Genel tıbbi duruma ve ilaçlara bağlı depresyonlar

Tıbbi hastalıklarda izlenen depresif belirtiler medikal hastalığın doğrudan nöropsikiyatrik etkilerinden, eş zamanlı stres etkenlerinden ve olgunun almakta olduğu ilaçlardan etkilenir. Fiziksel hastalıklarda depresyon olasılığı değişik araştırmalarda %12-36 arasında verilmektedir. Bazı hastalık gruplarında bu oran %100'e dek çıkabilmektedir. Birçok medikal hastalık kilo kaybı, uyku bozuklukları ve enerji azlığı gibi depresyonda da görülen belirtilere neden olur. Kendisinde veya aile bireylerinde duygudurum bozukluğu öyküsü olanların medikal hastalıklar sırasında depresyona daha duyarlı oldukları kabul edilmektedir. DSM-IV'te fiziksel nedenlere bağlı depresyonlar /i genel tıbbi duruma ve madde kullanımına bağlı depresyon" olarak adlandırılmaktadır. Birçok fiziksel neden ve ilaçlar depresyona yol açabilir. Bununla ilgili iki ayrıntılı tablo Bölüm S'te verilmiştir. Burada klinik açıdan önemli görülen bazı hastalıklar ve ilaçlara bağlı depresyonlar akkında bilgi verilecektir. Depresyon tanısı konduğunda katkıda bulunan diğer neden er ve risk etkenleri araştırılmalıdır. Depresyon bizzat tıbbi astalığa bağlı olabileceği gibi depresyon medikal hastalık tarafın n tetiklenmiş de olabilir. Depresyon ve fiziksel hastalığın her 'sinin de varlığı halinde öncelikle fiziksel hastalığa yönelmek, fiziksel hastalık stabilize olduğunda depresyon tedavisine geçmek gerekir.
Genel Tıbbi Duruma Bağlı Depresyonlar
Vasküler depresyonlar

Serebrovasküler olaylar ve vasküler hastalıklar depresyona yatkınlık yaratırlar. Depresyonu ortaya çıkarabilir veya sürmesine katkıda bulunabilirler. lnmeyl izleyen depresyonlarda belirtiler çoğu kez olaya karşı oluşan psikolojik yanıtla açıklanamaz. İnme sonrası oluşan depresif belirtiler major depresyon ölçütlerini karşılıyorsa tanı "organik duygudurum bozukluğu" olur. İn me son rası depresyon ile fiziksel ve bilişsel bozukluğun şiddeti arasında bağlantı zayıftır. İnme sonrası depresyon gösteren olgular genellik le tedaviye daha zor uymakta, daha irritabl ve daha isteyici olmak tadırlar. Kişilik değişiklikleri de daha belirgindir. İnme sonrası major depresyon oranı %10-27 arasındadır. %15 kadarı da iki ay içinde hastalığın daha hafif biçimlerini göstermektedirler. İrıme sonrası depresyonlar bir yıldan az sürmektedir. Hastaneye başvurmadan önceki 2-3 yıl içinde vasküler bir olay geçirmekle depresyon arasında belirgin bir ilişki vardır. Koroner by-pass olgularında çok yüksek oranda depresyon bulunmaktadır. Hipertansiyon olgularında, koroner arter hastalarında, vasküler demans olgularında depresyon yüksek orandadır. Vasküler demanslı olgular benzer düzeyde bilişsel bozulma gösteren Alzheimer olgularına göre daha fazla psikomotor yavaşlama ve bunaltı belirtileri göstermektedir.

