Stres 7

1969'da, Framingham araştırmasının dışında, başka bir muhtemel risk faktörü daha meydana çıkmıştı: Psikososyal stres. Aşkın veya savaşın yarattığı gerilimli durumlarda kalbin heyecanlı çarpışı ortak tecrübeye dayanan bir gerçek olduğundan, kalp hastalığıyla duygubır arasındaki ilişkinin çok eski bir inanış oluşu, şaşırtıcı değiL. WillamHarvey kan dolaşımı hakkındaki çalışmasında 'rakibinden öç alması engellenen bir adamın duyduğu şiddetli sıkıntı ve kalp ağrısından' bahsediyordu. Ve 18. yy.'da cerrahlohnHunler, kalbinin ve hayatının, kendisini öfkelendirecek bir budalanın insafında olduğuna işaret ediyor, hastahane kurulunun bir toplantısı sırasında ölümü bu düşüncesini doğruluyordu. Fakat 19. yy. 'ın sonuna doğru, organik hastalığın -görülebilen.yapısal değişiklik veya lezyonların- fiziki veya kimyevi bir sebebi olduğu ve duyguların belki nadir durumlarda hastalığı kolay laştıran bir roloynadığı düşünüldüğünden artık teşhis sırasında dikkate alınmadılar. Bundan sonra ilk defa 1933'de, Londra Hastahanesi kardiyoloji servisinde WilliamEvans ve arkadaşı CliffordHoyle'unyürüttü-ğü çalışmanın sonuçlarını açıklayan raporla zihnin kalp hastalı-ğındaki rölü gündeme geldi. O zamanlar anjina tedavisi için önerilen ilaçların etkilerinden tatmin olmadıkları için bazı hastalara bu ilaçların yerine geçmek üzere ve hastaların bunu bilmeyeceği şekilde bir 'plasebo' -bikarbonatlı soda- veren Evans ve Hoyle üç yıllık bir süre zarfında hastaların yarısının ilaçları, yarısının da plaseboyu kullanmalarını temin ederek 13 değişik ilacı denediler. Bu denemelerle, plasebo tedavisinin önerilen ilaçların çoğundan daha iyi sonuçlar verdiği ve istatistiki olarak daha iyi bir koruma yolu olduğu görüldü. Hatta morfin gibi standart ağrı giderieilerin bile etkisi azıcık fazlaydı ve bu etkisine karşılık da bağımlılık yapma riski vardı. Kısa zaman içinde, dile yerleştiği şekliyle 'plasebo etkisi'nin aslında çok yaygın olduğu anlaşıldı; telkin (veya oto-telkin) ilacın aklidinin ilaç kadar etkili olmasını sağlayabiliyordu. Otuz yıl sonra, konu hakkındaki literatürü tedkik eden Harvard Tıb Okulu 'ndan anestezi profesörü Henry K. Beecher, Evans-H oyle raporunu bu sahadaki öncü çalışma ve hastaların ilaçlara cevabının incelenmesinde hüküm süren klinik çokbilmişlik sebebiyle bir dönüm noktası olarak değerlendirdi. Bu olgu kuşaklar boyu doktorlar tarafından kullanılan eski 'ilaçlarınızı, hala iyileştirme gücüne sahipken bir an evvel kullanın' yaftasına da bir açıklama getiriyordu ve ilaç testlerinde plasebodan daha iyi sonuç verdiğini gösteren kontrollü deneyler yapılmadıkça hiçbir ilacın etkili olarak nitelenemeyeceği yeni bir dönemin başlangıcını teşkil ediyordu. Fakat kardiyoloji çevrelerinde, zihnin oynadığı rolün değerlendirilmesine veya anjinanın (ya da genelde kalp hastalığının) ortaya çıkmasında zihnin muhtemel sorumluluğunun araştınlmasına önayak olamadı.

Bu araştırma daha çok Freud'un izindeki doktor ve psikiyatrist-1erin oluşturduğu, psikosomatik tıb diye bilinen sahanın ilk gözlemcilerine bırakıldı. Bunlardan bir kısmı, kan basıncındaki de-ğişikliklerin duygusal durumlarla bağıntılı olduğunu, mesela hastayı rahatsız edecek duyguları yaratacağı hesaplanan unsurlar vasıtasıyla tansiyonun yükseltilebileceğini söylediler. Illinois Üniversitesi psikiyatri profesörü Franz Alexander 1939'da, vakaların tedkikinden yola çıkarak, herhangi görünür bir sebep olmadan kan basıncının devamlı olarak normalin üstünde olduğu 'eşansiyel' hipertansiyonun temelini tanımladı: Bastırılıp biriken saldırgan dürtüler; yani baskıların kendisinin şiddetinden çok, kişinin bu hissi baskılara tepki gösterme şekli.

