Flask Nörojen Mesane Nasıl Anlaşılır?

Diabetes mellitus, tabes dorsalis, pernisiyöz anemi gibi sonradan olan ve spi- na bifida, meningomiyelosel benzeri konje- nital posterior spinal kord lezyonları da flask tip nörojen mesaneye neden olurlar. Buradaki mekanizma, detrusor motor nuk- leusun yıkımında olandan farklıdır. Detrusor nukleusun duyusal bölümü ve spinal kordun dorsal boynuzundaki sinir kaybıdır.Anterior kolon rezeksiyonunda veya Wertheim histerektomi cerrahi girişiminde, periferik sinirlerin yaralanması sonucu, flask tipe uyan otonom nörojen mesane oluşabilir.

Refleks halkası kapanmadığındanorganize kas aktivitesi de olmaz. Mesane doluma uyum göstermez, düşük basınçla dolar.Radyasyon, detrusor ve sflnkterde denervasyona neden olabilir. Pelvik fraktürlerde eksternal sfinkterin sinirleri kopabilir. Eksternal sfinkterin selektif denervasyonu, mesane boynunun işlevini tam olarak yerine getirememesi durumu inkontinansla sonuçlanır.Flask tip nörojen mesanede orta derecede trabekülasyon artışı vardır. Eksternal sfinkter ve perine kaslarında tonus azalmıştır. Mesane kapasitesi artmıştır.

Semptomlar. Flask paralizi ve duyu kusuru ilk göze çarpan yakınma nedenleridir. Başlangıçta çok sık idrar gitme gereksinimi yoktur. Ancak miyojenik dekompansasyon ve kronik retansiyon gelişirse zayıf akım, idrara başlamada güçlük ve boşaltma duyusunda zayıflama dikkati çeker. Daha sonra her miksiyonda çıkan idrar miktarı azalır. Buna bağlı olarak pollakiüri, niktüri, dizüri ve miksiyonun sonunda damlalar şeklinde idrar kaçırma, rahatsız etmeye başlar. Bazan da idrar retansiyonundaki dolu mesane, abdominal tümör diye tanımlanabilir. Erkek hasta ereksiyon kaybından yakınabilir.

Fizik Bulgular. Nörolojik değişiklikler tipik aşağı motor nöron lez- yonu şeklindedir. Ekstremite refleksleri hipoaktiftir veya hiç yoktur. Duyu azalmış veya tümüyle kaybolmuştur. Ayağın üst dış kesimi (S2), ayak tabanı (S3.4) ve baş parmak (S3) duyuları da karşılaştırılır. Ekstremite bulguları ile perine bölgesi duyu kusuru paralel olmayabilir. Bu, özellikle spina bifida ve meningomiyeloseli olanlarda geçerlidir. Penis üst yüzünde (S2) ve perianal bölgede (S2.3), duyu kaybolmuştur. Anal tonus (S2) ile levator kas tonusu (S3. 4) pelvik taban refleksleriyle karşılaştırılarak mikst yaralanma ortaya konulabilir. Anal refleks, parmak rektumda hareket ettirildiğinde anal sfinkterin kasılmasıyla anlaşılır. Bulbokavernöz refleks, Foley kateteri takılması sırasında veya penis ve klitorisin sıkılmasıyla, sfinkterin kasılması şeklinde ortaya çıkan yanıttır. Perineal refleks, perianal derinin sıkılmasıyla anal sfinkterin kasılmasıyla anlaşılır. Anal kontraksiyon, tipik olarak hızlı bir kasılma şeklindedir.

Bu refleksler, sakral spinal kord ve cauda equina integrasyonunu ortaya koyan bulgulardır.Genel nörolojik muayene yapılmalıdır. Çünkü multipl sklerozda da miksiyon bozuklukları olur. Rektal tuşe, fizik muayenenin bir parçasıdır. Kadında vaginal muayene hiç unutulmamalıdır.Laboratuvar Bulguları. Düzenli olarak yapılan idrar incelemelerinde önemli patolojik bulgu saptanmaz. İnfeksiyonun varlığında lökosit ve bakteriler görülür. İlerlemiş böbrek yetmezliğine uyan üre kreatinin yükselmesi seyrektir. Çünkü flask nörojen mesane, düşük basınçla dolar. Ancak pyelonefrit, hidronefroz ve taş düşürme durumunda sekonder kronik böbrek yetmezliği bulguları görülebilir.

Görüntüleme Bulguları.Direkt karın radyografisinde lomber bölgede spina bifida veya vertebra spina kırıkları görülebilir (Resim 16- 6). Kalsifik görünümler taşla uyumlu olabilir. İntravenöz ürografide taş, hidronefroz, pyelonefritik değişiklikler ve aşırı dolu mesaneye se- konder üreteral obstrüksiyon bulguları saptanır. Sistografide büyük ve ince duvarlı mesaneye uyan görünüm vardır. Penisteki venöz dolaşımı görüntülemek için kaver- nözografi yapılabilir.Endoskopi Bulguları. Sistopanendoskopik incelemede mesane taşı, uretra darlığı veya diğer obstruksiyon nedenleri görülebilir. Endoskopik girişim, nörojen mesaneye yol açan yaralanmadan en az birkaç hafta veya bir ay sonra uygulanmalıdır. Böylece sfinkter ve pelvik gevşeklik veya arefleksi durumu daha iyi görülür. Mesane boynu huniye benzer ve sağlamdır. Mesane büyük, duvarı düzleşmiştir.

