Psikososyal ve fiziksel tedavi yöntemleri

Psikososyal tedaviler
Akut dönem kısmen düzeldikten sonra hasta için psikoterapi nin gerekliliği ve yararlılığı değerlendirilmelidir. Hastanın enerji düzeyi arttıkça psikoterapötik sürece odaklaşması daha kolayolur.

Dinamik psikoterapi
Terapistle işbirliği yapabilme yetisi olan, insan- ilişkileri geçmişte dengeli, terapinin yükünü tolere edebilecek ve sorun larının temelini görebilecek yeterli iç görüye sahip olanlar iç görü yönelimli tedaviden yüksek olasılıkla yararlanırlar. Zeka, iç görüde önemli bir etken olmakla birlikte tek başına yeterli değildir. Psikoterapide amaç depresyonla ilgili çatışmaların çözülmesidir. Bu amaçla geçmiş yaşantılar ve şu andaki yaşam olaylarına yönelinir. Bireyin duygularını, bilinçdışı özellikler ve dürtülerinin davranışları üzerindeki etkilerini görmeye yardımcı olunur. Saldırganlığın ifade biçimleri kendi bedenine dönmesi üzerinde durulur. 1-2 haftalık görüşmelerle tedavi uzunca bir süre devam eder. Özel durumlarda bu süre yıllarca olabilir. Stres etkenleri, erken çocukluk dönemindeki travmatik yaşan tılar ve nevratik kişilik özelliklerinin depresyonda önemli olduğu bilinmektedir. Bu sorunların psikoterapötik tekniklerle ele alınması gerekli görülmektedir. Bu yöntemde "şimdi burada" ilkesine uyul maz.

Destekleyici psikoterapi
Ego güçlerinin zayıf olduğu olgularda içgörü yönelimli psikoterapi sakıncalı olabilir. Bu olgularda ve psikolojik içgörüsü yeterli olmayan olgularda destekleyici psikoterapi daha uygundur. Destekleyici psikoterapi hastanın hastalanmadan önceki psikolojik dengesinin yeniden kurulmasını sağlamaya, olumlu niteliklerini göstermeye ve ayrıca hastanın işlevselliğinin daha çok bozulmasını engellemeye çalışır.

Bilişsel tedavi
Depresyondaki bilişsel psikoterapi direktif, aktif, zamanla sınırlı bir yöntem olup, hastanın bilişleri ve otomatik düşünceleri ve çaresizlik duyguları tarafından belirlenen davranış ve duygu du rumuna yönelen bir yöntemdir. Bu biliş ve otomatik düşünceler çevre ile ilgili yanlış yorumlamalar, kendi benliği ile ilgili yanlış değerlendirmeler ve geleceğe olumsuz bakıştır. Öğrenilmiş çaresiz lik ise olumsuz koşullardan kendini çekip çıkaramamaktır. Bilişsel tedaviler bu düşüncelere odaklanarak onları değiştirneye çalışır. Bu olgular hiçbir şekilde sorumlu olmadıkları olaylarda da kendilerini suçlarlar. Bilişsel tedaviler bu düşüncelere odaklanarak onları değiştirmeye çalışır. Bu yöntem özellikle psikotik özellik göster meyen olgularda daha etkindir. Bu yöntemde olumsuz düşünce ve işe yaramayan tutumların değiştirilmesine çalışılır. Hafif olgularda daha etkin bulunmaktadır.

Davranış tedavisi
Kendini kontrol etme, sosyal beceri kazanma ve problem çözme alanlarını kapsar. Tek tek davranışlar üzerinde durularak değiştirilmeye çalışılır.

İlişkilere yönelen tedaviler (mterpersonal terapi)
Bu yöntemde hekim çatışma alanlarına yönelir. İlişkilerinin olumlu ve olumsuz yanları, karşılıklı beklentiler, değişmenin olası sonuçları ve gerekliliği ve hangi alanlarda değişmenin gerektiği konuşulur. Bilinç dışı süreçler, savunma düzenekleri ve içrel çatış- malar üzerinde durulmaz. Birincilolarak "şimdi burada" ilkesine göre hareket eder. İnsan ilişkileri ele alınır ve sosyal destek sistem leri güçlendirilmeye çalışılır. Kişinin işlevselliğini etkileyen davranış ve inançları tanınarak değiştirilmeye çalışılır. Bu yöntem distimide major depresyona göre daha fazla önerilmektedir. Bu yöntemde haftalık görüşmelerin 12-20 hafta sürmesi öne rilir. Olgular bu süre içinde 7-14 günde bir görülürler. Bu özelliği ile kısa süreli psikoterepi olarak kabul edilebilir.