Nörolojik belirti göstermeyen infarktlarm olabileceği de unutulmamalıdır. Vasküler kaynaklı depresyonlar sıklıkla bilişsel bozukluklarla birliktedir. Bilişsel performansta yaşla oluşan ge rileme bazen vasküler kaynaklı bir hastalığın göstergesi olabilir. Klinik gözlemler vasküler kaynaklı depresyonların süregen ve yine leyici olduğunu göstermektedir. Lezyonun lokalizasyonu ile klinik arasında bağlantı vardır. Subkortikal lezyonlarda depresyon olasılığı daha fazladır. Kaudatus başı lezyonlarında depresyon sıkken, talamik lezyonlarda depresyon olasılığı daha azdır. Depresyon için önemli diğer bir alan frontal bölgedir. Depresif gençlerde sol anterolateral prefrontal korteks ve singulat alanlarda metabolizma azlığı bu ilişki için önemli bir kanıttır. Sol kortikal lezyonlar sağa göre daha fazla depresyona neden olur. Sağ hemisfer inmelerindeki depresyonlarda depresif duygudurum daha azdır. Değişik hemisfer ve bölgelere ait inmelerde değişik özellikler gösteren depresyonların görülmesi farklı düzenekleri düşündür mektedir. İskemik lezyonların nörotransmitter dengelerini et kilemesi kuvvetli bir olasılıktır. Buna koşut olarak da reseptör bağlanma özellikleri değişebilir. Örneğin haloperidol, aı antago nisti olan prazosin, GABA agonistleri (diazepam ve fenitoin) ve az adrenerjlk etkili klonidinin iskemik lezyonlardan sonra motor iyileşmeyi olumsuz yönde etkilediği hayvan deneylerinde göste rilmiştir.

Bunların tersi etki yapan bromokriptin, yohimbin ve ida zaksan (az antagonist) olumlu etki yapmaktadırlar. Hipertansiyon ve hiperkolesterolemi tedavisi yaşlılık çağı depresyonlarını önemli ölçüde azaltabilir. Inme sonrası doku hasarını önlemeye yönelik önlemler ile ilgili araştırmalar umut vaadetmektedir. Bu amaçla trombolitikler, kalsiyum ve sodyum kanal antagonistleri, NMDA antagonistleri, glutamat sentaz inhibitörleri, glutamat salınımını engelleyen maddeler, GABA antagonistleri, gangliozidler, aminosteroidler, antioksidanlar, büyüme hormonu, antiapoptotikler bu açıdan araştırma aşamasın dadır.

Demans ve depresyon
Her iki grup belirtiyi gösteren olgularda demans belirtileri depresyona göre daha belirginse ve klinik tabloda önde geliyorsa tanı demans olmalıdır. Depresif belirtilerin klinik tabloya eşlik ettiği düşünülmektedir. Belirtiler depresyon açısından önde geli yorsa tanı major depresyon olmalıdır. Tedavi seçiminde de buna göre davranılmalıdır. Gerçekten demans gibi görünen belirtiler depresyona bağlı ise antidepresan tedavi ile düzelecektir. Düzelmeme halinde olgunun erken demans olabileceği hesaba katılmalı, gerekli tetkikler yapılmalı ve tedavi ona göre düzenlen melidir. Erken demans ile major depresyonu yaşlılarda birbirinden ayırmak sorun olabilir. İlgi azlığı, dikkati yoğunlaştırma yetisinde kayıp bellek bozukluğu, her iki hastalıkta da olur. Her iki grup belittiyi de gösteren olgularda major depresyon yönünden aile öyküsü olması depresyonu öncelikle düşündürmelidir. Daha önce ki Qtaklar ve hastalığın bilinen seyri tanıda yönlendirici olur. Antidepresan tedavi ile depresyon belirtileri yanında bilişsel bozukluklar da düzelmişse tanı major depresyon olmalıdır. Alzheimer hastalığı olgularının %30-40 kadarında hastalığın seyri sırasında depresif ve/veya psikotik belirtiler izlenir. Ancak deptesif belirtiler ile Alzheimer hastalığı arasında nasıl bir ilişki olduğu açık değildir. Depresyonun demansın başlangıç döneminde olabildiği, bilişsel bozulmaya katkıda bulunduğu, antidepresan tedavi ile bilişsel bozukluklarda gerileme olduğu ileri sürülmekte dir. Her iki belirtiyi gösteren olguların önemli bir bölümünde zaman içinde demans geliştiği de bilinmektedir. Depresyon belirtilerinin kortikal olduğu kadar subkortikal kanaklı hastalıklarda da olabileceği unutulmamalıdır. Parkinson hastalığında hafif demans oranı %38'dir. Hastalığın ilerlemesi ile demans olasılığı da hızlı bir şekilde artar. Demans gösteren parkin son hastalarının %50'sinde hastalığın bir döneminde major depresyon görülmektedir. Subkortikal demansıarda depresyon tedavisi ile bilişsel bozukluklarda düzelme olma olasılığı daha fazladır.

