Özofagus Perforasyonları
Özofagus Perforasyonları : Özofagus perforasyonu, acil ve çok ciddi bir klinik tablodur. Antibiyotik tedavisi ve cerrahi tekniklerdeki ilerlemelere karşın, özellikle tanı ve tedavide gecikildiğinde yüksek mortalité ve morbiditeye sahiptir.Özofagus perforasyonlarmın yaklaşık %40-60'ı servikal, %40-50'si torakal, %10’u ise abdominal kısımda yer alır. Perforasyonun anatomik yeri infeksiyonun erkenden sınırlı kalmasında veya yayılmasında başlıca etkendir.
Perforasyon düzeyinde veya dista- linde organik veya fonksiyonel nitelikte bir tıkanmanın varlığı, kontaminasyonu ve sepsi- sin şiddetini artırarak prognozu olumsuz olarak etkiler. Girişim sırasında distal tıkanmanın düzeltilmediği veya perforasyonun inflame ve tümörlü bölümde oluştuğu vakalarda fistül gelişmesi kaçınılmazdır. Gastroözofageal reflü mevcudiyeti de iyileşmeyi güçleştirir.
ETİYOLOJİ
Özofagus perforasyonlarmın en sık nedeni iatrojeniktir. Bundan sonra sırasıyla spontan perforasyon, yabancı cisimler ve travma nedeniyle oluşan perforasyonlar gelir.
İatrojenik Perforasyon:
Özfagus perforasyonlarmın %75,5'ini iatrojenik nedenler oluşturur. Bunların çoğu da endoskopi ve dilatasyon gibi enstrümental girişimlere ikincildir. Krikofaringeus kas bölgesiözofagusun en dar yeridir ve bu tip perfo- rasyonlarm çoğu burada olur. Bundan sonra torakoabdominal segment gelir. Perforasyon oranlan fiberoptik endoskopide %0,018-0,093, rijid endoskopla %0,1-0,5, buji dilatasyonu ile %0,2-0,95 ve pnömotik dilatasyonla %l-5 olarak bildirilmektedir.Sengstaken-Blakemore tüpü, Levine tüpü, malign tümörlerde konulan endoprotezler, skleroterapi ile özofagus ve özofagusa komşu organlardaki cerrahi girişimler (akalazya, va- gotomi, hiatal herni gibi) iatrojenik perforasyonun diğer nedenleridir.İatrojenik perforasyonda erken tanı ve erken girişim şansına sahip olunduğunda mortalité oranları düşük olarak bildirilmektedir.
Spontan Perforasyon:
Özofagus perforasyonlarmın %12,3'ünü oluşturur. Tamamına yakını postemetik (ba- rojenik)tir. Postemetik perforasyon ilk defa 1724'te Boerhaave tarafından bir hastada kusma sonrası tanımlanmıştır. Bu nedenle spontan özofagus perforasyonu Boerhaave Sendromu olarakta bilinmektedir. Kusma karın içi basınçta ani bir artışa yol açarak prok- simal mide ve distal özofagusta aşırı bir gerilmeye neden olur. Bu gerginlik özofagogastrik bölgede çeşitli yırtılmalara yol açabilir. Yırtık mukoza ve submukoza seviyesinde ise üst gastrointestinal kanama nedenlerinden olanMallory-Weiss sendromu oluşur.
Eğer yırtılma özofagusun tüm duvarını tutarak bir per- forasyona neden olursa Boerhaave sendromu ortaya çıkar. Perforasyon genellikle özofago- gastrik bileşimin hemen proksimalinde distal özofagusun sol postérolatéral duvarında ve longitüdinaldir. Nadiren kayıcı hiatal herni varlığında maksimal basınç herniye olmuş midede ortaya çıkar ve perforasyon kardia bölgesinde olur. Vakaların %30-40’ında özofa- jit ve hiatal herni, barojenik rüptüre predis- poze olabilir. Distal striktür, web, akalazya ve neoplazma barojenik rüptürle birlikte olan diğer faktörlerdir.Spontan perforasyonlarm çok az bir kısmı malign hastalıklar veya distaldeki benign nitelikteki ülserlerin kendiliğinden perforasyo- nuyla olabilir (nonbarojenik).Yabancı Cisimler:Nadir olan perforasyonlardandır.
Ozofagus perforasyonlarının ortalama %7,3'ünü oluştururlar. Perforasyon yabancı cisimlerin en çok takıldıkları yerlerde; servikal bölgede krikofaringeal sfinkterin hemen altında, ar- kus aorta düzeyinde ve distal özofagusta kar- dianın hemen üzerinde ortaya çıkar. Yabancı cisimle perforasyon direkt penetrasyondan çok bası nekrozuyla duvarın inflamasyonu sonucu olmaktadır.Travma:Penetran veya künt travma özofagus per- forasyonlarımn %4,9 gibi çok az bir kısmını oluşturur. Penetran travmaların çoğu servikal özofagusta olur.Künt travmatik perforasyonlarda mekanizma özofagus lümen içi basıncının hızla artmasıdır.