Psikosomatik teoriyi izleyenler bastırılmış duyguları kalp hastalığının sebebi olarak değerlendirıniyorlardı. Onlar daha çok belli kategorilerdeki kişilerin kişilik yapıları sebebiyle risk içinde olduğunu savunuyorlardı. Flanders Dunbar 1947'de yayınlanan Mind and Body' - 'Zihin ve Beden '- adlı eserinde kalp hastalığından muzdarip insanları, 'kendilerine karşı insaf duymadan ve görünüşte de bir zevk almadan sıkı bir şekilde çalışan tipler' diye niteliyordu. Fakat ileri sürülen bu görüşleri kardiyologlar görmezden gelirken psikiyatride Freudianlarla mücadeleye giren davranışçı-lar da bunları hayali bularak' küçümsüyorlardı, çünkü istatistik olarak doğrulanamazlardı. Ne var ki bir kardiyolog ki mesleğinde bayağı ünlüydü, zihin-beden ilişkisini ciddiye alacaktı. Paul Dudley White 1951'de'Ruh ve Beden' başlıklı yazısında, bu ikisinin ilişkisinin anjinayı -kalp rahatsızlığını- ve ölümü kolaylaştırabiIeceğini söyledi. İstatistiki delil sağlamak üzere bazı çalışmalar yapılıyordu.

1952'de Cincinnati Üniversitesi'nden iki araştırmacı, kalp krizi sebebiyle hastahanelerine getirilen her dört hastadan üçünün yakın geçmişte bardağı taşıran son damla olan, ruhi stres yaratan bir olay yaşadıklarını bildirdiler. Fakat bu çeşit bir rapor meşhur tıb dergilerinde nadiren görülürdü; nitekim raporu yayınlayan Journal ofP sychosomatic Medicine yalnızca değişik görüş sahiplerine ulaşıyordu. Montreal McGill Universitesi tecrubi tıb profesörü Hans Sel ye 'nin 'The Stres of Life' -Hayatın Stresi'- adlı eseri 1956'da yayınlanana kadar psikosomatik teori kardiyoloji üzerinde bir tahrik unsuru olarak kalmaktan başka fazla bir etki yapmadı.

Selye, laboratuar çarelerine hiçbir etki gözlenmeyecek şekilde küçük dozlarda bir ilacın verildiği deneyleri anlatıyordu. 'Fakat hayvanlar birden bağlandıkları zaman (sinirli bir telaşa ve mücadeleye yol açan ve hayal kırıklığı yaratan bir tecrübe) kalp kasları-nın büyük kısmı akut bir koordinasyon noksanlığına uğradı ve bütün hayvanlar birkaç saat içerisinde öldüler.

İlaç ve stresin beraberce yaptıkları hasar, stresi takiben kalp krizinden ölen kişilerin otopsilerinde karşılaşılan hasara çok benziyordu. Selye'nin stresin fonksiyonuyla ilgili teorisi önceki psikosomatik teori kadar görmezlikten gelinmese de kardiyologları ikna edemedi. Bunun bir sebebi stresin etkisinin, hele de insanlarda, nitelik olarak gösterilebilmesine karşılık nicelik olarak ölçülernemesiydi. Fakat asıl sebep, stres kelimesinin konuşma dilinde hem 'sebep', hem de 'etki' manasında kullanılmasından doğan karışıklıktı. Selye gerilim yaratan unsurlara 'stresör' hayvanın veya insanın bunlara tepkisine stres diyordu. Stresörlerin uyarıcı olarak tedaviyi hızlandırabileceğini, fakat çok aşırı olduklarında veya kobay (veya hasta) aynı zamanda başka bir baskı altındaysa sonuçtaki stresin öldürebileceğini söylüyordu.

Stresle stres ör arasındaki bu ayrım Selye'yi tenkit edenler tarafından pek dikkate alınmadı. Stres teorisi üzerinde çalışmadıkları halde ondan şüphe duyan tıb çevreleri, 'Apocalypse'in atlıları tarafından devamlı ziyaret edilen atalarımızın, merkezi ısıtma sistemleri ve antibiyotikleri ile kozasındarahat bir hayat süren 20. yy. insanından daha çok stres azabı çekmesi gerektiğini' söyleyerek bu tezi reddediyorlardı. 'Circulation' adlı tıb dergisinde editör olan H. R. Sprague'nun 1958'de yazdığı 'hastalık ve stres' konulu alaycı yorum o zamanlar bayağı kabul gördü. Sprague soruyordu. Kesinlikle bir stres belirtisi olan intiharın bu kadar yaygın olduğu Japonya' da niçin kalp hastalığı nispeten az görülüyor? Kalp hastalığı savaş zamanlarında neden azalma eğilimi gösteriyor? Manik depresif hastalar niçin diğer insanlara göre daha riskli değiller?