Aile tedavisi
Depresyon psikoterapisinde, aile tedaviye katılmalıdır. Aile ile etkin işbirliği, aile içi psikopatolojilerin tedavi planını olumsuz etkilememesi için de gereklidir. Dengenin korunması açısından da özellikle önemlidir. Ayrıca aile ile çalışma tedaviye uyumu ve bununla koşut olarak prognozu olumlu yönde etkilemektedir. Bu yöntemle distimik olgulara daha fazla yardım edilebilir.

Genetik danışma
Hasta ve yakınları depresyonun genetik geçişini merak eder ler. Hasta ve aileden bu konuda soru gelmese de hekim uygun bir anı kollayarak hasta ve yakınlarına bu konuda ayrıntılı bilgi ver melidir.

Elektroşok tedavisi
Elektroşok tedavisinin temeli elektrikle konvulziyon oluştur maya dayanır. Bu tedavinin temel endikasyon alanları şunlardır: • Psikotik depresyonlar; intihar riski yüksek, gıda reddi olan melankolik depresyonlar
• Ağır postpartum depresyonlar
• Fiziksel veya psikolojik olarak hızlı yıkım gösteren olgular
• EKT'ye yanıt öyküsü veren olgular
• Dirençli depresyonlar
• Tıbbi nedenlerle ilaç verilemeyen depresyon olguları
• Eksitasyonlar: Manik ve şizofrenik eksitasyonlarda sempto matik tedavi amacı ile
• llaca yanıt verqıeyen katatonik şizofreni • Bu tedaviyi özellikle isteyen, uzun süreli ilaç almak iste meyen olgular
• İlaçları tolere edemeyen olgular
• Diğer yöntemlerden yararlanmayan organik nedenlere bağlı duygudurum bozuklukları

Bu kullanım alanları dışında organik ruhsal bozukluklar, tedavi edilemeyen nöbetler, Parkinson hastalığı, hipopituitarizm, nöroleptik malign sendrom gibi klinik durumlarda sınırlı da olsa kullanım alanı bulunmaktadır. Geneıolarak ağır depresyondaki etkinliği %70-90 olarak ve rilmektedir. İla ca yanıt vermeyen depresyon olgularının %50 kadarı iki yanlı EKT uygulamasına yanıt verir. Ağır depresyon olgu larında etkinliği ilaçlardan üstündür. Klinik etkisi daha hızlı başla maktadır. EKT sonrası ilaca devam edilmesi yineleme olasılığını azaltır. EKT öncesi ilaca yanıt alınamayan olgularda EKT'den sonra depresyonun yineleme oranı, EKT öncesi ilaç almayanlara göre daha yüksektir. Olgu EKT öncesi trisiklik bir ilaca yanıt vermediyse, EKT sonrası tedavi trisiklik dışı bir yöntemle (monoamin oksidaz inhibitörleri, lityum, özgül serotonin geri alım engelleyicileri vb.) sürdürülmelidir. Tedavi öncesi aşağıdaki incelernelerin yapılması zorunludur:

• Ayrıntılı tıbbi öykü, sistemlerin gözden geçirilmesi
• Fizik ve nörolojik muayene, ayrıntılı bilişsel değerlendirme
• Akciğer filmi
• Tam kan sayımı, üre, karaciğer işlevleri, kan şekeri
• Elektrokardiyografi
• Omurga filmleri: Bu filmler gerek duyulan olgularda EKT'den sonra yinelenmelidir.
• Elektroensefalografi
• Hasta ve yakınlarından yazılı onay alınması, ayrıntılı bilgi verilmesi