Bu karın ve/veya toraksa dıştan olan l'asınç ya da direkt olarak basınçlı havanın oroi.trinks ve özofagusa girişi ile olabilir. Tanı genellikle erken konulduğu ve bu tip perforasyonlarm çoğu servikal bölgede olduğu için travmatik perforasyonlarda mortalité düşüktür.
PATOFİZYOLOJİ
Özofagus perforasyonlarının sonucu, lokali ze veya yaygın süpürasyona yol açan, koro- zif sindirim sıvısı, besin ve bakteri ile periö- zofageal mesafenin kontaminasyoııuna bağlıdır. Perforasyonun anatomik yeri, gerek semptom ve bulguların ortaya çıkmasında gerekse tedavide önemlidir. Servikal perforas-yonların çoğu posteriordadır ve önce özofagus ile vertebra korpusları arasında yer alan ret- rovisseral bölge süpüre olur, sonra fasiyal düzlem boyunca ıııediastinuma yayılır. Servikal özofagusun anterior duvar perforasyonu ile lateral faringeal boşluk ve piriform fossayı • içeren pretrakeal aralığa süpüre olur. Üst 2/3 torakal özofagus sağ plevral kavite, alt 1/3 to- rakal özofagus sol plevral kaviteye komşudur.
Torakal özofagus peı forasyonlarında medias- tinal plevranın kontaminasyonu ile birlikte komşu plevral boşlukta pnömo ve/veya hidro- toraks oluşabilir. Nadir olan intraabdominal özofagus perforasyonu nda peritonit ve intraabdominal abse oluşabilir.Özofagus perforasyonunda, inflame komşu boşluklarda sıvı sekestrasyonu sonucu hipovolemi ve infeksiyona bağlı septik şok oluşabilir. Ayrıca sıvı birikimi ve perfore organdan çıkan hava normal kardiorespiratuar dinamiği belirgin şekilde etkileyebilir.
KLİNİK GÖRÜNÜM VE TANI
Özofagus perforasyonlarında ortaya çıkan semptomlar ve bulgular, perforasyon düzeyine ve çevre dokuda oluşan inflamatuar olayın şiddetine göre değişir. Bununla birlikte ağrı, ateş, dispne ve disfaji genel semptomlardandır. Genellikle, özofagus üst bölüm perforas- yonlarında ağrı boyun ve göğüs üst kısımlarında, alttaki perforasyonlarda ise prekordial ve epigastrik bölgede duyulur. Dispne, çoğunlukla plevral effüzyon nedeniyle olur. Plevral effüzyonla beraber pnömotoraks da olabilir.Servikal bölgede duyarlılık servikal özofagus perforasyonunun erken bulgularındandır. Boyunda krepitasyon minimal de olsa mutlaka oluşur. Torasik özofagus perforasyonların- da da boyunda krepitasyon görülebilir, ancak genellikle duyarlılık bulunmaz. Kalbin dinlenmesiyle mediastinal amfızem belirtisi bulunabilir (Hamman belirtisi). Torasik ve subf- renik özofagus perforasyonlarında şok ve si- yanoz çoğunlukla erken oluşur. Subfrenik özofagus perforasyonlarında karında duyarlılık ile akut karın şeklinde bir tabloyla karşılaşılabilir.Erken tanı için, özellikle bu semptomları gösteren hastada, klinisyen titiz davranarak radyolojik yöntemlere başvurmalıdır.
Direkt toraks grafisi ve suda eriyen bir opak madde (Gastrografin) ile özofagografı yapılmalıdır.Servikal perforasyonlarda ön-arka ve yan grafide, trakeada öne doğru yer değiştirme, retrovisseral boşlukta genişleme ve serbest hava ile nadiren superior mediastende genişleme görülebilir. Superior mediastende genişleme, servikal ve üst torasik özofagus per- forasyonlarında sık görülen bir radyolojik bulgudur. Torasik ve subfrenik özofagus per- forasyonlarında, médiastinal amfizem ve plevral effüzyon pnömotoraksla beraber veya yalnız olmak üzere görülebilir. Fluoroskopi altında Gastrografın ile yapılan özofagografi tanıda en büyük yardımcıdır. Bu amaçla Baryum ile tetkik yapılmamalıdır.Endoskopiye yabancı cisim dışında başvu- rulmamalıdır, yarardan çok zararı olabilir.
Tedavi:
Özofagus perforasyonlarının çoğunda seçkin tedavi erken cerrahi girişimdir. Konser- vatif yöntemle tedaviyi savunanlar bulunsa da, çoğunluk bu yöntemin sınırlı ve ancak bazı vakalarda endike olduğu görüşündedir. Cerrahiye alınsın veya alınmasın özofagus perforasyonu vakalarında, geniş spektrumlu parenteral antibiyotikler ve sıvı tedavisi, elektrolit dengesinin düzeltilmesi, kardiores- piratuar destek sağlanmalıdır. Cerrahi girişim ilk 24 saatte yapılırsa mortalité oranları düşüktür, 24 saatten sonraki geç vakalarda ise bir hayli yüksektir.1941'de Frink özofagus perforasyonunda ilk başarılı drenajı yayınlamıştır. İlk başarılı cerrahi onarım 1947'de Clagett ve Barret tarafından ayrı ayrı bildirilmiştir.