Sprague, sanki birileri ona önceden Selye'nin 'The Stres o Life' adlı kitabından bahsetmesi gerektiğini söylemiş gibi, stres bağıntı-sına inananların Selye'nin konuyla ilgili olarak yazmak zorunda kaldığı şeyleri okumalarını istiyor, böylece aslında farkında olmadan kendi eleştirisini zayıflatıyordu.

İki yıl sonra, stresle hastalığa yol açan fizyolojik tepkilerin ilgisini daha gelişmiş bir biçimdeMan 's Presumptuous Brain - İnsanın Mağrur Beyni isimli eseriyle ortaya koyan A. T. W. Simeons, A/dousHuey ve Bertrand Russell gibi değişik aydınları derinden etkiledi. Simeons'a göre insan, güdüleriyle mantığı arasındaki çatışmayı tam olarak çözemernişti. Zor durumda kaldığında hala 'kavga etmek ya da kaçmak' ilkel dürtüsünü hissediyordu. Bu da otomatik olarak kan basıncının yükselmesine sebep oluyor ve sonunda bu sistem bozuluyordu. Stres teorisini tıb adamlarını tatmin edecek şekilde test edecek yöntemleri bulmak bir mesele olarak kaldı. Pennsylvania'da küçük bir İtalyan topluluğun yaşadığı Roseto'nun sakinleriyle ilgili araştırma 1962'de, bu meseleye bir çıkış yolu sağlayabildi. Bu göçmenler İtalyan geleneğine bağlı hayat tarzlarını yarım yüzyıldan fazla bir zaman içinde değiştirmemişlerdi. Yüksek miktarda hayvani yağ tüketimlerine ve şişmanlığa eğimli olmalarına rağ-men komşu kasabalarda yaşayanlara oranla kalp hastalığına baya-ğı az yakalanıyorlardı; kalp krizinden ölümler diğerlerine göre yarıdan azdı. Buna zıt olarak, iş sebebiyle diğer şehirlere göç eden Rosetolular genelortalamaya yakın bir ölüm oranına sahiptiler.

En muhtemel açıklaması şuydu: Rosetolular kendilerini dış dünyalarında hüküm süren psikososyal streslere karşı korumuşlardı. Ve bu bulgu kısa zamanda benzer araştırmalarla desteklendi: 1964'te 'JournalolChronicDiseases', North Dakota'dakalp hastalığıyla ilgili sosyal ve kültürel faktörlerin araştırılmasıyla ortaya çıkan sonucu yayınladı. Sigara ve yağ tüketimi gibi risk faktörlerinden bağımsız olarak, sık sık ev değiştirenler daha fazla tehlike altındaydılar.

Şehirlerde oturanlar için de risk, şehir dışında oturanlara göre üç kat fazlaydı. 1960'larda Thomas H. Holmes ve Richard H. Rahe, stresi ölçmenin başka bir metodunu geliştirdiler. Sosyal şartlara uyumu sı-nıflama cetveli. Bu, stresör olacağı düşünülen hayati olayların sı-ralanıp muhtemel etkisine göre herbirine 1'den ıoO'e kadar puan verildiği bir listeydi. Listenin başında 100 puanla 'eşin ölümü' yer alıyor, onu 73 puanla 'boşanrna', 65 puanla 'eşten ayrılık', 63 puanla 'hapis cezası' takip ediyor ve böylece 11 puanla 'kanunun çok önemli olmayan ihlali'ne kadar iniyordu.

Normalde böyle bir liste alay konusu olacak, test edilmek üzere kaynak ayrılma ümidi pek olmayacaktı. Fakat Rahe San Diego Nöropsikiyatrik Araştırma Birimi'nde görevli bir donanma subayı olduğundan ve donanma yetkilileri hastalık sebebiyle uğranılan zaman kaybını azaltmanın yollarını aradıklarından araştırılması fazla bir şeye malolmayacak böyle bir fikir ilgilerini çekti. Üç kruvazörde görevli 2500 kişiden Rahe'nin puanlamasına yardım etmesi istendi. Sonuçta her bir kişinin puanları toplanacak (hapse girdiği için karısı kendisini terkeden 65+63= 1 28 puan alacaktı) ve hastalık ihtimali öngörülecekti. Tabii, liste herkese tam uymuyordu, ama puanların ortalamanın üstünde ya da altında oluşuna göre gruplar oluşturulduğunda, ortalamanın üstündeki grubun altındaki gruba oranla %100 daha fazla hastalığa yakalandığı ortaya çıktı.