Kontrendikasyonları
Mutlak kontrendikasyonu yoktur. Yaş tek başına ko nt rendikasyon oluşturmaz. Ancak yaşlı olgularda fiziksel durum daha dikkatli değerlendirilmelidir. Tüm olgularda sistemik bir değerlendirme yapılmalı, fiziksel hastalık varsa risk-yarar hesabı yapıl malı ve ilgili uzmanlık dallarından istenecek konsültasyon sonucuna göre EKT yapılmalıdır. Akut kalp yetmezliği, aort anevrizması ve yeni myokard infarktüsü ile aktif kavernli tüberküloz göreceli olarak kontrendikasyon oluşturur. Kafa içi basıncının artmış olduğu durumlarda da kontrendikedir. Kafa içi kanama, kanayan ve stabil olmayan anevrizma, AV malformasyonlar. feokromasitoma, retinal yırtıklar göreceli kont rendikasyonlarıdır. Yumuşatılmış (anestezili) EKT için anestezi yönünden riski yüksek olan olgular da kontrendikayon oluşturur. Ağır kemik hastalıklarında yumuşatılmış EKT. önerilir. Gebelikte güvenle yapılabilir.

Komplikasyonları
Bellek bozukluğu, mental konfüzyon, kemik kırık ve çıkıkları, çene çıkıkları, kas lifi yırtıkları, aritmi, apne uzaması ve arrest ola bilir. Süksinil kolinle yumuşatılmış elektroşok uygulaması komplikasyonları azaltmaktadır. Son yıllarda elektrokonvulzif tedavide anestezi için propofol kullanılmaktadır.

Transkranial magnetik stimülasyon
Araştırma aşamasındadır. Antidepresan etkisi için olumlu sonuç bildiren araştırmalar vardır. Umut vadetmektedir.

Uyku yoksunIuğu tedavisi
Uyku yoksunluğunun antidepresan etkilerinin olduğuna ilişkin ilk gözlemler 1966 yılına dayanır. Uykunun depresyon yapıcı, uyumamanın antidepresan etki yaptığına ait gözlemler vardır. İlk gözlemlerde olguların bir gecelik uykusuzluğa %70 oranında orta ve belirgin düzeyde yanıt verdikleri gözlenmiştir. Yaklaşık 1/3 olgu ise bu yönteme yanıt vermemektedir. Uyku ile salınan ve depresyon yapıcı etkisi olan bir maddenin varlığı kabul edilmektedir. REM uykusunun seçici olarak kesintiye uğratılmasının da antidepresan etki yaptığı gösterilmiştir. Bipolar olgularda uyku yoksuniuğu maniyi ortaya çıkarabilmektedir. Olgular bu yöntemde birkaç kez gün boyunca uykusuz bırakılır. Etkisi kalıcı olmadığından bu işlemin birçok kez yinelerı- mesi gerekir. Bu yöntemden depresif duygudurum, intihar düşünceleri ve psikomotor inhibisyon gibi belirtiler daha çok yararlanır. Aynı anda antidepresan ilaç uygulaması yinelemeleri önlediğinden önerilmektedir. Uyku yoksuniuğu antidepresan ilaçların klinik etkisini arttır mak için de kullanılabilir.

Parlak ışık tedavisi
1000-2000 lükslük parlak ışığın insanda melatonin salgısını baskıladığı gösterilmiştir. İnsanlardaki günlük ve yıllık sirkadiyen ve yıllık ritimlerde melatoninin önemli rolü vardır. Parlak ışığın etki düzeneği için 3 yol önerilmiştir. Melatonin hipotezi: Buna göre kış depresyonunda gece salınan melatoninin önemi vardır. Bu madde karanlık için kimyasal sinyal görevi görür. Işık tedavisi ile ışık periyodu uzatılarak melatonin sal gısı azaltılır. Sirkadiyen ritim (az kayması hipotezi: Bu görüşe göre sirkadiyen ritimde faz kayması olmuştur. Işık bunu düzeltmektedir. Sirkadiyen ritim amplitiid hipotezi: Bu görüşe göre mevsimsel affektif bozuklukta değişik ritimlerin amplitüdü küçülmüştür. Işık tedavisi bunu büyüyerek antidepresan etki yapar. Uygulanan ışığın şiddeti önem taşır. 10.000 lüksün yarım saat uygulanması, 2500 lükslük ışığın iki saat uygulanması ile aynı etkiyi oluşturmaktadır. Sabah uygulamaları akşam uygulamalarına göre daha etkin olmaktadır. Tedavinin başlangıcında uygulama süresi uzun tutulmalıdır. Jet lag, gecikmiş uyku sendromu ve vardiya şeklinde çalışanlarda ışık tedavisi etkindir.