Volüm Bozuklukları

1- Kanama

2- Kusma

3- Nazo- gastrik aspirasyon

4- Diare

5- Gastrointestinal Fistüller

6- Doku yaralanmaları ve yaygın enfeksiyonlarda sıvı sekestrasyonu

7- Int- raabdominal ve retroperitoneal inflamatuar olaylar

8- Peritonitler

9- Barsak obstrüksi- yonları ve

10- Yanıklar.

Belirtiler: Hipovoleminin belirtileri doku perfüzyonunun azalmasıyla ilgilidir. Semptomlar bazen belirsiz olabilir ya da çok belirgin olarak santral sinir sistemi, kardiovaskü- ler sistem, gastroentestinal sistem, dokulara ait değişikliklerin oluşturduğu belirtiler ortaya çıkar.Akut kayıplarda kardiovasküler ve sinir sistem belirtileri erken ortaya çıkarken, doku belirtileri kayıplar 24 saat sürmeden ortaya çıkmamaktadır. Volüm açığı hafif olduğunda santral sinir sistemi belirtileri gözden kaçabilir. Kardiovasküler belirtiler santral venöz basınçtaki düşmeye bağlı olarak ortostatik taşikardiden ve hipotansiyondan, istirahat halindeki taşikardiye ve hipotansiyona kadar değişebilir. Hipovolemide deri turgor ve tonü- sü azalmıştır. Periferik vazokonstriksiyon nedeniyle deri soğuk ve nemlidir. Ancak hipovoleminin nedeni sepsis ise periferik vazodila- tasyon nedeniyle ılık deri en belirgin bulgu olabilir.Hafif hipovolemilerde bitkinlik, iştahsızlık bulantı gibi belirtiler ortaya çıkar. Hipovole- mi arttıkça kan basıncında ortostatik değişiklikler sonucu baş dönmesi ya da bayılma (senkop) oluşabilir. Şiddetli hipovolemilerde beynin hipoperfüzyonu sonucu stupor ve koma gelişebilir. Vazokonstrüksiyon kas perfüz- yonunun azalması sonucu kas güçsüzlüğüne ve kas kramplarına neden olabilir.Hastanın hikayesi ve fizik muayenesi hi- povoleminin nedenini ortaya çıkarmada önemlidir. Hastanın kayıpları dikkatle değerlendirilmelidir.

Sepsis, gastrointestinal hastalıklar, kalp hastalıkları ve böbrek hastalıklarıyla ilgili hikaye dikkatle değerlendirilmeli ve fizik muayenede bunlara ait bulguların ortaya çıkartılmasına çalışılmalıdır iVücut sıvı volümü klinik bulgulara dayanılarak değerlendirilir. Bunun için güvenilir bir laboratuvar bulgusu yoktur. Oturur vaziyette hastanın nabız sayısı dakikada 10 vuruş fazla bulunacaktır. Hipovolemi daha şiddetli ise taşikardi hasta yatar pozisyonda iken de devam eder. Hipovoleminin daha da derinleşmesiyle postürden bağımsız hipotansiyon, hipoksemi ve şok tablosu gelişir.Hastalarda kardiovasküler sistem, böbrekler ve karaciğer normalse ve kayıplar aşırıdeğilse, volüm açıkları oluşmaması için günlük gereksinmelerin karşılanması yeterli olacaktır. Ancak bu sistemler normal görevlerini yapamıyorsa, hastanın aldığı ve çıkardığı sıvı ve elektrolitlerin çok iyi hesap edilmesi ve yerine konması gereklidir.Cerrahi işlem, yaralanma ya da hastalık olmadığında 70 kg ağırlığında bir erişkin için1) 750 mİ hissedilmeyen kayıp, 2) 100 mİ terle kayıp, 3) 250 mİ feçesle kayıp, 4) 500 mİ maksimum idrarla kayıp söz konusudur.