Bu defa doktorlarla yapılan bir başka testte, gelecek sekiz ay içinde hastalığa yakalanI?atiI?alini ön görmek için son onsekiz ayın önemli olayları tesbıt edıldı. En fazla puanı alan üçte bir kişi nin yarısının sonra daha olduğunu bilmesine karşılık, en az puanı alan üçte bır kışının yalnızca onda bırı hastalık bildirmişti. NATO tarafından desteklenen 'Hayat Stresi' konulu sempozyum da Rah, kalp krızlerıyle stres yaratan olaylar arasında pozitif bir bağıntı olduğuu, cetvelinin üst tarafında yer alanlarda ölüm oranının belirgin bıçımde yuksek bulunduğunu gösterdi.

Rahe'nin çalışması stresin kalp hastalığındaki rolüne ilişkin değerli bilgiler ağladıysa da kalp krizlerini dnlemek veya tedavi etmek için yenı yolların araştırılmasını teşvık etmedi. Ama bu arada, insanıarın. stres yaratan olaylardan kaçmamasalar bile bu olaylara tepkilerını nasıl kontrol edebilecekleriyle ilgili yepyeni bir araştırma d.a sonuçlanıyordu.

Tıb öğrencilerine şimdiye kadar hep otonom sinir sisteminin kendi 'kendini ıdare ettıgı oğretılmıştı: Nabız, kan basıncı, vücut sıcaklığı ve mide salgıları fikri ve ruhi olaylardan devamlı etkilenirler, ama hom~ostatik sıstem bunların normal hallerine dönmelerini sağıar. Kımse yalnızca düşünmeyle boyunun uzamasını sağlayamayacağı gibi yine tasavvur etmekle nabız sayısını veya kan basıncını uzun müddet için düşüremez.

Fakat bu doga doğru muydu? 1960'larda, New York, Rocke feller Üniversitesinde profesör Nea.1 Miller. standart, 'davranışçı' ödü ceza teknıklerı kullanmak yıyecek vererek pozitif, elektrik şoklar vererek negatıf etki yaratıp kolaydan eğitmeye başladığında düşüncesının kabul goren ınançlara aykırı olması yüzün den yııt'arca kendisini çalışacak asistanlar bulamadı. Fakat deneyleri bitip almak değışik araştırma grubunca da tekrarlanınca kesinlikle görüldu kı, hayvanlar vucut sıcaklıklarını, nabız sayılarını kan basınçıarıOl,bağırsak kasılmalarını, çevreyle ilgili vazo motor cevapları, mide duvarlarındaki karım miktarını ve üre oluşumunu arttırıp azaitmayı öğrenebiliyorlardı.

1969'da Miller deney sonuçlarını yayınlamadan az önce Maharishi Mahesh Yogi'nin bağlılanndan oluşan bir grup, meditasyon yoluyla bedenleri üzerinde sağladıkları kontrolun derecesini gösterecek bir araştırma için Harvard'ta tıb profesörü olan Herbert Benson'a teklifte bulundular ama Benson bu işe yanaşmadı. Grup, Miller'in çalışmasını duyduktan sonra teklifi tekrarladığında Benson kabul etti ve sonuçta, tekniğini öğrenen kişilerin aynı Miller 'in fareleri gibi otonom sinir sistemleri üzerinde kontrol sağlayabildikleri görüldü. Benson şunu da anladı ki, denekler kan basınçlarını çok fazla düşürerniyorlarsa bunun sebebi, meditasyomin zaten basıncı bu hastalardan beklenenin altına düşürmesiydi.

Harvard'ta daha ileri araştırmalar da meditasyon yoluyla kan basıncının düşürülebildiğini gösterdi. Deneklerin beyin dalgalarında meditasyon sırasında, değişik bir şuur düzeyini yansıtan değiş-meler gösteren elektro-erısefalogramlara rağmen metodun nasıl işlediği henüz açık değildi. Negatif konsantrasyon ya da pozitif soyutlama denebilecek bir durumda zihin otonom sinir sistemini yönlendirecek bilgi akımını sağlıyordu.

