mesane kanseri ağrıları
Mesane Ağrıları :
İnterstisyel sistit erkeklerde; bakteriyel olmayan prostatit veya prostatodini (prostat bezinde ağrı) ile karıştırılabilmektedir. Hastalara interstisyel sistit tanısını koymak oldukça zordur. Hastalar çoğu zaman şikâyetleri nedeniyle birçok doktora başvurmuş olurlar. Hastalığın teşhisi için hekimin şüpheci olması gerekir.
İnterstisyel sistit; hastanın günlük faaliyetlerini ileri derecede kısıtlar. Yaşam kalitesini son derecede düşürür. Sürekli acil işeme isteği hastanın; çalışmasına, gezi ve arkadaş ziyaretlerine gitmesine hatta alışverişe dahi çıkmasına engel olur. Hasta evden çıkarken ‘‘Acaba nerede tuvalet bulurum?’’ endişesi yaşar.
Acil işeme isteği-idrar sıkışıklığı: Sürekli idrar varlığını ve hemen işemesi gerektiğini hisseder.
Ağrı: Ağrı karın alt bölümü, kasık bölgesinde olur. Bazen sırt ve uyluklara yayılabilir. İdrar kesesi doldukça ağrı artar. İşeme ile ağrı azalır ve rahatlık hissi oluşur. Ağrı mesanede yanma hissi gibi, mesane ya da çevresinde spazm şeklinde veya batar tarzda olabilir ya da mesanede bir basınç şeklinde hissedilebilir. Ağrı sürekli veya aralıklarla, farklı şiddetlerde olur. Cinsel ilişkiyle de ağrı olur.
Hastalığın teşhisi genellikle bu belirtilere yol açabilecek diğer hastalıkların elenmesiyle konur.
Sistometri esnasında mesanenin idrar kapasitesinin 350 ml üstünde olması
Mesane, dakikada 100 ml dolum hızı ile 100-150 ml’ye kadar doldurulduğunda şiddetli idrar yapma hissinin olmaması
Ürodinamide mesane doldurulurken istemsiz mesane kasılmaların bulunması
Belirtilerin 9 aydan az bir süredir bulunması
Gece idrara kalkmanın olmaması
Şikâyetlerin antibiyotikler, antiseptikler, antikolinerjikler veya antispazmotikler ile geçmesi
İdrar yapma sayısının günde 8’dez az olması
Son 3 ay içinde bakteriyel sistit veya prostatit teşhisinin bulunması
Mesane veya üreter alt uç taşının bulunması
Hastanın 18 yaşın altında olması
Mesane tümörü bulunması
Uterus, serviks, vajen veya üretra kanseri olması
Vaginit, radyasyon sistiti veya tüberküloz sistiti, siklofosfamid sistiti varlığı
Semptomatik üretral divertikül olması
Aktif herpes varlığı
Olması gerekli kriterler:
Otomatik tanı kriteri
Sistoskopide Hunner ülseri (klasik ülser tipi) görülmesi
Pozitif Faktörler
Mesane dolumundaki ağrının, boşalınca rahatlaması
Ağrı (mesane bölgesi, pelvik, üretral, vajinal, perineal) olması
Endoskopide glomerülasyon denilen küçük kanama odakları görülmesi
Sistometride azalmış komplians (mesaneye verilen az miktar sıvıda dahi mesane içi basıncın hemen yükselmesi)
Hastanın hikayesi: İnterstisyel sistiti düşünmede çok önemlidir. Özellikle ağrının karakteri anahtar semptomdur. Hastalığın süresi interstisyel sistitin daha hafif formu olan urgency-frequency sendromundan (UFS) ayrılmasında önemlidir. Semptomların en az 6 aydır sürekli olması durumunda interstisyel sistit tanısı daha muhtemeldir.
Hastanın muayenesi: İnterstisyel sistite has bulgu yoktur. Pelvik muayenede vajina ön duvarında ve mesane bölgesinde aşırı hassasiyet vardır.
İdrar analizi: İdrarda bakteri olmamalıdır, çoğunda lökosit ve eritrosit görülmez. Mesane kanseri ve insitu kanserin ayırt edilmesi için idrar sitolojisi gönderilebilir. Hematüri (idrarda kan) olanlarda malignansileri ekarte etmek için tam genitoüriner araştırma (IVP, US, sistoskopi, sitoloji) yapılmalıdır.
İnterstisyel sistit; mesane kanseri, mesane veya üriner sistem enfeksiyonu, sistosel/rektosel, endometriozis, üriner sistem taşları, nörolojik bozukluklar, pelvik taban disfonksiyonu, cinsel yolla geçen enfeksiyonlar, üretral divertikül ve vajinal enfeksiyonlardan ayırt edilmelidir.
Ürodinami: Sistometri esnasında mesane doldurulurken 150 ml’ye kadar hastaların acil işeme isteği hissetmeleri ve mesane kapasitesinin 350 ml’nin altında olması gerekmektedir.
Hidrodistansiyon: Glomerülasyonların görülebilmesi için hidrodistansiyon (serum ile mesanenin aşırı gerilmesi) yapılması gerekir. İşlem genel veya spinal anestezi altında uygulanır. Mesane 80-100 cm su basıncı ile alabildiğince serum fizyolojik ile doldurulur. Bu esnada üretra meası parmakla kapatılarak sıvı kaçışı engellenir. Sıvı akışı durduktan birkaç dakika sonra mesane boşaltılarak hacmi ölçülür. İki hidrodilatasyon yapıldıktan sonra glomerülasyonların (peteşial kanama odakları) mesane mukozasında yaygın olarak (her kadranda en az 10-20 adet) olması tanı koymada önemlidir.
Normal bir kadının mesanesinin anestezi altında kapasitesi 1000 cc’yi bulurken interstisyel sistitli hastalarda 850 ml’nin altındadır. Orta ve ileri derecedeki interstisyel sistitli hastalarda ise mesane kapasitesi ortalama 550-650 ml’dir.