Bunlara göre 70 kg ağırlığında bir erişkinde sıvı açığı meydana getirmeyen bazal gereksinme 1600 ml/gün ya da yaklaşık olarak 20 ml/kg kadar sıvıdır. Aşırı kayıplar olmadığı sürece 70 kg ağırlığında bir erişkin ameliyat olduğunda ya da yaralandığında bu bazal gereksinme 30 ml/gün'e çıkmaktadır. Böyle bir hastada sıvı açığının tedavi edilebilmesi için bazal gereksinme için gerekli sıvı yanında varsa oluşan kayıplar da ek olarak verilmelidir.Hastada var olan açıkların karşılanabilmesi için dolaşımdaki etkili sıvı hacmindeki azalmanın değerlendirilmesi gereklidir. Yukarda da belirttiğimiz gibi buna klinik belirti ve bulgularla karar verilir. Özellikle hafif hi- povolemiler karşısında böbreklerin yanıtı belki de en duyarlı indekstir. Hücredışı bölme volümünün %10'u kaybedildiğinde; iştahsızlık, halsizlik, apati, güçsüzlük gibi belirtiler yanında idrar miktarının azalması ve konsantrasyonunun artması önemli bir bulgu- dur.Dolaşımdaki etkili volümün %10-20'sinin kaybedilmesiyle oluşan orta derecede hipovo- lemide ortostatik hipotansiyon taşikardi, hafif periferik vazokonstriksiyon ve santral ve- nöz basınç düşüklüğüyle belirgin antidürez söz konusudur. Daha cidddi boyutlardaki hi- povolemide şok tablosu, stupor, koma gibi yetersiz doku perfüzyonu sonucu gelişen belirtiler ortaya çıkar.

Çok kısa sürede gelişen vücut ağırlığındaki azalmalar genellikle kaybedilen vücut suyu miktarına eşdeğerdir. Gastrointestinal sistem ya da böbrek aracılığıyla izotonik sıvı kaybedildiğinde, vücut ağırlığında oluşan kilogram cinsinden azalma, hücredışı bölme volümünde litre cinsinden kaybı belirlemektedir.Tedavi: Hasta hipovolemik şokta ise acil tedavi gereklidir. Hemen damar yolu açılır. Hipovoleminin nedeni kanama ise kayıp kanla karşılanır. Kan temin edilene kadar krista- loidler verilerek dolaşan etkin volüm doldurulmaya çalışılır.Hipovolemiyi düzeltmek için verilecek sıvıların miktarı ve doku perfüzyonununun normale döndüğünü gösteren başka bir parametre yoktur. Açıkları hesaplanarak gerekli sıvılar verilmekte olan hipovolemili bir hastada kan basıncı 90 mmHg'nın üzerine çıkmışsa, kalp hızı normale inmişse, santral venöz basınç 5 mmHg ve pulmoner kama (Wedge) oasıncı 10 nmHg'nın üzerine çıkmışsa, bilinç düzelmişse, deri rengi ve ısısı normale dönmüşse,sıvı verilme hızı yavaşlatılmalıdır. Bundan sonraki sıvı planı hastanın saatlik idrarı ve vital fonksiyonları değerlendirilerek yapılmalıdır.

Özellikle kardiopulmoner rezervi kısıtlı olan hastalarda, kardiak basınç mo- nitorizasyonu mutlaka yapılmalıdır. Çünkü böyle hastalarda kolayca aşırı yüklemeye bağlı akciğer ödemi gelişebilir.Hipovolemi tedavisinde hastanın sıvı açığı karşılanırken, asit-baz ve potasyum durumuna göre hastaya bikarbonat ve potasyum verilmesi de düşünülmelidir.Acil olmayan hafif ve orta dereceli hipovo- lemilerde, sıvı tedavisi sodyum klorür içeren sıvılarla yapılmalıdır. Bu amaçla kullanılan izotonik sodyum klorür çözeltisi total vücut suyu içine dağılacak, sodyum klorür içermeyen sıvıların (örneğin %5 dextroz) aksine hüc- redışı bölmede kalacak ve bu bölmenin volümünü daha etkin bir şekilde genişletecektir.Hastada hücredışı bölme volümünü azaltabilecek bir neden varsa, belirtiler ve bulgular ortaya çıkmadan bu durum önlenebilir. Kaybedilen sıvı ve kaybedilen elektrolitlerin karşılanması ile hastada hipovolemi gelişmeyecektir.