Leıshmanıa Tropıca Nedir?
Leıshmanıa Tropıca Nedir? : Eş adlar : Helcosoma tropica, Herpetomonas tropica, Herpetomonas furunculosa.Leishmania tropica Akdenizde kıyısı olan ülkelerde, Iran, Irak, Kafkasya, Türkistan, Pakistan, Hindistan, Seylan, Etiyopya, Sudan ve Batı Afrikada görülen şark çıbanı (oriental sore, Wright çıbanı, Halep çıbanı,Antep çıbanı, Basra çıbanı, Delhi çıbanı, yıl çıbanı, leishmaniasis tropica, cutaneous leishmaniasis, deri layşmaniyazı) nm etkenidir.Şark çıbanının kuru tipinde etken olan suşların L. tropica var. minor, yaş tipinde etken olan suşların L. tropica var. major olarak isimlendirilmesi öne sürülmüşse de herkes tarafından kabul edilmemiştir.Morfoloji ve evrimL. tropica’mn morfolojisi ve vektör olan tatarcık türlerindeki çoğalması L. donovani’nin benzeridir. Farklı olarak insanda deriye yerleşir. Kan veya iç organlarda bulunmaz. Vektör olan tatarcık insan veya rezervuar olan hayvandaki ülserden beslenirken inîekte olur. L. tropica’nm da baştaN.N.N. besiyeri olmak üzere çeşitli besiyerlerinde, doku kültürlerinde ve embriyonlu yumurtada kültürleri yapılabilir. Penisilin ilâve edilmiş besiyerlerinde yapılan seri pasajlar ile bakteri içeren muayene maddelerinden saf kültürü elde edilebilir. Kültürde leptomonas şeklinde ürer, fakat eski kültürlerinde bazı layşmaniya şekillerine rastlanabilir. Kültürde patojeni- tesini kaybetmez.
Direnç
Leishmania tropica —70° C de yıllarca, oda ısısında saklanan tuzlu su süspansiyonlarında iki hafta, kültürlerinde iki aydan uzun süre canlı kalır. Kuruduğunda çabuk ölür.
Patogenez ve klinik belirtiler
Vücuda giren leptomonas şekilleri burada fagosite edilir. Özellikle monositler tarafından fagosite edilenler ölmezler, layşmaniya şekline dönerek çoğalırlar, hücreyi parçalarlar ve yeni hücreleri infekte ederler. Lezyon yerinde ilk gözlenen küçük bir granülomdur. Daha sonra stratum corneum hipertrofiye olur, üstteki epidermin incelmesi ile ülser oluşur. Lezyonda layşmaniyalar azdır. Önce cerahatsiz olan lezyon bakterilerin bulaşması ile cerahatlenir. Yakın damarların endotellerinin istilâ edilmesiyle damar tıkanmaları ve nekroz meydana gelir. Daha sonra yavaş olarak sikatris dokusu oluşur.L. tropica girdiği bölgede çoğalır, iç organlara yayılmaz.