Hidrodistansiyon uygulaması hastaların %60’ında şikayetlerde gerileme sağlar. Bu işlemin hangi mekanizma ile şikayetleri rahatlattığı bilinmemekle beraber hastaların % 90’ında anesteziden uyandığında ağrılar daha artmıştır. Ancak 2-3 haftada azalır ve bu sürede narkotik analjezikler vermek gerekebilir. Hastalara distansiyon sonrası uyanmadan mesane içine %2’lik lidokain 10 ml verilmesi ve taburcu edilirken narkotik analjezikler reçete edilmesi uygun olur.
Potasyum Duyarlılık Testi (PDT): Potasyum klorür normal bir mesaneye verildiğinde emilmez, ani sıkışma hissi ve ağrı uyandırmaz. Ancak mukoza geçirgenliğinin bozulduğuna inanılan interstisyel sistitli hastalarda mukoza hücreleri arasına diffüze olarak sinir uçlarını uyarır ve ciddi bir ani sıkışma hissi ve/veya ağrıya yol açar. Test için önce 100 cc steril serum fizyolojik mesaneye verilerek ağrı değerlendirilir. Mesane boşaltıldıktan sonra 60 cc serum fizyolojik + 40 cc potasyum klorür (1meq/ml) verilerek ağrı yeniden değerlendirilir. Ağrıda belirgin artışta test pozitif olarak kabul edilir.
Sistoskopi: İki aşamada yapılır. Birinci aşamada ilk izlem yapılır ve gerekirse sitoloji ve tüberküloz kültürü için idrar alınır. Ülseratif olmayan interstisyel sistitte bu ilk gözlemde mesane mukozası normal görünür. İnterstisyel sistit sistoskopik bulgularına göre ülseratif (klasik) tip ve ülseratif olmayan (erken) tip şeklinde ikiye ayrılmaktadır. Anestezi altında yapılan sistoskopide mesane distansiyona uğratılınca glomerülasyonlar ve/veya Hunner Ülseri (bunlar yüzeyel karsinomlara çok benzeyen kadifemsi kırmızı alanlardır) görülmelidir. Hunner ülseri klasik gruptaki hastalarda bulunur. Bunlar gerçek ülser değillerdir ve % 6-8 oranında görülürler. Ülseratif olmayan grupta ise glomerülasyonlar daha sık olarak görülmektedir. İnterstisyel sistitli tüm hastalarda belirli derecede mesane mukozası frajilitesi mevcut olup idrarla gerilme halinde mesane mukozasında fissürler veya yırtıklar oluşur. Mukozal ayrılma ve mukozadaki gros defektler klasik interstisyel sistitte karakteristiktir.
Biyopsi: Sistoskopi esnasında saptanan şüpheli alanlardan yüzeysel ve derin biyopsiler alınmalıdır. Biyopsi mesane kas liflerini de içermeli ve iki ayrı yerden alınmalıdır. İnterstisyel sistite has histolojik bulgu yoktur. Bu yüzden biyopsinin tanısal değeri yoktur. Biyopsi daha ziyade interstisyel sistiti; nonspesifik sistitler, carsinoma in situ (yüzeyel kanser) ve tüberküloz sistiti gibi hastalıklardan ayırmak için yararlıdır.
Patoloji: Klasik interstisyel sistitte mesane dokusunda kontrol grubuna göre 10 kat fazla mast hücresi tesbit edilmektedir. Ülseratif olmayan interstisyel sistitte ise mast hücre sayımı normal veya hafif yüksektir. Işık mikroskopisinde mukoza incedir (6-7 kat yerine 2-4 kat ), bazı sahalarda ayrılmalar gösterir veya hiç yoktur. Bu bulgular disfonksiyone bir epitel ile uyumludur.
Mukoza altındaki bağ dokusunda mononükleer ve kronik inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu (pansistitis) görülür. İnterstisyel sistit nedeniyle yapılan sistektomilerde mesanede sadece epitelium, az sayıda kan damarları ve kas liflerinin kaldığı görülmüştür. Perivezikal yağ dokusu da ciddi şekilde azalmıştır.
%50 olguda lamina propriada ml’de 30’dan fazla mast hücresi
%11 ürotelyumun komple kaybı (ülser)
%14 granülasyon
%17 farklı ölçülerde hemoraji izlenir.
Klasik interstisyel sistitteki ağrı, sık idrara çıkma, ödem, fibrozis ve mukoza altında yeni damarlar oluşumu gibi pek çok semptom ve bulgu mast hücrelerinden salınan faktörlere bağlı olabilir.
Tedavi nasıl yapılır?
Hastalığın tam tedavisi yoktur. Uygulanan tedaviler genellikle geçici bir iyileşme yaparlar. Destekleyici tedaviler, ilaçlar, mesane instilasyonları, mesane distansiyonu, nöroelektrik stimülasyon ve cerrahi tedaviler uygulanır.
Günümüzde mevcut olan ilaçlardan sadece iki tanesi FDA (Food and Drug Administration) onayı alabilmiştir (oral pentosan polysulfate ve intravezikal dimethyl sulfoxide).
Destekleyici tedaviler
Bazı yiyeceklerin kısıtlanması, hijyen arttırıcı önlemler, stres ve anksiyetenin azaltılması destekleyici tedavilerin başlıcalarındandır.
Mesane eğitimi: Seçilmiş interstisyel sistitli hastalarda zamanlı işeme, kontrollü sıvı alımı, pelvik taban adale eğitimi ile işeme aralıkları uzatılabilmiş ve günlük işeme sayısı ortalama 9’a indirilebilmiştir.
Diyet Kısıtlaması: Sakınılması gereken geniş bir liste vardır.
Turunçgiller başta olmak üzere birçok meyve (kavun, karpuz, şeftali hariç)
Soğan ,bakla, kızartma yiyecekler
Yoğurt, çikolata, ekşi krema, eski peynirler
Çavdar ekmeği, mayalı ekmekler
Kuruyemişlerin birçoğu (badem ve çamfıstığı hariç)
Konserve, tütsülenmiş ve muamele edilmiş etler ve balıklar, havyar, tavuk ciğeri, nitrat ve nitrit içeren etler
Alkollü içkiler, karbonatlı içkiler, çay, kahve
Mayonez, ketçap, hardal, soya sosu, sirke ve baharatlı yiyecekler
Gıdalardaki koruyucu maddeler; sitrik asit, mono sodyum glutamat
Aspartat, sakarin gibi tatlandırıcılar
İlaç Tedavileri
Tedavide antibiyotiklerin etkisi yoktur. Ağrı kesiciler, pentosan polysulfate, antihistaminikler ve antidepresanlar tedavide kullanılırlar.