Diabet
Diabetiklerde depresyon genel topluma göre 3 kat daha fazladır. İnsüline bağımlı olmak depresyon olasılığını arttırmaz. Dia betiklerde depresyon olasılığının genel toplumdan daha fazla olması nedensellik bağını gösterebileceği gibi süregen hastalara depresyon tanısı koyma eğilimindeki artışı da yansıtabilir. Depresif dia betiklerde aile öyküsü depresif olmayanlardan daha fazla bulun maktadır. Diabetiklerde kilo kaybı depresif belirti olarak ele alınma malıdır. Diabetik depresiflerde antidepresan ilaçların etkinliği konuusunda sistematik araştırmalar yeterli değildir. Glukoz toleran sının bozuk olması ve fiziksel sorunlar nedeni ile ilaca tolerans sor unlarının artacağı tahmin edilebilir. Koroner arter hastalıkları Myokard infarktüsü sonrası ve koroner arter hastalıklarında depresyonun morbidite ve mortaliteyi arttırdığı iyi bilinmektedir. Myokard infarktüsü geçiren olgularda depresyon sıklığı %40-65 olarak verilmektedir. Koroner cerrahi ve transplantasyon olgu larında da depresyon olasılığı çok daha fazladır. Yakın zamanda myokard infarktüsü geçirenlerde %45, koroner arter hastalarında %40 oranında minor ve major depresyon bulunmaktadır. Yeni myokard infarktüsü geçirenlerde nokta prevalansı %18-25, myokard infarktüsü geçirmeyen ancak koroner arter hastalığı olduğu bilinenlerde ise bu oran %18-20 kadardır. Depresyon kardiyak tedaviye uyumu bozan bir etken olmak tadır. Bu olgularda antidepresan ilaç seçerken kardiyotoksistesi olmayan ilaçlar tercih edilmelidir.

Kanser
Kanser olgularında depresyon oranı değişik araştırmalarda %25- 100 arasında verilmektedir. Kanser olgularında sosyal izolas yon, yeni kayıplar, pesimistik eğilim, sosyoekonomik nedenler, duygudurum bozukluğu öyküsü, alkol ve madde kullanımı, daha önceki intihar girişimleri ve kontrol edilemeyen ağrılar depresyona yatkınlığı arttırır. Kanser olgularında intihar olasılığı daha fazladır. Riskin değer lendirilmesi klinik açıdan önem taşır. Risk değerlendirilirken aşağı- daki durumlar dikkate alınmalıdır:

• Daha önceki intihar girişimleri
• Ailede intihar olup olmaması
• Yaşlılık
• Sosyal desteklerin yetersizliği
• Deliryum
• Ilerlemiş hastalık
• Cerrahi işlemlerin şekil bozukluğuna neden olması
• Alkol ve madde kullanımı
• Kontrol edilemeyen ağrının varlığı Kanser tedavisinde kullanılan birçok ilaç depresyona neden olabilir ya da belirtilere katkıda bulunabilir.
Ayrıca ek medikal hastalıklar ve onların tedavisi için kulanılan ilaçlar da hesaba katıl malıdır. Yeti kaybı arttıkça depresyon olasılığı da artar. Kanser hastalarındaki depresyon olasılığı aynı derecede yeti kaybına neden olan fiziksel sorunlardakine benzerlik göstermektedir.