Şark çıbanında kuluçka dönemi birkaç hafta ile birkaç ay arasında değişir. Deneysel infeksiyonlarda 18 ay kadar uzun veya çok fazla parazit verildiğinde birkaç gün kadar kısa kuluçka dönemlerine rastlanır.Şark çıbanının biri daha çok şehirlerde rastlanan, yılın herhangi bir zamanında meydana çıkabilen, uzun bir kuluçka döneminden sonra kronik seyir gösteren, lenf bezlerinde nadiren büyümeye neden olan ve lezyonda bol miktarda layşmaniya bulunan kuru tini; diğeri daha çok köylerde rastlanan, en çok yaz ve sonbaharda meydana çıkan, kuluçka dönemi daha kısa olan, daha akut seyreden ve lenf bezlerinde sık olarak büyümeye neden olan yaş tini olmak üzere iki klinik tini vardır.Şark çıbanının kuru tipine hemen herzaman vücudun açık kısımlarındaki deride ve daha ziyade yüzde rastlanır
Bazen mukozalarda olabilir. Lezyon bir tane, bazen birkaç tane, nadiren çok sayıdadır. İlkönce tatarcığın soktuğu yerde küçük, sert ve kaşıntılı bir papül oluşur. Bu papül yavaş yavaş büyür, etrafı kızarır ve 3 - 4 ayda etrafı sert ve kabarık, üzeri kabuklu ve hafif sızıntısı olan ülser haline geçer. Bu kabuk kaldırılırsa altında sivri uzantılar görülür. Buna Hulûsi Behçet’in çivi belirtisi denir, ülser yavaş yavaş genişler ve 2 - 3 cm çapım bulur. Bazen yakınında yeni ülserler oluşur. Nadiren lenf yollanboyunca küçük nodüller ve bunların vardığı lenf gangliyonlarmda büyüme görülebilir. Ülserin ikincil bakteri infeksiyonuna uğraması sonucu ateş, titreme gibi belirtiler de meydana gelir. Komplikasyon olmadığında ülser ağrısızdır, genel hastalık hali yoktur ve birkaç ay ile bir yıl arasında gra- nülasyon dokusu oluşumu ile lezyon iyileşmeye başlar. Yerinde pigmentsiz bir sikatris meydana gelir.
Sikatris sonucu lezyonun olduğu yer biraz büzülür ve yerine göre göz kapaklarında, dudak kenarlarında şekil bozukluğu meydana gelebilir.Şark çıbanının yaş t:pinde kuru tipinden daha kısa kuluçka döneminden sonra meydana gelen papül ülserleşir ve çok defa 3 - 6 ay içinde sikatris oluşur. Ülser çok defa kol,ve bacaklarda yer alır. Vakaların çoğunda yakın lenf gangliyonları büyür.Bazen hastalığın ilk safhasında meydana gelen papül ülser haline geçmez, pullanan plak halinde kalır. Bazen de ülser çok yüzeyel olabilir.Şark çıbanı iyileştikten sonra meydana gelen sikatrisin etrafında birtakım nodül veya papüller oluşabilir. Leishmaniasis recidiva denilen bu şekil geniş bir deri bölgesine yayılabilir ve uzun sürede geniş sikatris bırakarak kendiliğinden iyileşir.
Şark çıbanı, genellikle hayat boyunca süren kuvvetli bağışıklık bırakır. Hastalığın kuru veya yaş tipini geçirenler geçirdikleri tipe bağışık, diğer tipe hassas olurlar. Fakat bu kimselerde diğer tiple olabilecek lezyon daha hafif geçebilir. Hastalığın erken safhasında tedavi edilmesi meydana gelecek bağışıklığı azaltır. Şark çıbanı kala-azara karşı bağışıklık sağlamaz.
Ayırdedici tanı
Şark çıbanı sifilizin üçüncü devresinde, blastomikozda, deri difterisinde, lupus vulgarisde, diğer infeksiyonlarda görülen ülserlerden ve tropikal fagedenik ülserden ayırdedilmelidir. Lokalizasyonu ve klinik belirtileri bu ayırımı yapmada faydalı olabiUr. Fakat kesin ayırım lezyonda layşmaniyaların görülmesi ile yapılır.
Tanı
Şark çıbanında Leishmania tropica yalnız derideki lezyonda bulunduğundan buradan alınan muayene maddesinde layşmaniya şekilleri görülebilir. Kanda veya iç organlarda protozoon bulunmaz.Kabuğun kalkmış ülserden kazınarak alman muayene maddelerinde layşmaniyalar bulunmazlar veya çok seyrek bulunurlar. Ülser zeminine yerleşmiş olan bakteriler burada protozoonun azalmasına veya kaybolma-sma neden olurlar. En iyi metod, ülserin kenarındaki uygun şekilde temizlenmiş sağlam deriden enjektör iğnesi veya ince uçlu kapiler pipetle girmek ve ülserin kenarındaki dokudan eksuda çekerek bundan yayma pre- parasyonlar hazırlamaktır. Çekilen eksudaya kan karışmaması arzu edilir. Hazırlanan preparasyonlar Giemsa boyası ile boyandıklarında endotelyal hücrelerin ve monositlerin içinde ve bazen de dışında layşmaniyalar görülür. Kuru tipte layşmaniyaları saptamak daha kolaydır. Böyle ülserlerde bazen bulunabilen maya hücreleri üe karıştırmamaya dikkat etmelidir.