Ağrı kesiciler: Ağrıyı hafifletmek amacıyla kullanılırlar. Sık kullanılan analjezikler özellikle non-steroid antiinflamatuar olanlar hastalarca tercih edilirler. Ancak bunlar ağrıyı kesmede çok etkili olamazlar. Zira interstisyel sistitteki ağrı visseral tip olup bu tip ilaçlara pek cevap vermez. Şiddetli ağrısı olan interstisyel sistit hastalarında opioid’lerin (narkotik analjezik) kullanımı pek de nadir değildir.
Antidepresanlar: Amitiriptillin ve imipramin gibi trisiklik antidepresanlarla interstisyel sistit semptomlarında rahatlama rapor edilmiştir.
Antihistaminikler: İnterstisyel sistitte rol oynadığı düşünülen mast hücrelerinden salınan histaminin etkisizleştirilmesi için H1 ve H2 reseptör blokörleri kullanılmıştır. Hidroxyzine (Atarax) histamin- H1 reseptör antagonistidir, gece 25 mg ile başlanarak 50 ve hatta 75mg/gün dozuna çıkılabilir. Önemli yan etkisi sedasyon ve halsizliktir. Mesane biyopsilerinde mast hücre infiltrasyonu tespit edilen ve allerjik bünyesi olan hastalarda fayda görüldüğüne dair yayınlar mevcuttur.
Prostoglandin: Misoprostol bir çok immünolojik kaskadı düzenleyen bir prostoglandindir. İnterstisyel sistitte 300 mikrogram/gün dozunda kullanılmış, olumlu sonuçlar alınmıştır. Ancak yan etki oranı % 64 civarındadır.
L-Arginin: Nitrik asit sentezinde yer alan L-Arginin ile oral tedavi sonucunda interstisyel sistit semptomlarında azalma rapor edilmiştir.
Kortikosteroitler: Bu hastalıkta inflamasyonun önemli rolü olduğundan kortikosteroitler denenmiştir. Bununla ilgili hem umut verici hem de cesaret kırıcı raporlar vardır. Yan etkilerinin fazlalığı kullanımını kısıtlamaktadır.
Gabapentin: Antiepileptik bir ajan olan gabapentin, kronik ağrıları olan interstisyel sistitli hastalarda analjezi oluşturabilmektedir.
İmmünosüpresan(immüniteyi baskılayıcı) ajanlar: Azathioprine ile (50-100 mg/g) hastaların yarısından çoğunda ağrı ve idrar sıklığında azalma rapor edilmiştir. Ancak yan etkileri rapor edilmediğinden ve kontrollü çalışmalar olmadığından bu tedavinin interstisyel sistitteki değeri net değildir. Cyclosporin ve methotrexate ile ağrı da iyi sonuçlar alınırken ani sıkışma ve sık idrar üzerine etkisi sınırlı kalmıştır.
Suplatast Tosilat (IPD- 1151T): Yardımcı-T hücrelerince kontrol edilen alerjik olayları baskılayan bir oral immünoregülator ajandır. Ig-E yapımını ve eosinofilik inflamasyonu azaltır. 13’ü klasik interstisyel sistitli, 14 interstisyel sistit hastasında bir yıl 300 mg/gün kullanılmış ve hastalarda mesane kapasitesinde belirgin artma, semptomlarda ise azalma rapor edilmiştir. Belirgin bir yan etki olmamakla beraber karşılaştırmalı kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Quercetin: Antioksidan, hücre koruyucu ve antiinflamatuar aktivitelere sahiptir. Aynı zamanda mast hücre sekresyon ve çoğalmasını da inhibe eder. İnterstisyel sistitteki ve kronik prostatitteki gibi pelvik ağrı sendromunda kullanılmış ve belli oranda bir düzelme sağlamıştır. Chondroidin sulphate ile quercetin kombinasyonu olan ilaç mast hücre inhibisyonunda birbirlerinin etkilerini artırmaktadırlar. Bu kombinasyon Algonot-Plus ismi ile patentli olup ABD’de yaygın olarak kullanılmaktadır.
Sodyum pentosan polysulphate (PPS; ELMİRON): Pentosan polysulfate oral kullanılan ilaçların içinde FDA onayı olan tek ajandır. Eksik olan GAG tabakasını kaplar. Yapılan prospektif randomize çalışmalarda plaseboya oranla etkinliği gösterilmiştir. Ancak klinik düzeyde fayda görebilmek için en az 6 ay süre ile kullanılması gerekmektedir. Ağrı, ani sıkışma hissi ve sık idrara çıkmada subjektif düzelme sağlarken gece işemelerinde etkisiz kalır. Kronik non-bakteriyel prostatitte de etkili olduğu gösterilmiştir. Klasik interstisyel sistitte, non-ülser interstisyel sistite göre daha etkili görünmektedir. PPS’nin GAG tabakasındaki defektin yerine geçtiği düşünülmektedir. Diğer bir hipotez ise mast hücre aktivasyonunu inhibe ettiğidir. 100 mg X3 veya 150-200 mg günde 2 kez yemekler arası alınır. Hafif vakalarda etki 6-10 hafta sonra ortaya çıkarken, ağır vakalarda 6-12 ayı alabilir. Ağır interstisyel sistit vakalarında doz artırımı gerekebilir ve 200 mg X3/güne çıkılabilir. İyi bir cevap elde etmek için 9-12 aydan önce ilaç etkisiz diyerek bırakılmamalıdır. PPS’nin yıllar boyu sürekli kullanılması uzun süreli hastalık kontrolü sağlar. Ciddi yan etkileri yoktur. Bulantı, kusma gibi yan etkiler olabilir ve ilacın hafif bir yemekle alınması önerilir.
Mesane içine uygulanan tedaviler:
Bu uygulamalar hedef organ üzerinde daha az sistemik yan etki ile yüksek ilaç konsantrasyonu sağlar.