Cerrahi tedavinin temel prensiplerişunlardır:
-Perforasyonun kapatılması: Bu; erken ve uygun vakalarda primer onarım, primer ona- rımın yapılamadığı geç vakalarda ise oral salgının dışarı alınması için terminal veya latéral özofagostomi yoluyla özofageal eksklüzyon ve gastroözofageal reflünün önlenmesi için kardianın kapatılmasıdır.-Perforasyon sonucu kontamine olan alanların drenajı (kontaminasyon bölgesine göre; servikal, médiastinal, plevral, peritoneal drenaj)-Hastanın parenteral veya enterai yolla beslenmesinin sağlanması.Servikal özofagus perforasyonlarının erken devresinde primer onarım ile drenaj iyisonuç vermektedir. 1 hafta ve sonunda radyolojik kontrolle sıvı diyete geçilebilir. Bazı vakalarda oluşan tükrük fistülü birkaç günde kapanır.
Geç devrede girişim yapılanlarda ise, servikal mediastinotomi ile yeterli apse drenajı sağlanır ve uygun vakalarda primer onarım yapılmalıdır. Uygun tedavi ile servikal perforasyonlarda mortalité oldukça düşüktür.Torasik özofagus perforasyonlarında, üst 2/3 özofagusta sağ midtorakotomi, alt 1/3'te ise sol alt torakotomi en uygun yaklaşım şeklidir. Özofagus perforasyonlarında, geç tedavi ile yükselen mortalité torasik özofagus perfo- rasyonlarında çok belirgindir. İlk 24 saatte primer onarımla mortalité oranı %10 iken, sonraki dönemde %50'ye kadar ulaşır.
Erken olgularda primer onarım iyi sonuçlar verir. Devitalize, nekrotik dokular temizlenmeli ve kontamine mediasten ve/veya plevra boşluğu drene edilmelidir. Onarımm serbest perikardial yama grefti veya diafragma, interkostal kas, akciğerden vaskülarize saplı Hepler ya da daha çok mide fundusu ile desteklenmesiyle; onarım bölgesinin açılması ve kaçağın minimale indiğini ileri süren yayınlar mevcuttur. Olayın geç devresinde infeksiyon nedeniyle dokular dikiş tutmayacak halde olduğu için çeşitli özofageal eksklüzyon işlemleri uygun görülmektedir.
Lateral veya terminal servikal özofagostomi ile oral salgıların dışarı alınması, kardia kapatılarak gastroözofageal reflünün önlenmesi, besleme amacıyla gast- rostomi, mediasten ve plevranm drenajı önerilmektedir. İkinci aşamada retrosternal jejunum ve kolon interpozisyonu ile özofagusun devamlılığı sağlanabilir. Torasik özofagus perforasyonlarında olay malignansi veya benign striktüre bağlı ve erken devrede ise rezeksiyon ile kesin tedavi yapılabilir.Abdominal özofagus perforasyonlarında, acil girişim ile onarım ve peritonun drenajı ile gastrostomi uygun bir yaklaşımdır.
Dikiş hattı fundoplikasyon veya çeşitli doku flepleri ile desteklenebilir. Yine olay erken devrede ise malignansi ve striktürlerde rezeksiyona başvurulabilir.Konservatif tedavi bazı sınırlı vakalarda uygulanabilir. Genelde, servikal özafagus perforasyonlarının erken devresinde belirgin sıvı ve hava kaçağı yoksa veya delik çok küçükse,semptomlar hafifse, tıbbi tedavi denenebilir. Oral beslenme kesilir.
Nazogastrik aspirasyon yapılır, yüksek dozda sistemik antibiyotik tedavisi ve mide salgısının baskılan- ması için H2 reseptör blokörleri verilir. Klinik, radyolojik ve laboratuar olarak hasta yakından izlenir, durumu düzelmezse acil cerrahiye alınır.Onarım sonrası fistül oluşursa genel kanı, distalde obstrüksiyon vaya altta yatan birözofageal hastalık yoksa kapanacağı şeklindedir. Özellikle servikal bölgede oluşan tük- rük fistüllerinde bu daha belirgindir. Fistü- lün kronik hale geldiği ve kapanmadığı durumlarda ise iki evreli bir cerrahi tedavi uygundur. Birinci evrede total veya totale yakın özofageal eksklüzyon ve gastrostomi, ikinci evrede ise kesin cerrahi tedavi uygun görülmektedir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
![Ay Hali (Regl)(Aybaşı]](/images/hastaliklar/ay-hali-reglaybasi-5738.jpeg)