Hafif trabekülasyon bulunabilir. Üreter orifislerinin görünümü ve konumu normaldir.Ürodinami Bulguları. Sistometride azalmış veya tümüyle kaybolmuş mesane duyarlılığı, büyük kapasiteli ve detrusor aktivitesindeki reflekslerin kaybı dikkati çeker. Uretral basınç profilinde, çizgili kas ve düz kas sfinkter tonusunda düşüklük gözlenir. Mesane dolma basıncı belirgin düşüktür. Detrusor kontraksiyonları çok zayıftır veya hiç yoktur. Miksiyon zorlanarak başlatılabilir veya Crede manevrasıyla gerçekleştirilebilir. Sürekli bol miktarda rezidüel idrar kalır. Farkında olmaksızın olan aşırı idrar dolgunluğu, peritonu gerer ve abdominal distansiyona neden olur.

Subkutan urecholine enjeksiyonundan önce ve 20 dakika sonra yapılan sistometride, dolum basıncı, ilkine oranla 15 cm.su basıncı daha yüksek bulunursa test pozitif sayılır (urecholine testi). Bu testin fizyolojik koşullarda gerçekleşmesi için mesane, kapasitesinin yarısı kadar doldurulur. Urecholine verilir, basınç değişiklikleri saptanır. Urecholine, detrusor kontrak- siyonlarını kolaylaştırmaz, yalnız detrusor duvar tonusunu arttırır, işeme refleksini harekete geçirir. Ancak bu test miksiyon refleksinin bütünlüğünü araştırmada kullanılmaz.

Korpus kavernozumların içine yapılan papaverin veya prostaglandin E, enjeksiyonundan sonra peniste dolgunluk (tümesans) oluşur; ama sertleşme(rigidité) yetersizdir. Penil Doppler ultrasonografi ile arteriyel kan akımında ılımlı değişiklikler görülür.Tedavi. Miksiyon merkezi olaydan zarar görmüşse istemli miksiyon, ancak elle suprapubik bölgeye bastırmakla gerçekleşir (Credé manevrası). Mesanenin tam boşaltılması aşırı gayret gerektirir. Abdominal kaslar ve diyafragmanın yardımcı gücü kullanılarak karın içi basınç arttırılır. Spinal kordun alt bölümünün parsiyel yaralanmalarında (T10.u), spastik mesane ve zayıf spastik bir sfinkter ile sonuçlanır.

Bu tür parsiyel aşağı motor nöron lezyonlarında iki saat aralıkla miksiyon gerekir. Böylece mesanenin aşırı dolgunluğu ve rezidüel idrar kalması önlenir.Mesane kapasitesi yeterli olan hastalarda, 3-6 saat aralıkla, düzenli intermittant kateterizasyon gerekir (Resim 16-9). Bu yolla içerde kalan idrar azaltılmış ve enfeksiyon olasılığı minumuma indirilmiş olur. İnkontinans sorunu olmaz, böbrekler aşırı idrar doluluğu ve enfeksiyonun yan etkisinden korunmuş olur. Yapılan uygulama, normal işemeye eşdeğer etkinliktedir ve hasta tarafından kolayca öğrenilir. Üriner enfeksiyon eklendiğinde profilaktik olarak uygun antibiotik verilebilir. Sık sık boşaltılması gereken nörojen mesanede, reflux orta derecede bile olsa, intermittan kateterizasyondan kaçınılmalıdır. Vesikoüreteral reflux düzelene kadar sürekli Foley kateterizasyo- nu, daha gerçekçi bir yaklaşımdır.Mesane boynu obstrüksiyonu ile birlikte rezidüel idrar kalması durumunda transuretral rezeksiyon uygulanır. Böylece mesane çıkış obstrüksiyonu giderilirse Crede manevrası ve karın içi basıncı da kullanarak miksiyon sağlanır.idrar inkontinansı, sfinkter yetersizliğine bağlı ise, yapay sfinkter düzeneği takılabilir.

Mesane basıncının düşürülmesiyle de inkontinans önlenebilir. Mesane boynu onarımı ile çıkış direnci arttırılabilir. Mesane spastisıtesine bağlı inkontinans sorunu varsa, ilaçla veya nörostlmıılasyonla giderilebilir.Asetilkolin derivelerı, mesanenin boşalmasına yardım eder. Ancak bu ilaçlar, mesane tonusunun artışına neden olurken, detrusor kontraksi- yonlarımn başlamasına etkili olmaz. Bazı flask idiopatik nörojen mesane hastalıklarının semptomatlk tedavisinde de yardımcı rol oynar. Urecholine verilmesinin ardından dolum basıncında veya detrusor tonusunda artış saptanır.

Böylece mesanenin boşalması için gereken refleks uyarı ve gerginlik oluşumunda etkili olur. Genelde bethanechol chloride (Urecholine), ampirik olarak, 6-8 saatta bir 25-50 mg. oral yolla verilir. Ürodinamik çalışma veya ameliyattan hemen sonra 6-8 saatte bir 5-10 mg. subkutan şekilde de uygulanabilir.Sonuç. Nörojen mesaneli hastalarda en önemli sorun pyelonefrit, mesane taşı oluşması ve hidronefroza bağlı böbrekte doku kaybıdır. Çok ilerlemiş nörojen mesaneli hastaların dışında, düzenli aralıklarla izleme ve uygun tedaviyle sağlıklı, uzun yaşama olanağı sağlanabilir.