Dimethyl sulfoxide (DMSO): Bu gruptaki ilaçların içinde FDA onayı olan tek ajandır. DMSO'in intravezikal uygulanımının hastalarda objektif ve subjektif fayda sağladığı ve plaseboya oranla etkin olduğu gösterilmiştir. Haftada bir kez olmak üzere 6 haftalık kürler halinde uygulanmaktadır. Bugün bir standart tedavi olmuştur. 50 ml % 50 lik DMSO mesanede 5-10 dakika tutulur, daha uzun bırakılmaz zira hızla emilir. İyi bir klinik cevap 2-3 ayda elde edildiğinden hastanın cevabını değerlendirmek için önce 6-8 haftalık tedavi yapılır. Orta ve ağır vakalarda 2 haftada bir 4-6 haftalık ek süre gerekebilir. Bazı hastalarda DMSO mesaneye verildiğinde semptomlarda alevlenme olabilir ancak bu hastaları da DMSO oldulça etkili tedavi edebilir. Bu hastalarda 15 dakika önce mesaneye %2’lik lidokain jel verilebilir. Üriner enfeksiyon sırasında ve biyopsi sonrası erken dönemde uygulanmamalıdır.
Sodyum pentosan polysulphate (PPS; ELMİRON): Oral kullanımda biyo yararlanımının kötü olması nedeniyle mesane içine verilerek de kullanılmıştır. 300 mg PPS 50 ml serum fizyolojik içinde haftada iki kez olmak üzere uygulandığında 3 ayda hastaların %40’ında, 18 ayda ise %80’inde semptomlarda rahatlama saptanmıştır.
Heparin: Mesane içi heparin interstisyel sistit tedavisinde en yaygın olarak kullanılan tedavilerden biridir. Heparinin kaplayıcı bir ajan olarak mukozadaki GAG tabakasının koruyucu etkisini taklit ettiği ve mesanedeki mast hücreleri üzerine inhibitör etkisi olduğu düşünülmektedir. Doz konusunda değişik uygulamalar vardır. 10.000 ünite 10 ml serum fizyolojik içinde haftada 3 kez uygulama ile 3 ayda hastaların yarısından çoğunda semptomlarda rahatlama elde edilmiş ve idame tedavisi ile bir yıldan uzun süreli olumlu cevaplar alınmıştır. Doz olarak 20.000-40.000 Ü/20 ml serum fizyolojik içinde olacak şekilde uygulayanlar da vardır. 12 aydan önce tedavi kesilmemelidir. Zira en iyi etki 1-2 yılda ortaya çıkmaktadır. Tedaviye cevap veren orta ve şiddetli interstisyel sistit vakalarında uzun süreli tedavi tavsiye edilmektedir. Uzun süreli tedavilerde hastalar PTZ ile takip edilmelidir.
Hyalüronic Asit: İnterstisyel sistitli hastaların idrarlarında hyaluronic asit seviyesinin yüksek bulunması GAG defekti yönünde yorumlanarak bu hastalara intravesikal glycose aminoglycan sodium hyaluronate (Cystistat) uygulanmıştır. 40 mg haftada bir 4 hafta sonucunda %56 cevap, daha sonra aylık uygulamaya geçilerek 14. haftada %70’lik cevap elde edilmiş, ancak 6. aydan sonra cevap oranı düşmüştür.
Botox: Özellikle aşırı aktif mesane veya mesane spazmı ile birlikte olan intersitisiyel sistitli hastalarda umut verici sonuçlar alınmıştır. Etkisi 6-9 ay sürdüğünden bu süre sonrası tekrarlanması gerekir.
Minimal invaziv ve İnvaziv cerrahi tedaviler
Hidrodistansiyon: Mesanenin hidrodistansiyonu hastaların %30-54'ünde 6 ay kadar süre ile semptomatik iyileşme sağlar.
Nöromodülasyon: Özellikle aşırı aktif mesane ve non-obstrüktif üriner retansiyon için FDA onayı almış olan bu yöntem interstisyel sistitte de kullanılmaktadır. Özellikle ağrıdan ziyade ani sıkışma ve sık idrara çıkmanın ön planda olduğu interstisyel sistit hastalarında başarılı sonuçlar alınmıştır. Son çalışmalar ağrının ağırlıklı olduğu hastalarda da ümit vericidir.
Cerrahi Tedaviler: Mevcut tedavilere rağmen ileri evre interstisyel sistitli hastaların %10'unda cerrahi tedavi gerekebilmektedir. İnvaziv cerrahi tedavilerde mesanenin bir kısmı veya tamamı çıkartılmaktadır. Ancak bu işlemlere en son tedavi seçeneği olarak başvurulur. Mesanenin tamamının çıkarıldığı ve üriner diversiyon uygulanan hastalarda daha yüksek oranlarda başarı elde edilmektedir. Ancak sistektomi işlemine rağmen hastalarda pelvik ağrı devam edebilmektedir. Diğer taraftan intertisyel sistitli hastalarda sistektomi (mesanenin çıkarılması) ve diversiyon işlemine bağlı komplikasyonlar diğer hastalara oranla daha yüksek oranda görülmektedir.
Transüretral rezeksiyon ve koagülasyon: Mesanede klasik tipte görülen Hunner ülserlerinin elektrokoterle rezeksiyonunu amaçlar. Bu işlem üretradan girilerek kapalı yöntemle yapılır. Şikayetlerdeki rahatlama sıklıkla bir yıl içinde nükse dönüşür ve etkinlik cerrahi olmayan yöntemlerden daha üstün değildir. TUR (kapalı operasyonlar) gibi yöntemler ülseratif olmayan interstisyel sistitli hastalarda uygulanmaz.