Kronik yorgunluk sendromu
Bu sendromun temel niteliği süregen yorgunluk olmakla bir likte adale ve eklem ağrıları, baş ağrısı, boğaz ağrısı, ağrılı lenf nodülleri, kas güçsüzlüğü, uyku bozuklukları, zihinsel yorgunluk, dikkati toplama güçlüğü, duygulanımda oynaklık ve üzüntü hali nin olmasıdır. Yorgunluk ve bu belirtiler fiziksel hastalıklar ve laboratuvar bulguları ile açıklanamaz. Birinci basamakta yorgunluk sık görülen bir yakınmadır. Süregen yorgunluk olması süregen yorgunluk sendromu tanısı için yeterli değildir. Olgularda izlenen belirtilerin yanında tanı ölçüt lerini karşılayan duygulanım bozukluğu belirtileri de varsa duygu durum bozukluğu tanısı da konulur. Süregen yorgunluk sendromu olgularında yaşam boyu psikiyatrik bozukluk sıklığı %50-77 arasın da verilmektedir. Major depresyon da bunlar arasında en sık görülenidir. Olguda süregen yorgunluk sendromu belirtileri yanın da major depresyona uyan belirtiler de varsa öncelikle depresyon tedavi edilmelidir.

Fibromiyalji
Depresyon olmadan veya depresyon ile birlikte olabilir. Fib romtyal]i olgularında yaşam boyu depresyon olasılığı normal popülasyondan fazladır. Birlikte olduğunda iki durum ayrı ayrı tedavi edilmelidir. Fibromiyaljide yaygın ağrılar, süregen insomnia, gündüz yorgunluğu, sabahları adelelerde katılık, ellerde disesteziler ve irri tabı barsak sendromuna benzer belirtiler görülür. lnsomnia ile fibromiyalji arasında bağ kurulmaktadır. Bu nedenle bu olgularda uyku sorunlarının tedavisinin özel önemi vardır.

İlaçlara Bağlı Depresyonlar
Rezerpin
Rezerpine bağlı depresyonlarda depresyon belirtileri yanında görsel varsanılar, kabuslar, yavaş dalga uykusunda azalma ve REM uykusunda artma izlenir. Rezerpine bağlı depresyonların rezer pinin katekolamin depolarını boşaltıcı etkisine bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu ilacı kullananlarda depresyon görülme sıklığı %20 gibi yüksek oranlardadır. Ağır depresyon olasılığı ise %5 kadardır. İlacı azaltmak veya başka bir ila ca geçmek en uygun yak laşımdır.

B blokeder
B reseptör blokunun beyindeki katekolamin ve indolaminin etkinliğini azalttığı bilinmektedir. ~ blokerlere bağlı depresyonlar dan büyük ölçüde bu düzenek sorumludur. Lipofilik ~ blokörlerin merkezi sinir sistemine geçme ve depresyona neden olma olasılığı daha yüksektir. Örneğin propranol böyle bir ilaçtır. bloker kullanımı ile depresyon belirtileri gösteren olgularda kalsiyum kanal blokerleri, ACE inhibitörleri, atenolol ve nadolol gibi ·daha az depresyona neden olan hidrofilik ~ blokerler kullanıl malıdır. Gerekli görülen olgularda tedaviye antidepresan ilaç eklenebilir. Kombine kullanımda etkileşmelere dikkat edilmelidir.

Klonidin ve a metil dopa
Klonidin ve (l metil dopa (lz adrenerjik agonist olup depres yona neden olabilirler. Bu ilaçlarla depresyon insidansı %1.5 olarak verilmektedir. Kalsiyum kanal blokerleri ve ACE inhibitörleri de daha seyrek olarak depresyona neden olabilirler. Diüretiklere bağlı elektrolit bozuklukları depresyona benzeyen belirtilere neden olabilir. Bu durum yaşlılarda özellikle daha önemlidir. Antikolesterol ilaçlar Kolesterol düzeyinin azalması intihar ve şiddet davranışlarını arttırmaktadır. Pravastatin, lovastatin ve kolestiramin gibi antiko lesterol ilaçlarla depresif belirtiler bildirilmiştir. Serum kolesterolü düşüklüğü beyinde hücre zarlarında lipid viskozitesinde azalmaya neden olur. Bu değişiklik serotonerj ik işle vi azaltır. Bu da depresyona yatkınlık yaratmaktadır.

