-A düğümün genişliği 3 mm, boyu 10 mm olup kalp kasından daha ince liflerden yapılmıştır. Buradaki hücreler iğ şeklinde ve 5 ıı büyüklüğündedir. Bol miktarda glikojen içermekle birlikte, ara diskleri bulunmayan ve az sayıda desmozom taşıyan bu hücrelerin embriyenik görünümleri dikkati çeker. Düğümün zengin bir damar ağı vardır. Sağ vagusun pregangliyoner lifleri bu düğümdeki terminal gangIiyon hücrelerinde sonlandığı gibi, sempatik post gangliyoner lifler de mevcuttur ( 317).

Aschoff~Tawara tarafından (1906) bulunan atriyo-ventriküler (A-V) düğüm, sağ atriyumda, atriyumlar arası bölmenin arka sağ bölümünde sinus coronarius'a doğru uzanır ( 297). Sino-atriyal düğümden eksitasyon iki yoldan yayılır: (a) intraatriyal ileti yolu: İki atriyumu önden birleştiren Bachmann dalından, (b) inter-nodal iletim yollarından: Sinus ve A-V düğüm. Arasında üç ayrı dal, 1 - Ön dal, Bachmann dalının inen kolu, 2 - Orta dal, Venckebach dalı ve 3 - Arka dal, Thorel dalından ibarettir. Atriyum kasında ileti hızı 0.3 m/san kadardır. Ancak bazı küçük demetlerde 0.45 m/san yi bulur.

Atriyo-ventriküler düğümden eksitasyonlan ventriküle ileten His demetinin (Ana dal ya da A-V dal) 1/3 kısmı atriyurnlar arası, 2/3 kısmı ise ventriküller arası septumun içinde bulunur. Demet ventriküller arası septum kası içine girdikten hemen sonra, a - sağ ve b - sol dala ayrılır. Sağ dal, A-V düğümü yönünde, septumun sağ yüzünde subendokardiyal, aşağıya inerek sağ ventrikülün Purkinje liflerine ulaşır. Dallanması papiller kaslara ulaştıktan sonradır ( 297). Sol ana dal, septumun sol tarafında endokart altında üç fasiküle aynlarak sol ventriküle ulaşır. İleti sisteminin en uç kısmını oluşturan Purkinje lifleri histolojik bakımdan hücrelerin daha geniş (20-40 (.1) ve sarkoplazmalarının daha bol, glikojenden zengin olması ve miyofibril sayısının azhğı ile fonksiyonel kalp kası liflerinden ayrılır. Normal A-V ileti yolları dışında, daha az önem taşıyan ek yollar da tanımlanmıştır.

Eksitasyon doğuran "pace" hücreleri, S-A düğüm, His ve Purkinje sistemi, A-V düğümün proksimal kısmı ve koroner sinusteki dokularda bulunur. Memelilerde S-A düğümle sağ atriyum arasına bir pens konursa. Stannius'un birinci bağında olduğu gibi, atriyum ve ventriküller kısa bir süre (15-20 san) durdurulabilir. Daha sonra A-V düğümden baş-lıyan (heterotop) eksitasyonlar ventrikülleri yavaş bir ritma ile çalıştırır. O halde fizyolojik koşullarda kalp ritması daha yüksek frekansta deşarj yaratan S-A düğüm tarafından düzenlenir (sinusal rıtma). Bu bölgenin ısısı yükseltilirse vurum sayısı artar, soğutulursa azalır. Buna karşı, atriyum ve ventriküllerde yaratılan ısı değiş-meleri etkili olmaz. Memelilerde, koroner dolaşıma engelolduğundan- Stannius'un ikinci bağı konamaz.