Ağrılı mesane sendromu / İnterstisyel sistit
Nedeni bilinmemektedir. Genetik nedenlere bağlı olabileceğine dair bulgular vardır. Sinir sistemi, immün ve endokrin sistemler arasındaki kompleks bir etkileşim sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Kronik bir hastalıktır. Zaman zaman şikâyetler kendiliğinden alevlenir ve arada iyilik halleri olur. Şikâyetler stresle artar. Daha çok 30-40 yaşlarındaki kadınlarda (%90) ortaya çıkar. Hastalık görünür hiçbir sebep olmaksızın aniden başlamaktadır. Tetkiklerde; idrar yollarında bir enfeksiyon veya başka bir anormallik saptanamaz. İdrar tetkiki genellikle normal bulunur. Bazı hastalarda idrar tetkikinde az miktarda kan hücresi ve lökosit görülebilir. Ama idrar kültürlerinde herhangi bir mikrop üremez.İnterstisyel sistit erkeklerde; bakteriyel olmayan prostatit veya prostatodini (prostat bezinde ağrı) ile karıştırılabilmektedir. Hastalara interstisyel sistit tanısını koymak oldukça zordur. Hastalar çoğu zaman şikâyetleri nedeniyle birçok doktora başvurmuş olurlar. Hastalığın teşhisi için hekimin şüpheci olması gerekir.
İnterstisyel sistit; hastanın günlük faaliyetlerini ileri derecede kısıtlar. Yaşam kalitesini son derecede düşürür. Sürekli acil işeme isteği hastanın; çalışmasına, gezi ve arkadaş ziyaretlerine gitmesine hatta alışverişe dahi çıkmasına engel olur. Hasta evden çıkarken ‘‘Acaba nerede tuvalet bulurum?’’ endişesi yaşar.
Başlıca şikâyetler şunlardır:
Gece ve gündüz idrara sık aralıklarla çıkma: Hastalar günde ortalama 16 kez idrara giderler. Her seferinde bir çay bardağı kadar, ortalama 75 ml işerler.Acil işeme isteği-idrar sıkışıklığı: Sürekli idrar varlığını ve hemen işemesi gerektiğini hisseder.
Ağrı: Ağrı karın alt bölümü, kasık bölgesinde olur. Bazen sırt ve uyluklara yayılabilir. İdrar kesesi doldukça ağrı artar. İşeme ile ağrı azalır ve rahatlık hissi oluşur. Ağrı mesanede yanma hissi gibi, mesane ya da çevresinde spazm şeklinde veya batar tarzda olabilir ya da mesanede bir basınç şeklinde hissedilebilir. Ağrı sürekli veya aralıklarla, farklı şiddetlerde olur. Cinsel ilişkiyle de ağrı olur.
Hastalığın teşhisi genellikle bu belirtilere yol açabilecek diğer hastalıkların elenmesiyle konur.
İnterstisyel sistit teşhisini nasıl koyabiliriz?
İnterstisyel sistit tanısı koyabilmek için şu kriterler bulunmamalıdır:Sistometri esnasında mesanenin idrar kapasitesinin 350 ml üstünde olması
Mesane, dakikada 100 ml dolum hızı ile 100-150 ml’ye kadar doldurulduğunda şiddetli idrar yapma hissinin olmaması
Ürodinamide mesane doldurulurken istemsiz mesane kasılmaların bulunması
Belirtilerin 9 aydan az bir süredir bulunması
Gece idrara kalkmanın olmaması
Şikâyetlerin antibiyotikler, antiseptikler, antikolinerjikler veya antispazmotikler ile geçmesi
İdrar yapma sayısının günde 8’dez az olması
Son 3 ay içinde bakteriyel sistit veya prostatit teşhisinin bulunması
Mesane veya üreter alt uç taşının bulunması
Hastanın 18 yaşın altında olması
Mesane tümörü bulunması
Uterus, serviks, vajen veya üretra kanseri olması
Vaginit, radyasyon sistiti veya tüberküloz sistiti, siklofosfamid sistiti varlığı
Semptomatik üretral divertikül olması
Aktif herpes varlığı
Olması gerekli kriterler:
Otomatik tanı kriteri
Sistoskopide Hunner ülseri (klasik ülser tipi) görülmesi
Pozitif Faktörler
Mesane dolumundaki ağrının, boşalınca rahatlaması
Ağrı (mesane bölgesi, pelvik, üretral, vajinal, perineal) olması
Endoskopide glomerülasyon denilen küçük kanama odakları görülmesi
Sistometride azalmış komplians (mesaneye verilen az miktar sıvıda dahi mesane içi basıncın hemen yükselmesi)
Hastanın hikayesi: İnterstisyel sistiti düşünmede çok önemlidir. Özellikle ağrının karakteri anahtar semptomdur. Hastalığın süresi interstisyel sistitin daha hafif formu olan urgency-frequency sendromundan (UFS) ayrılmasında önemlidir. Semptomların en az 6 aydır sürekli olması durumunda interstisyel sistit tanısı daha muhtemeldir.
Hastanın muayenesi: İnterstisyel sistite has bulgu yoktur. Pelvik muayenede vajina ön duvarında ve mesane bölgesinde aşırı hassasiyet vardır.
İdrar analizi: İdrarda bakteri olmamalıdır, çoğunda lökosit ve eritrosit görülmez. Mesane kanseri ve insitu kanserin ayırt edilmesi için idrar sitolojisi gönderilebilir. Hematüri (idrarda kan) olanlarda malignansileri ekarte etmek için tam genitoüriner araştırma (IVP, US, sistoskopi, sitoloji) yapılmalıdır.
İnterstisyel sistit; mesane kanseri, mesane veya üriner sistem enfeksiyonu, sistosel/rektosel, endometriozis, üriner sistem taşları, nörolojik bozukluklar, pelvik taban disfonksiyonu, cinsel yolla geçen enfeksiyonlar, üretral divertikül ve vajinal enfeksiyonlardan ayırt edilmelidir.
Ürodinami: Sistometri esnasında mesane doldurulurken 150 ml’ye kadar hastaların acil işeme isteği hissetmeleri ve mesane kapasitesinin 350 ml’nin altında olması gerekmektedir.
Hidrodistansiyon: Glomerülasyonların görülebilmesi için hidrodistansiyon (serum ile mesanenin aşırı gerilmesi) yapılması gerekir. İşlem genel veya spinal anestezi altında uygulanır. Mesane 80-100 cm su basıncı ile alabildiğince serum fizyolojik ile doldurulur. Bu esnada üretra meası parmakla kapatılarak sıvı kaçışı engellenir. Sıvı akışı durduktan birkaç dakika sonra mesane boşaltılarak hacmi ölçülür. İki hidrodilatasyon yapıldıktan sonra glomerülasyonların (peteşial kanama odakları) mesane mukozasında yaygın olarak (her kadranda en az 10-20 adet) olması tanı koymada önemlidir.