Antiaritmik ilaçlar
Dijitalin depresyona neden olduğu uzun zamandır bilinmek tedir. Digoksin tedavisi ile depresif duygudurum, yorgunluk, ajitas yon, insomnla, kabuslar bildirilmiştir. Bunlara ek olarak digoksin ile deliryum, skotomlar, görsel varsanılar da olabilmektedir.

Kortikosteroidler
Kortizol metabolizmasındaki değişiklikler duygudurum değişiklikleri, düşünce ve davranış bozukluklarına neden olur. Steroid kullanımı ile daha çok manik belirtiler olmakla birlikte depresyon da izlenebilir. Hızlı doz değişiklikleri ve yüksek dozlar riski arttırmaktadır. Depresyon belirtileri daha çok tedavinin başlangıcında veya ilacın kesilmesi ile ortaya çıkmaktadır. Steroidlere bağlı psikotik belirtiler trisiklik antidepresanlar ile artar.

Anabolik steroidler
Myotonik distrofi ve hipogonadizmde bu grup ilaçlar kul lanılır. Bu olgularda yüksek oranda duygudurum değişiklikleri bildirilmiştir. Belirtileri doza bağlıdır. İlacın kesilmesi de depresyon nedenidir. Anabolik steroidlere bağlı depresyonlar özgül serotonin gerialım engelleyicilerine iyi yanıt vermektedir.

Oral kontraseptifler
Depresyona neden olabilir. Depresyon dozla bağlantılıdır. Antiepileptikler Ferıitoin, karbarnazepin, fenobarbital ile depresyon bildirilmiştir. Fenobarbital ile olasılık daha fazladır. Kesilmesi ile de anksiyete ve depresyon olabilmektedir. Karbamazepin ile olasılık daha azdır. Tedavide ilaç değiştirilmesi önerilmektedir.

Antineoplastik ilaçlar
Metotreksat, dekarbazin. vinblastin, asparaginaz, prokarbazin ve interferon gibi alkilleyici ilaçlar depresyona neden olabilir. Bu ilaçların gastrointestinal sistem yan etkilerinin tedavisi için kul lanılan metoklopramid de depresyona yol açabilir.

Antibiyotikler
Antitüberküloz ilaçlardan izoniazidin antidepresan etkisi bi linmektedir. Sikloserin ve etionamid ise depresyona neden ola bilmektedir. Dapson da depresyon ve irritabiliteye yol açabilir.

Sempatomimetikler
Fenflurarnin, metilfenidat ve pemolin gibi ilaçların kesilmesi ile depresyon sık olarak izlenmektedir. Levodopa, antiparkinson ilaçlar Parkinson hastalığında olgular ilaç almasalar bile depresyon sık izlendiğinden bu ilaçlarla izlenen depresyonlar arasında nedensellik ilişkisi kurmak zordur. Levodopa kullanan olgularda antikolinerjik ilaç veya amantadin alanlara göre depresyon daha sık izlenmektedir.

Antihistaminikler
Simetidirı, famotidin, ranitidin gibi Hı reseptör blokeri ilaçlar deliryuma neden olabilirler. Parenteral kullanımda ve yaşlı olgu larda deliryum olasılığı artmaktadır. Depresyon olguları da bildirilmiştir.

Antipsikotikler
Antipsikotik ilaçla ra bağlı ekstrapiramidal sistem belirtileri depresyonu taklit edebilir. Buna akinetik depresyon denmektedir. Sedatif ve hipnotikler Bu ilaçlar depresyonu tetikleyebilir veya klinik tabloya katkı- da bulunabilir. Benzodiazepinlerin kesilmesi de depresyona yol açabilir.

Antidepresan ilaçların kesilmesi
Antidepresan ilaçların kesilmesi depresyonu taklit eden belir tilere neden olur. Özgül serotonin gerialım engelleyicilerinin kesilmesi ile soğuk algınlığı belirtilerine benzer belirtiler yanında depresyon belirtileri de izlenebilmektedir.