Lobiler

Zihnin kalp hastalığında sorumluluğu bulunduğu fikri ve bunun getirdiği bulgular, bu konuda yılların getirdiği kökleşmiş önyargı yüzünden, değil kalp hastalığını önlemek için kullanılmak ilk zamanlar pek dikkate dahi alınmadı. Ama 1960'lı yıllarda di-ğer ülkelerde de yapılan ve Framingham bulgularını doğrulayan araştırmalar, sigara aleyhinde, hayvani yağ ile kolesterolün az tüketimi lehinde ve yüksek tansiyonlu kişileri durumlarına müdahale etmeye sevkedecek bir kampanya ile kalp hastalığının önüne geçilebileceği yolunda bir anlayışa önayak oluyordu. Nixon yönetimi tarafından bu 'salgın' konusunda tavsiyelerde bulunmak üzere 1970'te kurulan 'Kalp Hastalığı Kaynakları için Toplum KomisYOııU' özellikle önemli risk faktörleriyle hastalık arasında sebepsonuç ilişkisi olduğunu destekler tavır aldı. Artık diyet alışkanlıklarındaki gerekli değişiklikleri sağlamaya yönelik, hem kamuoyuna, hem ilgililere dönük eğitici ve destekleyici bir programla birlikte sigara içmenin yol açtığı zararları vurgulayan bir kampanya ve basın-yayında sigara reklamının yasaklanması ihtiyacı vardı. Aynı zamanda hipertansiyonu araştırmak ve kontrol altına almak için milletçe büyük bir çaba gösterilmeliydi.

Şimdiye kadar hiçbir hastalığı kontrol altına almak için böyle geniş tedbirler düşünülmemişti: Vebanın önüne geçmek için karantina uygulaması, skorbiti önlemek için denizcilere limori yedirrne uygulaması, sebepler ve ihtiyaçlar anlaşıldıktan sonra ilgi-. lilerin biraz zorlamasıyla olmuş şeylerdi. Ama kamuoyunu domuz etininin, tereyağının ve peynirin birer tehdit olabileceğine inandırmak ve onları sigara içmekten vazgeçirrnek (rapor 'azaltmak' değil, 'tamamen vazgeçrnek' diyordu) bayağı zor bir işti.

Bu arada Nixon tekrar başkan seçilebilmek için kampanya hazırlıklarına giriştiğinden yönetimin de bu işe arka çıkması beklenmiyordu. Süt ürünleri ve tütünün tüketimini böyle birden azaltacak tedbirler almak yalnızca vatandaşın kendi sağlığıyla, hükümetin dadılığına başvurmadan, kendisinin ilgilenmesini savunan seçmenleri karşısına almakla kalmayacak, çiftçi ve tütün lobilerini de Nixon'un aleyhine çevirecekti. Yönetim toplum sağlığını korumaya yönelik bu gibi tedbirlerin tavsiyesini tıb camiasına bı-rakmaya karar verdi.

Kardiyologlar isteseler dahi bu fonksiyonu yerine getirecek konumda değillerdi. Hastalar kardiyologları ancak kalp hastalığı belirtileri ortaya çıktıktan sonra görüyorlardı ve o zaman da onları sigaraya veya yağda kızarmış gıdalara karşı uyarmak için vakit geçmiş oluyordu. Bu mücadele epidemiyologlara bırakıldı. 1970'lerİn başında Chicago'da Profesör Jeremiab Stamler başkanlığında önemli bir deney yapıldı.: "Risk faktörleri deneyi", içtiği sigara, tükettiği hayvani yağ miktarına ve kan basıncı seviyesine bağlı olarak risk altında bulunan kişileri tesbit etmek ve onları sigarayı bırakmaya, diyetlerini değiştirmeye ve kan basınçlarını düşürmeye ikna ederek, alışkanlıklarını devam ettirenlere göre daha uzun yaşayıp yaşamadıklarını görmek üzere düzenlenmişti.

Tabii, bu çeşit bir araştırmanın tamamlanması yılları alır. Bu arada kardiyologlar kalp hastalığı vakalarını eskiden olduğu gibi cerrahi ya da ilaçlarla iyi etmeye çalışıyorlardı. İlaçlar kandaki kolesterol veya kan basıncı seviyesini düşürmek üzere iki çeşitti. İlk gruptaki ilaçlar Merrell's şirketinin MER 29 adlı ürünüyle talihsiz bir başlangıç yaptı; ilk zamanlar oldukça başarılı görünmesine rağmen kellik ve katarakt dahil bilumum yan etkileri olduğu ortaya çıktı. Fakat kan basıncını düşürmeye yönelik olanlar kısa zaman içinde oldukça büyük başarı elde ettiler.