Normal bir kadının mesanesinin anestezi altında kapasitesi 1000 cc’yi bulurken interstisyel sistitli hastalarda 850 ml’nin altındadır. Orta ve ileri derecedeki interstisyel sistitli hastalarda ise mesane kapasitesi ortalama 550-650 ml’dir.
Hidrodistansiyon uygulaması hastaların %60’ında şikayetlerde gerileme sağlar. Bu işlemin hangi mekanizma ile şikayetleri rahatlattığı bilinmemekle beraber hastaların % 90’ında anesteziden uyandığında ağrılar daha artmıştır. Ancak 2-3 haftada azalır ve bu sürede narkotik analjezikler vermek gerekebilir. Hastalara distansiyon sonrası uyanmadan mesane içine %2’lik lidokain 10 ml verilmesi ve taburcu edilirken narkotik analjezikler reçete edilmesi uygun olur.
Potasyum Duyarlılık Testi (PDT): Potasyum klorür normal bir mesaneye verildiğinde emilmez, ani sıkışma hissi ve ağrı uyandırmaz. Ancak mukoza geçirgenliğinin bozulduğuna inanılan interstisyel sistitli hastalarda mukoza hücreleri arasına diffüze olarak sinir uçlarını uyarır ve ciddi bir ani sıkışma hissi ve/veya ağrıya yol açar. Test için önce 100 cc steril serum fizyolojik mesaneye verilerek ağrı değerlendirilir. Mesane boşaltıldıktan sonra 60 cc serum fizyolojik + 40 cc potasyum klorür (1meq/ml) verilerek ağrı yeniden değerlendirilir. Ağrıda belirgin artışta test pozitif olarak kabul edilir.
Sistoskopi: İki aşamada yapılır. Birinci aşamada ilk izlem yapılır ve gerekirse sitoloji ve tüberküloz kültürü için idrar alınır. Ülseratif olmayan interstisyel sistitte bu ilk gözlemde mesane mukozası normal görünür. İnterstisyel sistit sistoskopik bulgularına göre ülseratif (klasik) tip ve ülseratif olmayan (erken) tip şeklinde ikiye ayrılmaktadır. Anestezi altında yapılan sistoskopide mesane distansiyona uğratılınca glomerülasyonlar ve/veya Hunner Ülseri (bunlar yüzeyel karsinomlara çok benzeyen kadifemsi kırmızı alanlardır) görülmelidir. Hunner ülseri klasik gruptaki hastalarda bulunur. Bunlar gerçek ülser değillerdir ve % 6-8 oranında görülürler. Ülseratif olmayan grupta ise glomerülasyonlar daha sık olarak görülmektedir. İnterstisyel sistitli tüm hastalarda belirli derecede mesane mukozası frajilitesi mevcut olup idrarla gerilme halinde mesane mukozasında fissürler veya yırtıklar oluşur. Mukozal ayrılma ve mukozadaki gros defektler klasik interstisyel sistitte karakteristiktir.
Biyopsi: Sistoskopi esnasında saptanan şüpheli alanlardan yüzeysel ve derin biyopsiler alınmalıdır. Biyopsi mesane kas liflerini de içermeli ve iki ayrı yerden alınmalıdır. İnterstisyel sistite has histolojik bulgu yoktur. Bu yüzden biyopsinin tanısal değeri yoktur. Biyopsi daha ziyade interstisyel sistiti; nonspesifik sistitler, carsinoma in situ (yüzeyel kanser) ve tüberküloz sistiti gibi hastalıklardan ayırmak için yararlıdır.
Patoloji: Klasik interstisyel sistitte mesane dokusunda kontrol grubuna göre 10 kat fazla mast hücresi tesbit edilmektedir. Ülseratif olmayan interstisyel sistitte ise mast hücre sayımı normal veya hafif yüksektir. Işık mikroskopisinde mukoza incedir (6-7 kat yerine 2-4 kat ), bazı sahalarda ayrılmalar gösterir veya hiç yoktur. Bu bulgular disfonksiyone bir epitel ile uyumludur.
Mukoza altındaki bağ dokusunda mononükleer ve kronik inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu (pansistitis) görülür. İnterstisyel sistit nedeniyle yapılan sistektomilerde mesanede sadece epitelium, az sayıda kan damarları ve kas liflerinin kaldığı görülmüştür. Perivezikal yağ dokusu da ciddi şekilde azalmıştır.
%50 olguda lamina propriada ml’de 30’dan fazla mast hücresi
%11 ürotelyumun komple kaybı (ülser)
%14 granülasyon
%17 farklı ölçülerde hemoraji izlenir.
Klasik interstisyel sistitteki ağrı, sık idrara çıkma, ödem, fibrozis ve mukoza altında yeni damarlar oluşumu gibi pek çok semptom ve bulgu mast hücrelerinden salınan faktörlere bağlı olabilir.
Tedavi nasıl yapılır?
Hastalığın tam tedavisi yoktur. Uygulanan tedaviler genellikle geçici bir iyileşme yaparlar. Destekleyici tedaviler, ilaçlar, mesane instilasyonları, mesane distansiyonu, nöroelektrik stimülasyon ve cerrahi tedaviler uygulanır.
Günümüzde mevcut olan ilaçlardan sadece iki tanesi FDA (Food and Drug Administration) onayı alabilmiştir (oral pentosan polysulfate ve intravezikal dimethyl sulfoxide).
Destekleyici tedaviler
Bazı yiyeceklerin kısıtlanması, hijyen arttırıcı önlemler, stres ve anksiyetenin azaltılması destekleyici tedavilerin başlıcalarındandır.
Mesane eğitimi: Seçilmiş interstisyel sistitli hastalarda zamanlı işeme, kontrollü sıvı alımı, pelvik taban adale eğitimi ile işeme aralıkları uzatılabilmiş ve günlük işeme sayısı ortalama 9’a indirilebilmiştir.
Diyet Kısıtlaması: Sakınılması gereken geniş bir liste vardır.