Preparasyonda layşmaniya görülmediğinde penisilin ilâve edilmiş N.N.N. besiyerinde kültürleri yapılarak leptomonas şekilleri elde edilebilir. Lupus vulgarisden ayırım yapmak gerektiğinde (bilhassa leishmaniasis recidiva’da) preparasyonda görülmediğinde mutlaka kültür yapmalıdır.Kültürde de pozitif sonuç alınamadığında layşmanin deri deneyi (leishmanin deneyi, Montenegro deneyi) faydalı olabilir. Bu deneyi yapmak için kültürde üretilmiş L. tropica’nm leptomonas şekilleri fenolle inaktive edilir. cm3 de bir milyon proto- zoon olacak şekilde sulandırılır ve deri içine 0,1 cm3 şırınga edilir. Deney hastalığın başlangıcından iki ay sonra pozitif olmaya başlar ve yıllarca pozitif kalır. Tipik ülseri olan hastalarda % 93, geçirilmiş hastalıkta % 99 oranında pozitiftir. Bazen lupus vulgarisde yanlış pozitif sonuçlar alınır.Şark çıbanında formol - gel deneyi negatiftir.Preparasyonla ve kültürle sonuç alınmadığında antimonla yapılan tedavi deneyinde ülserin iyileşmesi şark çıbanına delil olarak kabul edüe- bilir.
Tedavi
Fazla yayılmamış tek çıban olduğunda ikincil bakteri infeksiyonlarmı önlemek için ülser temizlenip örtülerek, kendi haline bırakılabilir. Bu durumda bağışıklık oluşması da önlenmemiş olur.
Spesifik tedavi gerektiğinde ülser etrafına atebrin çözeltisi veya berberin sülfat çözeltisi şırınga edilebilirse de antimon bileşikleri tehcih edilir.Yeni vakalarda % 10-15 atebrin çözeltisinden 1-2 cm3 lokal olarak yara etrafına şırınga edilerek şifa sağlanabilir. Lezyon iyi olmadığında dörder hafta ara ile iki defa atebrin şırıngası yapılabilir.Lezyonlar birkaç tane olduğunda lokal olarak % 2 berberin sülfat çözeltisi kullanılabilir. Ülserin etrafına 2 cm3 çözelti şırınga edilir ve ilacın meydana getirdiği reaksiyon geçince bu şırıngalar tekrar edilir. 3-6 şırınga yeterli olabilir.Çok sayıda lezyon olduğunda antimon bileşikleri kullanılır. Üç değerli antimon bileşiği olan neoantimosan (Fuadin) haftada iki defa olmak üzere sekiz hafta süre ile kas içine şırınga edilir. %7 lik çözeltiden 8-10 aylık çocuklara 0,5 cm3 ile başlanıp giderek arttırılarak 2,5 cm3, daha büyük çocuklara 1 cm3 Ue başlanıp 3-4 cm3 e çıkılır.