Turunçgiller başta olmak üzere birçok meyve (kavun, karpuz, şeftali hariç)
Soğan ,bakla, kızartma yiyecekler
Yoğurt, çikolata, ekşi krema, eski peynirler
Çavdar ekmeği, mayalı ekmekler
Kuruyemişlerin birçoğu (badem ve çamfıstığı hariç)
Konserve, tütsülenmiş ve muamele edilmiş etler ve balıklar, havyar, tavuk ciğeri, nitrat ve nitrit içeren etler
Alkollü içkiler, karbonatlı içkiler, çay, kahve
Mayonez, ketçap, hardal, soya sosu, sirke ve baharatlı yiyecekler
Gıdalardaki koruyucu maddeler; sitrik asit, mono sodyum glutamat
Aspartat, sakarin gibi tatlandırıcılar
İlaç Tedavileri
Tedavide antibiyotiklerin etkisi yoktur. Ağrı kesiciler, pentosan polysulfate, antihistaminikler ve antidepresanlar tedavide kullanılırlar.
Ağrı kesiciler: Ağrıyı hafifletmek amacıyla kullanılırlar. Sık kullanılan analjezikler özellikle non-steroid antiinflamatuar olanlar hastalarca tercih edilirler. Ancak bunlar ağrıyı kesmede çok etkili olamazlar. Zira interstisyel sistitteki ağrı visseral tip olup bu tip ilaçlara pek cevap vermez. Şiddetli ağrısı olan interstisyel sistit hastalarında opioid’lerin (narkotik analjezik) kullanımı pek de nadir değildir.
Antidepresanlar: Amitiriptillin ve imipramin gibi trisiklik antidepresanlarla interstisyel sistit semptomlarında rahatlama rapor edilmiştir.
Antihistaminikler: İnterstisyel sistitte rol oynadığı düşünülen mast hücrelerinden salınan histaminin etkisizleştirilmesi için H1 ve H2 reseptör blokörleri kullanılmıştır. Hidroxyzine (Atarax) histamin- H1 reseptör antagonistidir, gece 25 mg ile başlanarak 50 ve hatta 75mg/gün dozuna çıkılabilir. Önemli yan etkisi sedasyon ve halsizliktir. Mesane biyopsilerinde mast hücre infiltrasyonu tespit edilen ve allerjik bünyesi olan hastalarda fayda görüldüğüne dair yayınlar mevcuttur.
Prostoglandin: Misoprostol bir çok immünolojik kaskadı düzenleyen bir prostoglandindir. İnterstisyel sistitte 300 mikrogram/gün dozunda kullanılmış, olumlu sonuçlar alınmıştır. Ancak yan etki oranı % 64 civarındadır.
L-Arginin: Nitrik asit sentezinde yer alan L-Arginin ile oral tedavi sonucunda interstisyel sistit semptomlarında azalma rapor edilmiştir.
Kortikosteroitler: Bu hastalıkta inflamasyonun önemli rolü olduğundan kortikosteroitler denenmiştir. Bununla ilgili hem umut verici hem de cesaret kırıcı raporlar vardır. Yan etkilerinin fazlalığı kullanımını kısıtlamaktadır.
Gabapentin: Antiepileptik bir ajan olan gabapentin, kronik ağrıları olan interstisyel sistitli hastalarda analjezi oluşturabilmektedir.
İmmünosüpresan(immüniteyi baskılayıcı) ajanlar: Azathioprine ile (50-100 mg/g) hastaların yarısından çoğunda ağrı ve idrar sıklığında azalma rapor edilmiştir. Ancak yan etkileri rapor edilmediğinden ve kontrollü çalışmalar olmadığından bu tedavinin interstisyel sistitteki değeri net değildir. Cyclosporin ve methotrexate ile ağrı da iyi sonuçlar alınırken ani sıkışma ve sık idrar üzerine etkisi sınırlı kalmıştır.
Suplatast Tosilat (IPD- 1151T): Yardımcı-T hücrelerince kontrol edilen alerjik olayları baskılayan bir oral immünoregülator ajandır. Ig-E yapımını ve eosinofilik inflamasyonu azaltır. 13’ü klasik interstisyel sistitli, 14 interstisyel sistit hastasında bir yıl 300 mg/gün kullanılmış ve hastalarda mesane kapasitesinde belirgin artma, semptomlarda ise azalma rapor edilmiştir. Belirgin bir yan etki olmamakla beraber karşılaştırmalı kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Quercetin: Antioksidan, hücre koruyucu ve antiinflamatuar aktivitelere sahiptir. Aynı zamanda mast hücre sekresyon ve çoğalmasını da inhibe eder. İnterstisyel sistitteki ve kronik prostatitteki gibi pelvik ağrı sendromunda kullanılmış ve belli oranda bir düzelme sağlamıştır. Chondroidin sulphate ile quercetin kombinasyonu olan ilaç mast hücre inhibisyonunda birbirlerinin etkilerini artırmaktadırlar. Bu kombinasyon Algonot-Plus ismi ile patentli olup ABD’de yaygın olarak kullanılmaktadır.
Sodyum pentosan polysulphate (PPS; ELMİRON): Pentosan polysulfate oral kullanılan ilaçların içinde FDA onayı olan tek ajandır. Eksik olan GAG tabakasını kaplar. Yapılan prospektif randomize çalışmalarda plaseboya oranla etkinliği gösterilmiştir. Ancak klinik düzeyde fayda görebilmek için en az 6 ay süre ile kullanılması gerekmektedir. Ağrı, ani sıkışma hissi ve sık idrara çıkmada subjektif düzelme sağlarken gece işemelerinde etkisiz kalır. Kronik non-bakteriyel prostatitte de etkili olduğu gösterilmiştir. Klasik interstisyel sistitte, non-ülser interstisyel sistite göre daha etkili görünmektedir. PPS’nin GAG tabakasındaki defektin yerine geçtiği düşünülmektedir. Diğer bir hipotez ise mast hücre aktivasyonunu inhibe ettiğidir. 100 mg X3 veya 150-200 mg günde 2 kez yemekler arası alınır. Hafif vakalarda etki 6-10 hafta sonra ortaya çıkarken, ağır vakalarda 6-12 ayı alabilir. Ağır interstisyel sistit vakalarında doz artırımı gerekebilir ve 200 mg X3/güne çıkılabilir. İyi bir cevap elde etmek için 9-12 aydan önce ilaç etkisiz diyerek bırakılmamalıdır. PPS’nin yıllar boyu sürekli kullanılması uzun süreli hastalık kontrolü sağlar. Ciddi yan etkileri yoktur. Bulantı, kusma gibi yan etkiler olabilir ve ilacın hafif bir yemekle alınması önerilir.
Mesane içine uygulanan tedaviler:
Bu uygulamalar hedef organ üzerinde daha az sistemik yan etki ile yüksek ilaç konsantrasyonu sağlar.
Dimethyl sulfoxide (DMSO): Bu gruptaki ilaçların içinde FDA onayı olan tek ajandır. DMSO'in intravezikal uygulanımının hastalarda objektif ve subjektif fayda sağladığı ve plaseboya oranla etkin olduğu gösterilmiştir. Haftada bir kez olmak üzere 6 haftalık kürler halinde uygulanmaktadır. Bugün bir standart tedavi olmuştur. 50 ml % 50 lik DMSO mesanede 5-10 dakika tutulur, daha uzun bırakılmaz zira hızla emilir. İyi bir klinik cevap 2-3 ayda elde edildiğinden hastanın cevabını değerlendirmek için önce 6-8 haftalık tedavi yapılır. Orta ve ağır vakalarda 2 haftada bir 4-6 haftalık ek süre gerekebilir. Bazı hastalarda DMSO mesaneye verildiğinde semptomlarda alevlenme olabilir ancak bu hastaları da DMSO oldulça etkili tedavi edebilir. Bu hastalarda 15 dakika önce mesaneye %2’lik lidokain jel verilebilir. Üriner enfeksiyon sırasında ve biyopsi sonrası erken dönemde uygulanmamalıdır.
Sodyum pentosan polysulphate (PPS; ELMİRON): Oral kullanımda biyo yararlanımının kötü olması nedeniyle mesane içine verilerek de kullanılmıştır. 300 mg PPS 50 ml serum fizyolojik içinde haftada iki kez olmak üzere uygulandığında 3 ayda hastaların %40’ında, 18 ayda ise %80’inde semptomlarda rahatlama saptanmıştır.
Heparin: Mesane içi heparin interstisyel sistit tedavisinde en yaygın olarak kullanılan tedavilerden biridir. Heparinin kaplayıcı bir ajan olarak mukozadaki GAG tabakasının koruyucu etkisini taklit ettiği ve mesanedeki mast hücreleri üzerine inhibitör etkisi olduğu düşünülmektedir. Doz konusunda değişik uygulamalar vardır. 10.000 ünite 10 ml serum fizyolojik içinde haftada 3 kez uygulama ile 3 ayda hastaların yarısından çoğunda semptomlarda rahatlama elde edilmiş ve idame tedavisi ile bir yıldan uzun süreli olumlu cevaplar alınmıştır. Doz olarak 20.000-40.000 Ü/20 ml serum fizyolojik içinde olacak şekilde uygulayanlar da vardır. 12 aydan önce tedavi kesilmemelidir. Zira en iyi etki 1-2 yılda ortaya çıkmaktadır. Tedaviye cevap veren orta ve şiddetli interstisyel sistit vakalarında uzun süreli tedavi tavsiye edilmektedir. Uzun süreli tedavilerde hastalar PTZ ile takip edilmelidir.
Hyalüronic Asit: İnterstisyel sistitli hastaların idrarlarında hyaluronic asit seviyesinin yüksek bulunması GAG defekti yönünde yorumlanarak bu hastalara intravesikal glycose aminoglycan sodium hyaluronate (Cystistat) uygulanmıştır. 40 mg haftada bir 4 hafta sonucunda %56 cevap, daha sonra aylık uygulamaya geçilerek 14. haftada %70’lik cevap elde edilmiş, ancak 6. aydan sonra cevap oranı düşmüştür.
Botox: Özellikle aşırı aktif mesane veya mesane spazmı ile birlikte olan intersitisiyel sistitli hastalarda umut verici sonuçlar alınmıştır. Etkisi 6-9 ay sürdüğünden bu süre sonrası tekrarlanması gerekir.
Minimal invaziv ve İnvaziv cerrahi tedaviler
Hidrodistansiyon: Mesanenin hidrodistansiyonu hastaların %30-54'ünde 6 ay kadar süre ile semptomatik iyileşme sağlar.
Nöromodülasyon: Özellikle aşırı aktif mesane ve non-obstrüktif üriner retansiyon için FDA onayı almış olan bu yöntem interstisyel sistitte de kullanılmaktadır. Özellikle ağrıdan ziyade ani sıkışma ve sık idrara çıkmanın ön planda olduğu interstisyel sistit hastalarında başarılı sonuçlar alınmıştır. Son çalışmalar ağrının ağırlıklı olduğu hastalarda da ümit vericidir.
Cerrahi Tedaviler: Mevcut tedavilere rağmen ileri evre interstisyel sistitli hastaların %10'unda cerrahi tedavi gerekebilmektedir. İnvaziv cerrahi tedavilerde mesanenin bir kısmı veya tamamı çıkartılmaktadır. Ancak bu işlemlere en son tedavi seçeneği olarak başvurulur. Mesanenin tamamının çıkarıldığı ve üriner diversiyon uygulanan hastalarda daha yüksek oranlarda başarı elde edilmektedir. Ancak sistektomi işlemine rağmen hastalarda pelvik ağrı devam edebilmektedir. Diğer taraftan intertisyel sistitli hastalarda sistektomi (mesanenin çıkarılması) ve diversiyon işlemine bağlı komplikasyonlar diğer hastalara oranla daha yüksek oranda görülmektedir.
Transüretral rezeksiyon ve koagülasyon: Mesanede klasik tipte görülen Hunner ülserlerinin elektrokoterle rezeksiyonunu amaçlar. Bu işlem üretradan girilerek kapalı yöntemle yapılır. Şikayetlerdeki rahatlama sıklıkla bir yıl içinde nükse dönüşür ve etkinlik cerrahi olmayan yöntemlerden daha üstün değildir. TUR (kapalı operasyonlar) gibi yöntemler ülseratif olmayan interstisyel sistitli hastalarda uygulanmaz.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