Erişkinlere 4 - 5 cm3 miktarlar şırınga edilir. N-metilglukamin antimonat (Glucantim) kilo başına 10 -15 mg hesabıyla 10-20 gün kas içine şırınga edilir. Antimon sodyum glukonat (Pentostam) veya Solustibosan kala- azarda kullanıldığı şekilde ve 10 gün . süre ile kullanabilir. 0,6 gr Pentostam'ın gün aşırı olarak 3-4 defa ülser etrafına şırıngası da önerilir.Antibiyotik ve sulfonamitler ülserdeki ikincil bakteri infeksiyonları- nm tedavisinde kullanılırlar. Ülserdeki ölü dokular temizlenmeli, pansuman edilmeli ve antibiyotik veya antiseptik madde sürülmüş gazlı bezlerle kapatılmalıdır. Tedavide kriyoterapi ve elektrokoagülasyon da kullanılabilir. İkincil infeksiyonlar olmadığında tedavi başarılı olur.
Epidemiyoioji
Şark çıbanı genellikle kala - azarın bulunduğu ülkelerde, fakat değişik bölgelerde görülür. Örneğin, Türkiyede bir zamanlar Güneydoğu Anadolu bölgesinde çok görülen, sıtma savaşı ve tarım zararlılarına karşı yapılan savaşın tatarcıkları da etkilemesi sonucu bugün az rastlanan bir hastalıktır. Şark çıbanının kuru tipi hastalığın görüldüğü bütün bölgelerde bulunur. Yaş tipi ise daha ziyade Orta Asyada görülür.Şark çıbanının kuru tipinin önemli rezervuarı insandır. Köpek de birçok bölgede önemli rezervuar olarak kabul edilir. Köpeklerden başka kedilerde de bazen deri layşmaniyazı saptanabilir. Hastalığın yaş tipinin rezervuarı insan ve çeşitli kemiricilerdir.
Şark çıbanı genellikle tatarcıkların sokması ile bulaşır. Tatarcık insan veya hayvandaki açık lezyondan infekte olur ve sağlamları sokarak infek- siyonu bulaştırır. Çeşitli bölgelere göre tatarcık türlerinin vektör olarak önemi değişir. Türkiye ve yakın komşuları için en önemli tatarcık türleri Phlebotomus papctasii ve P. sergenti’dir. Stomoxys calcitrans’m hastalığı mekanik olarak bulaştırdığı vakalar da bilinmektedir. Şark çıbanı temasla da bulaşabilir. Leishmarıia tropica sağlam deriden geçmez. Fakat hastanın ülserindeki eksudanm sağlam insanın incinmiş derisine sürülmesi ile şark çıbanı meydana gelebilir. Bu şekilde anneden çocuğa geçen infeksiyonlar bilinmektedir. Hasta, ülseri kaşıdıktan sonra başka bir yerini kaşıyarak, sekonder lezyonlara da yol açabilir (otoinokülas- yon).Şark çıbanına her ırk, cins ve yaştan insan duyarlıdır. Hastalığın en- demik görüldüğü yerlerde vakalar hemen daima çocuklardadır. Böyle yerlerde hemen herkes hastalığı çocukluk çağında geçirir ve erişkin çağa gelmeden bağışıklık kazanır.Şark çıbanının kuru tipi daha çok sonbahar ve kışın olmak üzere bütün yıl boyunca, yaş tipi ise genellikle yaz ve sonbaharda görülür.
Korunma
Korunmada en önemli husus kala - azarda yapıldığı gibi tatarcık savaşı ve hassas kişilerin sokulmasının önlenmesidir. Kemiricilerin önemli rezervuar olduğu bölgelerde bunlarla yapılan savaş vakaları azaltır. Hastalığın temasla da geçebileceği ve otoinokülasyonla hastanın derisinin başka bir yerine aşılanabileceği endemik bölgede yaşayan halka öğretilmelidir.Hastalığın çok görüldüğü yerlerde, çıban’n çok defa yüzde çıkması sonucu hasıl olacak sikatrisi önlemek için bilhassa kız çocuklarda, şark çıbanı lezyonundan alman eksudanm vücudun görülmeyen bir yerine ino- küle edilmesi eski bir âdettir. Bu şekilde vücudun görülmeyen yerinde şark çıbanı meydana gelerek kişiyi bağışık kılar. Böyle aşılama kültürdeki leptomonas şekilleri ile de yapılabilir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
